Leonardo Fate Casos clinicos: Caso 1: Varén de 60 afios, con antecedentes de ERGE (enfermedad por reflujo gastroesofagico) sin tratamiento. Consulta por disfagia progresiva a solidos y pérdida de peso de dos meses de evolucién : : EF marcadamente adelgazado. Por datos de anamnesis se sospecha de disfagia estructural probablemente de origen esofégico. Sindromes esofagicos: : : : : : : Manifestaciones clinicas: © _Pirosis: sensacién de ardor o malestar retroesternal que se origina en epigastrio e irradia hacia el cuello, Paciente va referir como una acidez retroesternal y aumenta con decubito dorsal y post alimentacién (principalmente alimentos acidos). Mejora con consumo de agua y antidcidos © _ Esun sintoma muy relacionado por enfermedad por reflujo gastroesofagico; @ * Disfalgia: hace referencia a dificultad en deglucién. El paciente se refiere como dificultad o molestia en’el pasaje del alimento desde la boca hacia la faringe o a traves del es6fago. No refiere dolor, © Reguijtacién:es cuando los alimentos, fundamentalmente liquido, del estomago vuelven a cavidad oral sin ningun esfuerzo y sin estar acompafiado de nauseas o arcadas. Paciente refiere como sensacién de acidez en - boca o garganta; © Hay que hacer diagnéstico diferencial con los vémitos (que son eliminacién del contenido géstrico (sélido, liquidos) que acompaiia de nauseas, arcadas y ruminacién (¢2)(que es proceso por el cual la persona deglute y regurgita de forma constante durante un periodo) © Dolor torécico:el dolor torécico de origen esofagico es muy similar al dolor toracico de origen isquémico (por lo + tanto, hay que tener en cuenta en el diagnéstico diferencia). Ese dolor toracico puede relacionar con ~ alimentacién, no con esfuerzo. Suele ser més prolongado y generalmente ocurre por la noche. Esté asociado a ccuadros de pirosis y regurjtacién, © _Odinofagia: en casos de esofagitis infecciosa. Es la deglucién dolorosa (diferente de disfagia que es una molestia o dificultad en deglutir). @ “Globo faringed: diagnéstico diferencial. Es Una manifestacién clinica en el cual el pacienite refiere una molestia o tun cuerpo extrario a nivel del cuello que no interfiere en deglucién. Se asocia fundalmentalmente 2 cuadros de ansiedad; Fisiopatologia de la disfagia: Primero hay que recordar que la degluéién consta de 3 fases: " : © Fase oral: © Fase faringea: © Fase esofagica: Ya la disfalgia, desde un punto de vista fisiopatologico se puede dividir en 2: 1. Oroferinges: Paciente va referir molestia principalmente a nivel del cuello y se debe a una alteracién en la formacién del bolo alimenticio. Muchas veces se asocia a regurjitacién y sintomas otorinolaringolégicos (como 10s, disfonia) y también la persona puede tener episodios de broncoaspiracién. Las causas se subdividen en dos: @ — Estructural:neoplasias y diverticulo de Zenker « b : @ Neuromuscular: pacientes que estan cursando o que tengan secuelas de ACY o enfermedad de Parkinson. 2. Esofaigica: paciente va referir més a nivel del torax y a veces puede referir a nivel del cuello, Se debe al déficit de la pasaje de alimentos a través del esofago. © Estructural:sélidos ‘@ —Neurontuscular:sdlidc’ y iquidos * : : : : @ _Pacientes que consultan por disfalgia hay que preguntar se la disfagia es s6lo a sélidos 0 solidos y liquidos, porque permite orientar hacia la clasificacién de arriba y en base a eso encontrar la etiologia nc egtsaratagln newromisctia(8 +1) ylax probable eliciogae puaden sar: @ -Acalasia; §— - : : : : : @ —_Espasmo esofagico difuso © esclerodermia; La disfagia esofégica estructural(S) tienen como posibles etiologias: © Intermitente - anillo de Schatzki; @ — Progresiva- neoplasia; @ Variable - estenosis péptica o esofagitis eosinofilica; © _Odinofagia - esofagitis infecciosas;Exdmenes complementarios. Cuando va estudiar un paciente con posible sindrome esofagico, despues de la anamnesis y examen fisico tenemos que ver si se debe solicitar o no los examens complementarios, que pueden ser: © VEDA. video endoscopia digestiva alta (esofagogastroduodenoscopia): mas solicitado. Sirve para identificar - lesiones anatemicas, cambios mucosos, cambios en coloracién (como en esofago de Barett), toma de biopsia y ‘cumple funciones terapéuticas en algunos casos; © Estudio radiogréfico con bario: también llamada seriada esofagogastroduodenal. Sirve para detectar anomalias, anatomicas y por general siempre va acompafiada de una VEDA; © _Ecografia endoscépica: usada en pacientes con neoplasia esofagica para ver el compromiso ganglionar regional; © — “Manometiia dsofagics: se usa en trastomos esofdgicos débidos a alteraciones en motilidad como el aalasia y espasmo esofagico difuso © _pHmetria: usada en pacientes con enfermedad por refiujo gastroesofagico que no responde a tratamientos. Resumen: el paciente con sindrome esofagico, et paciente puede consultar por disfagia, por pirosis, reguijitacién o dolor toracico. La disfagia se puede dividir en estructural o neuromuscular que orienta si el paciente tiene disfalgia a sélidos y iquidos 0 s6lo sélidos. Dentro de las causas estructuras tenemos los anillos de Schatzki, neoplasia, diverticulos; Dentro de las causas neurmomusculares la acalasia, el espasmo esofagico difuso, la esclerodermia, enfermedad de Chagas,” Hay dos afecciones que no son propias del es6fago pero que repercuten en el -hernia de hiato y enfermedad por reflujo gastroesofagico; Patologias estructurales: Anillos de Schatzki + ‘ i clinicamente se vaa manfestar por una disfaga a sélidosintermitenta, Se caracteriza por los pliegues mucosos (anillos) que se ubican en 1/3 distal del esofago con disminucién de la luz. i La disminucién de la luz leva una luz menor a 3 mm; El diagnéstico se resliza por VEDA (endoscopia digestiva alta); Diverticulo de Zenker: no es una patologia esofagica sino que es un diverticulo que se forma a nivel de la hipofaringe Sse. dete ornare tte lini ode conc ol oLeac ono. denaanoo disfagia y ademas episedios de aspiracion. : Los pacientes con diveticule de Zenker en general con asintométicos salvo cuando son grandes y pueden manifestarse con disfagia, aitocis, episdios de broncoaspiracién. El estudio que se usa para diagnosticar es VEDA o estudio radiografico con bario Cénger de eséfago; Dentro de las lesiones estructurales, una de las mas importantes es el céncer de ; esdfago, El paciente con cancér de esofago suele presentarse con un cuadro de disfagia progresiva a sdlidos acompafiada de perdida de peso. Hay-dos tipos de céncer de esofago: : : : 1. Carcinoma epidermoide- se encuentra a nivel del esofago proximal y se relaciona con tabaquismo y alcoholismo; 2. Adenocarcinoma - se ubica a nivel del esofago distal, actualmente es el més frecuente, y esté relacionado con la enfermedad por reflujo esofago gastrico y metaplasia de Barret, En a imagen (VEDA) se’puede ver una'tesion mamilonada, sangrande a nivel esofagico que obtruye parcialmente la luz. Estd lesién se biopsio y fue compatible con céncer de esofago. El diagnéstico de cancér de esofégo: Diante de la sospecha se pide una endoscopia (VEDA) con toma de biopsia : . : ‘ : : Patologias funcionales: Acalasia Es una afectacién que se produce por pérdida de las neuronas ganglionares mientéricas a nivel del esofago; Paciente consulta por disfagia a sdlidos y liquidos, generalmente asociadas a regurjitacién, perdida de peso importante y puede haber dolor torécico por espasmo esofagico; La peidida de neuronas miéntéricas genera perdida de péristalsis en es6fago con hipertonia del esfinter esofagico inferiores - por eso el esofago adquiere la forma sigmoidea o en pico de pajaro. En la imagen se ve la hipertonia del esfinter esofagico inferior y proximal a esté se encuentra el essfago dilatado donde se observa un nivel hidroaereo.La imagen en pico de pajaro es muy caracteristico de’acalasia. - esa es la imagen que se ve en radiografia con bario, se debe complementar los estudios con otros dos examenes: 1. endoscopia - para descartar cancer de esofago; 2. Estudio manometrico- permite confirmar acalasia porque halla hipertonia del esfinter y a peristalsis esofagica; Importante tratar no solo por dificultad clinica que genera a la persona, pero también porque los pacientes con acalasia tienen un riesgo de desarollo de carcinoma epidermoide. Espasmo esofégico difuso: Es una entidad rara en la cual clinicamente se manifesta por disfagia + dolor tordcico. Son episodicos los, accesos de dolor y disfagia * Ocurre por contraccién anomala del es6fago, : : if i 3 r Los episodios de dolor son muy intensos, donde nosotros debemos realizar el diagndstico diferencial con + la cardiopatia isquemica y otras patologias mas banales como enfermedad por reflujo gastroesofagico y = una esofagitis, pero el principal diagnéstico diferencial es la cardiopatia isquemica, Imagen de un estudio radiografico con bario donde se ve la clasica esofago en sacacorcho, pero es una imagen que se ve poco. El principal examen para diagnéstico del espasmo esofgico difuso es la manometria donde se ve las contracciones simultaneas de las diferentes partes esofagicas (contraccién anémala); Patologias no propias del eséfago: Hernia de hiato Por mas que no sea una patologia esofagica pueden generar compromiso esofagico o sintomas que orientan a los compromisos en el drgano. Cuadro clinico que se produce por herniacin de visceras abdominales a nivel del hiato esofagico difragmatico hacia el medastino- generalmente la porcén que se hema eel cardias ola Uunién gastroesofagica. « : : Muchos pacientes con hernia de hiato son asintomaticos otros tienen sintomas de a enfermedad por reflujo gastroesofagico; Enfermeitad por reflujo'gastroesofégito (ERGE): Es un cuadro muy frecuente que se debe a incompetencia de la unién esofagogastrica (por ejemplo, por hipotonia del esfinter esofagico inferior) La principal manifestacién clinica va ser la pirosis (que generalmente se encuentra acompatiada de reguritacién). También puede manifestarse como tos cronica, laringitis 0 asma. Complicaciones: Sino se trata el paciente puede tener: esofagitis, hemorragia disgestiva, estenosis péptica, es6fago de Barret y adenocarcinoma. Diagnéstico:es clinico. Personas que no responden a tratamiento médico habitual se hace una pH{ metria. Cerrar el caso clinico: Pide un /aboratorio sanguine (anemia microcitica); Recordar: paciente consulta por disfagia progresiva a sélidos con lo cual se hace sospechar de lesidn estructural VEDA -lesién ulcerada en el tercio distal del érgano que disminuye el calibre de la luz. Serealizalabiopsia. — - Biopsia- anatomia patologica compatible con adenocarcinoma,