FORMAT VERIFIKATOR KABUPATEN/KOTA KABUPATEN TABALONG Jumiah Pasien dalam satu Bulan ... 4%, pasienspesimen [ No. Yang Diverifikasi ‘Ada_| Tidak Valid Keterangan Validitas SDM yang diusuikan terhadap tupas penanganan Covid-19 dan validitas jumlah kasus yang dilaporkan serta nominalnya insentifnya, Hal ini berdasarkan Keputusan atau surat tugas pimpinan fasilitas pelayanan Kesehatan atau pimpinan institusi keschatan mengenai penetapan tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan COVID-19 disertai nominal yang diusulkan N\ ‘Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) dari pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan atau pimpinan institusi kesehatan Surat Pemyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) dari pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan atau pimpinan institusi kesehatan/Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) ‘SK Tim Verifikator yang ditetapkan oleh dinas kesehatan Hasilverifikasi_ di tingkat fasilitas pelayanan Kesehatan atau institusi kesehatan_ oleh = Tim Verifikator yang ditetapkan oleh dinas kesehatan SQVooSN7- ON Kesimpulan No. dak Lanjut catatan (Y_| Dokumen lengkap dan valid diteruskan ke Kepala Badan PPSDMK UJ] Dokumen perlu perbaikan dikembalikan ke fasilitas pengusul Keterangan ‘Tindak lanjut diberi checklist ( V ) sesuai dengan hasil verifikasi Tabalong, 2020 pelayanan _kesehatan atau institusi_—_kesehatan lz ‘Nama, Verifikator Nie Tanda Tangan IH. Agus Sugiarto, S.Kep _ [19780412 200501 1 008 [Rina Setyana, S.Sos, M. 19720410 200003 2 013 Verifikator JH. Ahimad Rival, SKM, M.Kes, MSi_|19650911 198903 1 012 Verifikator ‘Ahmad Baihaki, S.Kep 19730928 199303 1 005 ir. Agus Suseno, M.Ké [19690808 200012 1 001 |H. Evi Ledia, SKep, Ns 119760628 199803 1 001 Verifikator sole] e]oy oy — Budi Gunawan, SST 19820419 200501 1 006 VerifikatorDINAS KESEHATAN KABUPATEN TABALONG PUSKESMAS MUARA HARUS 51 Pembangunan RT. 003 Tantaringn, Kec. Muara Har Kab. Tabalong. 73555, SURAT TUGAS Nomor : B- 069.1 /KES/PKM-MH/445 / 02 /2020 Yang bertanda tangan di bawah ini Nama : dr. Hj. SRI INDAH SUSILAWATI NIP 19781018 200604 2.012 Pangkat/GolRuang —_: Penata Tingkat I/Illd Jabatan It. Kepala Puskesmas Muara Harus Unit Kerja uuskesmas Muara Harus dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa 1. Nama : dr. Renita Ramadhany NIP : 19890407 201903 2 013 Pangkat/Gol + Penata Muda Tingkat I/ lb Jabatan fokter umum Unit Kerja Puskesmas Muara Harus 2. Nama usiana Yuanita, S.ST NIP : 19970617 199803 2004 Pangkat/Gol : Pranata laboratorium Kesehatan Muda/Ilid Jabatan : Analis Laboratorium Unit Kerja : Puskesmas Muara Harus 3. Nama ‘ahmadaniah, A.Md.Kep NIP 19930222 201903 2.016 Pangkat/Gol Pengatur/ llc Jabatan : Perawat Unit Kerja : Puskesmas Muara Harus ‘Sesuaikan dengan jumiah tenaga Kesehatan yang bisa diusulkan pada perhitungan besaran insentif. Untuk melaksanakan kegiatan penanganan kasus COVID 19 di Puskemas Muara Harus untuk bulan Maret 2020. Perhitungan besaran insentif terlampir. Demikian surat tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebagaiman mestinya. ‘Muara Harus, 29 Februari 2020 Plt. Puskesmas Muara Harus dr.Hj.Sri Indah Susitawati NIP. 19781018 200604 2 012DINAS KESEHATAN KABUPATEN TABALONG PUSKESMAS MUARA HARUS 4. Pembangunan RT. 003 Tantaringin, Kec, Muara Harus Kab, Tabalong. 71555 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS Nomor : B- 069.2 /KES/PKM-MH/445 / 03 /2020 Yang bertanda tangan di bawah ini Nama :dr. Hj. SRIINDAH SUSILAWATI NIP +: 19781018 200604 2.012 Pangkat/Gol.Ruang _: Penata Tingkat I/ ld Jabatan : Plt. Kepala Puskesmas Muara Harus Unit Kerja : Puskesmas Muara Harus dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Nama dr. Renita Ramadhany NIP : 19890407 201903 2.013, Pangkat/Gol : Penata Muda Tingkat I/ Ib Jabatan jokter umum Unit Kerja : Puskesmas Muara Harus 1. Nama usiana Yuanita, S.ST NIP 19970617 199803 2.004 Pangkat/Gol : Pranata laboratorium Kesehatan Muda/lid Jabatan ‘Analis Laboratorium Unit Kerja uskesmas Muara Harus 2. Nama : Rahmadaniah, A.Md.Kep NIP 19930222 201903 2016 Pangkat/Gol engatur/ lc Jabatan : Perawat. Unit Kerja uskesmas Muara Harus Telah secara nyata melaksanakan tugas sebagai Petugas Yang Menangani COVID 19 di Puskesmas Muara Harus untuk bulan Maret 2020 sesuai Surat Perintah Tugas Kepala Puskesmas Muara Harus Nomor : B- 069.1 /KES/PKM-MH/445 / 02 /2020 terhitung sejak tanggal 1 Maret 2020. Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini dibuat dengan sungguh sungguh dan sebenarnya. ‘Muara Harus, 1 Maret 2020 Plt. Kepala Puskesmas Muara Harus dr.Hj.Sri Indah Susilawati NIP. 19781018 200604 2.012DINAS KESEHATAN KABUPATEN TABALONG PUSKESMAS MUARA HARUS 41. Pembangunan RT. 003 Tantaringin, Kee. Muara Harus Kab, Tabalong 71555 SURAT KETERANGAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SKTJM) ‘Nomor : B- 069.3 /KES/PKM-MH/445 / 03 /2020 ‘Yang bertanda tangan di bawah ini Nama : dr. Hj. SRI INDAH SUSILAWATI NIP 19781018 200604 2.012 Pangkat/Gol.Ruang _: Penata Tingkat I/ IIId Jabatan : Plt. Kepala Puskesmas Muara Harus Unit Kerja : Puskesmas Muara Harus Dengan ini menyatakan bahwa semua dokumen yang disampaikan dalam rangka pengajuan insentif bagi tenaga kesehatan yang menangani COVID-19 pada Puskesmas Muara Harus adalah benar. Selanjutnya jika dikemudian hari pada saat dilakukan audit/pemeriksaan dan dinyatakan bahwa dokumen yang disampaikan tidak benar/ tidak valid maka saya bersedia bertanggung jawab atas ketidak benaran atas dokumen tersebut. Demikiam Surat Keterangan Tanggung Jawab Mutlak ini saya buat dengan sungguh- sungguh dan sebenamya. Muara Harus, 31 Maret 2020 Plt. Kepala Puskesmas Muara Harus dr,Hj Sri Indah Susilawati NIP. 19781018 200604 2 012DINAS KESEHATAN KABUPATEN TABALONG PUSKESMAS MUARA HARUS 4. Pembangunen RT. 003 Tantaringin, Kec. Muara Harus Kab. Tabalong. 71555 PERHITUNGAN INSENTIF PUSKESMAS : MUARA HARUS BULAN : MARET 2020 1. Kategori Puskesmas berdasarkan jumlah kasus ODP, PDP, Screening No | Kategori | Jumlah Kasus Jumlah Tenaga Insentif ‘ODP, PDP, Kesehatan Yang | Maksimal Untuk Screening | Mendapatkan Insentif | Puskesmas | (Maksimal) 1. | Kategori 1 < 100 +6 Rp.5.000.000 2. | Kategori 2 100-200 7-10 Kategori 3 > 200 10-20 Pada bulan Maret 2020 terdapat 44 kasus ODP, PDP, Screening yang di lakukan oleh petugas terhadap penduduk lokal Muara Harus atau Luar Wilayah/Kecamatan sekitar yang datang melapor ke Puskesmas Muara Harus. Berdasarkan pengkategorian di atas maka untuk bulan Maret 2020, Puskesmas Muara Harus termasuk kategori 1 (laporan terlampir). 2. Perhitungan Kebutuhan Tenaga pada Puskesmas = 44 ODP,PDP, SCREENING x 6 100 =2,64=3 orang 3. Total insentif untuk Puskesmas Muara Harus bulan Maret 2020 No Nama Petugas Besaran Insentif Yang Dibayarkan ] 1_| dr. Renita Ramadhany | 2_| Rahmadaniah, A.Md.Kep 3_| Susiana Yuanita, S.ST Total Muara Harus, 31 Maret 2020 Pit. Kepala Puskesmas Muara HarusDINAS KESEHATAN KABUPATEN TABALONG PUSKESMAS MUARA HARUS 41. Pembangunan RT, 003 Tantarngin, Kec. Muara Harus Kab, Tabalong. 71555 PERHITUNGAN INSENTIF PUSKESMAS : MUARA HARUS. BULAN : MARET 2020 No_| Jumlah Kasus Yang Ditangani_| Petugas Jumlah insentif 1 | 44kasus 1. dr. Renita Ramadhany Rp. 5.000.000,- NIP. 19890407 201903 2.013 2 2. Susiana Yuanita, S.ST Rp. 5.000.000,- NIP. 19970617 199803 2.004 3 3. Rahmadaniah, A.Md.Kep Rp. 5.000.000,- Nip. 19930222 201903 2016 Jumiah Rp. 15.000.000 Muara Harus, 31 Maret 2020 Pit. Kepala Puskesmas Muara Harus Vs drii.Sri Indah Susilawati NIP, 19781018 200604 2 012‘nyerosvoy ‘SAUVH VUVNN NVAVWWYDay L3UVA NYING 6T-aINOD viva210 vosooe sroraZst an emeysns Wopul us 4 / suey ern seuse¥sng 60 seersew) sen resesto] sou etuertnen sa] vn] 1 crarpoino _| ceo [sens one tnineniencoine| ecru eI wel wr OEEEs| yoveytnmvea| sir 1 NYONVuval NUN vsaa Gr-aIA09 viva210 wos09z stOreZ6t ‘IN TWAANWWN vs3d 6t-aIno9 vivaNiNGNYW vs3a 6T-aIN09 viva‘710 vo9007 atotezet “an eMeyEnS Wepul US IH ‘sruy even sewsoysng 93809) “fyerasuay‘710 z voso0e svoreust‘ rmyereBuay oxneres | seense meee] co sci] sou wma] ze] 9 eoxnerer | scores ee ee eee srowrme| cutest] rouvtweueoa| ar ’ sewrrse | seme s65260] sv viwennse) Tatas =e] renee wunamunoog uuu seoznaree | eerie est NIONRVINVA vs3q 6T-aIA09 vivaNISNvava vsaa 6t-a1N09 viva7107 vosooz srorezsr “at emeysns yep us = ope Pepe pepe ys Tamar r weoenoier | emer acon] onrenpe wi] ose oe i Sven] wad a mere i wxozrant | oemeaue a user eral wal ' emnnsespsaer| xorrar | oroenane |" wows] vomeyeys| _aecerv es ovmemena| sil ¢ 7 scent | oxen Fo eumepeeoo] wee] om © zor — | zneet a Tonto es] Toumeeneeol worl SNVAWW vs3a 6T-aIn09 viva