fPeratina Opes (PU) |_]BotoaPenericaa ipan(BAl] = |_|] Kwa Koneirolsi UNO) |_| Polis Megson Indinese [PAR
|segmenKepesmtaan:
D8 [OW j ore rope
* Aaat
No Telepen
Nara Kata Penon
Aenatenail
2 out esena
xara
Na feces
a aspen WHA
Tang air
‘Marat Dor an tego
Jess Plorzomjabatan
3, UpahPeserta*)
4. Temp ejdianiocaatoan
Alama tempat ajaonlcelaiaan
- Cm ein Coogan
One Cotati *=*
BAP Ene
“Tangyan jam Rectan tanga | Of SOU en yh (be
‘Woltu iejalan dusts PAA) (Csetetum penempatan — [_]sesudanpenompatan — [_]selama penerpatantregare
$ Unian Kronolois eaton
5. tbat yr drt
1, Aapanan Peraongan arta tenis fastes = [] JainganPLRK, stata weno
Ti Furman sartriPustesrest dakar, ban...
(D7 La iain, sebuttan..... so
‘Transportasi peda pertolongan pera: [laut [Ei den [Darts dana sett rn
1 Persyortanyrg persian’
C7 fetahopitarupeserta 8 Katara ion
(7 Fesoto art tants Peck bai WHY Poser WHA
[scx Puvsitan Proje as ns canbe pembayaran lara ra (Kes was Kons]
C7 dotunes perduang tin apebis diperakan
‘Dengan inisaye menyatakan haha data das beterargan yong saya sammpaitan hepads (BPI Netcnagakeriaan adalah Denar dan bersadia mecubadian informs!
_percembangan kondisiPeserta pling fama LA [ernpet belas} hari kerja apabila GPS 5 Aetenogsherjaen memiece Informs dimalzad, Apabile data yang berikan tidak
benar, says bersed a bertanggungjawab sesual peratursn perundangan yang bediaht
Ketan
Laporen ini dpannten
+ Lembar prtana B28 Keteragntorien
*Lambar kad ines Tenaga Kea Stent
1 Pusat ayatar Ketan Kes
"yan pesera adalah opah yarg disinea Poets cade sat lege KK PAK
Supe seouionnagi borongan = pak atasais Sota vai
' lampitanLaporen Patatrnnolgls tejaden tah 2 re sks
Koa/lad: Sersyon
Mt
jaate: Esa ManagerBERITA ACARA KECELAKAAN KERJA.
Pada hari Rabu |anggal Dua bulan Agustus tahun dua ribu dua puluh tiga pukul 13,00
WIB telah texjadi kecelakean kerja atas nama Kusno karyawan PT. Binasawit Abadi
Pratama Kebun Bukit Tiga Divisi 03.
Rerikut kronologis terjadinya kevelakan,
Pada saat yang bersanghutan sedang melakukan pckeriaan panen di blok N72
pemanen tersebntt akan menyambil buoh digawangan mati pada saat menunduk tidak
sengaja mata sebelah iri terkens pakisan ering digawangan mati rersebut
Kemudian yang bersangkutan di bawa ke klinik oleh mandor
Temikian berita acara kecelekaan kerja ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaisnana
mestinya,
Bukit Tiga, 02 Agustus 2023
Dibuat oleh,
bys c ¥ .
Muhammad HusniTbaurig MuhamadJuandi Ran
EM. BIGE Abhi AK3 ‘Asisten Diy 3
Saksi
LE Slamet ( mandor panca } @
2, Saivah ¢ pengutip )da