KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA KN © berkas kiaim individual Pasien 09/06/2023 Kode Rumah Sakit 1290003 Kelas Rumah Sakit : D Nama RS :KLINIK UTAMA PRODENS Jenis Tarif + TARIF RS KELAS D SWASTA Nomor Peserta + 0000398815817 Nomor SEP + 039280010623V000039 Nomor Rekam Medis : 23050028 ‘Tanggal Masuk (09/06/2023, Umur Tahun 70 Tanggal Keluar + 09/06/2023 Umur Hari 25909 Jenis Perawatan —: 2 - Rawat Jalan Tanggal Lahir 02/07/1952 Cara Pulang 1 1+ Atas Persetujuan Dokter Jeni Kelamin 51> Lakilaki Los 4 hari Kelas Perawatan —: Regular Berat Lahir ie Diagnosa Utama «=: 209.8 Follow-up exam after other treatment for other conditions Diagnosa Sekunder : 135.1 Aortic (valve) insufficiency 125.9 Chronic Ischaemic heart disease, unspecified 647.0 Disorders of intiating and maintaining sleep [insomnias] 30 Dyspepsia Prosedur zo ‘ADL Sub Acute po [ADL Chronic Hasil Grouping INA-CBG Q-5-44-0_ PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN Rp 203,900.00 Sub Acute - - Rp 0.00 Chronic a : Rp 0.00 Special CMG : . Rp 0.00 Total Tani Rp 203,900.00 7 Enlai S83 200301519005 © 2028 GE TT OB: DOT tembart7wi. KLINIK UTAMA PRODENS judirman, Sorong Manoi Kota Sorong PERINCIAN PERHITUNGAN BIAYA RAWAT JALAN NIK G1ALO3OI PB 2OCO Nama Pasien RM Tanggal Berobat Dokter Pemeriksa RINCIAN BIAYA: 1. Konsultasi Dokter & Leges : Rp. 130.000 2. Dokumientasi Medis :Rp. 15.000 3. Biaya Tindakan Di Klinik Rp. 4. Biaya Obat ( Farmasi ) :Rp... 5. Biaya Pemeriksaan Penunjang : a. Radiologi b. Laboratorium c. Fisioterapi d. USG/ Echocardiography e. EKG Total : Rp. ANP. Sorong, al 6 /9 Petugas,a. KLINIK UTAMA PRODENS Jt. Jendral Sudirman, Klaligi Sorong Manoi Kota Sorong | SURAT KONTROL | Nama : Daniel Tender, , Te é Tangegal Lahir Ee /x Ky ca. RM ‘AZ .e5- oor8 Tanggal kunjungan’ 9) /e Ani Tanggal Kontrol :@ / La CetB Sorong, o Ay 202 Dokter Pengnggungjawab Spesialis Jantuns a SIP ; 503/SIPDIDPMPTSP 0203/41*xBPJSKesehatan | SURAT RENCANA KONTROL WEe ercorrenjtereva onnansosal Klinik Prodens Kepada Yth MARULI WISNU WARDHANA BUTAR BUTAR Sp./Sub. Jantung Dan Pembuluh Darah Mohon Pemeriksaan dan Penanganan Lebih Lanjut : No.Kartu : 0000398815817 Nama Peserta : DANIEL TENDENG (Laki-Laki) Tgl.Lahir 12 Juli 1952 Diagnosa : 125 - Chronic ischaemic heart disease Rencana Kontrol: 9 Juni 2023 Demikian atas bantuannya,diucapkan banyak terima kasih. ToL.Entr: 09-06-2023 | Tol. Cetak: 09-06-2023 13:08 PM No. 0392S0010623K000029 Mengetahyy DPJP,, MARULI SNU WARDHANA BUTSdr. Maruli Butarbutar, SpJP, FIHA Dokter Spesialis Jantung & Pembuluh Darah SIP: 503/SIPD/DPMPTSP/0203/XII/2022 Klinik Prodens RSUD Dr. John Piet Wanane Kab. Sorong JI. Jenderal Sudirman JI. Aimas-Klamono, KM 22 Sorong, Papua Barat Daya Sorong, Papua Barat Daya Sorong, 9 Juni 2023 R/ Furosemide tab 40 mg No. 14 $2 dd tab 1 ac (pagi, malam) Spironolactone tab 25 mg No. 7 S1dd tab 1 (siang) Ramipril tab 2.5 mg No. 7 $1dd tab 1 (malam) Bisoprolol tab 1.25 mg No. 7 S1dd tab 1 (pagi) Aspilet tab 80 mg No. 7 $1dd tab 1 (siang) Atorvastatin tab 20 mg No. 7 $1dd tab 1 (malam) Pro : Tn. Daniel Tendeng Umur : 70 tahun Alamat : Sorong Obat tidak boleh diganti tanpa sepengetahuan dokter2 KLINIK UTAMA PRODENS FORMULIR VERIFIKASI (INA - CBGS) ‘Jl. Jondral Sudirman, Ki: i Sorong Manol Kota Sorong KODE : 1290003 1. No, Rekam Medik WA CO2D 2. Nama Pasien NORE... TEN REL 3. Jenis Perawatan Rawat Inap / Rawat Jalan 4. Kelas Perawatan 1,1 dan I 5. Total Biaya Rp,... 9:42. 6. Tanggal Masuk GLb SAR... 7. Tanggal Keluar ILbLY 8. Jumlah Hari Perawatan =... oa 9. Tanggal Lahir pole ia 10. Usia Dalam Tahun 40... Tahun 11. Usia Dalam Hari * Hari 12.Jenis Kelamin Laki-laki / Perempuan 13. Cara Pulang ‘Sembuh / Rujuk / Pulang Paksa / Melarikan Diri / Mati 14. Berat Badan Kg 15.| NO. KODE DIAGNOSA PRIMER | 098 = Me min [ BE! 16.| NO KODE ~_DIAGNOSA SEKUNDER Bed I dep. 1D Gano | Shaun né. ae es fap 17.[_NO KODE TINDAKAN PRIMER e130 160 (is. ] NO KODE TINDAKAN SEKUNDER — Sorong, 9 / SP Dokter yang merawat Pegerta / Keluarga Pasien ose