Solicitud de atención médica por accidente de trabajo

Calle Las Begonias 475, piso 2, San Isidro, Telf.: 411-1000, Fax: 324-36388

Continuación de tratamiento (control) Primera atención (emergencia) Fecha: / /

Información de la empresa
Razón social:
E-mail de la empresa: RUC: Teléfono

Información del trabajador accidentado

Apellidos y nombres: DNI Sexo: M F
Puesto de trabajo: Fecha de nacimiento: / / Edad:
E-mail del trabajador: Antigüedad en el cargo: Teléfono:

Información del siniestro / accidente

Hora: Fecha de accidente: / / Forma de accidente (Tabla 01):
Descripción del accidente: Agente o causa del accidente (Tabla 02):
Naturaleza de la lesión (Tabla 03):
Parte del cuerpo lesionada (Tabla 04):
Indicar el código según la tabla adjunta
Parte afectada: Márquela con un círculo

Cabeza

Cuello
Hombro

Tórax Brazo

Abdomen
Ante-
Lugar del accidente brazo
Sede de mi empleador directo Pelvis
Mano
Sede de la empresa USUARIA (*)
Lugar al que fue destacado en cumplimiento de sus funciones Muslo

Trayecto (detallar):

(*) La empresa USUARIA o CONTRATANTE PRINCIPAL es la que contrata: obras, servicios Pierna
o mano de obra del empleador directo. (Art 05; DS 003-98-SA.)
Razón social:
RUC: Teléfono:
Pie
Sede:

Datos del reportante

Nombre completo: Cargo: Teléfono:
E-mail:
A qué empresa pertenece:

Para ser llenado por el médico tratante

Fecha de la atención: / / Clínica o centro médico de atención:
Diagnóstico(s): Código CIE 10

Indicación médica y/o procedimiento realizado: Firma y sello del médico tratante:

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Solicitud de atención médica por accidente de trabajo
Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo de Salud SCRT-S

TABLA 01 TABLA 02
FORMA DE ACCIDENTE AGENTE O CAUSA DEL ACCIDENTE
101 Caídas de objetos 236 Calor
102 Caídas de persona a nivel 237 Frío
Caídas
103 Caídas de persona al agua 238 Madera (objetos, estructuras, otros)
104 Caídas de persona de altura 239 Metales (objetos, estructuras, fundido,
105 Exposición a productos químicos gaseoso, otros)
Otras fuentes 240 Objetos en movimientos
106 Exposición a radiaciones no ionizantes
Exposición 107 Exposición a radiaciones ionizantes 241 Objetos inertes
108 Exposición al calor 242 Sustancias químicas
109 Exposición al frío 297 Otros
110 Contacto con calor 298 Sin información
111 Contacto con electricidad
112 Contacto con frío TABLA 03
113 Contacto con fuego
Contacto
114 Contacto con materiales calientes o incandescentes NATURALEZA DE LA LESIÓN
115 Contacto con plaguicidas 301 Contusas (golpes o de bordes irregulares)
116 Contacto con productos químicos 302 Cortantes
117 Contacto con partículas 303 Escoriaciones
118 Choques con fauna (animales e insectos en general) 304 Por pérdida de tejido
Heridas
119 305 Por armas de fuego
Choques Choques con objetos inertes (postes, 306 Punzantes
120 307 Por quemaduras
121 Choques con vehículos 308 Por ataque de animales o insectos
122 Atropellamiento con fauna (animales en general) 309 Alergias
Atropellamiento 310 Disfunciones orgánicas
123 Atropellamiento con vehículos
124 Agresión con armas Intoxicación 311 Enseñamiento
125 Aprisionamiento o atrapamiento 312 Por plaguicidas
126 Derrumbe de instalaciones 313 Por sustancias químicas
127 Esfuerzo físico excesivo 314 Amputaciones
128 Explosiones 315 Fractura
Mecanismo
129 Falla en la operación de maquinarias 316 Lesión de columna
de lesión
130 Falsos movimientos 317 Torceduras o esquinces
Eventos 318 Traumatismo internos
131 Golpes con objetos
319
132 Implosiones
320 Cuerpo extraño en el ojo
133 Incendio
321 Cuerpo extraño en otras partes del cuerpo
134 Ingesta de objetos o sustancias peligrosas
322 Efectos de la electricidad
135 Mordedura de animales
Otros 323 Efectos de las radiaciones
136 Picadura de insectos
324 Enucleación (pérdida ocular)
137 Pisadas sobre objetos
325
138 Cortes
397 Otros
197 Otras formas
Otros 398 Sin información
198 Sin información

TABLA 04
TABLA 02
PARTE DEL CUERPO LESIONADA
AGENTE O CAUSA DEL ACCIDENTE 401 Aparato auditivo
201 Puertas y ventanas 402 Boca (con inclusión de labios, dientes y lengua)
202 Escaleras 403 Cabeza, ubicaciones múltiples
203 Paredes Cabeza 404
Parte de la 204 Pasillos, pasarelas 405 Nariz y senos paranasales
205 Piso 406 Ojos (incluye párpados, la órbita y el nervio óptico)
206 Rampas 407 Región craneana (cráneo, cuero cabelludo)
207 Techo Cuello 408 Región cervical
208 Traga luz, ducto de ascensor, otros vacíos de 409 Mamas
209 Aparatos para izar o medios de elevación 410 Región dorsal
Tórax
210 Cableado de electricidad 411 Tórax (costillas, esternón)
211 Electricidad 412 Tórax, ubicaciones múltiples
212 Estanterías 413 Abdomen (pared abdominal y órganos internos)
Abdomen Región lumbosacra (columna vertebral/
Instalaciones 213 Herramientas (portátiles, manuales, etc.) 414 muscular adyacente)
complementarias 214 Tuberías (aire, gas, agua, desagüe, otros) 415 Aparato genitourinario en general
215 Maquinas y equipos en general Pelvis 416 Cadera
216 Onda expansiva 417 Pelvis
217 Rejillas 418 Hombro (inclusión de clavículas, omóplato y axila)
218 Vehículos de transporte de persona 419 Brazo
219 Andamios, escaleras, otros para trabajo en altura 420 Codo
220 Archivos Miembros 421 Antebrazo
221 Asientos en general superiores 422 Muñeca
222 Bancos de trabajo 423 Mano (con excepción de los dedos solos)
Materiales 223 Escritorios 424 Dedos de las manos
utilizados en el 224 Materias primas 425 Miembro superior, ubicaciones múltiples
trabajo 225 Matrices 426 Muslo
226 Muebles en general 427 Rodilla
227 Paralelas 428 Pierna
228 Productos elaborados Miembros
429 Tobillo
229 Recipientes inferiores
430 Pie (con excepción de los dedos)
230 Arma blanca 431 Dedos de los pies
231 Arma de fuego 432 Miembro inferior, ubicaciones múltiples
Factores 232 Factores climáticos
externos 233 Fauna (animales e insectos en general) 433 externas
Múltiples
234 Flora 434 Múltiples sistemas internos
235 Plaguicidas

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