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DOI: 10.1111/1471-0528.16263
Epidemiologia
www.bjog.org

Fatores de risco para recorrência de lesão

obstétrica do esfíncter anal e o papel da episiotomia
mediolateral: análise de um registro nacional
J van Bavel,a ACJ Ravelli,b A Abu-Hanna,b JPWR Roovers,c BW Mol,d JW de Leeuwe
a b
Departamento de Obstetrícia e Ginecologia, Amphia Hospital Breda, Breda, Holanda Departamento de Informática Médica, Acadêmico
c
Centro Médico, Amsterdã, Holanda Departamento de Obstetrícia e Ginecologia, Centro Médico Acadêmico, Amsterdã,
Holanda d e
Departamento de Obstetrícia e Ginecologia, Monash University, Clayton, Victoria, Departamento de Obstetrícia e
Austrália Ginecologia, Ikazia Hospital, Rotterdam, Holanda E-mail: JvanBavel@amphia.nl

Aceito em 23 de março de 2020. Publicado online em 30 de abril de 2020.

Objetivo A avaliação dos fatores de risco, incluindo a episiotomia mediolateral
(ELM), para a recorrência da lesão obstétrica do esfíncter anal (rOASI).
Desenho Estudo de coorte de base populacional.
Configuração Dados do banco de dados nacional do Registro Perinatal Holandês
(Perined).
População Uma coorte de 391.026 mulheres a termo, das quais 9.943 tiveram
um OASI em seu primeiro parto e tiveram um segundo parto vaginal de um bebê
(aOR 1,8, IC 95% 1,4–2,3) como fatores de risco estatisticamente significativos
para rOASI. A episiotomia mediolateral foi associada a uma taxa menor
estatisticamente significativa de rOASI no parto vaginal espontâneo (SVD) (aOR
0,4, 95% CI 0,3–0,5) e no parto vaginal operatório (OVD) (aOR 0,2, 95% CI 0,1–
0,5).
Conclusões As mulheres com história de OASI têm uma taxa mais alta de OASI em
seu próximo parto. A duração do segundo estágio de ÿ30 minutos e um peso ao
nascer de ÿ4.000 g estão significativamente associados a uma taxa aumentada de
rOASI. Médio-lateral

nascido vivo em posição cefálica.
Métodos Possíveis fatores de risco foram testados para
significância usando análise de regressão logística univariada e multivariada.
a episiotomia está associada a uma taxa significativamente menor de rOASI tanto
na SVD quanto na OVD.
Palavras-chave Trauma no parto, manejo do trabalho de parto, epidemiologia
perinatal.

Principais medidas de resultado Taxa de rOASI. Tweetable resumo A episiotomia mediolateral está associada a uma taxa
significativamente menor de recorrência de OASI em mulheres com OASI em seu
Resultados A taxa de rOASI foi de 5,8%. A análise multivariada identificou
primeiro parto.
um peso ao nascer ÿ4.000 g (OR ajustado, aOR, 2,1, IC 95% 1,6–2,6) e
uma duração do segundo estágio de ÿ30 minutos

Por favor, cite este artigo como: van Bavel J, Ravelli ACJ, Abu-Hanna A, Roovers JPWR, Mol BW, de Leeuw JW. Fatores de risco para recorrência de lesão obstétrica do
esfíncter anal e o papel da episiotomia mediolateral: análise de um registro nacional. BJOG 2020;127:951–956.

Introdução ensaios clínicos randomizados para sugerir o melhor método de parto

após OASI e que o risco de rOASI é de 5 a 7%.3 Na Holanda, as
As mulheres com lesão obstétrica do esfíncter anal (OASI) no primeiro recomendações sobre o modo de parto em uma gravidez subsequente
parto têm um risco aumentado de recorrência de OASI (rOASI) no após OASI mostraram variação considerável, dependendo presença
€

segundo parto.1 Jango et al. relataram taxas significativamente mais
altas de incontinência anal e fecal mais de 5 anos após o parto em
mulheres com rOASI (50,0 versus 37,9%) em comparação com
mulheres com OASI apenas no primeiro parto (23,6 versus 13,2%).2
The Royal College of Obstetricians and A diretriz dos ginecologistas
(RCOG) afirma que não há revisões sistemáticas ou
de sintomas, grau OASI e tipo de subespecialidade do médico
conselheiro.4 Em metanálise, Jha et al. mostraram que parto
instrumental, peso ao nascer acima de 4.000 g, distocia de ombro e
ruptura anterior de quarto grau aumentam o risco de OASI no próximo
parto.5 Uma avaliação do efeito de uma episiotomia mediolateral no
risco de rOASI

ª 2020 Royal College of Obstetricians and Gynecologists 951

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van Bavel e outros.
não pôde ser realizada por falta de dados. Um estudo recente
sugeriu que o uso de uma episiotomia mediolateral (ELM)
durante um parto subsequente pode reduzir o risco de
recorrência.6 Como é difícil realizar estudos de intervenção
sobre esse assunto, decidimos realizar este estudo no qual
nosso objetivo primário foi analisar a taxa de rOASI na
população holandesa. Os objetivos secundários foram identificar
mulheres com alto risco de recorrência avaliando os fatores de
risco para rOASI e analisar o efeito de uma episiotomia, um
fator de risco potencialmente modificável, por tipo de parto, em
busca de medidas que possam reduzir a taxa de rOASI .
Métodos
Coleta de dados
Nosso estudo de coorte é baseado em dados do Registro
Perinatal Holandês (Perined). Perined contém dados vinculados
à população de 96% de todos os aproximadamente 175.000
partos por ano com mais de 22 semanas completas de gestação
na Holanda.7 As características maternas, de parto e neonatais
são registradas pelo cuidador usando um formulário de registro
eletrônico padronizado. Todos os dados são enviados
regularmente para o cartório nacional de registro, onde são
realizadas verificações para validar os dados. Em caso de
registros inconsistentes, os dados são devolvidos ao cuidador
para correção. Um procedimento de ligação probabilística
longitudinal foi realizado para criar uma coorte de mulheres que
deram à luz entre 1º de janeiro de 2000 e 31 de dezembro de
2009. Os detalhes desse procedimento de ligação longitudinal
foram descritos anteriormente por Schaaf et al.8 O Comitê de
Ética da Perined aprovou o uso de seus dados para este estudo
(aprovação número 17.20, janeiro de 2016). Os autores não
receberam financiamento específico para este trabalho.
Da coorte longitudinal com primeiro e segundo partos
vinculados para a mesma mãe (n = 391.026), primeiro excluímos
mulheres com gestação múltipla (n = 11.038), parto prematuro
(<37 semanas de gestação) (n = 41.652), partos além de 43
semanas de idade gestacional (n = 803), natimorto (n = 1.712)
e apresentação
(Figuranão cefálica (nexcluímos
1). Também = 30.408)partos
em ambos os partos
cesáreos, que
dividimos em primeiro e segundo parto para mostrar o modo de
parto após OASI. Excluímos essas pacientes, pois pretendemos
aconselhar as pacientes com OASI em seu primeiro parto
quanto à taxa de rOASI em um parto 'padrão'.
Intervenção e resultado O
objetivo primário deste estudo foi avaliar a taxa de rOASI e
comparar essa taxa com a taxa em mulheres com um primeiro
parto vaginal sem complicações. O objetivo secundário foi
identificar fatores de risco para rOASI e analisar o efeito de um
ELM sobre esse risco, como uma possível medida
952
para diminuir esse risco. Durante o período do estudo, as
rupturas perineais foram categorizadas no Perinad como
ausentes, ruptura (comparável com ruptura perineal de primeiro
e segundo grau de acordo com a classificação RCOG) e ruptura
subtotal e total do períneo (comparável com graus RCOG 3A–
4 ).3 Neste estudo, a OASI foi definida como ruptura total e
subtotal. Um conjunto de resultados principais não foi usado,
pois o conjunto de resultados principais para estudos sobre
OASI ainda não foi estabelecido. Como esta pesquisa foi
baseada em um banco de dados perinatal estabelecido, os
pacientes não foram envolvidos no desenvolvimento da pesquisa.
Fatores de risco e protetores Foi
realizada uma avaliação dos fatores modificadores de risco para
rOASI, com atenção especial para o efeito do ELM.
Além de ELM (sim/não), idade materna (<35 e ÿ35 anos), etnia
sul-asiática (sim/não), idade gestacional (semanas), intervalo
gestacional (meses), indução (sim/não) e aumento de parto
(sim/não), peso ao nascer (gramas), medicação para dor
(peridural sim/não), via de parto (espontâneo/vaginal operatório)
e duração do segundo tempo (minutos) foram fatores envolvidos
na análise. O peso ao nascer foi categorizado como <3.000,
3.000–3.499, 3.500–3.999 e ÿ4.000 g. A duração do segundo
estágio foi dicotomizada como <30 e ÿ30 minutos, o intervalo
gestacional como <24 e ÿ24 meses e a idade gestacional como
37–41 e 42 semanas, respectivamente.
Análise estatística Foi
realizada análise de regressão logística univariada e multivariada.
A análise univariada de possíveis fatores de risco e proteção
para OASI recorrente foi realizada com o teste t de Student
para variáveis contínuas e um teste do qui-quadrado para
variáveis categóricas. Todas as variáveis na análise multivariada
foram testadas para interação. Razões de chances (ORs) com
intervalos de confiança de 95% (95% CIs) para rOASI foram
calculados.
Após uma primeira análise multivariada para todo o grupo de
mulheres com OASI em seu primeiro parto, uma segunda
análise multivariada separada foi realizada por tipo de parto,
separadamente, para parto vaginal espontâneo (SVD) e parto
vaginal operatório (OVD).
O número necessário para tratar (NNT) foi calculado
(reciproco da redução de risco da porcentagem de rOASI sem
ELM menos a porcentagem de rOASI com EML).
As análises foram realizadas com o pacote de software
estatístico SAS 9.4 (SAS Institute, Inc., Cary, NC, EUA). P <
0,05 foi considerado estatisticamente significativo.
Resultados
Das 268.607 mulheres restantes que tiveram parto vaginal no
segundo parto, 9.943 tiveram OASI (4,0%) em seus
ª 2020 Royal College of Obstetricians and Gynecologists
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A episiotomia previne uma OASI recorrente?

Todas as mulheres vinculadas

com entregas entre

2000 – 2010
N = 391 026

Critério de exclusão
Gestação múltipla 11 038
Parto prematuro <37 semanas 41 652
Parto >=43,0 semanas Nascido 803
prematuro 1 712
posição não cefálica 30 408
Cesariana Segundo 1º parto 36 806

1º parto vaginal n =
268 607

OASI 1ª entrega n Sem OASI 1ª entrega n

= 10 682 =

2º parto vaginal n = 9 2ª entrega 2º parto vaginal n = 2ª entrega

943 cesariana 249 782 cesariana

n = 739 n = 8 143

Primário cs 564
CS Secundário 175

Figura 1. Diagrama de fluxo para a seleção da população de estudo.

primeira entrega. As características iniciais dessas 9.943 mulheres
são mostradas na Tabela 1.
A taxa de rOASI foi de 5,8% (579/9943), significativamente
maior do que a taxa de 2,1% em mulheres após um primeiro parto
vaginal sem complicações (5288/249782, P < 0,001, não listado
na Tabela 1). A taxa de MLE foi de 40,8% (4054/9943) e a taxa
de cesariana (CS) foi tão baixa quanto 6,9% (739/10 682) em
nossa coorte. A análise univariada mostrou que idade gestacional
de 42 semanas, ELM, longa duração do segundo estágio (ÿ30
minutos) e peso ao nascer foram estatisticamente associados
com rOASI (Tabela 1).
A Tabela 2 mostra a análise multivariada dos fatores de risco
para rOASI. Os fatores de aumento de risco mais significativos
foram peso ao nascer ÿ4.000 g e duração do segundo estágio ÿ30
minutos. Os fatores associados a uma taxa significativamente
menor de rOASI foram ELM e peso ao nascer <3.000 g. Na análise
multivariada, 42 semanas de gestação não foi mais um fator
significativo. Portanto, excluímos 42 semanas de gestação na
análise multivariada. Não foi observada interação entre as variáveis.
Como o ELM foi o principal fator de risco modificável para
rOASI, uma análise multivariada separada foi realizada para
mulheres com SVD e OVD (Tabela 3). Em ambos os tipos de
parto, o ELM foi associado a uma taxa significativamente menor
de rOASI. O NNT calculado para evitar um rOASI em SVD
foi de 22. Em mulheres com OVD, a associação de ELM com uma
taxa mais baixa de rOASI foi ainda mais forte. Nesse tipo de parto,
o NNT calculado de ELM para evitar um rOASI foi oito.
Discussão
Principais achados
Nosso estudo mostra que a taxa geral de rOASI foi de 5,8%.
Também descobrimos que ELM, peso ao nascer ÿ4.000 g e
<3.000 ge uma duração do segundo estágio de ÿ30 minutos estão
significativamente associados à taxa de rOASI. O uso de ELM
está associado a uma forte redução na taxa de rOASI tanto em
SVD (NNT 22) quanto em OVD (NNT 8).
Pontos fortes e limitações
Embora os dados não sejam coletados especificamente para
realizar esta análise, o ponto forte de nosso estudo é a análise de
um grande número de partos derivados de uma base de dados
nacional que coleta prospectivamente dados de mais de 96% de
todos os partos holandeses. Nossos dados abordam a questão da
variação prática e, assim, limitam o viés ao representar a prática
clínica real, o que promove a generalização de nossos achados.
Uma possível limitação do nosso estudo é que só pudemos
analisar dados listados no registro nacional: por exemplo, o ângulo de

ª 2020 Royal College of Obstetricians and Gynecologists 953

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van Bavel e outros.

Tabela 1. Fatores de risco e proteção para OASI recorrente Tabela 2. Análise multivariada da taxa de rOASI

OASI recorrente/ (%) P rOASI/% total univariado multivariada

Total com análise análise
OÁSIS OU (IC 95%) OU (IC 95%)

Total 579/9943 5.8

Idade materna (anos) <35 Total 579/9943 5.8

453/7877 5.8 0,6 Duração 2ª etapa (minutos) <30
ÿ35 126/2066 6.2 482/8882 5.4 Ref. Ref.
Idade gestacional (semanas) ÿ30 97/1061 9.1 1,8 (1,4–2,2) 1,8 (1,4–2,3)
37–41 542/9482 5.7 0,04 Episiotomia mediolateral
42 37/461 8,0 Sim 126/4054 3.1 0,4 (0,3–0,5) 0,3 (0,3–0,4)
Intervalo entre partos <24 meses Nº 453/5889 7.7 Ref. Ref.
402/6660 6.0 0,2 Peso ao nascer (g)
ÿ24 meses 177/3283 5.4 <3000 14/598 2,3% 0,5 (0,3–0,9) 0,5 (0,3–0,9)
Etnia 3000– 125/2705 4,6% Ref. Ref.

etnia do sul da Ásia 13/180 7.2 0,4 3500

Etnia não sul-asiática 566/9763 5.8 3500– 211/4014 5,3% 1,2 (0,9–1,4) 1,2 (0,9–1,5)
indução do parto 4000
Sim 108/2087 5.2 0,2 ÿ4000 229/2626 8,8% 2,0 (1,6–2,5) 2.1 (1.7–2.6)
Não 471/7856 6.0

Aumento do trabalho de parto

Sim 74/1154 6.4 0,4
Não 505/8789 5.8
Medicação para dor Tabela 3. Efeito da episotomia mediolateral para rOASI, por via de parto
Epidural 15/252 6.0 0,9
sem epidural 564/9691 5.8
Partos vaginais espontâneos (SVD)
Duração do segundo estágio <30
minutos 482/8882 5,4 <0,001
rOASI/total multivariada
ÿ30 minutos 97/1061 9.1
(%) análise*
Episiotomia mediolateral
aOR (95% CI)
Sim 126/4054 3,1 <0,001
Não 453/5889 7.7

Método de entrega Episiotomia mediolateral 121/3874 (3,1) 0,4 (0,3–0,4)

Parto vaginal espontâneo 566/9709 5.8 0,9 Sem mediolateral 445/5835 (7.6)
episiotomia
Parto vaginal operatório 13/234 5.6 Partos vaginais operatórios (OVD)
Peso ao nascer (gramas) Episiotomia mediolateral 5/180 (2,8) 0,2 (0,1–0,5)
<3000 14/598 2,3 <0,001 Sem mediolateral 8/54 (14,8)
3000–3499 125/2705 4.6 episiotomia
3500–3999 211/4014 5.3
ÿ4000 229/2626 8.7 *Ajustado para peso ao nascer e duração do segundo estágio.

perder uma possível lesão do esfíncter ao lado da episiotomia e, assim,

episiotomia e se os partos foram supervisionados com o uso de técnicas de parto
'hands-on' ou 'hands-off' não estão registrados no banco de dados.9,10 Na
Holanda, quase todas as episiotomias realizadas são mediolaterais.11–13 Uma
possível confusão fator que não pôde ser ajustado é o viés de indicação que
existe entre a indicação de uma episiotomia e a taxa de rOASI. A indicação de
episiotomia não é mencionada no registro e, portanto, um possível viés não pode
ser excluído.
Também é possível que os acoucheurs que acreditam no papel protetor da
episiotomia examinem seus pacientes menos minuciosamente após o uso de uma
episiotomia e possam
superestimar seu efeito protetor.
Outra possível limitação é a generalização, como resultado dos hábitos
obstétricos específicos na Holanda, conforme demonstrado pela taxa de EML de
40,8% e a taxa de CS de apenas 6,9% em nossa coorte, refletindo a prática
obstétrica holandesa.
Interpretação Nosso
estudo mostra que a taxa de OASI é marcadamente maior em mulheres que
tiveram OASI em seu primeiro parto em comparação com mulheres que tiveram
um primeiro parto sem complicações. Isso está de acordo com estudos anteriores
de Edozien e Jango.
€ 1,14
Em comparação com esses estudos, como afirmado anteriormente,

954 ª 2020 Royal College of Obstetricians and Gynecologists

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nosso conjunto de dados mostra diferenças marcantes com
relação ao uso de MLE e a taxa de CS no segundo parto.
Edozien et al. descreveram uma coorte de 1249 mulheres com
uma taxa de rOASI de 7,2%. Nesta coorte, a taxa de cesárea
total foi de 24,2% e a taxa de episiotomia foi de 5,5%. Neste
estudo, o uso de um MLE foi associado a uma redução de risco
superior a 30% para rOASI (aOR 0,7, IC 95% 0,6–0,8). No estudo
dinamarquês, a taxa de cesárea foi de quase 29,9% e a taxa de
episiotomia foi de 9,3%.1 Em contraste com nosso estudo e o
estudo inglês, o ELM não foi associado a uma taxa reduzida de
rOASI nesta coorte.
Em nossa opinião, a maior taxa de episiotomia em nossa
coorte pode refletir a prática de tentar prevenir rOASI em vez de
realizar uma cesariana primária no segundo parto. Isso pode
explicar a taxa de episiotomia muito maior em nossa coorte em
comparação com a taxa geral de episiotomia de 13% em mulheres
multíparas na Holanda. Como resultado da menor taxa de cesárea
em nossa coorte, uma proporção muito maior de mulheres estava
em risco de rOASI em comparação com o estudo inglês e
dinamarquês. Apesar disso, a taxa de rOASI em nosso estudo foi
a mais baixa dos três estudos – 5,8 versus 7,2 e 7,1%,
respectivamente – sugerindo que a identificação de mulheres com
risco para rOASI é difícil. Hipoteticamente, a menor taxa de
episiotomia nesses estudos vem com o custo de menor proteção
para rOASI, refletindo a dificuldade de identificar mulheres com
alto risco de recorrência. O estudo recentemente publicado de
D'Souza et al. sugere que isso é possível, no entanto, como em
seu estudo MLE foi associado a uma redução de risco de 80%
para rOASI (OR 0,2, IC 95% 0,1–0,5), com uma taxa de MLE tão
baixa quanto 15,6%.6 Apesar desse risco redução, a taxa de
rOASI ainda era de 10,2%, sugerindo que este estudo descreveu
uma população de alto risco.
Uma duração do segundo estágio de ÿ30 minutos e um peso
ao nascer de ÿ4.000 g foram associados a uma taxa
estatisticamente significativamente maior de rOASI. Estudos
anteriores não mostraram uma possível associação da duração
do segundo estágio com o risco de rOASI. Em um estudo anterior
da Holanda sobre fatores de risco para OASI, uma duração mais
longa do segundo estágio também foi associada a um risco
aumentado de OASI.12 Alongamento do períneo por um período
de tempo mais longo pode explicar essa associação. A associação
de maior peso ao nascer com rOASI está de acordo com estudos
anteriores, conforme relatado por Jha et al.5 Em contraste com
estudos anteriores, OVD não foi associado com rOASI em
nosso estudo. Isso pode ser explicado pela alta taxa de episiotomia
de 77% nesses partos, que foi associada a um risco 84% menor
de rOASI (aOR 0,2, IC 95% 0,1–0,5). Esse efeito do MLE está de
acordo com nosso estudo anterior sobre o efeito do MLE em
pacientes nulíparas com OVD.13 O cálculo de um NNT pode ser
útil no processo de tomada de decisão compartilhada, que pode
ser feito no início
ª 2020 Royal College of Obstetricians and Gynecologists
A episiotomia previne uma OASI recorrente?
gravidez. Uma explicação de que o ELM está associado a uma
taxa mais baixa de rOASI pode ser útil para tranquilizar as
mulheres que consideram um parto vaginal. Em nossa opinião,
um NNT de 22 é aceitável para aconselhar o uso rotineiro de ELM
no parto vaginal de mulheres com história de OASI para reduzir a
chance de rOASI. Percebemos que esse benefício deve ser
balanceado com as possíveis complicações do ELM, como dor
perineal, maior perda de sangue, dispareunia e complicações na
cicatrização de feridas. Em geral, a episiotomia está associada a
mais dor pós-parto e dispareunia em comparação com períneo
intacto ou rupturas perineais de primeiro e segundo graus.
Existem, no entanto, estudos que sugerem o oposto ou nenhuma
associação.15,16 Além disso, essas queixas também são muito
dependentes da técnica utilizada para o reparo da episiotomia.17
As possíveis desvantagens de um MLE devem ser ponderadas
contra a proteção alcançada para rOASI e a associação de rOASI
com um maior risco de incontinência anal mais tarde na vida.
Como a incontinência anal é muito difícil de tratar, a prevenção de
rOASI pelo uso de um MLE, especialmente em OVD, é lógica.
Conclusão
Este estudo mostra que a taxa de OASI é acentuadamente maior
em mulheres que tiveram OASI em seu primeiro parto em
comparação com mulheres que tiveram um primeiro parto sem
complicações. ELM e peso ao nascer <3.000 g são fatores
associados a uma taxa significativamente menor de rOASI,
enquanto uma duração do segundo estágio de ÿ30 minutos e um
peso ao nascer ÿ4.000 g estão associados a uma taxa
significativamente maior de rOASI. O uso de ELM está associado
a uma forte redução na taxa de rOASI, tanto em SVD (NNT 22) quanto em OVD
O uso de uma episiotomia mediolateral após um primeiro parto
com OASI pode ser considerado para uso rotineiro em mulheres
que dão à luz por via vaginal após OASI ou deve pelo menos ser
discutido no processo de aconselhamento na gravidez consecutiva.
nancy.
Divulgação de interesses A
BWM é apoiada por um Practitioner Fellowship do Conselho
Nacional de Saúde e Pesquisa Médica da Austrália (NHMRC)
(GNT1082548). Os outros autores não têm nada a divulgar sobre
possíveis conflitos de interesse. Os formulários preenchidos de
divulgação de interesses estão disponíveis para visualização on-
line como informações de suporte.
Contribuição de autoria JVB, BWM
e JWdL idealizaram o estudo. JVB, AR e JWdL contribuíram com
seu projeto e conduziram as análises.
JVB e JWdL escreveram o artigo, e AR, AA, JPR e BWM
comentaram os rascunhos. Todos os autores contribuíram com a
revisão crítica do artigo e aprovaram a versão final a ser publicada.
955
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van Bavel e outros.
Detalhes da aprovação ética O
Comitê de Ética da Perined aprovou o uso de seus dados para este
estudo (aprovação número 17.20, janeiro de 2016).
Financiamento
Nenhum.
Agradecimentos
Agradecemos a todas as parteiras, obstetras, neonatologistas
e outros profissionais de saúde perinatais holandeses pelo
registro das informações perinatais e à Perined (www.perined.nl)
pela permissão para usar os dados do registro. &
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ª 2020 Royal College of Obstetricians and Gynecologists
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