Pilsonības un migrācijas lietu pārvaldei

Vārds, uzvārds latviešu valodā

Dzimšanas dati vai personas kods

Adrese korespondencei

Elektroniskā pasta adrese un tālrunis

☐ (atzīmēt ar x) piekrītu manu personas datu pārraidei elektroniski

nešifrētā veidā un lēmumu vēlos saņemt tikai
uz elektronisko pasta adresi

IESNIEGUMS.
Lūdzu reģistrēt mani par Latvijas pilsoni, jo

Fizisko personu reģistrā norādīt šādas ziņas (atzīmēt ar x):

(AIZPILDA, JA ZIŅAS NAV IEKĻAUTAS FIZISKO PERSONU REĢISTRĀ):
dzimums: ☐Vīrietis
ģimenes stāvoklis: ☐ Neprecējies Sieviete
☐ Precējies ☐ Šķīries ☐ Atraitnis
tautība: ☐ Latvietis ☐ Cita (norādīt, kāda): ☐ Neizvēlēta

dzīvesvietas adrese: (JA DZĪVESVIETA IR LATVIJĀ – OBLIGĀTI JĀAIZPILDA IESNIEGUMA PIELIKUMS!)

☐ korespondences adrese (atzīmē, ja dzīvo/dzīvos norādītajā korespondences adresē)
☐ cita adrese (norāda, ja atšķiras no norādītās korespondences adreses):

( ielas/mājas nosaukums, mājas Nr., korpusa Nr., dzīvokļa Nr., pilsēta, ciems, pagasts, novads, pasta indekss, valsts)

☐ papildu adrese (ja ir):

(ielas/mājas nosaukums, mājas Nr., korpusa Nr., dzīvokļa Nr., pilsēta, ciems, pagasts, novads, pasta indekss, valsts)

Man ir zināms, ka Latvijas pilsonība tiks atņemta, ja:

- iegūšu citas valsts pilsonību, ar ko dubultpilsonības izveidošanās nav pieļaujama, neiesniedzot iesniegumu par atteikšanos no
Latvijas pilsonības;
- bez Ministru kabineta atļaujas brīvprātīgi dienēšu kādas citas valsts bruņotajos spēkos vai militārā organizācijā;
- apliecinot savu piederību Latvijas pilsonībai, esmu sniedzis par sevi apzināti nepatiesas ziņas vai noklusējis faktus un tādējādi
nepamatoti ieguvis Latvijas pilsonību;
- ar tiesas spriedumu būs konstatēts fakts, ka esmu veicis darbības, kas vērstas uz vardarbīgu Latvijas Republikas valsts varas
gāšanu.

Pielikums uz ___ lapām.

______________ ______________
(datums) (iesniedzēja paraksts)
 2

PIELIKUMS
Aizpilda, ja dzīvesvieta ir Latvijā!

Dzīvesvietas deklarēšanas tiesiskais pamats (vajadzīgo atzīmēt ar x):

1. ☐ Īpašuma tiesības

2. Lietošanas tiesības, kuru iegūšanas pamats ir:

☐ rakstveida īres līgums

(norādīt izīrētāja personvārdu vai nosaukumu)

☐ nomas līgums
(norādīt iznomātāja personvārdu vai nosaukumu)

☐ laulība
(norādīt laulātā personvārdu)

☐ radniecība
(norādīt tās personas personvārdu, ar kuru ir radniecība)

☐ vienošanās ar īpašnieku
(norādīt īpašnieka personvārdu vai nosaukumu)

☐ cits tiesiskais pamats

(norādīt tiesisko pamatu)

☐ papildu adrese (ja ir):

(ielas/mājas nosaukums, mājas Nr., korpusa Nr., dzīvokļa Nr., pilsēta, ciems, pagasts,
novads, pasta indekss, valsts)

APLIECINU, KA SNIEGTĀS ZIŅAS IR PATIESAS UN DZĪVOJU (DZĪVOŠU)

DEKLARĒJAMĀ DZĪVESVIETAS ADRESĒ.

(datums) (paraksts)