ADB "Gjensidige" Latvijas filiāle, Reģ. Nr.

40103595216 • Gustava Zemgala gatve 74A, Rīga, LV-1039, Latvija

Tālrunis: 67112222 • E-pasts: info@gjensidige.lv. • www.gjensidige.lv

Iesniegums par neizmantoto prēmiju atmaksu

Datums Nr.

Uzņēmuma nosaukums Polises Nr.

darbinieku veselības apdrošināšanas polises

dd.mm.gggg dd.mm.gggg
darbības laikā no līdz neizmantotās apdrošināšanas prēmijas daļas par darbiniekiem, kuri ir izslēgti

rezervēt nākamajām izmaiņām un līguma darbības beigās pārskaitīt uz kontu:

pārskaitīt uz kontu:

Banka Reģistrācijas Nr.

Kods Konta Nr.

Maksājuma uzdevuma mērķī norādot Polises numuru un Pielikuma numuru.

Amats Vārds, uzvārds

Datums Paraksts

1/1