Lampiran 2

PENCATATAN PEMBERIAN VITAMIN A TERINTEGRASI PROGRAM PEMBERIAN OBAT CACING DAN CRASH PROGRAM CAMPAK
DITINGKAT POSYANDU

POSYANDU/POS IMUNISASI :
KELURAHAN :
PUSKESMAS :
TANGGAL PELAKSANAAN :
TAHUN :

PEMBERIAN
UMUR
NO NAMA ANAK NAMA ORANG TUA ALAMAT IMUNISASI KET.
(BLN) VITAMIN A OBAT CACING
CAMPAK

Jumlah Pemakaian Vaksin

Vaksin
Dropper
 REKAPITULASI PEMBERIAN VITAMIN A TERINTEGRASI PROGRAM PEMBERIAN OBAT CACING DAN CRASH PROGRAM
CAMPAK
DITINGKAT PUSKESMAS

PUSKESMAS
KECAMATAN
BULAN
TAHUN

JUMLAH SASARAN CAKUPAN

PEMBERIAN PEMBERIAN PEMBERIAN PEMBERIAN OBAT
NO POSYANDU PEMBERIAN PEMBERIAN KETERANGAN
OBAT VITAMIN A CAMPAK CACING
VITAMIN A CAMPAK
CACING N % N % N %
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

JUMLAH SASARAN CAKUPAN

PEMBERIAN PEMBERIAN PEMBERIAN PEMBERIAN OBAT
NO POSYANDU PEMBERIAN PEMBERIAN KETERANGAN
OBAT VITAMIN A CAMPAK CACING
VITAMIN A CAMPAK
CACING N % N % N %
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38