PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT

KECAMATAN GERUNG
DESA TEMPOS
Sekretariat : Jalan Gunung Sasak No.1 Kode Pos : 83363
 
SURAT KETERANGAN
Nomor : 470.11/……../TP / XII/ 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Tempos, Kecamatan

Gerung Kabupaten Lombok Barat, menerangkan dengan sebenarnya kepada :

1. Nama lengkap : MURTIAH

2. NIK : 5201014107670157
3. Tempat/Tgl.lahir : Ajok, 01-07-1967
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Warga Negara : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Status : Kawin
8. Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
9. Alamat : Dusun Ajok Jaya, Desa Tempos,
Kecamatan Gerung
Bahwa yang namanya tersebut diatas sepanjang pengetahuan,
pengecekan serta pemeriksaan kami adalah penduduk yang bertempat tinggal
di wilayah Kami yaitu Dusun Ajok Jaya, Desa Tempos Kecamatan Gerung,
Kabupaten Lombok .
Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tempos, 03 Desember 2022

PJ. KEPALA DESA TEMPOS

SUDIRMAN, SH.,MM.
NIP. 196512312006041189
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT
KECAMATAN GERUNG
DESA TEMPOS
Sekretariat Jalan Gunung Sasak No1 Kode 83363
 
SURAT KETERANGAN
Nomor : 470/ / TP / X / 2019

Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini Kepala Desa Tempos, Desa Tempos, Kecamatan
Gerung Kabupaten Lombok Barat, Menerangkan Dengan Sebenarnnya Kepada:
1. Nama Lengkap : Fahrurozi
2. Tempat/Tgl. lahir : Kayu Putih, 15-02-1986
3. Jenis Kelamin : Laki-Laki
4. Warga Negara : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Status : Belum Kawin
7. Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
8. Alamat : Dusun Kayu Putih, Desa Tempos Kecamatan Gerung
Kabupaten Lombok Barat

Bahwa yang namanya tersebut diatas sepanjang pengetahuan, pengecekan serta

pemeriksaan kami adalah penduduk yang bertempat tinggal di wilayah Kami yaitu Dusun Kayu
Putih, Desa Tempos Kecamatan Gerung, Kabupaten Lombok Barat dan yang bersangkutan
memang benar akan mengunjungi Malaysia untuk menemui Keluarga selama 14 Hari (dari
Tanggal 23 Oktober-4 November ) 2019.
Demikian surat keterangan Domisili ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tempos, 14 Oktober 2019

An. KEPALA DESA TEMPOS

Sekretaris Desa

( SAMSUDIN,S.Sos )