Ed.. INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES NEOPLASICAS ORGANISMO PUBLICO EJECUTOR COMITE DE EVALUACION INTERNA PARA LA EVALUACION INTERNA DE LA VIGILANCIA, PREVENCION Y CONTROL DE LAS INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS DEL INEN (Resoluci6n Jefatural N° 663-2017-J/INEN) INFORME DE LAS EVALUACIONES INTERNAS DE LA VIGILANCIA, PREVENCION Y CONTROL DE LAS INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS. DEL INEN - PRIMER SEMESTRE 2018 LIMA-PERU ABRIL, MAYO, JUNIO Y AGOSTO 2018¢ INFORME DE LAS EVALUACIONES INTERNAS DE LA VIGILANCIA, PREVENCION Y CONTROL DE LAS INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS DEL INEN INFORME DE LAS EVALUACIONES INTERNAS DE LA VIGILANCIA, PREVENCION Y CONTROL DE LAS INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS DEL INEN ~ 2018 |. PRESENTACION En estos cltimos afios, se han logrado avances importantes en el tratamiento del cAncet, que permiten mejorar el pronéstico de los pacientes ancoldgicos. Sin embargo resulta trascendental considerar que estas intervenciones elevan el riesgo de los pacientes oncolégicos de sufrir infecciones intrahospitalarias. En las ultimas dos décadas las infecciones se han convertido en la primera causa de muerte de los enfermos con cancer. * En ese contexto, el Instituto Nacional de Enfermedades Neoplisicas, tiene como prioridad la reduccién de Infer ines Intrahospitalarias en pacientes oncolégicos, debido a que éstos son la causa de morbilidad y mortalidad importante. Es asi que a través del Comité de Control y Prevencién de infecciones Intrahospitalarias y otras dependencias, se realizan las acciones y medidas conjuntas de control necesario para dar cumplimiento a este fin, el cual trasciende en beneficio de los pacientes ‘oncolégicos. La Resolucién Ministerial N°523-2007/ MINSA, que aprueba la Guia Técnica para la Evaluacién Interna de la Vigilancia, Prevencién y Control de las Infecciones Intrahospitalarias, tiene por finalidad contribuir en el mejoramiento continuo de la calidad de los procesos de vigilancia, prevencién y control de las infecciones intrahospitalarias (IIH) y la reduccién del impacto de estas areas en los usuarios y en los establecimientos hospitalarios del pals, Para dar cumplimiento a la normativa vigente, el Comité de Control y Prevencién de Infe nes Intrahospitalarias, coordina la designacién de miembros que conforman el equipo técnico que serd el responsable de realizar la Autoevaluacién de la vigilancia, prevencién y control de las infecciones intrahospitalarias en los diferentes servicios de riesgo del INEN, en este contexto con Resolucién Jefatural N° 663-2017-I/INEN, se aprueba la conformacién de “Comité Evaluador para la Evaluacién Interna de la Vigilancia, Prevencién y Control de las Infecciones Intrahospitalarias del INEN”. *Volkow P, Dele Rosa M, Gordo Pe a, Tendencas de infecones Intrasplaaras en un Centro Oncoldgeo, 1986- 1996, Salud Pablca de México 2000; 42:181-7| NFORME DE LAS EVALUACIONES INTERNAS DE LA VIGILANCIA, PREVENCION ¥ CONTROL DE LAS INFECCIONES. INTRAHOSPITALARIAS DEL INEN Ml, OBJETIVO GENERAL Evaluar el cumplimiento de las acciones de vigilancia, prevencién y control de las infecciones intrahospitalarias de los servicios a evaluar, y asi se realicen los procesos de mejora continua de cada uno de ellos. I, ETAPAS DE LA AUTOEVALUACION La autoevaluacién se realizé cumpliendo las sigulentes etapas: 3.1.Conformacién del Equipo Autoevaluador Se conforms el Equipo Técnico segtin lo dispuesto en la Guia Técnica de Vigilancia, Prevencién y Control de Infecciones Intrahospitalarias, aprobado con Resolucién — Ministerial N* 523-2007/MINSA. El equipo evaluador del INEN fue aprobado con la Resolucién Jefatural N° 663- 2017-/INEN. 3.2, Elaboracién nograms luaci m iz6 el cronograma detallado de la evaluacién interna de la vigilancia, Prevencién y control de las infecciones intrahospitalarias en los servicios y reas de la institucién, el cual fue difundido respectivamente, asi mismo se socializé la Guia Técnica de Vigilancia, Prevencién y Control de las Infecciones Intrahospit arias, el cual contiene las fichas de Autoevaluacién por servicios, unidades y areas. aatt wY fl INFORME DE LAS EVALUACIONES INTERNAS DE LA VIGILANCIA, PREVENCION Y CONTROL DE LAS INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS DEL INEN TABLA N*1: CRONOGRAMA DE EVALUACION INTERNA DE VIGILANCIA, PREVENCION Y CONTROL DE IIH ‘SERVICIOS FECHAS ‘© Unidad de Terapia intermedia (UTI) 07/05/2018 ‘* Departamento de Farmacia 29/05/2018 ‘© Hospitalizacién de 5* Piso Este 19/06/2018 * Hospitalizacién de 4° Piso Este © Unidad de Cuidados intensivos 27/06/2018 3,3, Metodologia para la Autoevaluacién Para la aplicacién de las fichas de autoevaluacién, establecidas en la Guia Técnica de Vigilancia, Prevencién y Control de las Infecciones Intrahospitalarias se utilizaron las siguientes técnie: > Observacién directa. > Revisién documentaria, > Entrevistas. 3.4. Andlisis de la Informacién El equipo técnico realizé el anélisis de la informacién obtenida del procesamiento de los datos. la calificacién de los resultados obtenidos se lleva segin lo establecido en ta siguiente tabla:INFORME DE LAS EVALUACIONESINTERNAS DE LA VIGILANCIA, PREVENCION Y CONTROL DE LASINFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS DEL INEN TABLA N“1: CRONOGRAMA DE EVALUACION INTERNA DE VIGILANCIA, PREVENCION Y CONTROL DE IIH SERVICIOS FECHAS © Unidad de Terapia Intermedia (UTI) 07/05/2018 * Departamento de Farmacia 29/05/2018 ¢ ‘© Hospitalizacién de 5* Piso Este 19/06/2018 ‘© Hospitalizacion de 4° Piso Este 27/06/2018 3.3. Metodolog(a para la Autoevaluacién Para la aplicacién de las fichas de autoevaluacién, establecidas en la Guia Técnica de Vigilancia, Prevencién y Control de las Infecciones Intrahospitalarias se aron las siguientes técnicas: > Observacién directa. > Revisién documentaria. > Entrevistas. att 3.4, Andlisis de la Informacion El equipo técnico realizé el andlisis de la informacién obtenida del procesamiento Aye de los datos. La calificacion de los resultados obtenidos se lleva segiin lo establecido en la siguiente tabla:., __INFORME DE LAS EVALUACIONES INTERNAS DE LA VIGILANCIA, PREVENCION Y CONTROL DE LAS INFECCIONES es INTRAHOSPITALAR(AS DEL NENW 2 SERVICIO. SATISFACTORIO. REGULAR DEFICIENTE 3.5. DifusiOn de los Resultados Obtenidos La difusin periédica de la informacién es de suma importancia para la retroalimentacién del sistema y gestionar las acciones de mejora de estos resultados. Por medio de este informe técnico se da a conocer los resultados obtenidos en la evaluacion interna realizada en esta institucion. IV, COMITE EVALUADOR RESPONSABLE DE LA EVALUACION INTERNA SEGUN UY RESOLUCION JEFATURAL N° 663-2017-J/INEN > Un representante de la Jefatura Institucional - Mc Victor Rojas Gonzales. > El Presidente del Comité de Control y Prevencién de las Infecciones Intrahospitalarias del INEN - M.C Luis Ernesto Ramén Rafael Cuellar Ponce de Leon. > La Enfermera a cargo de la Vigilancia de las Infecciones intrahospitalarias del INEN- Lic. Esther Rosa Reyes Luna. > Un representante del Departamento de Epidemiologia — M.C Carlos Ebert Poquioma Rojas. > Un representante del Servicio de Infectologia ~M.C Juan Velarde Marca. > Un representante de! Departamento de Normatividad, Calidad y Control Y : Nacional de Servicios Oncolégicos- Lic. Nathaly Cuellar Renteria. equi JADOR El equipo operativo, encargado de realizar las evaluaciones a los se estuvo conformado por: > La Enfermera a cargo de la Vigilancia de las Infecciones Intrahospitalarias del INEN- Lic. Esther Rosa Reyes Luna. > Un representante del Departamento de Epidemiologia — M.C Carlos Ebert qt Poquioma Rojas. > Un representante del Servicio de Infectologia -M.C Juan Velarde Marca. ev > Un representante del Departamento de Normatividad, Calidad y Control Nacional de Servicios Oncolégicos- Lic, Nathaly Cuellar Renteria.INFORME DE LAS EVALUACIONES INTERNAS DE LA VIGILANCIA, PREVENCION ¥ CONTROL DE LAS INFECCIONES. INTRAHOSPITALARIAS DEL INEN V. RESULTADOS OBTENIDOS POR EL EQUIPO AUTOEVALUADOR 5.1, HOSPITALIZACION DE UNIDAD DE TRATAMIENTO MULTIDISCIPLINARIO — 6° PISO OESTE ‘Componente de Estructura: Los criterios evaluados se detallan en la ficha respectiva (Ver Anexo 1): De los cinco (05) criterios establecidos, se cumplen con cinco (05) que equivale al 100% en el cumplimiento de la normativa. de Proceso: Los criterios evaluados se detallan en la ficha respectiva (Ver Anexo 1): De los siete (07) criterios establecidos, se cumplen con cuatro (04) que equivale al 57.1% en el cumplimiento de la normativa. J Componente de Resultado: Los criterios evaluados se detallan en la ficha respe (Wer Anexo 1): De los tres (03) criterios establecidos, no se cumple con ninguno que equivale al 0% en el cumplimiento de la normativa. Resultados De los 15 criterios evaluados en el Servicio de Hospitalizacién de Unidad de Terapia Media, se cumple con nueve (09) que equivale al 60% de cumplimiento y 5 calificado como REGULAR, Io cual indica que hay un incumplimiento de lo establecido en la normativa vigente para la reduccién de infecciones intrahospitalar Hallazgos y Recomendaciones ‘ > Los dispensadores de alcohol gel se encuentran rotulados con fechas anteriores. RECOMENDACION: Actualizar los rétulos cada vez que se realice el cambio de este. > El listado de antimicrobianos de reserva con el que cuenta el servicio es de! afio 2015. RECOMENDACIGN: Actualizar el listado de antimicrobianos de reserva del afio ee > Dentro del drea destinada para descontaminacién de instrumental y equipo YW {actividad que ya no se realiza en el servicio puesto que todo material que necesite descontaminacién es enviado a Central de Supply y Reserva) se encuentra un equipo de conservacién de alimentos del personal.| ee. INFORME DE LAS EVALUACIONES INTERNAS DE LA VIGILANCIA, PREVENCION ¥ CONTROL DE LAS INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS DEL INEN, RECOMENDACION: Implementar otro espacio que puedan destinarla para esta actividad. Cuenta con un drea de limpieza, utensilios, limpiadores y desinfectantes normados, pero esta érea es compartida con el érea de ropa sucia. RECOMENDACION: Los ambientes deben ser individualizados. No cuenta con una lista de monitoreo mensual de! material e insumos para manejo de residuos hospitalarios. RECOMENDACION: Elaborar una lista de monitoreo. En el servicio las enfermeras son las que verifican los frascos de antisépticos y otras soluciones, colocan los rotulados y verifican que los frascos estén con tapa y otras especificaciones, todo esto debe de estar normado en una directiva, RECOMENDACION: Elaborar una “Guta de Uso de Antisépticos”. El Manual de Procedimientos de Enfermeria se encuentra en proceso de aprobacién para su actualizacién, donde se encuentra incluido el procedimiento de nebulizacién, RECOMENDACION: Incidir en las gestiones para la aprobacién de dicho manual No cuentan con el Manual de Precauciones de Aislamiento para la Prevencion de Transmisién de agentes infecciosos en el Ambiente Hospitalario ~ INEN. RECOMENDACION: Obtener el Manual de Precauciones de Aislamiento para la Prevencién de Transmisién de agentes infecciosos en el Ambiente Hospitalario = INEN, aprobado con Resolucién Jefatural N° 351-2018-1/INEN y socializarlo con el personal de su servicio, disponible en la pagina web del INEN. No tienen conocimiento de la incidencia de las IIH asociadas a catéter venoso periférico y catéter urinario permanente. RECOMENDACION: Adquirir el Informe Anual de Vigilancia, Prevencién y Control de IIH del afio 2017 y so disponible en la pagina web del INEN. lizarlo con el personal de su servicio, No cuentan con una lista de chequeo que garantice la aplicacién de todas las. medidas de prevencién de infecciones asociadas a catéter venoso periférico y catéter urinario permanente. RECOMENDACION: Generar una lista de chequeo.INFORME DE LAS EVALUACIONES INTERNAS DE LA VIGILANCIA, PREVENCION Y CONTROL DE LAS INFECCIONES a INTRAHOSPITALARIAS DEL INEN, > No cuenta con un informe de consumo de antibidticos. RECOMENDACION: Solicitar dicho informe al Comité de Control y Prevencién de Infecciones Intrahospitarias. 5.2, HOSPITALIZACION DE 6* PISO ESTE Componente de Estructura: Los criterios evaluados se detallan en la ficha respectiva (Ver Anexo 2): De los cinco (05) criterios establecidos, se cumplen con cuatro (04) que equivale al 80% en el cumplimiento de la normati pon race Los criterios evaluados se detallan en la ficha respectiva (Ver Anexo 2): De los siete (07) criterios establecidos, se cumplen con siete (07) que equivale al 100% en el ‘cumplimiento de la normativa. Componente de Resultado; Los criterios evaluados se detallan en la ficha respectiva (Ver Anexo 2): De los tres (03) criterios establecidos, se cumplen con tres (03) que equivale al 100% en el cumplimiento de la normativa. Resultados De los 15 critetios evaluados en el Servicio de Hospitalizacién de 6* Piso Este, se cumple con catorce (14) que equivale al 93.3% de cumplimiento y es calificado como SATISFACTORIO, lo cual indica que hay un gran cumplimiento de lo establecido en la normativa vigente para la reduccién de infecciones intrahospitalarias. Hallazgos y Recomendaciones > Cuenta con un area de limpleza, utensilios, limpiadores y desinfectantes Rormados, pero esta érea es compartida con el 4rea de ropa sucia. RECOMENDACION: Los ambientes deben ser individualizados. > No cuenta con contenedor rigido amarillo para el manejo de residuos s6lidos especiales por problemas de compra del producto en la institucién, RECOMENDACION: Elevar un informe al Comité de Gestién de Residuos att Sdlides sobre este incidente para que se puedan tomar las medidas correctivas.me. Hy. % gtd fL 'INFORME DE LAS EVALUACIONES INTERNAS DE LA VIGILANCIA, PREVENC|ON ¥ CONTROL DE LAS INFECCIONES INTRAHOSPrTALARIAS DEL INEN » El Manual de Procedimientos de Enfermeria se encuentra en proceso de aprobacién para su actualizacién, donde se encuentra incluido el procedimiento de nebulizacién. RECOMENDACION: Incidir en las gestiones para la aprobacién de dicho manual. 5.3. UNIDAD DE TERAPIA INTERMEDIA (UTI) Componente de Estructura: Los criterios evaluados se detallan en la ficha respectiva (Ver Anexo 3): De los once (11) criterios establecidos, se cumplen con seis (06) que equivale al 54.5% en el cumplimiento de la normativa, mponente de Proceso: Los criterios evaluados se detallan en la ficha respectiva (Ver Anexo 3): De los ocho (08) criterios establecidos, se cumplen con cuatro (04) que equivale al 50% en el cumplimiento de la normativa. Componente de Resultado: Los criterios evaluados se detallan en la ficha respectiva (Ver Anexo 3); De los dos (02) criterios establecidos, se cumplen con dos (02) que equivale al 100% en el ‘cumplimiento de la normativa. Resultados De los 21 criterios evaluados en la Unidad de Terapia Intermedia (UTI), se cumple con doce (12) que equivale al 57.1% de cumplimiento y es calificado como DEFICIENTE, lo cual indica que hay un incumplimiento de lo establecido en la normativa vigente para la reduccién di Hallazgos y Recomendaciones > Emeste servicio la dotacién del personal de enfermeria es insuficiente para la fecciones intrahospitalarias, demanda actual de pacientes. RECOMENDACION: Realizar las gestiones pertinentes para lograr cumplir con esta necesidad, > No cuenta con el informe de calidad de agua. RECOMENDACION: Soli Mantenimiento y Servicios Generales, dicho informe a la Oficina de Ingenieria,~S8-¢ ¥ iN > INFORME DE LAS EVALUACIONES INTERNAS DE LA VIGILANCIA, PREVENCION Y CONTROL DE LAS INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS DEL INEN No cuenta con un area e insumos para descontaminacién de instrumental y equipos (esta actividad ya no se realiza en el servicio puesto que todo material que necesite descontar ‘acién es enviado a Central de Supply y Reserva). RECOMENDACION: Contar con un cargo de entrega y recepcién de materiales a Central Supply y Reserv: El mantenimiento de equipos, sistema eléctrico, oxigeno y succién al vacio, son realizados de forma periédica, pero no cuenta con el reporte de dicha actividad. RECOMENDACION: Solicitar el informe del mantenimiento realizado a la Oficina de Ingenieria, Mantenimiento y Servicios Generales. El Manual de Procedimientos de Enfermeria se encuentra en proceso de aprobacién para su actualizacién, donde se encuentra incluido los Procedimientos de aspiracién de secreciones, nebulizacién y otros. RECOMENDACION: Incidir en las gestiones para la aprobacién de dicho manual. Utiliza formulas NPT con gerantia de esterilidad antes de su uso, pero no cuenta con documentacién que lo acredite. ir a farmacia los informes de calidad y listas de No cuenta con contenedor rigido amarillo para el manejo de residuos sélidos espe les por problemas de compra del producto en la institucién. RECOMENDACION: Elevar un informe al Comité de Gestion de Residuos Solidos sobre este incidente para que se puedan tomar las medidas correctivas. No cuentan con el Manual de Precauciones de Aislamiento para la Prevencién de Transmisién de agentes infecciosos en el Ambiente Hospitalario — INEN. RECOMENDACION: Obtener el Manual de Precauciones de Aislamiento para la Prevencién de Transmisién de agentes infecciosos en el Amt ite Hospitalario = INEN, aprobado con Resolucién Jefatural N* 351-2018-/INEN y socializarlo con el personal de su servicio, disponible en la pagina web del INEN. 10Bean, eS |INFORME DE LAS EVALUACIONES INTERNAS DE LA VIGILANCIA, PREVENCION ¥ CONTROL DE LAS INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS DEL INEN 5.4.CENTRAL DE SUPPLY Y RESERVA Central de Esterilizacion (CE) Componente de Estructura: Los criterios evaluados se detallan en la ficha respectiva (Ver Anexo 4): De los ocho (08) criterios establecidos, se cumplen con ocho (08) que equivale al 100% en el cumplimiento de la normativa. onent Los criterios evaluados se detallan en la ficha respectiva (Ver Anexo 4): De los diez (10) criterios establecidos, se ‘cumplen con diez (10) que equivale al 100% en el ‘cumplimiento de la normativa. Componente de Resultado: Los criterios evaluados se detallan en la ficha respectiva (Ver Anexo 4): De un (01) criterios establecido, se cumplen con este que equivale al 100% en el cumplimiento de la normativa. Resultados De los 19 criterios evaluados en Central de Esterilizacién, se cumple con todos ellos lo que equivale al 100% de cumplimiento, Hallazgos y Recomendaciones > El mantenimiento de equipos son rez idos de forma periédica, pero no ‘cuenta con el reporte de dicha actividad. RECOMENDACION: Solicitar este reporte a la Oficina de Ingenieria, Mantenimiento y Servicios Generales. > No cuentan con un Plan de Capacitaciones. RECOMENDACIOI laborar un plan de capacitacién anual. > Realiza informes mensuales de indicadores de calidad de los procesos de esterilizacién, pero no cuenta con un consolidado anual. RECOMENDACIO! : Elaborar un informe anual. » Enel drea verde la temperatura y la humedad relativa ambiental se encuentra con valores oscilantes por encima o debajo del rango aceptable, lo cual ponen een riesgo la conservacién del material esterllizado (Jefa del servicio refiere que ese a todas sus gestiones no se ha dado solucién a los problemas del sistema de ventilacién, control de temperatura y humedad). RECOMENDACION: Reiterar los pedidos a sus entes superiores, con copia al Comité de Control y Prevencién de Infecciones intrahospitalarias. 11