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Protocolo para La Deteccion de La Simulacion Del Dolor
Protocolo para La Deteccion de La Simulacion Del Dolor
Protocolo para
la detección de
la simulación del
dolor en la
práctica clínica:
PALABRAS CLAVE / KEYWORDS
Simulación | Dolor crónico | Protocolo clínico |
Evidencia médica | Evidencia psicológica
estudio de casos
Malingering | Chronic pain |
Clinical protocol | Medicine-based evidence |
Psychology-based evidence
RESUMEN / ABSTRACT
A Protocol for detection Se propone un protocolo para la detección de la
of malingered pain simulación de dolor en la práctica clínica de tipo
multimétodo, multisistema y multidisciplinar
symptomatology in clinical que busca, mediante las diferentes pruebas
aportadas desde los ámbitos de la medicina
practice: case studies y la psicología, encontrar las inconsistencias
que nos presenta el paciente. De las diferentes
pilar capilla ramírez pruebas y los distintos profesionales se
obtienen los datos convergentes que nos llevan
héctor gonzález ordi
al diagnóstico de simulación.
A multi-method, multi-system and interdisciplinary
protocol for the detection of malingered pain
symptomatology in clinical practice is addressed.
This protocol is mainly based on the patient´s
clinical behaviors inconsistencies, by taking into
account evidence from different knowledge of
medicine and psychology. From the different tests
and different professionals, convergent data were
obtained for the diagnosis of malingering.
TABLA 1
PROTOCOLO PARA LA DETECCIÓN DE LA
SIMULACIÓN DEL DOLOR EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
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TABLA 2
Patología % Dt (Rango)
TABLA 3
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PROTOCOLO PARA LA DETECCIÓN DE LA
SIMULACIÓN DEL DOLOR EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
EXPLORACIÓN CLÍNICA
Diagnóstico de siMULACIÓN
Tras la realización de una historia clí- a) Psicosis: evalúa el grado en que el suje-
nica completa, entrevista y exploración to presenta síntomas psicóticos inusua-
física y psicológica, el profesional encuen- les o extravagantes que no son típicos
tra inconsistencias; es decir, los datos re- de la patología psicótica real;
feridos por el paciente y sus conductas
b) Deterioro neurológico: evalúa el grado
no correlacionan con los datos objetivos
en que el sujeto presenta síntomas de
en la exploración y las pruebas comple- tipo neurológico ilógicos o muy atípicos;
mentarias, disponemos de pruebas de
detección de la simulación, como es el c) Trastornos amnésicos: evalúa el gra-
inventario Estructurado de Simulación de do en que el sujeto presenta síntomas
Síntomas-SIMS. relacionados con trastornos de me-
moria que son inconsistentes con los
El SIMS es un instrumento de despis- patrones de deterioro producidos por
taje diseñado para la detección rápida de disfunción o daño cerebral real;
patrones de exageración de síntomas de
carácter psicopatológico y neuropsico- d) Baja inteligencia: evalúa el grado en
que el sujeto exagera su déficit inte-
lógico. Permite obtener una puntuación
lectual al fallar preguntas sencillas de
total que se refiere al perfil de simulación
conocimiento general; y
general que presenta el sujeto y cinco es-
calas específicas referidas a la simulación e) Trastornos afectivos: evalúa el grado
de síntomas de distintos trastornos psico- en que el sujeto informa de síntomas
patológicos y neuropsicológicos: atípicos de depresión y ansiedad.
PROTOCOLO PARA LA DETECCIÓN DE LA
SIMULACIÓN DEL DOLOR EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
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den proporcionarnos información lacionan nos debe hacer sospechar de “ En general, los
sobre las discrepancias entre el pro- la existencia de falseamiento y pro- simuladores
cesamiento neurofisiológico de la fundizar en su estudio. Destacamos el presentarán
información y la valoración autoin- Cuestionario de Salud SF-36, uno de los puntuaciones
formada del paciente, ya que existe instrumentos más usados tanto como altas en índices
evidencia de que el estudio de la medida descriptiva del impacto de la de incapacidad,
amplitud de la onda P300 ante dife- enfermedad sobre la calidad de vida, peor calidad
rentes estímulos parece discriminar como instrumento de evaluación de di- de vida y peor
entre pacientes con déficits genuinos ferentes procedimientos terapéuticos estado de salud
y simulados. El electromiograma de y como referencia para validar nuevos en las pruebas de
inserción es una prueba objetiva que instrumentos de medición. autoinforme.“
cuando la realizamos con electrodos El cuestionario sobre el impacto de
profundos es cuantitativa y permi- la fibromialgia (FIQ) es, hasta ahora,
te una precocidad en el diagnóstico el único instrumento específico para
siendo rápida en el pronóstico, ya medir el impacto del síndrome fibro-
que detecta los signos de regenera- miálgico en la capacidad funcional y
ción antes de que se manifiesten en calidad de vida. El FIQ además presenta
la clínica. una alta correlación con el SF-36, con-
siderando que ambos cuestionarios
EVALUACIÓN MEDIANTE AUTOINFORME presentan formatos de respuesta dife-
1. Evaluación de la discapacidad y ca- rente, lo que resulta útil para evaluar la
lidad de vida: Utilizamos diferentes inconsistencia de respuestas a través
escalas autoinformadas por el pacien- de diferentes medidas, que suele pre-
te, que serán diferentes en función de sentarse en los sujetos simuladores.
la patología objeto de estudio en cada La escala de gravedad de fatiga, es un
momento. Son muchos los autoinfor- instrumento creado en neurología y su
mes de que disponemos, pero hare- aplicación más extensa es en esclerosis
mos referencia a los más utilizados en múltiple y lupus eritematoso sistémi-
las patologías más susceptibles de si- co. Consta de 9 items valorados de 0 a
mulación (Tablas 1, 2 y 3). Estas escalas 7 puntos. Todos ellos hacen referencia
nos permiten valorar la utilidad de los expresa a la fatiga. Se obtienen los va-
tratamientos, y contrastar con los sig- lores medios de las puntuaciones. Se
nos clínicos objetivos, son de utilidad consideran puntuaciones normales en
en el caso de exageración de síntomas adulto sano 2,3 (±0,7) puntos. Cono-
/ simulación, ya que cuando los admi- ciendo las puntuaciones en patologías
nistramos en diferentes estadios de la como la esclerosis múltiple en fases
patología dolorosa, sería esperable una avanzadas, podemos sospechar la exis-
convergencia con los datos clínicos; tencia de simulación o exageración de
por otra parte, diferentes estudios de- síntomas, cuando las puntuaciones en
muestran que hay instrumentos que se esta escala se aproximan a estas pun-
correlacionan entre sí, por lo que datos tuaciones y se alejan de la normalidad,
divergentes entre pruebas que corre- en patologías mucho más banales.
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El Neck Pain Questionnaire (NPQ) está El índice de discapacidad de Oswes-
dirigido, de forma específica, a evaluar try (IDO) permite evaluar el impacto
cómo afecta el dolor cervical a las acti- del dolor lumbar en las actividades de
vidades de la vida cotidiana, consta de la vida cotidiana. Esta es una prueba
10 items, con 5 opciones de respuesta, que proporciona valores en porcen-
puntuándose de 0-4, de menor a mayor tajes de incapacidad. En este sentido,
intensidad y gravedad. Es muy utiliza- valores iguales o mayores al 80% su-
do en esguince cervical como medida gieren la posibilidad de exageración de
repetida para evaluar la eficacia del tra- síntomas, lo que exige una valoración
tamiento; en este sentido, la puntuación más pormenorizada de la existencia de
en el NPQ debería ir disminuyendo a simulación, pero valores menores, que
medida que el paciente presenta una no correlacionen con actividad diaria
mejor movilidad de columna cervical y del paciente también nos indican exa-
menos contracturas, ya que este cues- geración de síntomas.
tionario valora específicamente aspec- El índice de discapacidad crónica de
tos para los cuales es preciso una buena Waddel evalúa si una actividad cotidia-
movilidad del cuello. Si esto no ocurre na concreta se ha visto reducida, si se
debe hacernos pensar en un patrón de evita o si se necesita ayuda como con-
exageración de síntomas y manteni- secuencia del dolor lumbar. El IDC de
miento intencional de la discapacidad. Waddel correlaciona con el IDO, lo que
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PROTOCOLO PARA LA DETECCIÓN DE LA
SIMULACIÓN DEL DOLOR EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
PRUEBAS PSICOFISIOLÓGICAS
La electromiografía de superficie
(EMGs) es una técnica útil para evaluar
la respuesta global del músculo y gru-
pos musculares, proporcionando datos
objetivas sobre la funcionalidad, la carga
de trabajo en relación con diferentes ni-
veles de esfuerzo, la fatiga muscular, etc.
El EMGs permite valorar la existencia de
lesiones musculares o no, asociadas a la
presentación de dolor intenso y discapa-
cidad, por lo que son útiles en patologías
susceptibles de simulación de dolor cró-
nico como cefaleas tensionales, migrañas,
síndrome del túnel carpiano, síndrome
cervicobraquial y ciatalgias.
PRUEBAS NEUROPSICOLÓGICAS
La patología dolorosa cronificada y la dis-
capacidad asociada (v.g. esguince cervical
y cervicalgia) a menudo cursa con déficits
neurocognitivos relacionados con difi-
cultades en concentración, percepción y
memoria. Este aspecto debe tenerse en
El inventario de evaluación de la per-
cuenta de forma relevante porque los si-
sonalidad (PAI) es una prueba que ha
muladores suelen exagerar la presentación
demostrado su capacidad para detectar
del deterioro neurocognitivo con el fin de
simulación en contextos forenses. Con-
mantener la imagen de discapacidad. No
tiene tres escalas que contribuyen parti- obstante, hemos de señalar que la evalua-
cularmente a la valoración de la exage- ción neuropsicológica se ha considerado en
ración de síntomas, inconsistencia (INC), la detección de simulación en dolor crónico
infrecuencia (INF) e impresión negativa de forma mucho menos extensiva que en
(IMN). La inminente publicación de la otras patologías como el traumatismo cra-
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SIMULACIÓN DEL DOLOR EN LA PRÁCTICA CLÍNICA