KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA, JKN ¢@ Berkas Klaim Individual Pasien 09/06/2023 Kode Rumah Sakit 1290003 Kelas Rumah Sakit > Nama RS KLINIK UTAMA PRODENS Jenis Tarif TARIF RS KELAS D SWASTA Nomor Peserta + 0000423955732 Nomor SEP 039280010623v000042 Nomor Rekam Med's : 21070177 Tanggal Masuk 09/06/2023 mur Tahun 46 ‘Tanggal Keluar 09/06/2023 mur Hart 16978 Jeni Perawatan 2 - Rawat Jalan Tanggal Lanir 14/12/1976 Cara Pulang 1 Atas Persetujuan Dokter 3enis Kelamin 2- Perempuan Los 1 hari Kelas Perawatan Regular Berat Lahir - Diagnosa Utama 209.8 Follow-up exam after other treatment for other conditions Diagnosa Sekunder : 111.0 Hypertensive heart disease with (congestive) heart failure 78.5 Hyperlipidaemia, unspecified Prosedur : ADL Sub Acute - ADL Chronic Hasil Grouping INA-CBG Q-5-44-0_ PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN Rp 203,900.00 ‘Sub Acute - - Lad a Chronic - - *: ont Special CMG : - Rp 200 Total Tarif Rp 203,900.00 Exain 58-5 202501912005 © 2023-06-17 09:5 3rtOVINSIPAPUABARAT. KOTA SORONG 4 NIK 2 9e?L01S4le7boo0e ; Nama 2 TABITAAWOM { ‘Tempav/Tgl Lahic : SORONG, 14-12-1976 Jeniskelamin:PEREMPUAN Gol. Darah :O. mat :JL SEREWEN KUDA LAUT t RT/RW.——_: 003/001 t KevDesa +KLAKUBLUIK ' Kecamatan_: SORONG | Agema : KRISTEN t Status Perkawinan: KAWIN ph Pekerjaan MENGURUS RUMAH TANGGA KOA SORONG = Kewarganegaraan: BerlakuHingga :$2UMua HiOUP * BIS "9000423955732 TABITAAWOM . ¢ Tanggal lahir + 14-42-1976 NIK + 927101541276000; innawh. KLINIK UTAMA PRODENS ms | e Jl. Jendral Sudirman, Klaligi Sorong Manoi Kota Sorong PERINCIAN PERHITUNGAN BIAYA RAWAT JALAN NIK Nama Pasien RM Tanggal Berobat Dokter Pemeriksa “LIP RINCIAN BIAYA: Konsultasi Dokter & Leges : Rp. 130,000 Dokumientasi Medis :Rp. 15.000 Biaya Tindakan Di Klinik Rp Biaya Obat ( Farmasi ) Rp. G99. Biaya Pemeriksaan Penunjang Radiologi Laboratorium Fisioterapi USG / Echocardiography EKG pfs BD IN i PpReorp Total : Rp fey. eat. Sorong, 7 66/27 Petugas,LAL, KLINIK UTAMA PRODENS Jl. Jendral Sudirman, Klaligi Sorong Manoi Kota Sorong SURAT KONTROL none Ay Tis fe, Tanggal Lahir : \4 he. Ay xk RM ON ey 0135 Tanggal kunjungan : 9 fi 5 ror Tanggal Kontrol : 9 ve / Cot Sorong, 4. ae 2023 dr. Maruli W.W Butar lutar, Sp.JP Spesialis Jantung & Pemiuluh Darah SIP . 503/SIPD/OPMPTSPif203/x112022sRP)SKesehatan SURAT RENCANA KONTROL No. 0392S0010623K000032 Whi Penyelenggara Jamunan Soval Klinik Prodens Kepada Yth MARULI WISNU WARDHANA BUTAR BUTAR Sp./Sub. Jantung Dan Pembuluh Darah Mohon Pemeriksaan dan Penanganan Lebih Lanjut : No.Kartu : 0000423955732 Nama Peserta : TABITA AWOM (Perempuan) Tgl.Lahir : 14 Desember 1976 Diagnosa : 125 - Chronic ischaemic heart disease Rencana Kontrol: 9 Juni 2023 Demikian atas bantuannya,diucapkan banyak terima kasih. MengefaffuL BP JP, at Ent 90.08.9002 | Tal Catak: 09.08.2093 13:43 PM MARULI WISNU WARDHANA BUT/49.92), dr. Maruli Butarbutar, SpJP, FIHA Dokter Spesialis Jantung & Pembuluh Darah SIP: 503/SIPD/DPMPTSP/0203/XII/2022 Klinik Prodens JI. Jenderal Sudirman Sorong, Papua Barat Daya R/ Furosemide tab 40 mg No. 7 Candesartan tab 8 mg No. 7 Amlodipine tab 10 mg No. 7 Bisoprolol tab 5 mg No. 7 Atorvastatin tab 20 mg No. 7 Pro : Ny. Tabita Awom. Umur : 46 tahun Alamat : Sorong RSUD Dr. John Piet Wanane Kab, Sorong JI. Aimas-Klamono, KM 22 Sorong, Papua Barat Daya Sorong, 9 Juni 2023 $1dd tab 1 ac (pagi, k/p sesak) $1dd tab 1 (pagi) $1dd tab 1 (malam) $1dd tab 1 (siang) $1dd tab 1 (malam) Obat tidak boleh diganti tanpa sepengetahuan dokterwl, KLINIK UTAMA PRODENS Ji. Jendral Sudirman, Klaligi Sorong Manol Kota Serong FORMULIR VERIFIKASI (INA — CBGS) KODE : 1290003 1. No. Rekam Medik 412 09.O.(98 2. Nama Pasien AGORA). 3. Jenis Perawatan Rawat Inap / Rawat Jalan 4. Kelas Perawatan 1, Idan I 5. Total Biaya Rp... 94. 9h 6. Tanggal Masuk pg ae tapes 7. Tanggal Keluar LA EMIS. 8. Jumlah Hari Perawatan 2... 2... eco segses eee 9. Tanggal Lahir ON 0% UME 10. Usia Dalam Tahun 48.. Tahun 11. Usia Dalam Hari Hari 12.Jenis Kelamin 13.Cara Pulang Laki-laki / Perempuan Sembuh / Rujuk / Pulang Paksa / Melarikan Diri / Mati 14. Berat Badan Kg 15] NO | KODE z DIAGNOSA PRIMER _| | mz BFP « Hhb mo a {16.[ NO_ KODE DIAGNOSA SEKUNDER pest Ee 7 17.[_NO. KODE TINDAKAN PRIMER oO: 70 18. | NO KODE __TINDAKAN SEKUNDER es L 1 2 - z lk Sorone, 9 J ery Butarbut»’ SpsP ‘Specials Jaqfung & Pembuluh 02130 op Peserta / Keluarga Pasien we