Bojonegoro, 06 November 2017

Kepada :

Hal : Permohonan Surat Ijin Praktek Yth.Kepala Dinas Kesehatan

Perawat Gigi (SIPPG / SIPTGM) Kabupaten
Bojonegoro
Di -
BOJONEGORO

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : IDA SETYORINI, SST

Alamat : JL.Meliwis Putih Gg.Balong no 37 Kel.Ngrowo Bojonegoro
Tempat/Tgl lahir : Bojonegoro,28 Oktober 1971
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan/ Lulus : D IV Jurusan Keperawatan Gigi / 2013
Nomor STR : P2T/92/03.03/01/VI/2015
Nomor Rekomendasi OP: 42/PPGI/XI/2017
Alamat Instansi : UPTD PUSKESMAS TRUCUK Jl.Raya Sumberjo Malo 68
Kec.Trucuk Bojonegoro
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Praktek Perawat Gigi
(SIPPG) tempat praktek Dengan alamat : Jl.Meliwis Putih Gg.Balong No 37 Kel.Ngrowo
Kab Bojonegoro
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan :
1. Foto Copy Ijazah Perawat Gigi
2. Rekomendasi dari Organisasi Profesi ( PPGI /PTGMI )
3. Foto Copy Surat Tanda Registrasi Perawat Gigi
4. Surat pernyataan mempunyai tempat praktek atau surat keterangandari
sarana pelayanan kesehatan sebagai tempat prakteknya.
5. Surat Keterangan Sehat Dari Dokter
6. Surat ijin dari pimpinan instansi / sarana pelayanan kesehatan dimana
perawat gigi dimaksut berkerja.
7. Surat Keterangan Dari Instansi Tempat Kerja
8. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 sebanyak 3 lembar dan 3 x 4
( dua ) lembar.
9. Foto Copy KTP
Demikian permohonan ini saya buat atas perhatian bapak / ibu kami ucapkan terima kasih.

Bojonegoro, 06 November 2017

Pemohon

IDA SETYORINI, SST

 Nip 19711028 199703 2 003
DEWAN PIMPINAN CABANG
PERSATUAN PERAWAT GIGI INDONESIA
Jln. Dr. Wahidin No. 45
BOJONEGORO

REKOMENDASI PENGAJUAN SIPPG/SIPTGM

No. 42/PPGI/XI/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DWI SUTJAHJO, A.Md.Kes.Gi.

Nomer KTA : 27 35 22400 450
Jabatan : Ketua DPC PPGI Kabupaten Bojonegoro

Dengan ini merekomendasikan, Kepada:

Nama : IDA SETYORINI, SST

Nomer KTA : 27 35 22400 466
Tempat/Tanggal Lahir : Bojonegoro,28 Oktoberr 1971
Pendidikan/Tahun lulus : D IV Jurusan Keperawatan Gigi Poltekkes Kemenkes
Surabaya / 2013
Alamat : Jl.Meliwis Putih Gg.Balong No 37 kel.Ngrowo
Kab Bojonegoro
Alamat Instansi : UPTD PUSKESMAS TRUCUK Jln Raya
Sumberjo Malo 68 kec.Trucuk Kab Bojonegoro

Untuk menjalankan profesi sebagai Perawat Gigi dan diakui oleh profesi sebagai anggota
aktif.
Demikian rekomendasi ini dibuat sebagaimana mestinya, agar yang berkepentingan
maklum.

Bojonegoro, 06 November 2017

DWI SUDJAHJO, A.Md.Kesgi

27 35 22400 450
 SURAT P E R N YA T A A N

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : IDA SETYORINI, SST

Alamat : JL.MELIWIS Putih Gg.Balong no 37 Kel.Ngrowo
Bojonegoro
Tempat/Tgl lahir : Bojonegoro, 28 Oktober 1971
Jenis Kelamin : Perempuen
Pendidikan/Lulus : D IV Jurusan Keperawatan Gigi / 2013

Bersama ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya telah bekerja di UPTD
Puskesmas Trucuk sebagai Perawat Gigi sejak tanggal 1 Maret 1997 sampai
sekarang.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dan digunakan sebagaimana mestinya.

Bojonegoro, 06 November 2017

Hormat saya

IDA SETYORINI, SST

Nip 19711028 199703 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN DAERAH
UPTD PUSKESMAS TRUCUK
JALAN RAYA SUMBERJO – MALO 68
BOJONEGORO

SURAT KETERANGAN
No: 440/ 206 /412.202.26/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. TEGUH SULISTYONO
NIP : 19730904 200212 0 006
Jabatan : Kepala Puskesmas Trucuk

Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : IDA SETYORINI, SST
NIP : 19711028 199703 2 003
Jabatan : Perawat Gigi Puskesmas Trucuk

Telah bekerja di UPTD Puskesmas TRUCUK sebagai Perawat Gigi sejak tanggal 1 Maret
1997 sampai sekarang.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Bojonegoro, 06 November 2017

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Trucuk

dr. TEGUH SULISTYONO

NIP. 19730904 200212 0 006
 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN DAERAH
UPTD PUSKESMAS TRUCUK
JALAN RAYA SUMBERJO --- MALO NO 68
BOJONEGORO

SURAT KETERANGAN
No: 440/ 205 /412.202.26/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr.TEGUH SULISTYONO
NIP : 19730904 200212 0 006
Jabatan : Kepala Puskesmas TRUCUK

Dengan ini menyetujui saudara :

Nama : IDA SETYORINI, SST
NIP : 19711028 199703 2 003
Jabatan : Perawat Gigi Puskesmas TRUCUK

Untuk melakukan Praktek Mandiri Asuhan Keperawatan Gigi sesuai dengan kompetensi di
Jl.Meliwis Putih Gg.Balong no 37 kec.Bojonegoro kab Bojonegoro.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Trucuk, 06 Novemberr 2017

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Trucuk

dr. TEGUH SULISYONO

NIP. 19730904 2002212 0 006
 Bojonegoro, 14 Juli 2020

Kepada :

Hal : Permohonan Surat Ijin Kerja Yth.Kepala Dinas Perijinan

Perawat Gigi (SIKPG / SIKTGM) Kabupaten Bojonegoro
Di -
BOJONEGORO

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DWI SUTJAJHO,A.Md.Kes Gi

Alamat : Perumda Blok I no 10 Kab.Bojonegoyo
Tempat/Tgl lahir : Surabaya, 31 Mei 1970
Jenis Kelamin : Laki laki
Pendidikan/ Lulus : D III Jurusan Keperawatan Gigi
Alamat Instansi : RSUD SOSODORO DJATIKOESOEMO KAB Bojonegoro

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Kerja Perawat Gigi
(SIKPG) sesuai dengan Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 58 Tahun 2012 tentang
Penyelenggaraan Pekerjaan Perawat Gigi.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan :
1. Foto Copy Ijazah Perawat Gigi
2. Foto Copy Sertifikat Kompetensi Perawat Gigi
3. Foto Copy Surat Tanda Registrasi Perawat Gigi
4. Surat Keterangan Sehat Dari Dokter
5. Rekomendasi dari Organisasi Profesi (PPGI /PTGMI)
6. Surat Keterangan Dari Instansi Tempat Kerja
7. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 sebanyak 3 lembar
Demikian permohonan ini saya buat atas perhatian bapak / ibu kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami
Pemohon

DWI SUTAJAHJO,A.Md.Kes Gi
NIP.19700531 199002 1 001