Form ANSAF-AI-Ind

PT Ansaf Inti Resources Data Pelamar

Nama Lengkap
Pria
Anton wijaya
Wanita

Alamat Lengkap (termasuk telepon rumah, HP, email)

Lekatkan foto berwarna
Kp.Talang lapangan terbaru
Pagar Agung, Lahat.
Ukuran 4 x 6 cm

Tempat & Tanggal Lahir (Tanggal/Bulan/Tahun) Agama

Jakarta 29 okt 1981 Islam

Status Keluarga Information Fisik Identitas & Lisensi

Bujangan Tinggi Berat Golongan No. KTP/Paspor No. NPWP SIM (Gol & No.)
(Cm) (Kgs) Darah
3201312910811001 B2umum
Menikah 165. 66. A. 25348110000078
Nama Bank : Nomor Rekening :
Duda/Janda
BRI 090901004156506

Kontak dalam keadaan darurat (Alamat lengkap, telepon rumah, HP, email dan hubungan ybs dengan Anda)

Yovie (istri)
081210343484

Ukuran APD dan Seragam Kerja

- Sepatu Safety 6/40
- Baju L
- Celana 44

Data Keluarga
Pekerjaan/
Hubungan Nama L/P Umur Pendidikan Tertinggi Kegiatan Saat Keterangan
ini

Istri/Suami Yovie apriza P. 36. SMA

Muhammad Zuri alovie wijaya L. 10. SD
Anak-1

Anak -2

Anak -3

Ayah

Ibu

Kakak/Adik-1

Kakak/Adik-2

Kakak/Adik-3

Pendidikan Formal
Tahun
Tingkat Nama Sekolah Jurusan Lokasi Ijazah
(Awa/-Akhir)
SLTA Yusha IPS. 1999-2002 Tj Priok Jakarta

Universitas/Akademi

Lainnya
Catatan Pelatihan/Training
Lamanya
Topik Penyelenggara Lokasi Tahun
(Jam)

Bahasa Yang Dikuasai (Tandai tingkat penguasaan B-Baik, S-Sedang atau K-Kurang, dengan “”)

MEMAHAMI MEMBACA BERBICARA MENULIS

BAHASA
B S K B S K B S K B S K

Indonesia

Bahasa Inggris

Kegiatan Organisasi/Sosial
Periode
Organisasi Lingkup Kegiatan Peran/Fungsi Anda
Kepesertaan

Pengalaman Kerja (Isikan SEMUA pengalaman kerja Anda. Mulai dengan pekerjaan yang paling baru)

Nama Perusahaan (1) BMS Lokasi: LAHAT

Profil Usaha (Jenis Usaha, Pertambangan Batubara

Produksi, Jumlah Karyawan) produksi +-300 karyawan

Posisi Terakhir & Tugas Driver DT, Grading Opt ex

Utama & Grading Opt Dozer

(Jelaskan secara rinci)

Masa Kerja (Dari-Hingga) Nama Atasan Terakhir Alasan Berhenti Gaji Terakhir (THP)
2020 -2022 Alvin Projek komplit 8.500.000

Nama Perusahaan (2) Lokasi:

Profil Usaha (Jenis Usaha,

Produksi, Jumlah Karyawan)

Posisi Terakhir & Tugas

Utama

(Jelaskan secara rinci)

Masa Kerja (Dari-Hingga) Nama Atasan Terakhir Alasan Berhenti Gaji Terakhir (THP)

2
Nama Perusahaan (3) Lokasi:

Profil Usaha (Jenis Usaha,

Produksi, Jumlah Karyawan)

Posisi Terakhir & Tugas

Utama

(Jelaskan secara rinci)

Masa Kerja (Dari-Hingga) Nama Atasan Terakhir Alasan Berhenti Gaji Terakhir (THP)

Nama Perusahaan (4) Lokasi:

Profil Usaha (Jenis Usaha,

Produksi, Jumlah Karyawan)

Posisi Terakhir & Tugas

Utama

(Jelaskan secara rinci)

Masa Kerja (Dari-Hingga) Nama Atasan Terakhir Alasan Berhenti Gaji Terakhir (THP)

Nama Perusahaan (5) Lokasi:

Profil Usaha (Jenis Usaha,

Produksi, Jumlah Karyawan)

Posisi Terakhir & Tugas

Utama

(Jelaskan secara rinci)

Masa Kerja (Dari-Hingga) Nama Atasan Terakhir Alasan Berhenti Gaji Terakhir (THP)

Nama Perusahaan (6) Lokasi:

Profil Usaha (Jenis Usaha,

Produksi, Jumlah Karyawan)

Posisi Terakhir & Tugas

Utama

(Jelaskan secara rinci)

Masa Kerja (Dari-Hingga) Nama Atasan Terakhir Alasan Berhenti Gaji Terakhir (THP)

3
Referensi (Diperlukan PT Ansaf Inti Recources untuk meminta informasi tentang Anda. Jangan masukkan nama Keluarga)
Nama (1) Pekerjaan/Profesi Hugungan Dengan Anda Alamat/Telepon/HP/Email
Andri Kusnadi HR/GA Mantan atasan +62 852-0802-0200

Nama (2) Pekerjaan/Profesi Hugungan Dengan Anda Alamat/Telepon/HP/Email

Nama (3) Pekerjaan/Profesi Hugungan Dengan Anda Alamat/Telepon/HP/Email

Informasi Tambahan
Apakah Anda mempunyai Keluarga di PT Ansaf Tidak
Inti Resources?
Bila ada, harap tuliskan nama ybs dan
hubungan Anda dengannya.
Apakah Anda sedang terikat kontrak kerja Sedang training 3 Bulan di
dengan perusahaan lain? Atau apakah Anda PT. Tiga Putri Bersaudara
sedang melakukan pekerjaan paruh waktu? sudah 2 bulan berjalan..
Harap jelaskan.
Tidak ada
Apakah anda mempunyai pekerjaan
sampingan? Jika ya, berikan penjelasan &
berapa banyak waktu yang digunakan?

Apakah Anda pernah sakit serius, pembedahan

atau kecelakaan? Tidak
Bila ya, harap jelaskan (apa dan bila)

Apakah Anda pernah terlibat dalam kasus

kriminal atau pelanggaran hukum?
Bila ya, harap jelaskan (apa dan bila) Tidak

Harap jelaskan kinerja atau pencapaian luar

biasa yang pantas diketahui, bila ada.

Jika perusahaan melakukan mutasi lokasi Bersediia

kerja kepada saudara bersedia ?

Bila PT Ansaf Inti Resources menerima Anda Awal Bulan

berapa lama Anda baru bisa bergabung?

Dengan ini Saya menyatakan bahwa semua informasi tersebut diatas sepenuhnya benar dan saya juga
menyatakan bahwa bila informasi yang saya sampaikan tersebut ada yang tidak benar atau palsu maka saya
siap menerima segala konsekuensi, termasuk diberhentikan dari PT Ansaf Inti Resources pada saat ketidak
benaran informasi tersebut ditemukan oleh PT Ansaf Inti Resources.

(Tempat & Tanggal) Lahat ,16 no

Tanda Tangan & Name Lengkap