ACCIDENT NOTIFICATION Ref No ACN – 11-10-2022.

PD
Preliminary Information Issued 11-10-2022
Foklift Tergelincir saat di jalan menanjak , Rev. No. 001
basah dan terpapar lumpur serta bermuatan
material yang akan unloading ke kiln 1 untuk Page Page 1
pemasangan castable.

PREVENTABLE / NON PREVENTABLE

 Site Sebuku Departemen : Operation Section : HE
Jabatan : Operator FORKLIFT

 Pelaku yang terlibat Nama : M. Ardiansyah NIK : K2103348 DOH : Maret 2021

 Atasan Langsung Nama : Aji Priyono NIK : J1709060 DOH : 3 Sept 2017 Jabatan : Supervisor
Jabatan : Deputy
Nama : Muadz Azis
 Penanggung Jawab Area Istiawan NIK : DOH : Manager PRODEV SSP Paraf :
Curing
 Waktu Kejadian Tanggal : 11 Oktober 2022 Hari : Selasa Jam : 17.15 Wita Shift : I
 Lokasi BALL MILL Detail Lokasi : Access IN – OUT ( Pump house, Ball Mill, Coal Mill )
 Alat Yang Terlibat FORKLIFT Kode Unit : FC 02
 Apa yang dikerjakan Un Loading material Triplek Melami untuk bekisting pemasangan Castable Kiln 1
 Apa yang terjadi Keterangan dari Saksi dilapangan ( Pak Rasyid ) partner lawan shift sebagai operator unit yang sama , Pada hari
(Apa, kapan, dimana, siapa, Selasa tanggal 11 Oktober 2022 Sekitar Jam 16:50 Wita, pak Arismanto ( foreman Operation ) kordinasi dengan
bagaimana, dll) pak Rohman meminta Pak Ardiansyah loading material Ply Wood / Triplek Melami dari Storage material
Temporary ( Electric Furnace ) dan akan di transfer / Unloading ke Kiln 1 untuk pekerjaan pemasangan bekisting
dasar penahan bahan cor an pemasangan castable.

Setelah mendapat insrtruksi dari atasannya maka 16 : 55 wita pak Ardiasnyah bergegas ke station Electric furnace
untuk mengambil material menggunakan forklift. Dan setelah selesai bermuat dari Electric Furnace kemudian
menuju area pembongkaran melalui Access / jalan dari arah Ball Mill menuju Kiln 1. Disaat melintas kondisi jalan
basah dan berlumpur akibat jatuhan material tanah galian yang diangkut dengan Dump Truck yang juga
menggunakan jalur tersebut untuk unloading ke tempat lain.

Dan topografi jalan juga menanjak, sehingga pak Ardiansyah melintasi tanjakan dengan posisi mundur ke arah
tanjakan agar tarikan forklift kuat di jalan menanjak. Namun dikarenakan forklift gagal
menanjak , pukul 17 : 05 wita menyebabkan tergelincir ke bawah karena licin dan berlumpur meskipun sudah
menarik tuas Hand Break. Forklift meluncur secara zig – zag kearah bawah ball mill dan terakhir menghantam
drainage dan pagar pembatas kolam bawah ball mill.

Sebelum forklift berhenti karena menghantam drainage dan pagar, pak Ardiansyah panik dan melompat keluar
dari Forklift dan terjatuh dengan posisi betis kanan tergilas ban dan betis kiri terbentur ban, serta telapak tangan
bertumpu di tanah dan luka robek. Pukul 17 : 55 wita Beberapa saksi yang melihat kejadian segera langsung
memberikan pertolongan pertama dan membawa ke klinik simpang lima untuk mendapatkan pertolongan.
Kaki kanan kurang bisa digerakkan, tampak patah dan luka terbuka dengan perdarahan aktif.
 Akibat Kecelakaan - Operator  Kaki Sebelah kanan tergilas ban , kaki sebelah kiri terbentur ban
Uraian Cidera / Kerusakan Alat / - Material kerja  beberapa Triplek Melami Untuk bahan bekisting penahan cor an rusak.
Kerusakan Lingkungan - Property  Pagar pembatas / Guard Rail kolam patah, drainage pembatas ambruk.
 Perkiraan Kerugian Masih dalam tahap investigasi dan penyelidikan

 Kemungkinan Tindakan Tidak Aman :

Penyebab Langsung - Kurang terampil mengeporasikan Unit
- Terlalu memaksakan untuk melintas di Acces menanjak dalam kondisi jalan berlumpur / Licin dalam
keadaan bermuatan
Kondisi Tidak Aman :
- Area Access / Lintasan menanjak dan terdapat tanah berlumpur dan Licin
- Ceroboh & Tidak fokus / panik
 Kemungkinan Faktor Manusia : - Kurang terlatih, Tidak focus / panik, terlalu memaksakan diri
Penyebab Dasar Faktor Pekerjaan : - Access tidak mendukung saat dilintasi dalam keadaan basah dan ada lumpur

 Dilaporkan oleh Sumono Nando Simamora NIK : J2112048 DOH : 9 Des 2021 Jabatan : Safety Supervisor SSP Curing
 ACCIDENT NOTIFICATION Ref No ACN – 11-10-2022.PD
Preliminary Information Issued 11-10-2022
Foklift Tergelincir saat di jalan menanjak , Rev. No. 001
basah dan terpapar lumpur serta bermuatan
material yang akan unloading ke kiln 1 untuk Page Page 2
pemasangan castable.

Kondisi Jalan menanjak dan licin & bekas ban yang tergelincir serta kondisi akhir forklift yang setelah menabrak pagar dan tembok drainage

Kondisi korban setelah kecelakaan dan mendapat pertolongan pertama untuk dibawa ke klinik simpang lima mendapatkan perawatan medis

Berita Acara Kecelakaan kerja dan hasil Diagnosa medis Surat Ijin Operator Kerusakan Property

Investigasi saksi Proses evakuasai Forklift agar tidak mengganngu access dan bisa digunakan Kembali.

Noted : Kimper Masih dalam tahap penyelidikan ( Diduga tercecer antara pabrik – klinik Simpang lima )
Setiap Accident yang terjadi di lokasi kerja Sebuku group harus dicatat pada form ini, dan Sebuku/Corp./HSE/Saf./12/02/Form/01
dilaporkan kepada Atasan Langsung, Safety Officer, Site Manager, KTT, Klien dalam waktu Diberlakukan mulai 26 Des 2012 Rev. 2
kurang dari 1 X 24 Jam setelah kejadian
 ACCIDENT NOTIFICATION Ref No ACN – 11-10-2022.PD
Preliminary Information Issued 11-10-2022
Foklift Tergelincir saat di jalan menanjak , Rev. No. 001
basah dan terpapar lumpur serta bermuatan
material yang akan unloading ke kiln 1 untuk Page Page 3
pemasangan castable.