Primary Bloodstream Infection (BSI)

www.cdc.gov/nhsn

IDENTITAS PASIEN

*Event Type: BSI Tanggal Kejadian:

Post-prosedure BSI: Ya Tidak Tanggal Prosedur dilakukan:
Diagnosa: Klinisi yang melakukan prosedur:
*MDRO Infection Surveillance:
□ Ya, infeksi patogen □ Tidak , bakteri kolonisasi
*Tanggal MRS: *Unit :
Faktor Resiko
*Jika ICU/lokasi lain, Central line: Ya Tidak
*jika di area khusus/Oncology, Lokasi pemasangan: _______________________
Permanent central line: Ya Tidak
Tanggal pemasangan
Temporary central line: Ya Tidak
: ___ /___ /________
*Jika NICU,
Central line, termasuk umbilical catheter: Ya Tidak
BB Lahir (grams):
Detail- Kejadian
*Spesifik Event: Laboratory-confirmed
*Spesifik Kriteria yang digunakan:
Kondisi yang menyertai untuk MBI-LCBI (cek semua yg
Tanda & Gejala (cek semua yg tercantum) : tercantum):
Pasien ≤ 1 tahun □ Allo-SCT dengan Grade ≥ 3 GI GVHD
□ Demam □ Demam □ Allo-SCT dengan diarrhea
□ Menggigil □ Hypothermia □ Neutropenia
□ Hipotensi □ Apnea
□ Bradycardia Laboratory (cek salah satu)
□ diketahui kuman pathogen dari satu atau lebih kultur darah
□ Common commensal dari ≥ 2 kultur darah

Meninggal: Ya Tidak BSI menyebabkan kematian: Ya Tidak

Tanggal Pulang: Patogen teridentifikasi: Ya Tidak Nama surveyor:

Pathogen
# Identifikasi Patogen
Organism 1
(specify) _______ _______ ______ _______ _______ ______ ______ ______ ______
_______ _________ Drug 1 Drug 2 Drug 3 Drug 4 Drug 5 Drug 6 Drug 7 Drug 8 Drug 9
SIRN SIRN SIRN SIRN SIRN SIRN SIRN SIRN SIRN
___
Organism 2
(specify) _______ _______ ______ _______ _______ ______ ______ ______ ______
_______ _________ Drug 1 Drug 2 Drug 3 Drug 4 Drug 5 Drug 6 Drug 7 Drug 8 Drug 9
SIRN SIRN SIRN SIRN SIRN SIRN SIRN SIRN SIRN
___
www.cdc.gov/nhsn