Pilsonības un migrācijas lietu pārvaldei

Bērna mātes vārds, uzvārds

Dzimšanas dati vai personas kods

Adrese korespondencei

Elektroniskā pasta adrese un tālrunis

Bērna tēva vārds, uzvārds

Dzimšanas dati vai personas kods

Adrese korespondencei

Elektroniskā pasta adrese un tālrunis

☐ (atzīmēt ar x) piekrītu manu (mana nepilngadīgā bērna) personas datu
pārraidei elektroniski nešifrētā veidā un lēmumu vēlos saņemt
tikai uz elektronisko pasta adresi

IESNIEGUMS.
Lūdzu reģistrēt manu bērnu
vārds, uzvārds latviešu valodā

dzimušu par Latvijas pilsoni.

dzimšanas dati
Apliecinu, ka bērns (atzīmēt ar x): ☐ nav citas valsts pilsonis
☐ ir __________________ pilsonis.
norādīt kādas valsts

Fizisko personu reģistrā par bērnu norādīt šādas ziņas (atzīmēt ar x):

dzimums: ☐ Vīrietis ☐ Sieviete

tautība: ☐ Latvietis ☐ Cita (norādīt, kāda): ☐ Neizvēlēta

dzīvesvietas adrese: (JA DZĪVESVIETA IR LATVIJĀ – OBLIGĀTI JĀAIZPILDA IESNIEGUMA PIELIKUMS!)

☐ mātes korespondences adrese vai ☐ tēva korespondences adrese
(atzīmē, ja bērns dzīvo/dzīvos mātes vai tēva norādītajā korespondences adresē)

☐ cita adrese (norāda, ja atšķiras no vecāku norādītās korespondences adreses):

(ielas/mājas nosaukums, mājas Nr., korpusa Nr., dzīvokļa Nr., pilsēta, ciems, pagasts, novads, pasta indekss, valsts)

☐ papildu adrese (ja ir):

(ielas/mājas nosaukums, mājas Nr., korpusa Nr., dzīvokļa Nr., pilsēta, ciems, pagasts, novads, pasta indekss, valsts)

Pielikums uz ___ lapām.

 (datums) (bērna mātes paraksts) (bērna tēva paraksts)

2
PIELIKUMS
Aizpilda, ja dzīvesvieta ir Latvijā!

Dzīvesvietas deklarēšanas tiesiskais pamats (vajadzīgo atzīmēt ar x):

1. ☐ Īpašuma tiesības

2. Lietošanas tiesības, kuru iegūšanas pamats ir:

☐ rakstveida īres līgums

(norādīt izīrētāja personvārdu vai nosaukumu)

☐ nomas līgums
(norādīt iznomātāja personvārdu vai nosaukumu)

☐ laulība
(norādīt laulātā personvārdu)

☐ radniecība
(norādīt tās personas personvārdu, ar kuru ir radniecība)

☐ vienošanās ar īpašnieku
(norādīt īpašnieka personvārdu vai nosaukumu)

☐ cits tiesiskais pamats

(norādīt tiesisko pamatu)

☐ papildu adrese (ja ir):

(ielas/mājas nosaukums, mājas Nr., korpusa Nr., dzīvokļa Nr., pilsēta, ciems, pagasts,
novads, pasta indekss, valsts)

_____________________________________________________________________________

APLIECINU, KA SNIEGTĀS ZIŅAS IR PATIESAS UN BĒRNS DZĪVO (DZĪVOS) DEKLARĒJAMĀ

DZĪVESVIETAS ADRESĒ.

(datums) (bērna mātes paraksts) (bērna tēva paraksts)