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Acta de Entrega y Delcracion Jurada O-E-P
Acta de Entrega y Delcracion Jurada O-E-P
Siendo las …….…… del día………mes .………….… del año……………….en el distrito de Pomalca,
……………………………………………………………………………………………………………………………………al
Pomalca, ……………………………………………
……………………………………………….......... .
………………………………………………...........
Yo………………………………………………………………………………………identificado(a) con
DNI…………………………, domiciliado en ………………………………………………………………………., distrito
de ………………………………………., provincia de ………………………………….. departamento de
……………………………………….., con teléfono …………………………………….., DECLARO BAJO
JURAMENTO, que me encuentro delicado (a) de salid al haber cotraido COVID -19, por lo que
requiero como parte de mi tratamiento
…………………………………………………………………………………………………………………………………… , para lo
cual me someto a los lineamientos establecidos por la ASOCIACION OXIGENO DE LA
ESPERANZA POMALQUEÑA, DECLARANDO:
1.- Estar delicado de salud por contraer COVID 19 y por lo tanto muestro mi certificado medico
visado por el medico tratante…………………………………………………, el mismo que ordena el uso de
………………………………………………………………………….
- Copia de mi DNI
- Copia de los certificados médicos visados.
- Copia del DNI del garante
Pomalca, …………………………………………
……………………………………………….......... . …………………………………………………..
NOMBRES Y APELLIDOS DEL GARANTE: FIRMA DEL GARANTE