EXAMEN MENTAL

CASO 2
MOTIVO DE CONSULTA.
Paciente de sexo femenino, tiene 75 años de edad presenta una fractura de fémur debido a caída, por lo que fue
sometida a una operación de osteosíntesis.
Fue referida a evaluación psiquiátrica debido a que posterior a dicha intervención quirúrgica, la paciente ha
mostrado obnubilación de conciencia y a su hiperactividad. Durante el día y la noche un comportamiento confuso
e inquieto, hiperactivo, alerta e intranquilo. La confusión de la paciente vino acompañada de conciencia
obnubilada y perplejidad, amnesia, falta de concentración y cooperación, alucinaciones, ofuscación, irritabilidad y
labilidad.
ANTECEDENTES.
Antes del episodio, la paciente presentaba un comportamiento lúcido y consecuente. Es viuda, vive sola,
independiente, con carácter introvertido y reservado. A excepción de diabetes insulino dependiente que ha
padecido durante los últimos 5 años, la paciente había sido una persona saludable sin vicios.
DATOS ACTUALES.
I. DESCRIPCION GENERAL
 Apariencia.
La paciente ha estado sentada y se le nota desorientada e indispuesta a colaborar.
 Comportamiento y vida motora.
Muestra indiferencia e inactividad a nivel motor.
 Actitud hacia el examinador
Muestra una actitud de indiferencia hacia el examinador.
II. HUMOR Y AFECTO
 Humor.
No se detectaron anormalidades.
 Afecto.
Congruente con su humor, no se detectaron anormalidades.
 Propiedad.
Su expresión facial era perpleja y no prestaba atención.
III LENGUAJE.
 La evaluada no presenta lenguaje claro, solo musita.
IV. ALTERACIONES SENSOPERCEPTIVAS
 La evaluada se muestra perpleja, no presta atención, está desorientada y distraída.
V. PENSAMIENTO
 La evaluada no presta atención.
 No percibe la presencia del examinador
 No coopera en ninguna prueba mental.
VI. SENSORIO
 Perpleja. La evaluada está distraída, es decir no es una persona capaz de mantener una conversación y
responder acertadamente a las interrogaciones que se le formulan
 Orientación. No tiene noción del tiempo y el espacio en el que se encuentra, no responde a ninguna
pregunta. La perplejidad y la falta de atención que presenta evidencia su falta de cooperación.
 Habilidad viso espacial. Se observa que no percibe la presencia del examinador.
VII. COGNICIÓN
 Concentración y atención. Presenta falta de atención y comprensión e incapacidad de responder
preguntas y no colabora para realizar ninguna prueba mental.
 Inteligencia y nivel educativo. La evaluada no tiene capacidad para resolver problemas de diferentes
situaciones y su lenguaje no es fluido pues solo musitaba.
VIII. JUICIO O INSIGHT
 Probablemente no reconoce las consecuencias de los actos que realiza, es inconsciente de su situación y
no puede predecir futuras conductas ante posibles situaciones.
IX. CONTROL DE IMPULSOS.
 La evaluada no es capaz de controlar sus impulsos, demuestra trastornos cognitivos.
X. FIABILIDAD.
 La evaluada no posee buena capacidad para informar su situación de manera apropiada y clara, por lo que
la información no se puede considerar fiable.

EXAMEN MENTAL
CASO 3
MOTIVO DE CONSULTA.
Paciente de sexo masculino, de 35 años de edad. El paciente es casado, vive con su esposa y tiene 3 hijos de 7,
9 y 11 años de edad respectivamente.
Fue referido a evaluación psiaquiátrica debido a que posterior a haberse caído de una escalera y como
consecuencia sufrió una fractura de pierna. Al tercer día de haber sido internado estado nervioso y tembloroso.
Niega tener hábitos de adicción al alcoholismo, no obstante es bebedor social. Presenta insomnio, incoherencia y
ansiedad.
ANTECEDENTES.
La cónyuge ha informado que el paciente hace más de tres años ingiere bebidas alcohólicas a diario hasta perder
la conciencia, lo que le ha ocasionado problemas laborales; no obstante, el accidente lo sufrió antes de iniciar a
beber.
En las últimas semanas no se ha alimentado bien y ha tenido episodios de amnesia como consecuencia de la
ingesta exagerada de bebidas alcohólicas. Dos años antes sufrió accidente automovilístico debido al consumo de
bebidas alcohólicas, aunque no se reportaron heridas de gravedad. Aparte del problema de alcoholismo, el
paciente no ha tenido problemas de salud graves.
Está atravesando por problemas en su relación marital debido al alcoholismo y posiblemente tenga que
enfrentarse a un divorcio. La relación parental es tensa. El padre del paciente fue alcohólico y falleció a causa de
cirrosis a los 24 años de edad.
DATOS ACTUALES.
I. DESCRIPCION GENERAL
 Apariencia.
La paciente luce desorientado, asustadizo, agitado y presenta hiperhidrosis.
 Comportamiento y vida motora.
El paciente muestra ser flexible y ágil a nivel motor. Se le percibe desorientado, nervioso, ansioso y
tembloroso.
 Actitud hacia el examinador
No demuestra resistencia, pero si desorientación e incoherencia.
II. HUMOR Y AFECTO
  Humor.
El humor del paciente mostraba un poco de preocupación y ansiedad.
 Afecto.
Congruente con su humor.
 Propiedad.
Su expresión facial era congruente con su estado de ánimo, es decir no existe congruencia entre la
realidad y lo que dice.
III LENGUAJE.
 Discurso desordenado e incoherente.
IV. ALTERACIONES SENSOPERCEPTIVAS
 El paciente está desorientado, tembloroso y asustadizo. No tiene percepción de dónde se encuentra y tiene
alucinaciones.
V. PENSAMIENTO
 El evaluado no ubica donde se encuentra ni quienes lo rodean.
 No asocia correctamente y su pensamiento es ilógico, presenta ideas equívocas sobre su persona y el
lugar donde se encuentra.
V. SENSORIO
 Alerta y nivel de conciencia: el paciente no está lúcido, no es capaz de responder acertadamente
interrogantes.
 Orientación. No tiene noción del tiempo y el espacio en el que se encuentra.
 Habilidad viso espacial. Se observa que no sabe quiénes son las personas que le rodean.
 Memoria. El paciente tiene dificultad para recordar.
VI. COGNICIÓN
 Concentración y atención. Presenta falta de atención y de comprensión, así como incoherencia.
 Inteligencia y nivel educativo. El paciente por ahora no tiene capacidad para desempeñar un trabajo.
VII. JUICIO O INSIGHT
 Probablemente se encuentra ante un episodio de psicosis tóxica asociada al alcoholismo crónico que se
caracteriza por alucinaciones, temblores y agitación, debido a una privación brusca del alcohol como parte
del síndrome de abstinencia de esta sustancia.
VIII. CONTROL DE IMPULSOS.
 El evaluado no es capaz de controlar sus impulsos, demuestra trastornos cognitivos y psicóticos.
IX. FIABILIDAD.
 A pesar que el paciente no posee buena capacidad para informar su situación de manera apropiada y
clara, los síntomas y signos que presenta son información fiable para poder diagnosticarlo.

EXAMEN MENTAL
CASO 5
MOTIVO DE CONSULTA.
Paciente de sexo masculino, de 30 años de edad. Casado.
Fue referido a evaluación por sentimientos de angustia, tensión y temor.
Ex adicto a metanfetaminas. Durante el proceso de desintoxicación presentaba cuadros de letargo, somnolencia,
irritabilidad y disforia. Tuvo problemas maritales y laborales debido a su adicción a las metanfetaminas, hasta que
dejó de consumirlas. Durante el proceso de desintoxicación el paciente comenzó a sentirse muy cansado,
lúgubre, pasivo e inútil. Inició a tener pensamiento de persecución, temor y angustia y denotaba tensión y
 aprehensión, razón por la que su esposa decidió llevarlo a consulta médica donde fue referido a un hospital
psiquiátrico
ANTECEDENTES.
El paciente es el menor de dos hermanos, hijo de un padre trabajador, terminó sus estudios hasta el nivel
secundario y ha tenido varios empleados como obrero no calificado. Se casó a los 21 años de edad con quien se
mudó a vivir a otra ciudad y desde entonces labora como camionero.
Es padre de tres hijos y su estatus de vida es muy pobre.
Regularmente gozaba de buena salud, hasta los últimos años pues ha perdido fuerza muscular y tiene dificultad
para caminar, problemas que se presentaron después de que el paciente inició a consumir metanfetaminas
inyectables. Nunca consultó antes a un médico.
DATOS ACTUALES.
I. DESCRIPCION GENERAL
 Apariencia.
El paciente luce reticente y retraído.
 Comportamiento y vida motora.
Se le percibe angustiado, tenso y temeroso.
 Actitud hacia el examinador
Demuestra neutralidad.
II. HUMOR Y AFECTO
 Humor.
 El humor del paciente mostraba angustia y preocupación.
 Afecto.
 Congruente con su humor.
 Propiedad.
 Su expresión facial es congruente con su estado de ánimo, puesto que demuestra aflicción y angustia por
la ansiedad que deriva de su sentimiento de que alguien lo persigue y hablan de él.
III LENGUAJE.
 Reticente.
IV. ALTERACIONES SENSOPERCEPTIVAS
 El paciente está angustiado, tenso, preocupado. Tiene sentido de orientación y sus funciones cognitivas se
desempeñan con normalidad.
V. PENSAMIENTO
 El paciente tiene imaginaciones que alguien lo sigue y hablan de él.
 Se observa normalidad en el resultado de EEG que se practicó.
VI. SENSORIO
 Alerta y nivel de conciencia: el paciente está lucido en capacidad de responder preguntas y sostener una
conversación. Razona.
 Orientación. Tiene sentido de tiempo y espacio.
 Auditivo. Escucha que hablan de él y que lo persiguen.
VII. COGNICIÓN
 Concentración y atención. No presenta falta de atención y comprende lo que se le habla.
 Inteligencia y nivel educativo. El paciente tiene estudios a nivel secundario. Por el momento no está en
capacidad de trabajar.
VIII. JUICIO O INSIGHT
  El paciente se encuentra ante creencia de que es objeto de persecuciones y malos tratos por enemigos
secretos.
IX. CONTROL DE IMPULSOS.
 El paciente es capaz de controlar sus impulsos, pero no su imaginación.
X. FIABILIDAD.
 El paciente posee buena capacidad para informar su situación de manera apropiada y clara, los síntomas y
signos que presenta son información fiable para poder diagnosticarlo.
 EXAMEN MENTAL
CASO 6
MOTIVO DE CONSULTA.
Paciente de sexo masculino, de 25 años de edad. Soltero.
Fue referido a evaluación psiquiátrica por estado depresivo y pensamientos suicidas. Atentó físicamente contra
su progenitora. Posteriormente a ese evento, el paciente ha presentado episodios de explosiones de agresividad
y pensamientos suicidas durante varias semanas. Tiene alucinaciones e imaginaciones con extraterrestres, se ha
mostrado introvertido, absorto, ensimismado, habla solo y su familia tiene la percepción que escuchaba voces
que otras personas no podían oír. Le comentó a su hermano mayor que tiene miedo de atacar a alguien o de
matarse y teme perder el control de sus actos.
ANTECEDENTES.
El paciente creció en la zona rural del país, proviene de una familia numerosa, pues es el segundo de 10 hijos.
Es hijo de un hombre adicto al opio, ocioso y de una madre trabajadora. El paciente no concluyó sus estudios
por dedicarse a la música. Vivió un tiempo lejos de su casa, nunca tuvo un trabajo fijo. Dependía
económicamente de un hermano y posteriormente a sus 23 años, se mudó a vivir con él. Ha sido una persona
antisociable, introvertida y alexitímica y hasta antes de enfermarse tenía la meta de convertirse en un gran
músico.
DATOS ACTUALES.
I. DESCRIPCION GENERAL
 Apariencia.
El paciente tiene aspecto decaído.
 Comportamiento y vida motora.
Se le percibe tranquilo y parsimónico
 Actitud hacia el examinador
El paciente es colaborador y responde a preguntas.
II. HUMOR Y AFECTO
 Humor.
 Triste.
 Afecto.
 Inestabilidad emocional.
 Propiedad.
 Su expresión facial es de indiferencia.
III LENGUAJE.
 El paciente presenta bradilalia.
IV. ALTERACIONES SENSOPERCEPTIVAS
El paciente se siente menospreciado y amenazado.
V. PENSAMIENTO
 El paciente se siente despreciado, perseguido, triste y tiene pensamientos suicidas.
VI. SENSORIO
 Alerta y nivel de conciencia: el paciente está lucido en capacidad de responder preguntas y sostener una
conversación.
 Auditivo. Escucha que los las demás personas lo critican y desprecian.
VII. COGNICIÓN
  Concentración y atención. No presenta falta de atención y comprende lo que se le habla.
 Inteligencia y nivel educativo. El paciente tiene una carrera comercial. Ha trabajado, aunque ha tenido
problemas de comprensión. Por el momento no está en capacidad de trabajar.
VIII. JUICIO O INSIGHT
 El paciente se encuentra ante creencia de que es objeto de desprecio y crítica y tiene pensamientos
suicidas.
IX. CONTROL DE IMPULSOS.
 El paciente no está en capacidad de controlar sus impulsos y su imaginación se apodera de él.
X. FIABILIDAD.
 El paciente posee buena capacidad para informar su situación de manera apropiada y clara. Los síntomas
y signos que presenta son información fiable para poder diagnosticarlo.

EXAMEN MENTAL
CASO 7
MOTIVO DE CONSULTA.
Paciente de sexo masculino, de 24 años de edad. Soltero. Desempleado.
Fue referido a evaluación psiquiátrica por segunda vez debido a que durante los últimos dos meses padeció de
depresión y sentimientos suicidas. Cinco meses antes estuvo internado en un hospital psiquiátrico por episodio
psicótico.
Se ha vuelto progresivamente introvertido y recluido. Siente que lo vigilan y hablan de él a sus espaldas, así
como falta de concentración. Se aísla y siente que la gente lo ve raro, hablan de él y tiene la impresión que lo
creen homosexual. Obsesivo y aislado. Perdió su empleo y se recluyó en su departamento, asilado durante el
día y sale solo por las noches. Fue despedido de su trabajo y no tiene interés de comunicarse ni por vía
telefónica.
Ha estado hospitalizado y ha sido medicado por Haloperidol (6mg./día), con lo que presentó mejoría y fue dado
de alta. Posteriormente continuó con tratamiento ambulatorio de Haloperidol (3mg/día), con lo que logró
estabilizarse y continuar viviendo solo en su departamento.
Está consiente que las voces que escucha son parte de su padecimiento y no le da tanta importancia. Se
mostraba alexitímico, taciturno, inmóvil, apático e hipoafectivo, en estado de remisión. Consume cigarrillos.
Concurría regularmente a sus citas de seguimiento y tomaba sus medicamentos. Para el tratamiento de efectos
colaterales se le prescribió Biperideno (4mg/día)
ANTECEDENTES.
El paciente creció en la zona urbana. Es hijo de un hombre trabajador. Es el tercero de tres hermanos. Terminó la
escuela secundaria, optó por una carrera comercial y comenzó a trabajar en un banco. No era ambicioso.
Conforme con ser empleado. Ha sido buen alumno. Fue una persona sociable. Paulatinamente se fue apartando
de sus amistades, hasta convertirse en una persona introvertida y antisocial. Ha tenido una sola relación
sentimental heterogénea. Fue un empleado responsable pero conformista, con dificultad para comprender. Sus
padres trataron de brindarle ayuda, pero la rechazó y finalmente se aisló de tal manera que ya no respondió ni el
teléfono.
DATOS ACTUALES.
I. DESCRIPCION GENERAL
 Apariencia.
El paciente es bien parecido y luce vestido apropiadamente.
 Comportamiento y vida motora.
 Se le percibe tenso, agitado, presenta taquilalia y atetosis.
 Actitud hacia el examinador
El paciente es colaborador, pero interrumpe la conversación por interpolaciones, con episodios de
incoherencia y incomprensibilidad.
II. HUMOR Y AFECTO
 Humor.
 Sarcástico e irónico.
 Afecto.
 Ambivalencia afectiva, labilidad afectiva. Inestabilidad emocional.
 Propiedad.
Su expresión facial es una sonrisa superficial e inapropiada. Tiene episodios de enojo.
III LENGUAJE.
 El paciente presenta taquilalia.
IV. ALTERACIONES SENSOPERCEPTIVAS
 El paciente se siente controlado por fuerzas extraterrestres.
V. PENSAMIENTO
 El paciente tiene sentimiento de persecución y pensamientos suicidas y homicidas inducidos.
VI. SENSORIO
 Alerta y nivel de conciencia: el paciente está lucido en capacidad de responder preguntas y sostener una
conversación, aunque se interrumpe por episodios de interpolaciones.
 Auditivo. Escucha que los extraterrestres le dan órdenes.
VII. COGNICIÓN
 Concentración y atención. No presenta falta de atención y comprende lo que se le habla.
 Inteligencia y nivel educativo. El paciente tiene estudios interrumpidos hasta el noveno grado. Es músico.
Por el momento no está en capacidad de trabajar.
VIII. JUICIO O INSIGHT
 El paciente se encuentra ante creencia de que es objeto de persecución y tiene pensamientos suicidas y
homicidas.
IX. CONTROL DE IMPULSOS.
 El paciente no está en capacidad de controlar sus impulsos y su imaginación se apodera de él.
X. FIABILIDAD.
 El paciente posee buena capacidad para informar su situación de manera apropiada y clara, aunque con
interrupciones por interpolación. Los síntomas y signos que presenta son información fiable para poder
diagnosticarlo.