V

PRODI DIII Keperawatan

MODUL PRAKTIKUM LAB

NAMA MAHASISWA :
NIM :

KEPERAWATAN KRITIS

1. MERAWAT ETT
2. MONITORING HEMODINAMIK
3. PENGENDALIAN DAN PENCEGAHAN DEKUBITUS
4. KUMBAH LAMBUNG

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES KENDARI
LABORATORIUM JURUSAN KEPERAWATAN
T.A 2022/2023
i
 VISI DAN MISI PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKES KENDARI

VISI

Menjadi Program Studi Yang Unggul Dalam Keperawatan Masyarakat Maritim Pada
Tahun 2028

MISI

1. Meningkatkan pengajaran yang berkualitas dan unggul dalam bidang keperawatan

masyarakat maritime
2. Meningkatkan penelitian dalam bidang keperawatan masyarakat maritime
3. Meningkatkan pengabdian masyarakat dalam bidang keperawatan masyarakat
maritime
4. Menghasilkan lulusan yang berkarakter, beretika, beriman, dan bertakwa kepada
Tuhan yang Maha Esa
5. Mengembangkan kemitraan dalam Tridharma Perguruan Tinggi dengan Institusi
kesehatan dan non kesehatan

ii
 KATA PENGANTAR

Assalamualaikum Wr. Wb.

Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT atas Rahmat , Hidayah dan
Karunia Nya sehingga dapat menyelesaikan penyusunan buku panduan praktik
laboratorium Keperawatan Kritis bagi mahasiswa Prodi Keperawatan Politeknik
Kesehatan Kemenkes Kendari yang dibutuhkan sebagai pedoman sekaligus alat
evaluasi pelaksanaan praktikum laboratorium Keperawatan Kritis bagi mahasiswa dan
instruktur.

Kegiatan praktikum laboratorium Keperawatan Kritis di laboratorium merupakan

inti dari pendidikan keperawatan DIII. Kegiatan-kegiatan tersebut memberikan
kesempatan kepada mahasiswa untuk memperoleh pengalaman dalam
mengaplikasikan teori yang diperoleh di kelas melalui simulasi dan latihan mandiri
dengan bimbingan instruktur laboratorium.

Buku panduan ini dapat tersusun atas bantuan dari banyak pihak, sehingga dalam
kesempatan ini penulis menyampaikan terima kasih kepada :

1. Direktur Politeknik Kesehatan Kemenkes Kendari

2. Ketua Jurusan Keperawatan yang telah memberikan kepercayaan pengelolaan
Praktikum Keperawatan Medikal Kritis
3. Seluruh dosen pengampu dan tim instruktur praktikum lab Keperawatan Kritis
yang telah membimbing mahasiswa

Kami menyadari bahwa dalam penyusunaan buku panduan ini masih terdapat
beberapa kekurangan, untuk itu penulis mohon kritik dan saran yang dapat
memberikan masukan positif bagi penyusunan buku panduan praktikum keperawatan
anak ini

Kendari, 1 Juni 2022

iii
 Penyusun

DAFTAR ISI

Visi dan Misi Prodi D-III Keperawatan ............................................................... ii

Kata Pengantar ................................................................................................. iii
Daftar Isi ............................................................................................................ iv
Tata Tertib Laboratorium ................................................................................... v
Kumbah Lambung ............................................................................................. 7
Monitoring Hemodinamik ................................................................................... 14
Pengendalian Dan Pencegahan Dekubitus ....................................................... 22
Perawatan ETT ................................................................................................. 23
Daftar Pustaka................................................................................................... 34

iv
 KETENTUAN PRAKTIKUM

A. TATA TERTIB UMUM

1. Pengguna Laboratorium adalah mahasiswa, dosen/instruktur dan pengguna
lain diluar Poltekkes Kendari.
2. Pelaksanaan kegiatan praktek Laboratorium harus disesuaikan dengan jadwal
yang telah disusun, bila terjadi perubahan jadwal, dosen/instruktur praktikum
harus memberitahukan kepada Kepala/pengelola Laboratorium minimal 2 hari
sebelum praktek laboratorium dilaksanakan.
3. Untuk pengguna lain didalam dan diluar Poltekkes Kendari yang memerlukan
jasa pelayanan di laboratorium harus atas seizin Ketua Jurusan Keperawatan
melalui surat izin penggunaan laboratorium Keperawatan yang diserahkan
kepada Pengelola Laboratorium 1 (satu) minggu sebelumnya

B. TATA TERTIB KHUSUS

Selama berada di laboratorium, Praktikan diwajibkan :
1. Mengenakan baju laboratorium dan sendal jepit.
2. Mengisi buku daftar hadir sebelum dan sesudah melaksanakan praktek dan
ditandatangani oleh Dosen/instruktur praktikum.
3. Mengisi buku kompetensi (Buku Kontrol) setiap melaksanakan praktikum dan
ditandatangani oleh Dosen/instruktur praktikum.
4. Mahasiswa dilarang membawa makan, minuman, mengaktifkan Handphone
(HP) selama melaksanakan proses praktikum.
5. Mahasiswa dilarang bermain/berkumpul didalam laboratorium bila tidak
melaksanakan praktek.
6. Mahasiswa dilarang menggunakan dan mengambil alat atau bahan
laboratorium tanpa seizin Kepala/pengelola Laboratorium.
7. Membersihkan dan merapikan semua alat yang telah dipakai sebelum
meninggalkan Laboratorium.

v
C. SANKSI
1. Mahasiswa tidak diperkenankan mengikuti praktek Laboratorium apabila
melanggar tata tertib yang telah ditetapkan.
2. Alat/bahan yang sengaja/tidak sengaja dirusakkan/dihilangkan oleh salah satu
mahasiswa harus diselesaikan/diganti secara bersama oleh kelompok.

D. HAK DAN KEWAJIBAN

1. MAHASISWA
a. Mahasiswa mempunyai hak untuk mendapatkan pembelajaran praktek
dilaboratorium.
b. Mahasiswa diwajibkan hadir 10 menit dilaboratorium sebelum dilaksanakan
praktek.
c. Mahasiswa diwajibkan memiliki buku kompetensi ( Buku Kontrol ).
d. Mahasiswa yang melaksanakan praktek dibagi dalam satu kelompok
maksimal 10 orang / kelompok.
e. Mahasiswa setelah mendapatkan bimbingan dari dosen / instruktur dapat
melaksanakan praktek secara mandiri atau dengan kerjasama kelompok
f. Mahasiswa wajib mentaati semua tata tertib yang berlaku di laboratorium.
g. Mahasiswa wajib mengikuti proses bimbingan sampai selesai.

2. PEMBIMBING / INSTRUKTUR
a. Dosen/Instruktur mempunyai hak untuk memberikan praktek di laboratorium.
b. Dosen/Instruktur diwajibkan membuat SOP, RPP, IK dan Proposal (Khusus
untuk Terapi Aktifitas Kelompok dan Terapi Bermain) sebelum melaksanakan
praktikum dan dimasukan kepada Kepala/pengelola Laboratorium paling
lambat 1 (satu) minggu untuk ditindaklanjuti, dan apabila tidak dimasukkan
tidak diperkenankan melaksanakan praktikum dilaboratorium.
c. Dosen/Instruktur membimbing dan mengkoordinir mahasiswa dalam
melaksanakan praktikum dilaboratorium.
d. Dosen/Instruktur wajib menandatangani Buku Kompetensi (Buku Kontrol)
setelah selesai memberikan praktikum.

vi
 TINDAKAN KUMBAH LAMBUNG

Pendahuluan
Kumbah lambung merupakan salah satu tindakan dalam memberikan pertolongan
kepada pasien dengan cara memasukkan air atau cairan tertentu dan kemudian
mengeluarkannya menggunakan alat yaitu NGT. Kumbah lambung

1. Pengertian
Kumbah lambung adalah membersihkan lambung dengan cara memasukan dan
mengeluarkan air ke/dari lambung dengan menggunakan NGT (Naso Gastric
Tube).

2. Tujuan pelaksanaan tindakan

1) Membuang racun yang tidak terabsorbsi setelah racun masuk saluran
pencernaan
2) Mendiagnosa perdarahan lambung
3) Membersihkan lambung sebelum prosedur endoscopy
4) Membuang cairan atau partikel dari lambung

3. Indikasi pelaksanaan
1) Pasien yang keracunan makanan atau obat tertentu
2) Persiapan operasi lambung
3) Persiapan tindakan pemeriksaan lambung
4) Tidak ada reflex muntah
5) Gagal dengan terapi emesis
6) Pasien dalam keadaan tidak sadar

4. Kontraindikasi
1) Tidak dilakukan secara rutin. Prosedur dilakukan selama 60 menit setelah
tertelan.
2) Pasien kejang
3) Untuk bahan toksik yang tajam dan terasa membakar (resiko aspirasi) seperti
pestisida.

7
5. Persiapan alat
1) Baki berisi selang NGT (ukuran dewasa 14 – 20 dan anak-anak 8 – 16)
2) 2 buah baskom
3) Perlak dan handuk pengalas
4) Stetoskop
5) Spoit 10 cc
6) Plester
7) Nierbeken
8) Kom penampung
9) Air hangat
10) Kassa/tissue
11) Jelly
12) Hanscune
13) Pinset
14) Spatel
15) Corong
16) Gelas ukur

6. PersiapanLingkungan
1) Ciptakan lingkungan kerja yang aman dan nyaman serta kooperatif
2) Siapkan sampiran atau sketsel

7. PersiapanPasien
1) Informasikan keluarga tentang tindakan yang akan dilakukan
2) Posisikan klien terlentang, atau miring pada pasien tidak sadar
3) Pastikan pasien dalam keadaan aman untuk dilakukan tindakan

8. Prosesur tindakan
1) Cuci tangan dengan air mengalir
2) Bila klien setengah sadar dan masih ada refleks muntah, maka posisikan
klien miring pada satu sisi untuk memudahkan irigasi dan mencegah aspirasi.
3) Bila klien tidak sadar dan refleks muntah tidak ada, maka klien harus
dilakukan intubasi trachea sebelum dilakukan bilas lambung.
4) Lumasi selang OGT/NGT dengan gel pelumas

8
 5) Masukan sonde per oral ke dalam lambung dengan tekanan lembut tetapi
mantap
6) Pada pasien tidak kooperatif,gunakan retractor gigi atau pelindung mulut
untuk menghindari pasien menggigit jari tangan operator atau sonde itu
sendiri.
7) Konfirmasi bahwa sonde ini dalam lambung dengan auskultasi di atas
lambung sementara meniupkan udara menuruni sonde ini
8) Sambung corong atau spuit besar ke ujung proksimal sonde melalui pipa
penghubung dengan panjang yang tepat dan sedot isi lambung sebelum
memulai pembilasan ini.
9) Isi corong dengan 200 – 500 ml air ledeng hangat kuku dan masukkan ke
dalam lambung dengan mengangkat corong lebih tinggi dari pasien.
10) Rendahkan corong di bawah pasien dan sedot cairan ke dalam ember
terpisah
11) Ulangi proses ini sampai cairan yang keluar jernih.
12) Lepaskan sonde dengan hati-hati untuk menutupnnya din antara jari tangan
sehingga cairan yang dikandungnya tidak mengalir ke dalam pharynx dan
diaspirasi.
13) Pada pasien yang keracunan , periksa cairan yang keluar untuk mengenali
obat yang diminum dan ambil darah vena untuk toksikologi

9. Evaluasi
1) Observasi respon pasien
2) Kaji tanda-tanda kehilangan cairan dan elektrolit

10. Dokumentasi
1) Dokumentasi tindakan sebelum dan sesudah tindakan

9
DAFTAR PUSTAKA

Asih, Ni Luh Gede Yasmin, 2003, Keperawatan Medical bedah,Klien Dengan

Gangguan Sistem Pernapasan. Jakarta:EGC
Carpenito L.J, 2000, Buku Saku Diagnosa Keperawatan, Edisi 8, Jakarta : EGC.
Direktorat Keperawatan dan Keteknisian Medik, 2005, Standar Pelayanan
Keperawatan di ICU, Jakarta : Dir Jen Pelayanan Medik Dep.Kes RI
Hudak & Gallo, 1997, Keperawatan Kritis : Pendekatan Holistik, Volume 1, Edisi VI,
Jakarta : EGC.
Linelle N.B.Pierce, 1995, Mechanical Ventilation and Intensive Respiratory Care,
Philadelpia : W.B.Saunders
Mancini E, 1994, Seri pedoman Praktis .Prosedur Perawatan Darurat.. Jakarta : EGC
Instalasi Rawat Intensif & Reanimasi, SMF Anestesiologi dan Reanimasi RSUP Dr.
Soetomo, 2007, Materi Pelatihan Intensif Care Unit (ICU), Surabaya : Bidang
Diklit RSUP Dr. Soetomo.
Potter & Perry, 2002, Buku Ajar Fundamental Keperawatan : Konsep, Proses, dan
Praktik Volume 2, Edisi 4, Jakarta: EGC
Suzanne C. Smeltzer & Brenda G. Bare, 2001, Buku Ajar Keperawatan Medikal
Bedah Brunner & Suddarth, Edisi 8, Jakarta : EGC

10
 FORMAT PENILAIAN OSCE
KUMBAH LAMBUNG

Nama : Kelas :
NIM : Tanggal :

Skor
NO ASPEK YANG DINILAI Bobot
0 1 2
A TAHAP PRE INTERAKSI
1) Siapkan alat-alat dan dekatkan ke pasien
1. Selang OGT atau NGT berukuran besar
2. Bengkok
3. Stetoskop
4. Spuit
5. Gel pelumas
6. Air (larutan antidot, susu hangat, normal
salin
7. Ember/ wadah
8. Corong
2) Cuci tangan
3) Pasang sarung tangan jika perlu
B TAHAP ORIENTASI
1) Memberi salam dan senyum kepada klien
(BHSP)
2) Menjelaskan kegiatan dan tujuan yang akan
dilakukan
3) Menjelaskan waktu yang akan dibutuhkan
4) Atur posisi sesuai indikasi
C TAHAP KERJA
1) Cuci tangan dengan air mengalir
2) Bila klien setengah sadar dan masih ada
refleks muntah, maka posisikan klien miring
pada satu sisi untuk memudahkan irigasi dan
mencegah aspirasi.
3) Bila klien tidak sadar dan refleks muntah tidak
ada, maka klien harus dilakukan intubasi
trachea sebelum dilakukan bilas lambung.
4) Lumasi selang OGT/NGT dengan gel
pelumas

11
 5) Masukan sonde per oral ke dalam lambung
dengan tekanan lembut tetapi mantap
6) Pada pasien tidak kooperatif,gunakan
retractor gigi atau pelindung mulut untuk
menghindari pasien menggigit jari tangan
operator atau sonde itu sendiri.
7) Konfirmasi bahwa sonde ini dalam lambung
dengan auskultasi di atas lambung
sementara meniupkan udara menuruni sonde
ini
8) Sambung corong atau spuit besar ke ujung
proksimal sonde melalui pipa penghubung
dengan panjang yang tepat dan sedot isi
lambung sebelum memulai pembilasan ini.
9) Isi corong dengan 200 – 500 ml air ledeng
hangat kuku dan masukkan ke dalam
lambung dengan mengangkat corong lebih
tinggi dari pasien.
10) Rendahkan corong di bawah pasien dan
sedot cairan ke dalam ember terpisah
11) Ulangi proses ini sampai cairan yang
keluar jernih.
12) Lepaskan sonde dengan hati-hati untuk
menutupnnya din antara jari tangan
sehingga cairan yang dikandungnya tidak
mengalir ke dalam pharynx dan diaspirasi.
13) Pada pasien yang keracunan , periksa
cairan yang keluar untuk mengenali obat
yang diminum dan ambil darah vena untuk
toksikologi.

D TAHAP TERMINASI
1) Mengevaluasi respon klien sebelum, selama
dan sesudah pelaksanaan prosedur.
2) Rapikan peralatan
3) Dokumentasikan :
a. Tanggal dan waktu pelaksanaan
prosedur.
Total

12
Keterangan :
0 Tidak dilakukan mahasiswa, atau dilakukan tetapi salah
1 Dilakukan, tapi belum sempurna
2 Dilakukan dengan sempurna

Nilai Mahasiswa : Skor Total x 100% +

102

Global rating
Tidak lulus Borderline Lulus Superior

Penguji

NIP.

13
 MONITORING HEMODINAMIK

Pendahuluan
Untuk mengidentifikasi perubahan status hemodinamik secara dini sehingga dapat
dilakukan intervensi segera, untuk evaluasi segera respon pasien terhadap suatu
intervensi seperti obat- obatan dan dukungan mekanik, dan evaluasi efektifitas fungsi
kardiovaskuler.

1. Pengertian
Hemodinamik adalah pemeriksaan aspek fisik sirkulasi darah, fungsi jantung dan
karakterisitik fisiologis vaskular perifer

2. Tujuan
Tujuan pemantauan hemodinamik adalah untuk mendeteksi, mengidentifikasi
kelainan fisiologis secara dini dan memantau pengobatan yang diberikan guna
mendapatkan informasi keseimbangan homeostatik tubuh. Pemantauan
hemodinamik bukan tindakan terapeutik tetapi hanya memberikan informasi kepada
klinisi dan informasi tersebut perlu disesuaikan dengan penilaian klinis pasien agar
dapat memberikan penanganan yang optimal

3. Pemantauan hemodinamik invasif

Pemantauan parameter hemodinamik invasif dapat dilakukan pada arteri, vena
sentral ataupun arteri pulmonalis. Metode pemeriksaan tekanan darah langsung di
intrarterial adalah mengukur secara aktual tekanan dalam arteri yang dikanulasi,
yang hasilnya tidak dipengaruhi oleh isi atau kuantitas aliran darah. Kanulasi di vena
sentral merupakan akses vena yang sangat bermanfaat pada pasien sakit kritis
yang membutuhkan infus dalam jumlah besar, nutrisi parenteral dan obat vasoaktif.
Sistem pemantauan hemodinamik terdiri dari 2 kompartemen: elektronik dan
pengisian cairan (fluid-filled).

Parameter hemodinamik dipantau secara invasif sesuai azas dinamika sistem

pengisian cairan. Pergerakan cairan yang mengalami suatu tahanan akan
menyebabkan perubahan tekanan dalam pembuluh darah yang selanjutnya
menstimulasi diafragma pada transducer. Perubahan ini direkam dan diamplifikasi
sehingga dapat dilihat pada layar monitor. Sistem cairan dengan manometer air:
14
 kateter dilekatkan pada saluran yang terisi penuh dengan cairan, terhubung dengan
manometer air yang sudah dikalibrasi. Teknik yang sangat sederhana, sejatinya
bermula dibuat untuk mengukur tekanan vena sentral (Central Venous Pressure).
Sistem serat fiber: probe dengan transducer di ujungnya diinsersi pada daerah yang
akan dipantau (misalnya ventrikel). Sinyal akan dikirim ke layar monitor melalui
serat optik. Sistem ini tidak tergantung pada dinamika cairan. Dibandingkan dengan
sistem pengisian cairan, pengoperasiannya lebih mudah hanya harganya mahal.
Sistem pengisian cairan yang digabung dengan transducer/amplifier: tekanan
pulsatil pada ujung kateter ditransmisikan melalui selang penghubung ke diafragma
pada transducer. Sinyal ini akan diamplifikasi dan pada layar monitor dapat tersaji
secara kontinu dengan gelombang yang real-time.

4. Pemantauan hemodinamik non invasif

a. Pernapasan
Frekuensi pernapasan normal pada usia neonates: 30 sampai dengan 60
kali/menit, 1 bulan sampai 1 tahun: 30 sampai dengan 60 kali/menit, 1 sampai 2
tahun: 25 sampai dengan 50 kali/menit, 3 sampai 4 tahun: 20 sampai dengan 30
kali/menit, 5 sampai 9 tahun dan usia lebih dari 10 tahun: 15 sampai dengan 30
kali/menit. Pada pasien dewasa lebih sering digunakan pada angka 12-
24x/menit.
b. Saturasi Oksigen
Pemantauan SaO2 menggunakan pulse oximetry untuk mengetahui prosentase
saturasi oksigen dari hemoglobin dalam darah arteri. Pulse oximetry merupakan
salah satu alat yang sering dipakai untuk observasi status oksigenasi pada
pasien yang portable, tidak memerlukan persiapan yang spesifik, tidak
membutuhkan kalibrasi dan non invasif. Nilai normal SaO2 adalah 95-100%
c. Mean arteri pressure (MAP)
Tekanan arteri rata-rata merupakan tekanan rata-rata selama siklus jantung
yang dipengaruhi oleh curah jantung dan resistensi perifer. Perhitungan MAP
dilakukan dengan alat bantu monitor untuk memberikan informasi terkait perfusi
ke arteri koronari, organ tubuh dan kapile. Rumurs perhitungan MAP adalah 1/3
sistolik + 2/3 diastolik atau perhitungan nilai normal berkisar 90-100 mmHg.

15
 d. Heart rate
Perhitungan frekuensi denyut jantung dilakukan dengan alat bantu monitor.
Frekuensi jantung pasien usia 1 bulan: 100 sampai dengan 180 kali/menit, 6
bulan: 120 sampai dengan 160 kali/ menit, 1 tahun: 90 sampai dengan 140
kali/menit, 2 tahun: 80 sampai dengan 140 kali/menit, 6 tahun: 75 sampai
dengan 100 kali/menit, 10 tahun: 60 sampai dengan 90 kali/menit, 12 tahun: 55
sampai dengan 90 kali/menit, 16 tahun ke atas : 60 sampai dengan 100
kali/menit
e. Capillary refill time (CRT)
CRT yang memanjang merupakan tanda dehidrasi pada pasien. Ini diperkuat
jika disertai dengan turgor kulit dan pola pernapasan yang abnormal. Namun,
CRT yang memanjang juga harus diperhatikan dalam hubungannya dengan
tanda-tanda klinis lainnya, misalnya hemodinamik tidak stabil. Normal CRT
adalah kurang dari dua detik

Daftar Pustaka

Halley GC, Tibby S. Hemodynamic monitoring. Dalam: Nichols DG, penyunting.

Roger’s textbook of Pediatric Intensive Care, edisi ke-4. Philadelphia: Lippincott
William & Wilkins, 2008; 1039-63.
Darovic GO. Edisi ke-3. Hemodynamic monitoring. Invasive and non-invasive.
Clinicalapplication. Philadelphia: Saunders, 2002; 113-90.
Carcillo JA, Fields AI. Crit Care Med 2002:30;1365-1370.
Hall JB. Mixed venous oxygenation saturation (SvO2). Dalam: Pinsky MR, Payen D,
penyunting. Functional hemodynamic monitoring. Update in intensive care
medicine. Brussel: Springer, 2006; 233-40.
Reinhart K, Blos F. Central venous oxygen saturation (ScvO2). Dalam: Pinsky MR,
Payen D, penyunting. Functional hemodynamic monitoring. Update in intensive
care medicine. Brussel: Springer, 2006; 241-50.
Vincent JL. DO2/VO2 relationships. Dalam: Pinsky MR, Payen D, penyunting.
Functional hemodynamic monitoring. Update in intensive care medicine. Brussel:
Springer, 2006; 251-441
Tsai AG, Kerger H, Intaglietta M. Oxygen distribution and consumption by the
microcirculation and the determinants of tissue survival. Dalam: Sibbald WJ,

16
 Messmer K, Fink MP, penyunting. Tissue oxygenation in acute medicine. Brussel:
Springer, 2002; 53-62.
Evans JM, Harry ED, Schenkman KA. Principles of invasive monitoring. Dalam:
Fuhrma BP, Zimmerman J, penyunting. Pediatric critical care. Edisi ke-3.
Philadelphia: MosbyElsevier, 2006; 251-64.Marino PL. The ICU book. Edisi ke-3.
Philadelphia: Lippincott William & Wilkins, 2007; 151-207.
Marini JJ, Wheeler AP. Critical care medicine. The essentials. Edisi ke-3. Philadelphia:
Lippincott William & Wilkins; 2006; 20-45.
McGhee BH, Bridges MEJ. Monitoring arterial blood pressure: what you may not know.
Crit Care Nurse 2002:22; 60-79.
Fawcett JAD. Hemodynamic monitoring made easy. Philadelphia: Elsevier, 2006; 53-
130

17
 FORMAT PENILAIAN OSCE
PEMANTAUAN HEMODINAMIK NON INVASIF DAN INVASIF

Nama : Kelas :
NIM : Tanggal :

Skor
NO ASPEK YANG DINILAI Bobot
0 1 2
A TAHAP PRE INTERAKSI
4) Siapkan alat-alat dan dekatkan ke pasien
5) Cuci tangan
6) Pasang sarung tangan jika perlu
B TAHAP ORIENTASI
5) Memberi salam dan senyum kepada klien
(BHSP)
6) Menjelaskan kegiatan dan tujuan yang akan
dilakukan
7) Menjelaskan waktu yang akan dibutuhkan
8) Atur posisi sesuai indikasi
C TAHAP KERJA
Menukur tekanan darah arteri, rata-rata
tekanan darah arteri/Mean arteri pressure
(MAP)
Alat dan bahan :
1) Pasang manset/cuff atau pantau melalui
bedside monitor
2) Ukur tekanan sistolik dan diastolik
3) Ukur rata-rata tekanan arteri (MAP) dengan
rumus :

Tek sistolik + tek diastolik

x2
3

4) MAP pada bedside monitor (bila tersedia)

Pengukuran Vena Sentral/CVP non invasif :

Mengukur tekanan vena jugularis

18
Persiapan alat :
1. Penggaris 2 buah
2. Spidol
3. Penlight
Prosedur
1) Cuci tangan
2) Menganjurkan klien untuk berbaring dengan
tenang dan bernafas seperti biasa selama
prosedur.
3) Posisi head up 45 derajat
4) Anjurkan pasien untuk menoleh ke kiri
5) Identifikasi letak vena jugularis
6) Membendung dengan menggunakan jari
pada daerah supra clavicula agar vena
jugularis tampak dengan jelas
7) Menekan pada bagian ujung proksimal vena
jugularis (dekat angulus mandibulae) sambil
melepaskan bendungan pada supra clavicula
8) Mengamati tingginya bendungan darah yang
ada dan beri tanda dengan menggunakan
spidol
9) Tentukan titik angulus strenalis atau angle of
Louis

10) Dengan mistar pertama, proyeksikan titik

tertinggi pulsasi vena secara horizontal ke
dada sampai titik manubrim sterni
11) Mistar kedua, posisikan vertikal pada titik
angulus strenalis

12) Lihat hasil pengukuran dengan melihat

hasil angka pada mistar kedua (titik
pertemuan mistar pertama dan kedua). Hasil
pengukuran ditambah 5cm karena perkiraan
jarak antara angulus sternalis dengan atrium
kanan sekitar 5cm.

19
13) Merapihkan klien kembali dan
merapihkan alat
Pengukuran CPV invasif
Persiapan alat :
1. Set infus dan cairan yang akan dipakai
2. Threeway
3. Standar infus
4. Manometer
5. Plester
6. Garisan carpenter (waterpass)
7. Bengkok
Prosedur :
1) Mencuci tangan
2) Atur posisi pasien terlentang
3) Menentukan titik nol (zero point). Zero point
akan menjadi acuan menentuka nilai CVP.
Zero point ditentukan dari ICS 4 pada line
midclavikula (sejajar dgn atrium kanan). Dari
midclavikula tarik garis kesamping sampai
mid axila. Beri tanda.
4) Dari tanda tsb disejajarkan dengan titil nol
pada manometer yang terpasang di tiang
infus menggunakan waterpass. Setelah
angka 0 pada manometer sejejar dengan titik
ICS 4 mid axilla, plester manometer pada
tiang infus.
5) Memutar threeway sehingga cairan infus
mengalir ke dalam manometer sampai batas
20 –25 cmH2O (melewati batas manometer).
Lalu tutup three way dari arah cairan.
6) Memutar threeway sehingga cairan dalam
manometer mengalir ke arah/ke dalam
pembuluh darah klien.
7) Mengamati penurunan cairan dalam
manometer sampai stabil pada titik tertentu.
Amati undulasi cairan. Undulasi merupakan
gerakan naik turun cairan. Permukaan cairan
dalam manometer akan naik saat inspirasi
dan turun pada saat ekspirasi. Catat undulasi
saat cairan turun (ekspirasi).
Nilai normal CVP : 5-10 cmH20

20
 8) Mengembalikan klien ke posisi semula

D TAHAP TERMINASI
4) Mengevaluasi respon klien sebelum, selama
dan sesudah pelaksanaan prosedur.
5) Rapikan peralatan
6) Dokumentasikan :
b. Tanggal dan waktu pelaksanaan
prosedur.
c. Hasil pengukuran.
Total

Keterangan :
0 Tidak dilakukan mahasiswa, atau dilakukan tetapi salah
1 Dilakukan, tapi belum sempurna
2 Dilakukan dengan sempurna

Nilai Mahasiswa : Skor Total x 100% +

102

Global rating

Tidak lulus Borderline Lulus Superior

Penguji

NIP.

21
 Pengkajian Resiko Dekubitus Dengan Skala Braden

Nama Pasien :
Jenis Kelamin :
Nomor Rekam Medik :
Tanggal pengkajian :

Parameter Temuan Skor

Persepsi 1.Tidak 2. Gangguan 3. Gangguan sensori 4. Tidak ada
sensori merasakan atau sensori pada pada 1 atau 2 gangguan
respon terhadap bagian ½ ekstremitas atau sensori,
stimulus nyeri, permukaan berespon pada berespon penuh
kesadaran tubuh atau perintah verbal tapi terhadap
menurun hanya berespon tidak selalu mampu perintah verbal.
pada stimuli mengatakan
nyeri ketidaknyamanan
Kelembapan 1.Selalu 2. Sangat 3. Kadang lembab 4. Kulit kering
terpapar oleh lembab
keringat atau
urine basah
Aktivitas 1. Terbaring 2. Tidak bisa 3. Berjalan dengan 4. Dapat
ditempat tidur berjalan atau tanpa bantuan. berjalan sekitar
Ruangan

Mobilitas 1. Tidak mampu 2. Tidak dapat 3. Dapat membuat 4. Dapat

bergerak merubah posisi perubahan posisi merubah posisi
secara tepat tubuh atau ekstremitas tanpa bantuan
dan teratur dengan mandiri

Nutrisi 1. Tidak dapat 2. Jarang 3. Mampu 4. Dapat

menghabiskan mampu menghabiskan lebih menghabis kan
1/3 porsi menghabiskan dari ½ porsi makannya porsi Makannya,
makannya, ½ porsi tidak
sedikit minum, makanannya memerlukan
puasa atau intake suplementasi
atauminum air cairan kurang nutrisi.
putih, atau dari jumlah
mendapat infus optimum
lebih dari 5 hari
Gesekan 1. Tidak mampu 2. 3. Membutuhkan
mengangkat Membutuhkan bantuan minimal
badannya bantuan minimal mengangkat tubuhnya
sendiri, atau mengangkat
spastik, tubuhnya
kontraktur atau
Gelisah
Total skor
1) Resiko ringan jika skor 15-23
2) Resiko sedang jika skor 13-14
3) Resiko berat jika skor 10-12

22
4) Resiko sangat berat jika skor <10
PERAWATAN PASIEN
YANG TERPASANG ENDOTRACHEAL TUBE (ETT)

Pendahuluan
Intubasi endotrakeal mencakup memasukkan selang endotrakeal melalui mulut atau
hidung ke dalam trakea. Intubasi memberikan jalan nafas yang paten saat pasien
mempunyai gawat nafas yang tidak dapat diatasi dengan metode yang lebih
sederhana. Intubasi endotrakeal adalah cara pemberian jalan nafas bagi pasien yang
tidak dapat mempertahankan sendiri jalan nafas yang adekuat (pasien koma, yang
menderita obstruksi jalan nafas), untuk ventilasi mekanis, dan untuk pengisapan
sekresi dari bronkial.

1. Pengertian
Perawatan Endotracheal tube adalah perawatan rutin yang membutuhkan
perawatan posisi dari selang yang benar dan memelihara hygiene dengan baik
pada pasien yang terpasang endotracheal tube.

2. Indikasi perawatan
 Indikasi Pasien yang terpasang endotracheal tube.
 Kontraindikasi Tidak terdapat kontra indikasi yang absolute pada perawatan
pasien yang terpasang endotracheal tube.

3. Konsep Fisiologi
Suatu selang endotrakeal biasanya dimasukkan dengan bantuan laringoskop oleh
tenaga medis, keperawatan, atau terapi pernafasan yang secara khusus dilatih
dalam teknik ini. Bila selang telah dipasang, cuff di sekeliling selang dikembangkan
untuk mencegah kebocoran udara sekitar bagian selang dan untuk meminimalkan
kemungkinan akibat aspirasi dan mencegah gerakan selang.

Hampir semua ETT memiliki cuff berupa balon yang bisa dikembangkan dari luar
menggunakan spuit kecuali ETT bayi, tekanan balon pada dinding trakea dapat
menyebabkan hipoksi epitel mukosa trakea. Epitel ini mudah terinfeksi hingga
terjadi erosi mukosa trakea.

23
Di samping efek pada pangkal lidah, laring dan trachea, pemasangan ETT juga
meniadakan proses pemanasan dan pelembaban udara inspirasi kecuali pasien
dipasang ventilasi mekanik dengan humidifikasi yang baik. Perubahan ini
menyebabkan gagalnya silia mukosa bronkus mengeluarkan partikel-partikel
tertentu dari paru. Discharge trakea berkurang dan menjadi kental, akhirnya terjadi
metaplasia skuamosa pada epitel trakea.

Penumpukan sekresi mucus dapat terjadi pada jalan nafas setelah terpasangnya
ETT. jika tidak mendapat perhatian, maka akan dapat menyumbat bersihan jalan
nafas kemudian berpengaruh pada pola nafas pasien. Nafas pasien terdengar
stridor dan dispneu. Oleh karena itu persiapan alat penghisap atau suction sangat
dibutuhkan pada permasalahan tersebut.Pengisapan sekresi endotrakeal
dilakukan melalui selang. Oksigen yang dihangatkan, dilembabkan harus selalu
dimasukkan melalui selang, apakah pasien bernafas secara spontan maupun
dalam ventilator. Intubasi endotrakeal dapat digunakan sampai 3 minggu, yang
pada waktu tersebut trakeostomi harus dianggap dapat menurunkan iritasi dan
trauma pada lapisan trakea, untuk mengurangi angka kejadian paralisis pita suara
(sekunder terhadap kerusakan saraf laring), dan untuk mengurangi ruang rugi
mekanis.

Kerugian yang terdapat pada selang endotrakeal atau trakeostomi sama halnya
seperti kerugian yang terdapat pada modalitas pengobatan lainnya. Satu yang
paling nyata adalah, bahwa selang menyebabkan rasa tidak nyaman. Selain itu,
refleks batuk ditekan karena penutupan glotis dihambat. Sekresi cenderung untuk
lebih mengental karena efek penghangatan dan pelembaban saluran pernafasan
atas telah dipintas. Refleks-refleks menelan, yang terdiri atas refleks glotis, faring,
dan laring tertekan karena tidak digunakan dalam waktu lama dan trauma mekanis
akibat selang endotrakeal atau trakeostomi, yang membuat klien semakin berisiko
aspirasi. Ulserasi dan striktur laring atau trakea dapat terjadi. Kekhawatiran pasien
yang paling besar adalah ketidakmampuan untuk berbicara dan
mengkomunikasikan kebutuhan.

24
4. Prinsip pencegahan infeksi
Pada penderita dengan intubasi di mana ETT merupakan benda asing dalam tubuh
pasien sehingga sering menjadi tempat ditemukan berbagai koloni bakteri, yang
sering ialah Pseudomonas aeruginosa dan kokus gram positif.Pada fiksasi ETT
juga sering kali menimbulkan penekanan pada salah satu sisi bibir pasien sehingga
bisa menyebabkan luka/nekrotik sebagai penyebab masuknya kuman ke dalam
tubuh pasien.

Mengingat besarnya pengaruh buruk pemasangan ETT terhadap tubuh pasien

maka diperlukan perawatan ETT yaitu:
1. Fiksasi harus baik, plester jangan terlalu tegang.
2. Pipa ET sebaiknya ditandai pada ujung mulut tercabut.
3. Pantau tekanan balon, jangan lebih dari 30 cm H2O.
4. Jaga patensi jalan napas dengan humidifikasi yang atau hidung sehingga bisa
untuk mengetahui secara dini pipa kedalaman atau baik dan adekuat udara
inspirasi.
5. Lakukan penghisapan lendir jika berlebih dan jika diperlukan lakukan bronchiale
toilet untuk mencegah penumpukan slym.
6. Reposisi atau pindah-pindahkan penempatan pipa ET dari satu sisi mulut
pasien ke sisi lainnya sesuai kebutuhan.

5. Prinsip perawatan intubasi

1) Fiksasi harus baik
2) Gunakan oropharing air way (guedel) pada pasien yang tidak kooperatif
3) Hati-hati pada waktu mengganti posisi pasien.
4) Jaga kebersihan mulut dan hidung
5) Jaga patensi jalan napas
6) Humidifikasi yang adekuat
7) Pantau tekanan balon
8) Observasi tanda-tanda vital dan suara paru-paru
9) Lakukan fisioterapi napas tiap 4 jam
10) Lakukan suction setiap fisioterapi napas dan sewaktu-waktu bila ada suara
lender
11) Yakinkan bahwa posisi konektor dalam kondisi baik
12) Cek blood gas untuk mengetahui perkembangan.
25
 13) Lakukan foto thorax segera setelah intubasi dan dalam waktu-waktu tertentu.
14) Observasi terjadinya empisema kutis
15) Air dalam water trap harus sering terbuang
16) Pipa endotracheal tube ditandai diujung mulut / hidung.

6. Hal yang perlu dikaji sebelum Tindakan

1) Kaji tanda-tanda vital
2) Kaji adanya suara stridor pada pasien dan adanya secret yang menyumbat jalan
nafas
3) Kaji sumber oksigen atau ventilator
4) Kaji tekanan pada balon
5) Kaji adanya lecet ataupun nekrosis pada mulut atau mukosa membrane
6) Kaji letak ET tube dari rontgen dada

7. Outcomes yang ingin dicapai

1) Jalan udara klien bersih
2) Oksigenasi adekuat dipertahankan seperti yang ditunjukkan pada hasil AGD
3) Tidak terjadi infeksi pernafasan atau terjadi perbaikan setelah pipa dipasang
4) Kulit dan mukosa oral sekitar pipa endotracheal bersih dan utuh
5) Tidak terjadi kerusakan / nekrosis akibat pipa atau cuff.

8. Persiapan
Persiapan Alat
a) Suction
b) Kateter penghisap dengan ukuran yang sesuai
c) Mangkok steril
d) Handuk
e) Perlak karet
f) Sarung tangan
g) Ambu bag dengan penghubung ke sumber oksigen
h) Plester adhesive / tahan air
i) Gunting
j) Hydrogen peroksida
k) Sikat pembersih jalan udara mulut

26
 Persiapan Lingkungan
a) Ciptakan lingkungan kerja yang aman dan nyaman serta kooperatif
b) Siapkan sampiran atau sketsel

Persiapan Pasien
a) Informasikan keluarga tentang tindakan yang akan dilakukan
b) Posisikan klien terlentang, atau miring pada pasien tidak sadar.
c) Pastikan pasien dalam keadaan aman untuk dilakukan tindakan

9. Prosedur kerja
1) Kaji status pernafasan klien termasuk kebutuhan akan penghisapan dan
perawatan endotracheal
Rasional : pengumpulan data untuk perawatan optimal
2) Letakkan semua alat di dekat pasien
Rasional : mempertahankan efisiensi
3) Bantu klien untuk mengambil posisi semi fowler atau posisi terlentang. Posisi
miring untuk klien yang tidak sadar.
Rasional : Meningkatkan dan mempertahankan kenyamanan pasien. Posisi
miring pada pasien tidak sadar mengurangi resiko aspirasi
4) Jika diperlukan, hubungkan selang pada selang penghubung ke alat penghisap
Rasional : Memberikan terapy suction dengan cepat saat dibutuhkan
5) Bentangkan handuk diatas dada pasien
Rasional : melindungi pakaian dan pasien
6) Saat membuka set atau peralatan penghisap, jika membuka alat-alat yang
dibutuhkan untuk membersihkan pipa endotrachal:
 Atur peralatan penghisap
 Buka dan letakkan alat-alat hygiene oral, termasuk lap, handuk dan
baskom
 Tuangkan 50 ml hydrogen peroksida steril ke dalam kom sedang.
7) Pasang handscoon bersih
8) Lakukan tindakan penghisapan
Rasional : membersihkan jalan udara
9) Siapkan selalu kateter penghisap yang steril
27
10) Minta bantuan perawat lain untuk menahan pipa endotracheal dengan kuat di
tempatnya pada garis bibir klien
11) Lepaskan semua plester sekitar pipa dengan hati2 dan cermat, kemudian
buang di bengkok
Rasional : memungkinkan untuk hygiene kulit oral. Plester dapat menyebabkan
iritsi kulit
12) Jika terpasang jalan udara oral lepaskan dan letakkan dalam mangkok yang
berisi hydrogen peroksida
Rasional : memungkinkan untuk akses ke dalam rongga mulut ketika alat jaln
udara direndam
13) Lakukan oral hygiene pada sisi mulut yang tidak terhalang oleh pipa,gerakkan
dengan perlahan kemudian bersihkan sisi yang lain
14) Basuh wajah dan area sekitar leher menggunakan waslap bersabun, bilas
dengan air basah, dan keringkan menggunakan handuk.
15) Dengan sikat, bersihkan jalan udara oral dan bilas dengan bersih
menggunakan air. Buang air yang sudah digunakan.
16) Pasang kembali plester anti air atau plaster adhesive secara tepat dan cermat
17) Pasang kembali jalan udara oral dengan tepat
18) Atur kembali posisi klien
Rasional : mempertahankan kenyamanan pasien
19) Rapikan semua peralatan, lepaskan sarung tangan dan buang di tempat yang
disediakan.
Rasional : meminimaliasi penyebaran mikroorganisme
20) Evaluasi status pernafasan klien
21) Evaluasi kenyamanan klien
22) Perawat mencuci tangan
23) Dokumentasikan kegiatan

28
10. Evaluasi
 Bandingkan dan kaji pernafasan sebelum dan sesudah dilakukan ET tube care.
 Observasi kedalaman dan posisi ET Tube sesuai rekomendasi dokter.
 Pastikan fiksasi sudah kuat sehingga tidak memungkinkan terjadinya
perubahan posisi tube.
 Kaji kulit sekitar mulut dan keutuhan mukosa oral membran dan penekanan
area.

11. Dokumentasi
Dokumentasikan tindakan sebelum dan sesudah perawatan, alat-alat yang
digunakan, toleransi pasien terhadap prosedur, kesesuaian kedalama ET tube,
lama dilakukannya perawatan ET tube, keutuhan mukosa oral, perawatan nyeri
tekan jika dibutuhkan, waktu ketika prosedur dilakukan, kesulitan yang dihadapi,
serta tanda tangan perawat pelaksana.

12. Pendidikan pasien dan keluarga

 Instruksikan klien dan keluarga untuk tidak menggerakkan ET tube, plester,
atau pemegang ET tube. Jika klien mengeluh atau nampak tidak nyaman,
instruksikan keluarga bertanya pada perawat.
 Informasikan pada klien dan keluarga bahwa jika tube menyebabkan
sumbatan, untuk segera memberitahukan kepada perawat dan intervensi akan
dilakukan untuk mengurangi sumbatan.

DAFTAR PUSTAKA

Asih, Ni Luh Gede Yasmin, 2003, Keperawatan Medical bedah,Klien Dengan

Gangguan Sistem Pernapasan. Jakarta:EGC
Carpenito L.J, 2000, Buku Saku Diagnosa Keperawatan, Edisi 8, Jakarta : EGC.
Direktorat Keperawatan dan Keteknisian Medik, 2005, Standar Pelayanan
Keperawatan di ICU, Jakarta : Dir Jen Pelayanan Medik Dep.Kes RI
Hudak & Gallo, 1997, Keperawatan Kritis : Pendekatan Holistik, Volume 1, Edisi VI,
Jakarta : EGC.
Linelle N.B.Pierce, 1995, Mechanical Ventilation and Intensive Respiratory Care,
Philadelpia : W.B.Saunders

29
Mancini E, 1994, Seri pedoman Praktis .Prosedur Perawatan Darurat.. Jakarta : EGC
Instalasi Rawat Intensif & Reanimasi, SMF Anestesiologi dan Reanimasi RSUP Dr.
Soetomo, 2007, Materi Pelatihan Intensif Care Unit (ICU), Surabaya : Bidang
Diklit RSUP Dr. Soetomo.
Potter & Perry, 2002, Buku Ajar Fundamental Keperawatan : Konsep, Proses, dan
Praktik Volume 2, Edisi 4, Jakarta: EGC
Suzanne C. Smeltzer & Brenda G. Bare, 2001, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah
Brunner & Suddarth, Edisi 8, Jakarta : EGC.

30
 FORMAT PENILAIAN OSCE
PERAWATAN ETT

Nama : Kelas :
NIM : Tanggal :

Skor
NO ASPEK YANG DINILAI Bobot
0 1 2

A TAHAP PRE INTERAKSI

 Siapkan alat-alat dan dekatkan kepasien
 Cuci tangan
B TAHAP ORIENTASI
 memberi salam dan senyum kepada klien (BHSP)
 menjelaskan kegiatan dan tujuan yang akan dilakukan
 menjelaskan waktu yang akan dibutuhkan
 menjelaskan kerahasiaan bila perlu pasang sampiran
C TAHAP KERJA
1. Kaji status pernafasan klien termasuk kebutuhan akan
penghisapan dan perawatan endotracheal
2. Letakkan semua alat di dekat pasien
3. Bantu klien untuk mengambil posisi semi fowler atau
posisi terlentang. Posisi miring untuk klien yang tidak
sadar.
4. Jika diperlukan, hubungkan selang pada selang
penghubung ke alat penghisap
5. Bentangkan handuk diatas dada pasien
Saat membuka set atau peralatan penghisap, jika
membuka alat-alat yang dibutuhkan untuk membersihkan
pipa endotrachal:
a. Atur peralatan penghisap
b. Buka dan letakkan alat-alat hygiene oral, termasuk
lap, handuk dan baskom
c. Tuangkan 50 ml hydrogen peroksida steril ke dalam
kom sedang.
6. Pasang handscoon bersih
7. Lakukan tindakan penghisapan
8. Siapkan selalu kateter penghisap yang steril

31
 9. Minta bantuan perawat lain untuk menahan pipa
endotracheal dengan kuat di tempatnya pada garis bibir
klien
10. Lepaskan semua plester sekitar pipa dengan hati2 dan
cermat, kemudian buang di bengkok
11. Jika terpasang jalan udara oral lepaskan dan letakkan
dalam mangkok yang berisi hydrogen peroksida
12. Lakukan oral hygiene pada sisi mulut yang tidak
terhalang oleh pipa,gerakkan dengan perlahan kemudian
bersihkan sisi yang lain
13. Basuh wajah dan area sekitar leher menggunakan
waslap bersabun, bilas dengan air basah, dan keringkan
menggunakan handuk.
14. Dengan sikat, bersihkan jalan udara oral dan bilas
dengan bersih menggunakan air. Buang air yang sudah
digunakan.
15. Pasang kembali plester anti air atau plaster adhesive
secara tepat dan cermat
16. Pasang kembali jalan udara oral dengan tepat
17. Atur kembali posisi klien
18. Rapikan semua peralatan, lepaskan sarung tangan dan
buang di tempat yang disediakan.
D TAHAP TERMINASI
 Pasien dirapikan Alat-alat dirapikan.
 Cuci tangan
 Perhatikan keadaan umum pasien (evaluasi
pernapasan/kenyamanan)
 Dokumentasi tindakan

Keterangan :
3 Tidak dilakukan mahasiswa, atau dilakukan tetapi salah
4 Dilakukan, tapi belum sempurna
5 Dilakukan dengan sempurna

Nilai Mahasiswa : Skor Total x 100% +

102
Global rating
Tidak lulus Borderline Lulus Superior

32
 Penguji

NIP.

33