REG. N°: ] 4s SOLICITUD DE DERECHOS Y/O BENEFICIOS SENOR CORONEL PNP JEFE DE LA DIVISION DE PENSIONES DE LA PNP DATOS DEL SOLICITANTE / APODERADO / CURADOR: [ = l | “APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO- NOMBRES DATOS DEL TITULAR / CAUSANTE: | = Leer ——] DOMICILIO: ‘AV.- CALLE IR. - PSJE.- OTRO Ne INT. - LTE. - MZ URE. -AAHH. - OTRO _ - J l i ___| _ | ANTE USTED CON EL DEBIDO RESPETO ME PRESENTO Y SOLICITO: {MARQUE CON UNA “X” LO QUE SOLICITA) [Cleoncerto compensacion (C7 AcrecenTAMIENTO DE PENSION [CiPensi6n be pisPonieiLiDAD [1 compensaciOn POR TIEMPO DE SERVICIOS CTS" (CoPension ve RETRO (Ey cameto de RESIDENCIA [Elrension De INVALIDEZ E INCAPACIDAD [Ei securo De vipa [2Pension de viuez [sussioio postumo [Zrension DE ORFANDAD [2 suasioio por invatinez [lpension € AScENDIENTES ( rewtecro [lpromocioneconomica, [7 recmiFicaciOn 0 ACTUALIZAGION DE DATOS [CJRENOVACION DE PENSION POR CUMPLIR 80 AROS (TITULAR) [—] CONSTANCIA DE PENSIONISTA [L]susPENCION DE PENSION [| sussivio Por FALLECIMIENTO (JRESTITUCION DE PENSION ({_) DeRECHO DE LuTO [Pension EQUIVALENTE AL GRADO INMEDIATO SUPERIOR [__] GASTOS DE SPELIO (lorros,esreciFICaR: POR LO EXPUESTO: A UD. 6R. CORONEL PHP RUEGO ACCEDER A MI SOLICTUD POR SER DE JUSTICIA QUE ESPERO ALCANZAR, ‘SE ADJUNTAN DOCUMENTOS SEGUN REGUIBITOS. RMAC, DIA MES ARODIRECCION DE BIENESTAR Y APOYO AL POLICIA PNP & @ “DIVISION DE PENSIONES” DECLARACION JURADA DEL SOBREVIVIENTE DATOS DEL DECLARANTE | A = APELLIDO PATERNO ‘APELLIDO MATERNO NOMBRE(S) DNI: | ret.Fuo: | cet: | | DATOS DEL CAUSANTE "RPELLIOO PATERNO “RPELLIDO WATERNO NOWBRETS} — DONIICILIO ACTUAL ‘AL- CALLE IR - PIE. INT -LTE.-Mz ‘URS -AAAH, OTRO | | DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO REGION PNP * QUE AFIN DE SOLICTAR PENSION DE: viupez [| ORFANDAD| | ASCENDIENTE DECLARO BAJO JURAMENTO LO SIGUIENTE: (WARQUE CON UNA“X" SEGUN CORRESPONDA) 4. Peribo Pensién del Estado, LILI De ser afirmativa su respuesta, especifique el Régimen: 2. Percibo Ingreso ylo Remuneracién por parte del Estado De ser afirmativa su respuesta, especifique la Modalidad 3. Soy affiado(a) @ la AFP. 4. Soy afiliado(a) a ESSALUD. 5. Soy contribuyente de ta SUNAT. 6. Poseo propiedad inmueble registrada en SUNARP. * SOLO PARA ORFANDAD (MAYOR DE EDAD) 7. Soy soltero(a). Oo B Tengo hijo(s). CO ‘9, Tengo estudios técnioos o supetiores ininterrumpidos. oOo | i) + SOLO PARA ViUDEZ 10. He contraido matrimonio después del fallecimiento del causante. 11. He procreado hijos después del fallecimiento del causante. En pleno goce de los Derechos Constitucionales y en concordancia con lo previsto en la Ley N* 27444 — Ley del Procedimiento Adiministraivo General y sus Modifcatorias, Ley N° 28882 - Simplticaciin de Certiicacién Domiciiaia y en ‘cumplimiento al Art. * del Decreto Legislative N°1245 que aprueba diversas medidas de Simplficacién Administratva, En tal virtud para mayor constancia y validez fimo e imprimo mi indice derecho pera los fines legales correspondientes. Rimac, DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL Direccién:.. Post firma: "WmReSION DIGITAL FIRMA /RESIONDITAL