Guías de diagnóstico y tratamiento en gastroenterología
Guías clínicas de diagnóstico
y tratamiento de la encefalopatía hepática
Generalidades
Coordinador general: Dr. Aldo Torre Delgadillo
Coordinadora: Dra. Laura Esthela Cisneros Garza
Participantes: Dr. Nahum Méndez Sánchez, Dra. Janett Sofía Jacobo Karam, Dr. Andrés Duarte
Rojo, Dr. Francisco Solís Galindo
Definición
La encefalopatía hepática (EH) es un síndrome
neuropsiquiátrico potencialmente reversible, carac-
terizado por cambios en la función cognitiva, com-
portamiento y personalidad, que ocurre en pacientes
con insuficiencia hepática aguda o crónica con o
sin derivación portosistémica, después de la ex-
clusión de otras enfermedades neurológicas.1-6
Nivel de evidencia I, recomendación grado A
¿Qué proporción de enfermos con daño
hepatocelular crónico desarrollarán
encefalopatía hepática?
Alrededor del 28% de los pacientes con insuficien-
cia hepática crónica o cirrosis desarrollarán EH
en un seguimiento a 5 años.7 La prevalencia de en-
cefalopatía hepática mínima oscila entre 15-20%
en pacientes en estadio de Child A y entre 40-
50% en pacientes con cirrosis en estadio Child B y
C cuando son evaluados con métodos diagnósticos
apropiados.8-12 Aunque algunas publicaciones han
informado una prevalencia hasta del 65%.10
Nivel de evidencia IIa, recomendación grado B
¿La encefalopatía hepática
es un problema de salud en México?
Existe una alta prevalencia de enfermedades he-
páticas crónicas y muestran una tendencia a in-
crementarse. Las enfermedades hepáticas crónicas
161
son en estos momentos, la tercera causa de muer-
te en México.13 Un análisis realizado en el 2005
acerca de la tendencia de estos padecimientos en
el país, concluyó con la previsión de que hacia el
año 2050 existirán aproximadamente 1.5 millones
de casos de hepatopatía crónica que serán suscep-
tibles de padecer de EH. Además, debido a que la
población principalmente afectada se encuentra
en edad productiva (35-55 años) esto puede con-
dicionar una carga económica importante para el
país.5,14
Nivel de evidencia III, recomendación grado E
Clasificación de la encefalopatía
hepática
De acuerdo al Consenso de Viena establecido en el
2002, la EH se clasifica en tres tipos:
A: en pacientes con insuficiencia hepática aguda.
B: cuando aparece en pacientes sometidos a cor-
tocircuitos (By-pass) portosistémicos sin en-
fermedad hepática intrínseca.
C: encefalopatía en pacientes con cirrosis hepáti-
ca independientemente de la presencia o no
de cortocircuito (By-pass) portosistémico.2,3
Esta clasificación se muestra en la Tabla 1.
El tipo C se divide en tres subcategorías que
son: a) episódica, b) persistente y c) míni-
ma. A su vez la episódica se subdivide en
precipitada, espontánea y recurrente.
Guías clínicas de diagnóstico y tratamiento de la encefalopatía hepática. Generalidades

Tabla 1. Tabla 2.
Clasificación de la encefalopatía hepática*2,3 Clasificación de West Haven*15,16

EH Grado Presentación clínica

Nomenclatura Subcategoría Subdivisiones
tipo 0 Sin anormalidad alguna
Alteración mínima en la conciencia
EH asociada con
Euforia o ansiedad
A insuficiencia hepática 1
Atención disminuida
aguda
Deterioro en la capacidad para sumar o restar

EH asociada con Letargia

By-pass portosistémico Desorientación en tiempo
B 2
y no enfermedad Cambio franco en la personalidad
intrínseca hepática Comportamiento inapropiado
Somnolencia o semi-estupor
Precipitada Respuesta a estímulos
EH episódica Espontánea 3 Confusión
Recurrente Desorientación grave
Comportamiento extraño
EH asociada 4 Coma
Leve
con cirrosis
Severa
C e hipertensión portal EH persistente * Modificado de referencias 15 y 16. Versión del capítulo de Conn
Tratamiento
o By-pass (propuesta original de WH).
dependiente
portosistémicos

EH mínima

*Modificado de referencia 2 y publicado en Rev Gastroenterol Mex
2006;71:63-70.
La encefalopatía episódica precipitada se ca-
racteriza porque existe un factor condicionante
como la uremia, la hemorragia gastrointestinal,
el desequilibrio electrolítico, las infecciones, el
estreñimiento, la utilización de diuréticos y se-
dantes.
La encefalopatía episódica espontánea es
aquella en que se han excluido estos factores
precipitantes.
La encefalopatía episódica recurrente se pre-
senta cuando ocurren dos o más episodios de en-
cefalopatía en un año. Ésta se subdivide en leve,
grave y dependiente a tratamiento.
La encefalopatía persistente leve es aquella
que tiene los criterios de West Haven para grado I.
La persistente grave es cuando tiene criterios de
grado II a IV de acuerdo a la Clasificación de West
Haven y la dependiente de tratamiento es aquella
en donde el paciente desarrolla encefalopatía al
suspender el medicamento.2,3
Nivel de evidencia III, recomendación grado B
¿La clasificación de West Haven
es aplicable en la actualidad?
El sistema de graduación clínica más utilizado para
la EH es la clasificación de West Haven, el cual
gradúa la encefalopatía en cuatro estadios y se basa
en cambios del estado de conciencia, la función
intelectual y comportamiento.15,16 (Tabla 2).
En la mesa de discusión se consideró que
esta clasificación es útil ya que es sencilla, clíni-
ca y de fácil aplicación. Sin embargo, en la práctica
clínica tiene algunas limitaciones como son la
sobreposición de los estadios así como el empleo
de algunos términos subjetivos, además de ser de-
pendiente del observador.15
Por lo anterior, en la realización de estudios
de investigación se sugiere el uso de pruebas más
sofisticadas.17,18
Nivel de evidencia III, recomendación grado B
¿Qué es la encefalopatía
hepática mínima (EHM)?
Es un trastorno neurocognoscitivo y subclínico,
con patrón subcortical, que incluye trastornos le-
ves de la atención, aprendizaje, función ejecutora

162
Rev Gastroenterol Mex, Vol. 74, Núm. 2, 2009
y velocidad de procesamiento que sólo puede ser
identificado mediante pruebas neuropsicológicas
o neurofisiológicas.19 El estado de conciencia es
normal y dado que las alteraciones son leves, no
se clasifican como demencia. Se considera que la
fisiopatología es la misma que la que ocurre en
la EH y los pacientes también pueden presentar
edema cerebral de bajo grado, potenciales evoca-
dos anormales y un patrón electroencefalográfico
característico.20,21 La importancia de establecer el
diagnóstico de EHM radica en el hecho de que es-
tos pacientes tienen mayor riesgo de progresión a
encefalopatía hepática clínica,22,23 menor calidad
de vida27 y mayor riesgo de accidentes laborales.10
Asimismo, en diversos escenarios experimentales
se ha podido demostrar una menor capacidad para
conducir vehículos automotores, con mayor posi-
bilidad de violaciones a las normas de tránsito, ac-
cidentes de tránsito y problemas de orientación o
navegación.10,24-27 En ocasiones, la diferencia entre
la encefalopatía de grado bajo (grado 1 de West
Haven) y la encefalopatía hepática mínima puede
ser difícil de establecer.28
Nivel de evidencia I, recomendación grado A
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 Guías de diagnóstico y tratamiento en gastroenterología
Guías clínicas de diagnóstico
y tratamiento de la encefalopatía hepática
Fisiopatología y diagnóstico
Coordinador general: Dr. Aldo Torre Delgadillo
Coordinador: Dr. Francisco Javier Bosques Padilla
Participantes: Dr. Carlos Alejandro Cortez Hernández, Dr. Juan Francisco J. Rivera Ramos, Dr.
Misael Uribe Esquivel
¿Cuáles son los elementos
más relevantes en la fisiopatología
de la encefalopatía hepática (EH)?
La falla hepática, los cortocircuitos portosistémi-
cos y las 6 deficiencias enzimáticas del ciclo de la
urea, resultan en un aumento en la concentración
sanguínea de sustancias que son potencialmente
neurotóxicas, siendo de particular interés el amo-
nio que tiene un papel central.
El amonio es un intermediario clave en el
metabolismo de proteínas y nitrógeno, su manejo
dinámico en humanos está bien definido, siendo
el aparato gastrointestinal el sitio primario de su
producción. Los componentes de nitrógeno en el
intestino, en el cual incluyen ingesta de proteínas
y secreción de urea, son degradados por bacte-
rias y liberan amonio, que es entonces absorbido
en la circulación portal en donde las concentra-
ciones son 5 a 10 veces mayores que en la sangre
venosa mixta. El hígado representa un sitio muy
importante, como también lo son los riñones y el
músculo, para la extracción de amonio resultando
en una depuración del sistema portal y prevención
de su entrada en la circulación sistémica. En los
hepatocitos preferentemente centrales, el amonio
es convertido por una serie de reacciones enzi-
máticas en glutamina “no tóxica” y en reacciones
separadas éste es sintetizado en urea para ser ex-
cretado por los riñones.
La evidencia de una asociación entre EH y
amonio datan desde hace un siglo con los trabajos
de Eck, el cual descubrió los efectos de la anasto-
mosis portocava en perros.1 La alimentación con
carne en perros con fístula de Eck resultó en pér-
164
dida de la coordinación, estupor y coma, lo que
llevó a sugerir que los productos nitrogenados fue-
ron el factor causal en la así llamada intoxicación
por carne en esos animales. Las concentraciones
de amonio en sangre arterial están frecuentemente
elevadas en pacientes con todas las formas de EH.
Estudios recientes usando tomografía con emisión
de positrones y/o resonancia magnética nuclear y
amonio, revelaron acumulación de niveles tóxicos
de amonio en humanos con EH.2,3 Existe una co-
rrelación lineal entre la elevación de amonio en
sangre periférica y el parénquima cerebral. Estos
estudios demuestran un aumento en la tasa en la
cual el amonio es capturado y metabolizado por
el cerebro y un aumento de la permeabilidad de la
barrera hematoencefálica, sugiriendo que, en la fa-
lla hepática aguda y crónica, la barrera llega a au-
mentar su permeabilidad al amonio, lo cual resulta
en una hipersensibilidad del paciente hepatópata a
condiciones amoniogénicas, tales como ingesta de
dietas abundantes en proteínas o hemorragia gas-
trointestinal y una imperfecta correlación entre el
grado de disfunción neurológica y la concentra-
ción de amonio sanguíneo. La difusión del amonio
en el parénquima cerebral no es homogénea, más
bien es regional, teniendo diversas áreas específi-
cas de distribución, de ahí que existan alteraciones
que se manifiestan con variantes tan disímbolas,
como el extrapiramidalismo o como un fenómeno
difuso como es el estado de coma.
Mecanismos de la fisiopatología
de la toxicidad del amonio
El papel central del amonio en el mecanismo de
la EH está fuera de debate. La EH, tanto en su for-
Rev Gastroenterol Mex, Vol. 74, Núm. 2, 2009
ma aguda como crónica, se considera un proble-
ma osmótico, ya que es dominada por la presencia
de diversos grados de edema cerebral. El amonio
es considerado un osmolito, que se elimina vía la
formación de glutamina favorecido por la enzima
glutamil sintetasa. De no metabolizarse por esta vía,
existirá elevación de amonio y glutamina en el
astrocito. El edema de los astrocitos, aunque sea
leve, por representar el mayor porcentaje de la
masa celular intracraneana y por producir edema
regional, favorece la hipertensión endocraneana, y
en hepatitis fulminante la hiperamonemia explica
el enclavamiento de la amígdala cerebelosa y del
tallo cerebral.
Otros factores que se han implicado en la gé-
nesis de la encefalopatía hepática son:
฀ •฀ Oligoelementos฀(zinc,฀manganeso).
฀ •฀ Aminoácidos฀aromáticos฀y฀de฀cadena฀rami-
ficada.
฀ •฀ Mercaptanos.
฀ •฀ Ácido฀gamma-amino-butírico฀(GABA),฀ben-
zodiazepinas endógenas.
฀ •฀ Neurotransmisores฀falsos,฀clínicas,฀alteracio-
nes de ligandinas por neuroesteroides como
pregnenolona alterada.
Todos estos factores se han explorado en mo-
delos experimentales y sus implicaciones en el ser
humano están asociadas con un efecto sinérgico
asociado al amonio.
Nivel de evidencia IV
¿Cuáles son los datos clínicos para
diagnosticar la encefalopatía hepática?
¿Hay otra forma de diagnosticar
encefalopatía hepática?
Existen clínicamente dos grandes grupos o tipos
de EH, la encefalopatía hepática manifiesta y la en-
cefalopatía mínima. La manifiesta no es de difícil
diagnóstico, por sus grandes expresiones clínicas
que evidencian bradipsiquia asociada a hepa-
topatía crónica, que se hace evidente en todas
las pruebas psíquicas y clínico-neurológicas, y que
puede ir desde la confusión, somnolencia, estupor
y coma. Para la detección de la EH se dispone de
herramientas฀ diagnósticas฀ clínicas฀ (los฀ criterios
West Haven),฀bioquímicas฀(el฀amonio),฀neuropsi-
cológicas฀(la฀prueba฀de฀conexión฀numérica)฀y฀
165
Bosques Padilla FJ, et al.
Tabla 1.
Clasificación clínica de la encefalopatía hepática según
los criterios de West Haven*
Carencia trivial de consciencia
Euforia o ansiedad
Grado฀1
Disminuida duración de atención
Disminuida la capacidad para sumar
Letargia o apatía
Cambio ligero de personalidad
Grado฀2
Comportamiento inadecuado
Reducida la capacidad para restar
Somnolencia a semi-estupor,
pero respondiendo a estímulos verbales
Grado฀3
Confusión
Desorientación total
Grado฀4 Coma
* Modificado el artículo original de: Conn HO. Assessment of mental state.
En: Conn HO, editor. The hepatic coma syndromes and lactulose, 1st edition.
Baltimore. Williams & Wilkins: 1978:169-188.
neuroisiológicas฀(el฀electroencefalograma,฀los฀po-
tenciales฀evocados).฀
Diagnóstico bioquímico
El diagnóstico de la EH es de exclusión, ya que se
debe descartar la presencia de otras encefalopatías
metabólicas฀(deiciencia฀de฀vitamina฀B1, hipoglu-
cemia,฀ hipotiroidismo,฀ etc.).฀ Un฀ nivel฀ normal฀ de฀
amonio en la sangre arterial excluye EH, pero no
una encefalopatía metabólica que puede coexistir
con una enfermedad hepática. Igualmente se de-
ben investigar otras causas orgánicas neurológicas
como hematomas subdurales o intracerebrales, so-
bre todo si no mejora la encefalopatía al reducir el
nivel del amonio.
Diagnóstico clínico
Para el diagnóstico clínico de la EH se pueden
utilizar los criterios West Haven,6 que organizan
la EH en diversos grados que oscilan entre nor-
mal,฀trastornos฀mentales฀leves฀y฀coma฀(Tabla 1).฀
El diagnóstico clínico de la EH conlleva una va-
riabilidad inter e intraobservador, sobre todo en la
distinción entre los grados 0 y 1. En la práctica
clínica, probablemente no se diagnostica un gran
número de pacientes con una EH de grado 1 si se
utilizan sólo los criterios de West Haven. Por eso
se debe examinar la presencia de la EH de una
manera sistemática, como se describe en la Tabla
2.฀La฀memoria฀se฀evalúa฀a฀corto฀plazo฀(¿puede฀el฀
Guías clínicas de diagnóstico y tratamiento de la encefalopatía hepática. Fisiopatología y diagnóstico

Tabla 2. al 25. La puntuación de la prueba es el tiempo que

Exploración sistemática para la clasificación clínica necesita el paciente para realizarla, incluyendo el
de la encefalopatía hepática*
tiempo necesario para corregir todos los errores.
Una puntuación baja significa una buena ejecución.
Ausencia de 3 de los siguientes:
Patrón de sueño inverso
Sin embargo, la interpretación de este resultado no
Grado 0 Trastornos de memoria es tan fácil como parece. Un punto de corte de 30
Errores en hacer cálculos segundos, como se sugiere en el índice de encefalo-
Lentitud en el habla patía portosistémica,5 pudiera no ser adecuado, ya
Presencia de ≥ 2 de estas anomalías que el resultado de la prueba depende también de la
Patrón de sueño inverso edad del paciente y su nivel de educación.6 De ahí
Grado 1 Trastornos de memoria
la necesidad de corrección de los valores de nor-
Errores en hacer cálculos
Lentitud en el habla malidad฀según฀la฀edad.฀Aun฀así,฀44%฀de฀pacientes฀
Presencia de ≥ 2 de los siguientes:
con una EH de grado 1 obtiene un resultado nor-
Letargia mal en la prueba de la conexión numérica.6
Grado 2
Desorientación en el tiempo
Flapping฀tremor฀(asterixis) Diagnóstico electrofisiológico
Presencia de ≥ 2 de los siguientes: El฀electroencefalograma฀(EEG)฀es฀el฀método฀diag-
Una situación en la que hay que insistir al paciente nóstico más objetivo para la detección de la EH. Se
Grado 3 a abrir los ojos o a ejecutar una orden organiza en 5 grados expresados con letras donde
Desorientación en sitio
A es normal y E es coma, igual que la clasificación
Desorientación en persona
clínica.7 Aunque en menor grado que en la clasi-
Grado 4 Coma
ficación clínica, en la electrofisiológica también
*Modificado el artículo original de: Conn HO. Assessment of mental state. En:
Conn HO, editor. The hepatic coma syndromes and lactulose, 1st edition.
existe una variabilidad inter e intraobservador.
Baltimore. Williams & Wilkins: 1978:169-188. Un método electrofisiológico más objetivo para
la detección y clasificación de la EH es el análisis
espectral฀ del฀ EEG.฀ Es฀ un฀ método฀ computarizado฀
paciente฀repetir฀un฀número฀de฀6฀cifras?),฀a฀media- que analiza la distribución de las frecuencias pre-
no฀ y฀ largo฀ plazo฀ (¿puede฀ el฀ paciente฀ repetir฀ una฀ sentes฀en฀el฀EEG฀del฀paciente.฀En฀un฀EEG฀normal฀
frase฀o฀3฀objetos฀después฀de฀10฀minutos?),฀y฀a฀largo฀ predominan฀las฀frecuencias฀alfa฀(de฀8.0฀a฀13.0฀her-
plazo฀(¿está฀el฀paciente฀al฀corriente฀de฀situaciones฀ tzios).฀El฀diagnóstico฀de฀la฀EH฀se฀establece฀con฀la฀
que afectan a todo el mundo, como nombres de presencia฀de฀más฀de฀35%฀de฀frecuencia฀theta฀(len-
presidentes,฀ guerras,฀ eventos฀ deportivos,฀ etc.?).฀ tiicación฀progresiva฀fronto-parieto-occipital)฀en฀el฀
EEG.8
Para evaluar la atención se pide al paciente hacer
un฀ sencillo฀ cálculo฀ (la฀ prueba฀ de฀ los฀ 7฀ seriales):฀
Técnicas de imagen
de la cifra 100 hay que restar 7, de la cifra que se
La utilización de un estudio de tomografía compu-
obtiene otra vez restar 7, y seguir así hasta haber
tada฀ (TC)฀ con฀ medio฀ de฀ contraste฀ se฀ emplea฀ fre-
restado฀5฀veces฀7฀(al฀paciente฀encefalópata฀se฀le฀ol-
cuentemente al inicio de la evaluación del paciente
vida cuál era exactamente el ejercicio cuando llega hepatópata y tiene como propósito poder descar-
a฀la฀cifra฀93฀u฀86).฀Aun฀utilizando฀esta฀exploración฀ tar en el diagnóstico diferencial condiciones como
sistemática, no se diagnostican todos los pacientes presencia de hemorragia o un absceso cerebral.
con una EH de grado 1, por lo que se requieren Las técnicas de imagen no han sido establecidas
otras herramientas diagnósticas. como pruebas de rutina en el diagnóstico de la EH,
excepto para hacer diagnóstico diferencial.9 La to-
Diagnóstico neuropsicológico mografía฀por฀emisión฀de฀positrones฀(PET-scan)฀es฀
La฀ prueba฀ de฀ conexión฀ numérica฀ (Number Con- una técnica cuantitativa que genera imágenes de
nection Test)฀es฀una฀de฀las฀pruebas฀psicométricas฀ procesos biológicos y fisiológicos. Los estudios con
más utilizadas, sencilla y de menor costo para el tomografía por emisión de positrones soportan la
diagnóstico de la EH.4 En esta prueba los pacien- hipótesis de los cambios en los neurotransmisores
tes deben conectar lo más rápidamente posible los y en la función anormal de los astrocitos observa-
números impresos en el papel, sucesivamente del 1 da en la EH.

166
Rev Gastroenterol Mex, Vol. 74, Núm. 2, 2009
Algunos estudios han evaluado el metabolis-
mo de la glucosa cerebral con fluorodeoxiglucosa
en pacientes con cirrosis hepática y han mostrado
una reducción en la captación de fluorodeoxiglu-
cosa en la región frontal, parietal y en áreas cor-
ticales interhemisféricas y un incremento en la
captación en áreas temporales inferomediales, del
cerebelo y tálamo posterior. Este hipometabolismo
frontal está asociado con alteraciones para reali-
zar las pruebas neuropsicológicas.10 La resonancia
magnética฀ nuclear฀ (RMN),฀ puede฀ ser฀ usada฀ para฀
detectar la presencia de atrofia cerebral. En imá-
genes de T1 se demuestran áreas hiperintensas en
los ganglios basales, mientras que en otros estu-
dios se demuestran imágenes hiperintensas en el
globus pallidus.11
Nivel de evidencia II, recomendación grado B
Diagnóstico diferencial
de la encefalopatía hepática crónica
El diagnóstico diferencial debe realizarse con otra
serie de procesos que cursan con un cuadro clíni-
co similar como la intoxicación alcohólica aguda,
el delirium tremens, el síndrome de Wernicke-
Korsakoff, trastornos hidroelectrolíticos, el hema-
toma subdural, lesiones ocupantes de espacio in-
tracraneales.12 Las principales enfermedades que
Lesión฀intracraneal฀(hematoma฀subdural฀
o฀epidural,฀abscesos,฀AVC฀y฀neoplasias)
Infección฀(meningitis)
Otras encefalopatías metabólicas
(uremia,฀hipoglucemia,฀desorden฀
de฀electrólitos)
Síndromes relacionados al etilismo
(intoxicación฀aguda,฀síndrome฀
de abstinencia, síndrome de Wernicke
Estado epiléptico
AVC: Accidente Vascular Cerebral. TC: Tomografía Computarizada. RMN:฀Resonancia฀Magnética฀Nuclear.
Bosques Padilla FJ, et al.
se deben considerar en el diagnóstico diferencial
de la EH crónica se muestran en la Tabla 3.
Nivel de evidencia II, recomendación grado B
¿Qué importancia tiene diagnosticar
la encefalopatía hepática
mínima (EHM)?
La EHM se caracteriza por alteraciones neurocog-
nitivas relativamente leves y ocurre en una pro-
porción sustancial de pacientes hepatópatas. Ésta
se asocia con un compromiso importante en la
calidad de vida, predice el inicio de encefalopatía
hepática manifiesta y se asocia con un mal pro-
nóstico.13,14 La identificación temprana y su trata-
miento puede mejorar la calidad de vida y prevenir
el inicio de una forma manifiesta de EH, pero a la
fecha, hay poco acuerdo con respecto al método
óptimo de su detección.15
Nivel de evidencia III, recomendación grado B
¿Cómo se hace el diagnóstico de la
encefalopatía hepática mínima (EHM)?
El panel de Viena,16 recomendó el uso de al menos
dos de los siguientes instrumentos para el diagnós-
tico de EHM:
Tabla 3.
Diagnóstico diferencial de la EH
Manifestación de sospecha Prueba diagnóstica
Signos neurológicos focales, historia
TC฀o฀RMN
de traumatismo craneales
Leucocitosis y fiebre Punción lumbar y cultivo
Perfil bioquímico y medición
Historia clínica
de gases en sangre
Historia de etilismo y estado Niveles฀séricos฀de฀alcohol฀o฀prueba฀
confusional. Signos de ataxia terapéutica con tiamina en síndrome
y afección oculomotora. de Wernicke
Electroencefalograma
167
Guías clínicas de diagnóstico y tratamiento de la encefalopatía hepática. Fisiopatología y diagnóstico
฀ •฀ Prueba฀de฀conexión฀numérica฀A฀o฀B,฀
฀ •฀ Prueba฀de฀diseño฀de฀bloques฀o฀de฀símbolos฀
y dígitos.
Los฀cambios฀en฀el฀EEG฀no฀son฀especíicos฀de฀
la฀EH,฀por฀lo฀que฀el฀panel฀sugirió฀que฀el฀EEG฀pu-
diera ser útil como un suplemento de las pruebas
psicométricas. Existe la necesidad de desarrollar
métodos de evaluación sensibles y específicos que
midan esta variedad de EH y es un área de inves-
tigación activa en la encefalopatía hepática. Se
han propuesto pruebas que miden la integridad
funcional de vías neurológicas como la llamada
frecuencia฀ crítica฀ de฀ centelleo฀ (critical flicker
frequency).17 La principal dificultad en la vali-
dación de las pruebas neuropsicológicas o neu-
rofisiológicas o ambas, ha sido la falta de una
definición precisa de lo que constituye la prue-
ba patrón para la EH mínima. En su ausencia,
la sensibilidad y especificidad de estas pruebas
no puede ser determinada. Recientemente la In-
ternational Society on Hepatic Encephalopathy
and Nitrogen Metabolism convocó a un grupo de
expertos con el propósito de revisar la informa-
ción disponible y hacer recomendaciones para el
abordaje estandarizado de la evaluación neurop-
sicológica de los pacientes hepatópatas en riesgo
de tener EHM.18
En esta reunión se definió la característica
de las pruebas para poder considerarlas como
una฀ prueba฀ patrón฀ (o฀ “estándar de oro”).฀ Se฀
consideró como altamente deseable que tuviera
lo siguiente:
฀ •฀ Una฀batería฀de฀pruebas฀debe฀ser฀identiicada฀
de manera específica para este propósito y
servir como un referente, contra el cual se
compara un método o abordaje experimen-
tal nuevo.
฀ •฀ Esta฀prueba฀debe฀medir฀múltiples฀dominios฀
de la capacidad cognitiva de un individuo.
฀ •฀ Esta฀prueba฀debe฀ser฀fácilmente฀traducida฀y฀
poderse aplicar en diferentes culturas.
฀ •฀ La฀prueba฀propuesta฀debe฀tener฀un฀ajuste฀o฀
norma de acuerdo a la edad.
Las únicas pruebas recomendadas fueron la
denominada PSE-Syndrom-Test19 y la Repeatable
Battery for the Assessment of Neuropsychological
StatusTM฀ (RBANS).20 Esta área del conocimiento
está cambiando rápidamente y deberemos esperar
168
que se establezca un referente para adaptarlo en
nuestra práctica diaria.
Nivel de evidencia II, recomendación grado C
¿Cuál es la utilidad
de la determinación de amonio arterial
o venoso en los pacientes con
encefalopatía hepática crónica?
El amonio es producto del metabolismo de las pro-
teínas y se depura primariamente a través de la
síntesis de urea en el hígado. En la enfermedad
hepática,฀el฀aumento฀de฀NH3 es un signo típico de
lesión hepática. La determinación del amonio es
más útil en pacientes con insuficiencia hepática
aguda, fundamentalmente en la insuficiencia he-
pática fulminante, no así en la insuficiencia hepá-
tica crónica excepto en estudios de investigación.
Pueden observarse concentraciones altas en los
casos de deficiencias de enzimas del ciclo de la
urea,21 síndrome de Reye,22 en la encefalopatía he-
pática aguda o crónica23,24฀ y degeneración aguda
grasa del embarazo25 Los incrementos plasmáticos
leves฀de฀NH3 se observan en pacientes con hepati-
tis crónica y tienen relación con la extensión de la
enfermedad.26฀Es฀controvertido฀el฀uso฀de฀NH4 para
monitoreo de los pacientes con EH; algunos estu-
dios han mostrado una buena correlación entre las
concentraciones de amonio y el grado de encefalo-
patía,22,24 mientras que otros lo han negado.27
Nivel de evidencia II, recomendación grado B
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 Guías de diagnóstico y tratamiento en gastroenterología
Guías clínicas de diagnóstico
y tratamiento de la encefalopatía hepática
tratamiento y perspectivas a futuro
Coordinador general: Dr. Aldo Torre Delgadillo
Coordinador: Dr. Aldo Torre Delgadillo
Participantes: Nut. Sonia García Calderón, Dr. Héctor Manuel Huerta Guerrero, Dr. Federico
Juárez de la Cruz, Dr. Heriberto Rodríguez Hernández, Dr. Jaime Raúl Zúñiga
Noriega
¿Cuál es el papel de la dieta
hiperproteica en el tratamiento
de la encefalopatía?
El papel actual de la dieta en el paciente cirró-
tico con encefalopatía está orientado a dietas hi-
perproteicas con ascenso gradual. Las dietas
hipoproteicas usualmente prescritas empeoran el
estado nutricional por efecto del consumo peri-
férico de proteínas sin mejorar la encefalopatía,
mientras que las dietas hiperproteicas son me-
tabólicamente bien aceptadas por el paciente.
Pueden ser administradas a dosis inicial de 0.8
g/kg, con incrementos graduales de hasta 1.5 g/
kg, aun durante el episodio agudo,1,2 de los cua-
les 70% son proteínas de origen vegetal y 30%
restante de origen animal. La dieta debe com-
plementarse con alto contenido de fibra, definido
como una ingesta de 30 g/día.3
La restricción de proteínas no debe ser usada
de rutina, dado que los requerimientos proteicos
se encuentran incrementados en estos pacientes.
La encefalopatía hepática puede y debe ser tra-
tada agresivamente, dado que la ingesta excesi-
va de proteínas animales es responsable sólo en
7% de los casos de encefalopatía. Por ello, debe
intentarse administrar proteínas a razón de 1 a
1.5 g/kg por día con ascenso paulatino. Es bien
sabido que otros lugares de detoxificación se-
cundaria, además del hígado son el músculo, el
riñón y el cerebro, siendo el músculo el segundo
lugar en cuanto a detoxificación de amonio dada
170
la existencia de glutamin-sintetasa muscular. Por
lo tanto, si existe catabolismo proteico indirec-
tamente se compromete el segundo sitio en im-
portancia en cuanto a detoxificación del amonio.
Nivel de evidencia I, recomendación grado A
¿Cuál es el papel de las medidas
antiamonio; cuáles son
y cómo aplicarlas?
El papel patogénico del amonio en la encefalopatía
hepática se ha consolidado, por lo cual la aplica-
ción de medidas antiamonio es piedra angular en
el tratamiento de la encefalopatía.
a) Disacáridos no absorbibles
Reducen la absorción de amonio a nivel del
colon por efecto catártico y disminuyen la
producción al acidificar el contenido intra-
luminal, disminuyendo el contenido de bac-
terias productoras de ureasa y generadoras
de amonio. Su uso es aplicable en el mane-
jo de encefalopatía hepática crónica tipo C
(episódica, espontánea y recurrente).4
b) Lactulosa
Se administra a dosis de 30 a 120 g por día,
con la finalidad de provocar entre 2 y 4 eva-
cuaciones por día.5-7
c) Lactitol
Se administra a dosis de 30 a 45 gramos por
día, con la finalidad de provocar entre 2 y 4
evacuaciones por día.5-7
Rev Gastroenterol Mex, Vol. 74, Núm. 2, 2009
Los enemas de lactosa o lactitol muestran
una eficacia del 86 y 78%, respectivamente en
pacientes con encefalopatía grado II o mayor. El
modo de aplicación es mezclar 200 g de lactosa o
lactitol en 1000 mL de agua, con aplicación varia-
ble según el grado de encefalopatía del paciente,
debiendo estar el mismo en decúbito lateral iz-
quierdo y logrando mantener el enema en recto,
por lo menos 5 minutos.8
Un meta-análisis reciente comparó 22 estudios
clínicos aleatorizados de disacáridos contra pla-
cebo, no intervención o antibióticos, concluyendo
que no hay evidencia suficiente para determi-
nar que lactulosa o lactitol tienen efecto bené-
fico en pacientes con encefalopatía hepática;
sin embargo, en nuestra experiencia los disa-
cáridos no absorbibles son una medida terapéu-
tica efectiva en pacientes con encefalopatía
hepática.9
Nivel de evidencia I, recomendación gra-
do A
¿Los antibióticos deben ser usados
en el tratamiento de la encefalopatía
hepática crónica?
El metabolismo del amonio depende de tres
reacciones metabólicas: el ciclo de la urea que
permite la eliminación del amonio mediante la
síntesis de urea; la síntesis de glutamina por
acción de la glutamina sintetasa, y la deamida-
ción de la glutamina por la actividad de la gluta-
minasa intestinal. Actualmente, se sabe que la
fuente principal del amonio es el intestino delga-
do, producido a partir de la deamidación de la
glutamina, siendo el colon responsable sólo del
10 al 15% del amonio generado,10,11 por lo que el uso
de antibióticos que inhiben la glutaminasa in-
testinal fundamenta su uso en pacientes con
encefalopatía hepática.
a) Rifaximina
Es un agente antibacteriano no absorbible
derivado de la rifamicina que ha demos-
trado efectividad en numerosos estudios
clínicos, a dosis de 1200 mg al día.12-16
Nivel de evidencia I, recomendación grado A
b) Neomicina
Es un aminoglucósido que disminuye el
amonio a nivel intestinal. La dosis aceptada
171
Torre Delgadillo A, et al.
es de 1 a 2 g, llegando incluso a utilizar
6 g por día. El tratamiento prolongado
puede condicionar nefro y ototoxicidad, y
se aconseja no usarlo por periodos mayo-
res a 6 meses.17-19
Nivel de evidencia I, recomendación grado A
c) Metronidazol
Antibiótico con acción contra bacteroides
y anaerobios con capacidad de reducir la
producción endógena de amonio por efec-
to directo sobre anaerobios de la flora in-
testinal. La dosis indicada es de 250 mg
cada 12 horas.20,21
Nivel de evidencia III, recomendación grado C
d) Vancomicina
Antibiótico no absorbible efectivo contra
bacterias anaerobias gramnegativas, pa-
rece ser efectivo a dosis de 2 g al día.22
Nivel de evidencia II, recomendación grado B
¿Cuál es la utilidad del flumazenil
en el tratamiento de la encefalopatía
hepática crónica?
La hiperamonemia condiciona sobreexpresión
de receptores periféricos de benzodiazepinas y
síntesis de neuroesteroides, que conjuntamente
con las benzodiazepinas naturales, favorecen
la neurotransmisión inhibitoria a través de la
neurotransmisión GABAérgica. El flumazenil es
un antagonista competitivo de los receptores de
benzodiazepinas, por lo que es una opción tera-
péutica en algunos pacientes con encefalopatía
hepática.23
Recientemente un meta-análisis de 6 estudios
doble ciego aleatorizados (n = 641) comparó flu-
mazenil contra placebo (326 vs. 315) encontrando
mejoría clínica en 27% de los pacientes tratados
contra 3% del grupo placebo, haciendo mención
de que estos pacientes (93%) presentaban encefa-
lopatía grado III o IV. La dosis a administrar son
2 mg a pasar en 5 a 10 minutos.24
Por lo tanto, el uso de flumazenil sólo demues-
tra una mejoría transitoria en el grupo de pacien-
tes cirróticos con encefalopatía hepática, donde
se sospeche intoxicación por benzodiazepinas,
y predominen los grados III-IV de la misma.
Nivel de evidencia I, recomendación grado B
Guías clínicas de diagnóstico y tratamiento de la encefalopatía hepática. Tratamiento y perspectivas a futuro
¿Cuál es la utilidad de L-ornitina
L-aspartato (LOLA) en el tratamiento
de la encefalopatía?
La ornitina y el aspartato son importantes sus-
tratos en la conversión metabólica del amonio
a urea y glutamina respectivamente, por lo que
la ornitina-aspartato abarca ambas vías en la
detoxificación de amonio.25
Un meta-análisis reciente incluyó la revisión
de 36 estudios clínicos e informes relacionados
al tratamiento con LOLA en la encefalopatía
hepática crónica, incluyendo al final sólo 3 es-
tudios que cumplían con los criterios de cali-
dad establecidos por el meta-análisis. Fueron
evaluados 212 pacientes. De éstos, sólo 20 se
compararon contra lactulosa y el resto contra
el placebo. Se concluye que la terapia con LOLA
mejora la encefalopatía hepática sin mostrar
diferencia en el grupo de tratamiento con lac-
tulosa. En el subanálisis de LOLA vs. placebo,
se encontró una mejoría en la encefalopatía he-
pática grados I-II en los pacientes tratados con
LOLA, sin evidenciar mejoría en los pacientes
con encefalopatía hepática mínima.26
La L-ornitina L-aspartato parece ser un me-
dicamento útil por la farmacocinética del mis-
mo, pero se deben realizar más estudios para
confirmar su beneficio en pacientes con encefa-
lopatía grados III y IV. Por otro lado, no existen
datos suficientes para rechazar su uso en pa-
cientes con daño renal, por lo que en este grupo
su uso debe ser cauteloso. Por lo tanto, bajo la
evidencia actual, la aplicación de LOLA debe ser
orientada principalmente a los grados I y II de
encefalopatía.
Nivel de evidencia I, recomendación grado A
¿Cuál es el papel del trasplante
hepático en el tratamiento
de la encefalopatía?
El trasplante hepático mejora significativamente la
supervivencia y calidad de vida de los pacientes
con insuficiencia hepática crónica descompen-
sada.27 Los pacientes con encefalopatía hepática
sin trasplante tienen una supervivencia a 1 y 3
años de 42 y 23%, comparado con 80 y 70% de
los pacientes que llegan a ser trasplantados.28-29
También se ha visto que hay regresión de las
172
alteraciones a nivel de los osmolitos cerebrales,
así como del edema cerebral de bajo grado en
los pacientes sometidos a trasplante hepático un
año posterior al mismo.30
Nivel de evidencia II, recomendación gra-
do B
¿Cuáles son las terapias a futuro
en el tratamiento de la encefalopatía
hepática crónica?
El conocimiento actual sobre la fisiopatología de
la encefalopatía hepática permite tener a futuro
algunas alternativas de tratamientos.
a) Probióticos
Actúan disminuyendo la actividad de la urea-
sa bacteriana, con disminución en la absor-
ción del amonio por disminución en el pH
y de la permeabilidad intestinal, lo cual
favorece mejoría en el aporte nutricio-
nal del epitelio intestinal, disminución en
la oxidación y estrés oxidativo, con posi-
ble impacto favorable en la encefalopatía
hepática.31,32
Nivel de evidencia III, recomendación grado C
b) Sistema molecular recirculante absorbente
(MARS)
El MARS es un método de detoxificación
basado en diálisis por albúmina, por lo que
es un procedimiento efectivo en pacientes
con encefalopatía hepática.33
Un estudio clínico reciente aleatorizado
controlado, reporta que el uso de MARS se
asocia con una rápida mejoría en los pa-
cientes con encefalopatía hepática grados
III-IV, por lo que puede ser una modalidad
potencialmente efectiva para el tratamien-
to de la encefalopatía hepática en pacientes
descompensados.34-35
Nivel de evidencia II, recomendación grado A
c) Metionin sulfoximina
Inhibidor directo de la glutamin-sintetasa
bloqueando el efecto tóxico directo del
amonio sobre la permeabilidad mitocon-
drial y mejora en el estrés oxidativo, evi-
denciando mejoría en la encefalopatía he-
pática con descenso gradual en los niveles
de glutamina.36
Rev Gastroenterol Mex, Vol. 74, Núm. 2, 2009
Tabla 1.
Algoritmo de tratamiento para la encefalopatía hepática tipo C
Cirrosis con clasificación Child-Pugh A, B o C
con síntomas o signos clínicos de EH
Identificar y corregir factores precipitantes
฀ •฀ Excluir฀otras฀causas.
฀ •฀ Vigilar฀signos฀vitales฀y฀volumen฀circulante.
฀ •฀ Evaluar฀y฀tratar฀sangrado฀gastrointestinal฀o฀infección.
฀ •฀ Exámenes฀de฀laboratorio฀en฀búsqueda฀de฀hipoxemia,฀
hipoglicemia, anemia, hipocalemia, alcalosis metabólica,
y otras potenciales anormalidades metabólicas.
฀ •฀ Resonancia฀magnética฀o฀tomografía฀computada฀cerebral,฀
cuando la sospecha neurológica sea una opción.
฀ •฀ Imagen฀(angiotomografía)฀abdominal฀buscando฀vasos฀
colaterales portosistémicos grandes, como causa de EH
refractaria.
฀ •฀ Eliminar฀sedantes฀o฀tranquilizantes.
฀ •฀ Administrar฀líquidos฀IV฀y฀corregir฀alteraciones฀electro-
líticas.
Tratamiento para la encefalopatía hepática tipo C
Grados I-II
– Iniciar lactulosa oral buscando producir de 2 a 3 eva-
cuaciones al día.
– Si la lactulosa no es tolerada o es inefectiva, considerar
terapia con metronidazol, rifaximina o LOLA.
– En pacientes con intolerancia a proteínas considerar
dieta con predominio de vegetales y zinc.
– Considerar trasplante hepático en pacientes con encefa-
lopatía hepática persistente o recurrente.
Grados III-IV
– Hospitalizar (idealmente en UTI) para monitoreo neu-
rológico.
– Vigilar vía aérea, iniciar antibióticos IV, nutrición
parenteral y ventilación asistida si es necesario.
– Iniciar terapia con lactulosa (enema y/o administración
enteral) o LOLA.
– Si la lactulosa no es tolerada o no es efectiva iniciar
antibióticos.
– Considerar flumazenil si el paciente se encuentra en
coma.
– Evaluar trasplante hepático.
Nivel de evidencia II, recomendación grado C
Con base en lo anterior, proponemos un al-
goritmo de tratamiento que se muestra en la
Tabla 1.
173
Torre Delgadillo A, et al.
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