FORMAT VERIFIKATOR KABUPATEN/ KOTA KABUPATEN TABALONG Jumlah Pasien dalam satu Bulan '™ _ pasien/spesimen (2 Ferwe Pea Muy PY ‘Ada | Tidak | Keterangan No. Yang Diverifikasi dan Valid |_| Validitas SDM yang diusulkan terhadap tugas penanganan Covid-19 dan validitas jumlah kasus yang dilaporkan serta nominalnya insentifnya. Hal ini berdasarkan Keputusan atau | surat tugas pimpinan fasilitas pelayanan Kesehatan atau pimpinan institusi kesehatan mengenai penetapan tenaga Kesehatan yang _memberikan pelayanan COVID-19. disertai nominal yang diusulkan 2 | Surat Pemyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) dari pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan atau pimpinan institusi kesehatan | ‘7 3 | Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) dari | pimpinan fasilitas pelayanan keschatan atau pimpinan institusi | “ | keschatan/Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) [| SK Tim Verifikator yang ditetapkan oleh dinas kesehatan | 1 3 | Hasil verifikasi di tingkat fasilitas _pelayanan Kesehatan atau. institusi__ Kesehatan oleh Tim | X= Verifikator yang ditetapkan oleh dinas kesehatan | | Kesimpulan No. Tindak Lanjut_. [__calatan Dokumen lengkap dan valid diteruskan ke Kepala Badan PPSDMK ZT] Dokumen perlu perbaikan dikembalikan ke fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi__kesehatan pengusul Keterangan ‘Tindak lanjut diberi checklist ( V ) sesuai dengan hasil verifikasi Tabalong, 2020 Nama . NIP Jabat 8 No Verifikator labatan | Tanda Tangan IH. Agus Sugiarto, S.Kep [19780412 200501 1 008 IRina Setyana, S.Sos, M.Si [19720410 200003 2 013 IH. Ahmad Rivai, SKM, M.Kes, M.Si_ {19650911 198903 1 012 | Verifikator q 1 [Xe 2 5 3 4 |. Ahmad Baihaki, S.Kep [19730928 199303 1 005 | Verifikator =e] 5 6 4, : f I |dr. Agus Suseno, M.Kes 19690808 200012 1 001 | Verifikator H. Evi Ledia, S.Kep, Ns 19760628 199803 1 001 | Verifikator [Budi Gunawan, S.ST 19820419 200501 1 006 | VerifikatorDINAS KESEHATAN KABUPATEN TABALONG PUSKESMAS MURUNG PUDAK Alamat :JIn. PangkalanRahayu Rt.11 Kel.Belimbing , Kec. MurungPudak Telp.(0526) 2021507 /08 115000487 email : murungpudakpkm@gmail.com SURAT TUGAS NOMOR:B. 6% — /KES/PKM-MP/ 445 / 03 /2020 ‘Yang bertanda tangan dibawah ini Nama : dr-H.Agus Suseno,SKM.M.Kes NIP 19690808 200012 1 001 Pangkat/Golongan : Pembina/IVa Jabatan Kepala Puskesmas Intansi/unit Kerja : Puskesmas Murung Pudak Dengan ini menugaskan kepada nama-nama tersebut berikut ini : 1, Nama dr. Eny dablina NIP 19770316 201101 2 002 Pangkat/Golongan : Penata Tk.1/IMld Jabatan : Dokter Umum 2, Nama dr.Bka Nisfi Purnama NIP + 19800522 200904 2 002 Pangkat/golongan Pembina/IVa Jabatan : Dokter Umum 3. Nama : dr.Diana Hapsari NIP 19860121 201407 2 001 Pangkat/Golongan : dokter Muda/Iile Jabatan Dokter Umum Nama Misni Ariani,Amd.AK NIP 19770604 199803 2001 Pangkat/Golongan Penata/Ille Jabatan : Analis Kesehatan 4, Nama : Marsella Pratiwi Novisa,AMK NIP : 19891117 201101 2 003 Pangkat/golongan : Penata Muda/Iila Jabatan : Perawat 5. Nama : Nopriyani,AMKL NIP : 19821130 201101 2 005 Pangkat/Golongan :Penata Muda/Illa Jabatan : Surveylens Untuk melaksanakan kegiatan penanganan COVID-19 di Puskesmas Murung Pudak untuk Bulan Maret 2020.Perhitungan besaran insentif terlampir. Demikian surat tugas ini dibuat untuk dapat ee nc mestinya. fal, Maret 2020 [ee f' é eeeDINAS KESEHATAN KABUPATEN TABALONG PUSKESMAS MURUNG PUDAK Alamat :Jin. PangkalanRahayu Rt.11 Kel.Belimbing , Kec. MurungPudak Telp.(0526) 2021507 /08115000487 email : murungpudakpkm@gmail.com SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS NOMOR B. om /KES/PKM-MP/445/03/2020 Yang bertanda tangan di bawah ini Nama : dr.H.Agus Suseno,M.Kes NIP 19690808 200012 1001 Pangkat/gol _: Pembina /IV a Jabatan : Kepala Puskesmas Unit kerja: Puskesmas Murung Pudak Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Nama : dr. Eny dablina NIP : 19770316 201101 2 002 Pangkat/Golongan : Penata Tk.I/Illd Jabatan : Dokter Umum Unit Kerja : Puskesmas Murung Pudak 2. Nama : dr.Eka Purnama Sari NIP + 19800522 200904 2 002 Pangkat/golongan : Pembina/Iva Jabatan Dokter Umum Unit Kerja : Puskesmas Murung Pudak 3. Nama : drDiana Hapsari NIP : 19860121 201407 2.001 Pangkat/Golongan : Dokter Muda/IIIc Jabatan : Dokter Umum Unit Kerja : Puskesmas Murung Pudak 4. Nama : Misni Ariani,Amd.AK NIP : 19770604 199803 2 001 Pangkat/Golongan : Penata/IIlc Jabatan : Analis Kesehatan Unit Kerja : Puskesmas Murung Pudak 5. Nama : Marsella Pratiwi Novisa,A.MK NIP : 19891117 201101 2.003 Pangkat/golongan : Penata Muda/IIla Jabatan : Perawat Terampil Unit Kerja : Puskesmas Murung Pudak6. Nama : Nopriyani,AMKL NIP 19821130 201101 2 005 Pangkat/Golongan : Penata Muda/Illa Jabatan : Surveylens Unit Kerja : Puskesmas Murung Pudak Telah secara nyata melaksanakan tugas sebagai Petugas Yang Menangani COVID-19 di Puskesmas Murung Pudak untuk Bulan Maret 2020 sesuai Surat Perintah Tugas Kepala Puskesmas Murung Pudak Nomor B. 013/KES/PKM- MP/445/03/2020 terhitung sejak tanggal 1 Maret 2020. Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini dibuat dengan sungguh sungguh dan sebenarnya. Kepala’puskesmas dr-H.Agus Suseno,M.Kes NIP.19690808200012 1 001DINAS KESEHATAN KABUPATEN TABALONG PUSKESMAS MURUNG PUDAK Alamat Jin, PangkalanRahayu Rt.11 Kel.Belimbing , Kec. MurungPudak Telp.(0526) 2021507 /08115000487 email : murungpudalepkmii em: SURAT KETERANGAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SKTJM) NOMOR B. O18 KES/PKM-MP/445/03/2020 Yang bertandatangan di bawahini Nama : dr.H. Agus Suseno, M.Kes NIP : 19690808 200012 1 001 Pangkat/gol : Pembina /IV a Jabatan _: Kepala Puskesmas Unit kerja: Puskesmas Murung Pudak Dengan ini menyatakan bahwa semua dokumen yang disampaikan dalam rangka pengajuan insentif bagi tenaga kesehatan yang menangani COVID-19 pada Puskesmas Murung Pudak adalah benar. Selanjutnya jika dikemudian hari pada saat dilakukan audit/pemeriksaan dan dinyatakan bahwa dokumen yang disampaikan tidak benar/tidak valid maka saya bersedia bertanggung jawab atas ketidakbenaran atas dokumen tersebut. Demikian Surat Keterangan Tanggung Jawab Mutlak ini saya buat dengan sungguh- sungguh dan sebenarnya. Murung Pudak, 31 Maret 2020 KepalaPuskesmas Murung Pudak dr.H-Agus Stiseno, M.Kes 2 \NIP.19690808/200012 1 001DINAS KESEHATAN KABUPATEN TABALONG PUSKESMAS MURUNG PUDAK Alamat : Jin. Pangkalan Rahayu RT.11 Kel.Belimbing Kec. Murung Pudak Telp (0526) 2021507 HP : 08115000487email : murungpudakpkm@gmail.com PERHITUNGAN INSENTIF PUSKESMAS : MURUNG PUDAK KECAMATAN MURUNG PUDAK BULAN : MARET 2020 1. Kategori Puskesmas berdasarkan jumlah kasus ODP, PDP, Screening No | Kategori | Jumlah Jumlah Tenaga Insentif | Kasus ODP, | Kesehatan Yang Maksimal | PDP, | _ Mendapatkan Untuk Screening | Insentif (Maksimal) Puskesmas 1. | Kategori 1 < 100 4-6 “Rp.5.000.000_ | [2 | Rategori 2 100-200 7-10 |3. | Kategori 3 > 200 10-20 Pada bulan Maret 2020 terdapat 125 kasus ODP, PDP, Screening Berdasarkan pengkategorian di atas maka untuk bulan Maret 2020, Puskesmas Murung Pudak termasuk kategori 2 (laporan terlampir). 2. Perhitungan Kebutuhan Tenaga pada Puskesmas Jumlah Kasus ODP, POP, Screening bulan Maret = xJumlah Maksimal Kebutuhan Nakes pada Kategori Pusk. Jumiah Batas tertinggi Jumlah Kasus ODP,PDP, Screening Puskesmas Murung Pudak pada bulan Maret 2020 terdapat 125 kasus ODP,PDP, Screening, maka jumlah kebutuhan tenaga adalah sebagai berikut: = 1250DP,PDP/Screening —_x 10 orang 200 6, 25 = 6 Orang (pembulatan 2 0,5 = bulatkan ke atas; < 5 = dihilangkan/bulatkan ke bawah] Perhitungan besaran insentif yang dibayar (rincikan masing-masing sesuai perhitungan jumlah ‘tenaga yang dibutuhkan sesuai poin 2) a. dr. Hj. Eka Nisfi Purnama/ NIP. 19800522 200904 2.002 1org x Rp. 5.000.000, Rp. 5.000.000,-b. dr. Hj. Eny Dahlina/ NIP. 19770316 201101 2 002 org x Rp. 5.000.000,- = Rp. 5.000.000,- ©. dr. Diana Hapsari/ NIP. 19860121 201407 2001, 1orgx Rp. 5.000.000, Rp. 5.000.000,- d. Marsella Pratiwi Novisa, AMK/ NIP, 19891117 201101 2.003 org x Rp. 5.000.000,- = Rp. 5.000.000,- Nopriyani, AMKL/ NIP. 19821130 201101 2.005, org x Rp. 5.000.000,- = Rp. 5.000.000,- f. Misni Ariani, Amd. AK/ 19790604 199803 2 001 Jorg x Rp. 5.000.000,- = Rp. 5.000.000,- 4, Total insentif untuk Puskesmas Murung Pudak bulan Maret 2020 No_| Nama Petugas Besaran Insentif Yang Dibayarkan 1_| dr. Hi. Eka Nisfi Purmama Rp. [72 Tar. Hi Eny Dahlina Rp. 3_| dr. Diana Hapsari Rp. 4 _| Marsella Pratiwi Novisa, AMK Rp. 5_[ Nopriyani, AMKL Rp. 6 _| Misni Ariani, Amd. AK Rp. 5.000.000, Total Rp. 30.000.000, Mengetahui, Puskesmas Murung Pudak wieror anv oweenran Ysa 6r-a1NOD vi¥O0207 ASU uaa Yaa 6t-aINoD viva1901 %1 000749 %0707 134¥ vara nv YS30 6r-aIN09 v1¥O