PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT

KECAMATAN GERUNG
DESA TEMPOS
DUSUN KAYU PUTIH
Sekretariat : Jalan Gunung Sasak No.1 Kode Pos : 83363
 
SURAT KETERANGAN
Nomor : / KP / II / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Dusun Kayu Putih, Desa Tempos,
Kecamatan Gerung Kabupaten Lombok Barat, menerangkan bahwa terdapat kekeliruan
perbedaan nama dan Tanggal Lahir pada Kartu Keluarga (KK) No. 5201010512170003
Dengan Kartu Tanda Penduduk ( e- KTP ) NIK : 5201011606970002 yang bertempat
tinggal di Dusun Kayu Putih, Desa Tempos, Kecamatan Gerung, Kabupaten Lombok
Barat, seperti yang tercantum sebagai berikut :
KARTU KELUARGA ( KK ) KARTU TANDA PENDUDUK ( e- KTP )
Nama : AHLUL Nama : RAHMAN
Tanggal Lahir : Pohgading, 31-12-1985 Tanggal Lahir : 16-06-1991

Bahwa Nama yang tercantum pada Sertifikat Tanah dengan Kartu Tanda Penduduk
( KTP ) tersebut adalah orang yang sama (satu).

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tempos,03 Februari 2020

Reg. No : 470/ /TP/II/2020

Tanggal : 03-02-2020
Mengetahui,
An. KEPALA DESA TEMPOS KEPALA DUSUN KAYU PUTIH
Sekretaris Desa

( SAMSUDIN,S.Sos ) ( AHMAD HM )