SOLICITUD DE ASIGNACIÓN USO MESA DE PARTES

EN USO TEMPORAL (Fecha y hora de recepción)

FORMULARIO
Decreto Supremo N° 011-2017-JUS
Decreto Supremo que crea el Programa
Nacional de Bienes Incautados

I. DATOS DE LA UNIDAD ÓRGANICA DEL MINISTERIO DE JUSTICIA Y DERECHOS HUMANOS

RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DE PEDIDOS DE ASIGNACIÓN EN USO TEMPORAL

PROGRAMA NACIONAL DE BIENES INCAUTADOS – PRONABI

II. DATOS DE LA ENTIDAD SOLICITANTE

DENOMINACIÓN O RAZÓN SOCIAL: RUC:

(Entidades públicas o personas jurídicas de derecho
privado sin ánimo de lucro)

MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE PONTO 20198357660

NOMBRES Y APELLIDOS DEL TITULAR O DNI:

REPRESENTANTE LEGAL: (Títular y/o representante legal)

PERCY VILLANERA FIGUEROA 41092039

DOMICILIO LEGAL: DISTRITO: PONTO

(PLAZA DE ARMAS S/N - PONTO)

PROVINCIA: DEPARTAMENTO:
RECUAY ANCASH.

TELEFONO: CORREO ELECTRÓNICO* (E-MAIL):

043 - 830665 Alcaldia.ponto@gmail.com

AUTORIZO que el/los acto/s administrativo/s derivado/s del presente procedimiento me sea/n notificado/s al correo electrónico (E-
mail) consignado en éste formulario, conforme con lo establecido en el artículo 20, numeral 20.4 del Texto Único Ordenando de la
Ley Nº 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General.
X
SI NO

III. DATOS DE LA ASIGNACIÓN EN USO TEMPORAL

TIPO DE BIEN QUE SE REQUIERE
MUEBLES INMUEBLES X

Si la respuesta es “muebles” describir las caracteristicas del/los bien/es que requiere:

Pje. Mónaco N° 171 Santiago de Surco - Lima Alt.

de la cdra. 48 de la Av. Benavides Teléfono:(511)
514-8830
Si la respuesta es “inmuebles” describir la dirección del/los inmueble/s que requiere (según la relación de bienes
publicada en el sitio web del PRONABI):

UNA CAMIONETA 4 X 4 Y/O SIMILAR PARA EL SERENAZGO MUNICIPAL DE PONTO.

PROGRAMA O ACTIVIDAD DE INTERES PÚBLICO EN EL QUE SERÁ UTILIZADO EL BIEN Y SU RELACIÓN CON
EL PLAN OPERATIVO O DE TRABAJO DE LA ENTIDAD:
EL BIEN ADJUDICADO SERA UTILIZADO EN EL FORTALECIMIENTO DE LA SEGURIDAD CIUDADANA DEL DISTTRITO DE PONTO,
TODA VEZ QUE A LA FECHA NO SE CUENTA CON NINGUNA UNIDAD MOTORIZADA, MENOS UNA COMISARIA DE LA PNP.

Describir el problema a solucionar con MITIGAR LOS INDICES DE ABIGEATO, ROBOS, BRINDAR AUXILIO
la asignación en uso temporal: OPORTUNO EN CASOS DE ACCIDENTES Y/O EMERGENCIAS QUE SE
PRESENTAN CONSTANTEMENTE EN LA ZONA.

Describir la zona del país donde será EL BIEN SERA UILIZADO EXCLUSIVAMENTE, EN EL DISTRITO DE PONTO,
utilizado el bien y la población PROVINCIA DE HUARI – ANCASH Y LA POBLACION BENEFICIADA ES DE
beneficiada: 5,000 HABITANTES.

FECHA: PONTO 28 DE ABRIL DEL 2023.

FIRMA DEL TITULAR O

REPRESENTANTE LEGAL:

DNI: 41092039.

(*) Señalar una dirección de correo electrónico (E-mail) valida. La dirección de correo electrónico debe mantenerse activa durante la tramitación del
procedimiento administrativo. El administrado debe asegurar que la capacidad del buzón de la dirección de correo electrónico (E-mail) permita recibir los
documentos a notificar.

(*) (*) En caso de comprobar fraude o falsedad en la declaración, información o en la documentación presentada por el administrado, la Administración
considerará no satisfecha la exigencia respectiva para todos sus efectos, procediendo a declarar la nulidad del acto administrativo sustentado en dicha
declaración, información o documento; e imponer a quien haya empleado esa declaración, información o documento una multa en favor de la entidad de
entre cinco (5) a diez (10) Unidades Impositivas Tributarias vigentes a la fecha de pago; y, además, si la conducta se adecua a los supuestos previstos en el
Título XIX Delitos contra la Fe Pública del Código Penal, ésta deberá ser comunicado al Ministerio Público para que interponga la acción penal
correspondiente. (Numeral 33.3 del artículo 33º del Texto Único Ordenado de la Ley Nº 27444).

IV. DOCUMENTOS ADICIONALES A PRESENTAR

Las entidades públicas o personas jurídicas sin ánimo de lucro interesadas en constituirse como beneficiarios de la asignación
en uso temporal deben presentar adicionalmente:

Requisitos de orden general:

 Una copia fotostática del acto de nombramiento del títular de la entidad o de delegación de facultades para el presente
procedimiento.

Pje. Mónaco N° 171 Santiago de Surco - Lima Alt.

de la cdra. 48 de la Av. Benavides Teléfono:(511)
514-8830
  Una copia fotostática del documento nacional de identidad del títular y/o representante legal.
 El informe de la Oficina de Presupuesto o quien haga sus veces en la entidad, que detalle la disponibilidad presupuestal y
la fuente de financiamiento con la que se solventará los gastos de mantenimiento, reparación y contratación de seguros
para el/los bien/es solicitado/s, con cargo al presupuesto institucional aprobado para el respectivo año fiscal.

Requitos adicionales para inmuebles:

 Una copia fotostática del Certificado de Parámetros Urbanísticos y Edificatorios emitido por la Municipalidad
correspondiente, con el fin de acreditar que la zonificación asignada al predio es compatible y/o permite desarrollar la
actividad para la cual se solicita la asignación en uso temporal.
 En caso de que la zonificación asignada al predio que se requiere, no concuerde con los fines de la asignación en uso
temporal, adjuntar la declaración jurada del títular de la entidad, en la que se comprometa a realizar las gestiones
necesarias ante la entidad correspondiente, para el funcionamiento de la actividad requerida en un plazo no mayor de doce
(12) meses contados de la suscripción de acta de entrega – recepción del bien.

Requisitos adicionales para personas jurídicas sin ánimo de lucro:

 Una copia fotostática del estatuto de la persona jurídica sin ánimo de lucro debidamente inscrito en los registros públicos de
personas jurídicas.
 Una copia fotostática del certificado de vigencia de poder del representante legal o apoderado en el que se aprecie con
claridad las facultades otorgadas.
 Una declaración jurada del representante legal de la persona jurídica sin ánimo de lucro sobre el origen de los recursos y la
inexistencia de actividades ilícitas parte de sus donantes o de investigaciones de tipo penal, garantizando la transparencia
de los recursos que recibe la institución.
 Una declaración jurada de todos los miembros del órgano de dirección de la persona jurídica sin ánimo de lucro de no
haber sido condenados penalmente o estar inhabilitados para contratar con el Estado.

Pje. Mónaco N° 171 Santiago de Surco - Lima Alt.

de la cdra. 48 de la Av. Benavides Teléfono:(511)
514-8830