D11211

LŪDZAM AIZPILDĪT DRUKĀTIEM BURTIEM

Valsts sociālās apdrošināšanas aģentūrai

IESNIEGUMS SLIMĪBAS PABALSTA PIEŠĶIRŠANAI/ PĀRRĒĶINAM

20  .gada   .      

Vārds, Uzvārds      
Personas kods             -          
Tālrunis       e-pasta adrese      
Adrese      
(dzīvesvietas adrese Latvijā, ja dzīvo ārvalstī – adrese ārvalstī)

Lūdzu piešķirt slimības pabalstu

pārrēķināt
Darbnespējas pirmā diena   .   .     .

Pabalstu lūdzu pārskaitīt uz manu kontu

kredītiestādē _____     __
(kredītiestādes nosaukums)

____     ___
(kredītiestādes adrese – aizpilda, ja ir ārzemju banka)

___      ___
(kredītiestādes kods – aizpilda, ja ir ārzemju banka)
Pasta norēķinu sistēmā (PNS)

Konta Nr.                                          

Esmu strādājis/usi Latvijā ne mazāk kā trīs mēnešus pēdējo sešu mēnešu periodā vai sešus mēnešus
pēdējo 24 mēnešu periodā

Jā (nav jāaizpilda sadaļa DATI PAR NODARBINĀTĪBU CITĀ VALSTĪ)

Nē (ir jāaizpilda sadaļa DATI PAR NODARBINĀTĪBU CITĀ VALSTĪ)

DATI PAR NODARBINĀTĪBU CITĀ VALSTĪ:

Pēdējo 24 mēnešu periodā esmu strādājis/usi citā Eiropas Savienības vai Eiropas Ekonomiskās
Zonas (turpmāk- ES/EEZ) dalībvalstī vai Šveicē, vai valstīs, ar kurām Latvijai noslēgti starpvalstu
līgumi sociālās drošības jomā (Ukraina, Krievija) :
      no   .   .     . līdz   .   .     .
(valsts) (dd.mm.gggg.) (dd.mm.gggg.)

Darba vieta      

(darba devēja nosaukums, juridiskā adrese, valsts)

Nodarbinātības veids darba ņēmējs pašnodarbinātais (jānorāda profesionālās darbības joma)

Profesionālās
darbības joma      

1
       no   .   .     . līdz   .   .     .
(valsts) (dd.mm.gggg.) (dd.mm.gggg.)

Darba vieta      

(darba devēja nosaukums, juridiskā adrese, valsts)

Nodarbinātības veids darba ņēmējs pašnodarbinātais (jānorāda profesionālās darbības joma)

Profesionālās
darbības joma      

ES/EEZ dalībvalstī vai citā valstī piešķirtais identifikācijas/sociālās

apdrošināšanas numurs:      
Iepriekšējais
vārds, uzvārds      
(norāda, ja ir bijis cits nodarbinātības laikā)

Tēva vārds      

(norāda, ja ir bijis nodarbināts Ukrainā vai Krievijā)

Dzīvesvietas
adrese      
(norāda adresi nodarbinātības laikā, ja ir bijis nodarbināts Ukrainā vai Krievijā)

Iesniegumam pievienoju dokumentus*

Dokumenta nosaukums Datums un numurs
Darbnespējas lapa B   .  .    . Nr.      
        .  .    . Nr.      
        .  .    . Nr.      
* Ja darbnespējas lapa ir reģistrēta elektroniski E-veselības sistēmā, tad darbnespējas lapa B nav
jāiesniedz, jānorāda tikai izdošanas datums un numurs.
Apliecinu, ka visā darbnespējas periodā nestrādāju un neguvu ienākumus kā darba ņēmējs un/ vai
kā pašnodarbinātais.

Lūdzu izvēlēties vienu vēlamo lēmuma saņemšanas veidu:

Lēmumu vēlos saņemt www.latvija.lv
Informāciju par lēmuma pieņemšanu vēlos saņemt (aizpilda, ja lēmumu vēlas saņemt portālā)
pa E-pastu
ar SMS (īsziņu)
Lēmumu vēlos saņemt pa pastu deklarētās dzīvesvietas adresē
Lēmumu vēlos saņemt klātienē VSAA nodaļā

Dokumentus iesniedza pilnvarotā persona:

      personas kods             -          
(vārds, uzvārds)

     
(pilnvaras datums, numurs un izdevējs)

Iesniedzēja paraksts _______________________

Aizpilda VSAA darbinieks

Iesniegums saņemts VSAA __________________________________ Datums ______________
(TN nosaukums)
Reģistrācijas datums 20___. gada ____ . _________________ Nr. __________________
________________________________________________________________________________
(amats, paraksts, paraksta atšifrējums)