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Tratamiento de las hernias

inguinales del adulto
por acceso laparoscópico
transabdominopreperitoneal
(TAPP)
A. Valverde

El tratamiento quirúrgico de las hernias inguinales del adulto consiste en la utilización

sistemática de una prótesis, lo que permite mejorar la comodidad postoperatoria y dis-
minuir el riesgo de recidiva. El acceso laparoscópico transabdominopreperitoneal (TAPP)
consiste, pasando por el espacio intraperitoneal, en cubrir ampliamente los orificios her-
niarios mediante una prótesis colocada detrás del plano musculoaponeurótico inguinal.
El tratamiento por vía TAPP es una técnica segura, reproducible y validada en el tra-
tamiento de las hernias inguinales del adulto. También es útil en el tratamiento de las
hernias inguinales bilaterales y de las hernias inguinales en recidiva.
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Palabras clave: Hernia inguinal; Prótesis; Laparoscopia; TAPP

Plan reducir significativamente el riesgo de recidiva. La colo-

cación de esta prótesis por un acceso posterior se ha
■ Introducción 1 desarrollado considerablemente y se ha ampliado por la
utilización de técnicas quirúrgicas endoscópicas. El acceso
■ Anatomía aplicada a la técnica 1 laparoscópico transabdominopreperitoneal (TAPP) con-
■ Estado de la literatura 4 siste, pasando por el espacio intraperitoneal, en cubrir
■ Descripción de la técnica estándar 4 ampliamente los orificios herniarios mediante una pró-
Preparación y colocación del paciente 4 tesis colocada detrás del plano musculoaponeurótico
Trocares e instrumental 6 inguinal.
Abertura del peritoneo 6
Compartimento interno 7
Compartimento externo 7  Anatomía aplicada
Saco herniario (o «dedo de guante») 8
Parietalización del cordón y plano posterior 8
a la técnica
Plano anterior 8
Prótesis 8 El acceso laparoscópico de las hernias inguinales ha per-
Cierre de la brecha peritoneal 9 mitido establecer una anatomía específica, radicalmente
distinta a la conocida en los accesos anteriores y, en todos
■ Casos particulares 11 los aspectos, mucho más sencilla y didáctica [1, 2] .
Hernia bilateral 11 La visión posterior de la región inguinal permite un
Hernia femoral 11 análisis muy preciso de todos los elementos anatómi-
Cirugía abdominal previa 11 cos, que son más fáciles de exponer y, por tanto, de
Cirugía prostática previa 11 enseñar, mediante la proyección en monitores. Cabe des-
Hernia en recidiva 11 tacar que la visión laparoscópica de la región inguinal es
Situaciones técnicas difíciles 11 una ilustración exacta del concepto de las hernias ingui-
■ Conclusión 12 nales establecida por Fruchaud en 1956 [3] . La mayoría
de los tratados anatómicos describían hasta entonces un
acceso de delante hacia atrás de la región inguinal, mien-
tras que Fruchaud desarrolló un concepto radicalmente
 Introducción vanguardista debido a la disección de atrás hacia delante.
Su análisis demostró la presencia de un embudo fas-
La utilización sistemática de una prótesis en el trata- cial abdominocrural, que este autor denominó «agujero
miento de una hernia inguinal en adultos ha permitido musculopectíneo», delimitado por la rama iliopúbica a

EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 1

Volume 32 > n◦ 4 > noviembre 2016
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2
2
3
a

1 1

Figura 1. Anatomía del triángulo umbilicovesical, vista lapa- Figura 2. Anatomía de la ingle, vista laparoscópica de la región
roscópica en la mujer. La base del triángulo es la ojiva de las inguinal derecha en el varón. La línea crural imaginaria (línea de
cintillas iliopectíneas (1) y los lados son el relieve de las arterias puntos) trazada horizontalmente entre el pubis y la espina ilíaca
umbilicales derecha (2) e izquierda (3). anterosuperior (no visualizada en laparoscopia, pero palpada a
través de la pared) delimita por encima las hernias inguinales
(como en este paciente [a]) y por debajo las líneas femorales.
nivel inferior, el pilar interno del músculo recto del Se identifica el pedículo epigástrico (3), el relieve de la arteria
abdomen al nivel medial, el pilar del músculo psoas umbilical obliterada (2) y la cintilla iliopectínea derecha (1).
ilíaco lateralmente y la arcada muscular inguinal a nivel
superior. Este embudo está atravesado por los vasos ilio-
femorales a modo de eje. Fruchaud estableció así un
concepto unificado de las hernias de la ingle (inguinales y
1
femorales), según el cual todas atravesaban la pared abdo-
minal en el área del mismo orificio musculopectíneo. A
partir de aquí, él deducía un corolario terapéutico: «el tra-
tamiento quirúrgico de las hernias inguinales o femorales
no debe ser el cierre del trayecto inguinal ni del anillo
femoral, sino una reconstrucción profunda de la pared
abdominal en toda la región de la ingle». El acceso laparos- a
cópico responde con exactitud a este concepto terapéutico
debido a su acceso posterior y al uso de material protésico
amplio que cubre el «orificio musculopectíneo».
La presentación laparoscópica de la región de la ingle
se realiza en dos regiones: medial o umbilicovesical y late-
ral o inguinal. Estas dos entidades están separadas por el 2
vestigio de la arteria umbilical.
Región medial umbilicovesical: esta zona tiene forma Figura 3. Vista laparoscópica de una hernia inguinal lateral
de triángulo con vértice umbilical y cuya base es el relieve derecha en el varón. El orificio herniario (a) está por encima
de la sínfisis púbica (Fig. 1). de la línea crural y lateral al pedículo epigástrico (1). El saco se
Los dos bordes laterales corresponden al relieve de la introduce en contacto con los elementos del cordón espermático
arteria umbilical obliterada, cuyo trayecto es oblicuo en (2).
sentido inferosuperior y lateromedial. Cuando la vejiga
está vacía, se puede identificar a través del peritoneo el
relieve horizontal de la rama iliopúbica, que sigue un
trayecto ojival revestida por el ligamento pectíneo o de
Cooper. El plano adiposo subperitoneal impide en la
mayoría de los casos ver la cara posterior de los múscu-
los rectos del abdomen, que ocupan el espacio entre las 1
arterias umbilicales.
Es importante identificar bien este relieve de las arterias
umbilicales para incidir el plano peritoneal a nivel lateral
y no lateralmente a esta frontera anatómica.
Región lateral o inguinal: antes de la abertura perito- a
neal, suelen distinguirse muy fácilmente las principales
fronteras anatómicas. La cintilla iliopectínea se identifica
por una línea casi horizontal dispuesta desde la espina
ilíaca anterosuperior (identificada por palpación) y que se
pierde medialmente cerca del pubis. Esta línea define los 2
dos tipos de hernias: inguinales por encima de la línea y
crurales o femorales por debajo de ésta (Fig. 2). Las her-
nias inguinales se subdividen en hernias laterales (aún Figura 4. Vista laparoscópica de una hernia inguinal medial
denominadas indirectas u «oblicuas»), cuando el orificio derecha en la mujer. El orificio herniario (a) está por encima de la
tiene una situación lateral respecto a la arteria epigástrica línea crural y medial al pedículo epigástrico (1). El saco está obs-
(Fig. 3), y hernias mediales (aún denominadas directas o taculizado por el relieve de la arteria umbilical derecha obliterada
«internas») cuando el orificio tiene una situación medial (2).
al eje epigástrico (Fig. 4).

2 EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

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1 2

2 3

Figura 5. Vista laparoscópica tras disección de una hernia Figura 6. Triángulo funesto, vista laparoscópica de la región
inguinal lateral derecha en varón. El aspecto final es del de una inguinal derecha en un varón tras disección. El triángulo funesto
␭ o de una «y invertida» constituida por el pedículo epigástrico () está delimitado por el conducto deferente (1) a nivel medial y
(1), el conducto deferente (2) y los vasos espermáticos (3). los vasos espermáticos (2) lateralmente. Contiene los elementos
vasculares ilíacos externos, en particular la vena, a menudo oculta
Por lo general, cada hernia se identifica por una fosita por el tejido celuloadiposo.
inguinal, pero su relleno por un posible lipoma puede
ocultar una auténtica hernia. Por tanto, la exploración
física es crucial, dado que la simple observación de la
región peritoneal no basta para diagnosticar una hernia.
La abertura de los planos peritoneales y su disección es
2
indispensable. Cuando se finaliza la disección, se observa
la siguiente característica anatómica (Fig. 5): 6
• el conducto deferente surge bajo el ligamento ingui-
nal en forma de un cordón blanco nacarado muy fácil
de identificar, rodea el borde externo de la vejiga sobre
todo si está llena, cruza la vena ilíaca externa y se
dirige lateralmente hacia el orificio inguinal profundo 4
rodeando la base de los vasos epigástricos; 1
• los vasos del cordón provienen del borde lateral de la
masa muscular del iliopsoas y alcanzan oblicuamente 5
por la parte medial la terminación del conducto defe- 3
rente en el orificio inguinal profundo;
• el pedículo epigástrico inferior nace del eje vascular
ilíaco externo, se dirige en sentido superior y medial
describiendo un cayado que rodea el borde inferome- Figura 7. Corona mortis, vista laparoscópica de la región
dial del orificio inguinal profundo y después discurre inguinal derecha en la mujer tras disección. Las corona mortis
por la cara posterior de los músculos rectos del abdo- (1) son anastomosis vasculares entre el pedículo epigástrico infe-
men. rior (2) y los vasos obturadores (3). Discurren a modo de puente
Estas tres referencias forman una «␭» o una «y invertida» en contacto con la cintilla iliopectínea (4). El cirujano rechaza
característica que permite identificar el tipo de hernia lateralmente con las tijeras el ligamento redondo (5) y expone
inguinal: indirecta u oblicua externa cuando el anillo es el orificio inguinal medial (6) situado medialmente a los vasos
lateral a la «␭», directa u interna cuando el anillo es medial epigástricos.
a la «␭».
Otras estructuras anatómicas deben conocerse, pero no
se observan siempre a primera vista. Sin embargo, consti-
tuyen un peligro potencial:
• los vasos ilíacos externos (vena medial y arteria late-
ral) (Fig. 6), que atraviesan la región de atrás hacia
delante y suelen estar ocultos por la grasa subperito-
neal. Se localizan entre las referencias del deferente y
de los vasos espermáticos, en una región calificada de
triángulo funesto (doom triangle) por los autores anglo-
sajones. Existe un riesgo real de lesión de estos vasos en
caso de disección difícil, de reintervención con prótesis 1
ya colocada, o de disección de una hernia femoral;
• el nervio y los vasos obturadores (Fig. 7), situados más
abajo del orificio femoral, bajo el relieve óseo de la sín-
fisis del pubis. Se visualizan con facilidad en personas
jóvenes, pero la disección no debe buscarlos a priori.
En realidad, pueden lesionarse indirectamente a nivel
de las anastomosis vasculares denominadas «corona
mortis», situadas en la cara posterior del relieve óseo Figura 8. Los nervios y el «triángulo del dolor». Vista lapa-
entre el pedículo obturador y el pedículo epigástrico roscópica en primer plano de los nervios (1) (ramo genital del
inferior; nervio genitofemoral). Estos nervios, en la mayoría de los casos
• los nervios (Fig. 8), que en principio no se visualizan ocultos por la grasa, sólo son visibles en personas muy delgadas.
al estar ocultos en la grasa subperitoneal, corresponden Discurren en contacto con el músculo psoas en la región infe-
esencialmente al ramo genital del nervio genitofemo- rolateral a los vasos del cordón, denominada todavía «triángulo
ral y al nervio cutáneo femoral lateral. Estos nervios del dolor».
discurren lateralmente a los vasos genitales sobre el

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E – 40-137-B  Tratamiento de las hernias inguinales del adulto por acceso laparoscópico transabdominopreperitoneal (TAPP)
1 roscopia respecto a la vía abierta [12] .
a
5
4
3 conversiones».
2 Aún existen muchos aspectos controvertidos y que son
Figura 9. Vista laparoscópica tras disección de una hernia
inguinal lateral izquierda en la mujer. El orificio inguinal (a) está
situado lateralmente a la ␭, constituida a su vez por el pedículo
epigástrico inferior (1), el ligamento redondo (2) medialmente y
los vasos genitales (3) lateralmente. La pinza inferior de la panta-
lla rechaza la vejiga (4) medialmente y libera la cintilla iliopectínea
(5).
músculo iliopsoas y se insinúan bajo la cintilla iliopectí-
nea. Se ha descrito un segundo triángulo, inferolateral,
denominado «del dolor», en el que no se debe reali-
zar coagulación y, sobre todo, grapado, que podrían
lesionar los nervios.
En las mujeres, el ligamento redondo sustituye al con-
ducto deferente y es uno de los límites que permiten iden-
tificar el triángulo peligroso de los vasos ilíacos (Fig. 9).
 Estado de la literatura
Los datos de la literatura están en constante evolución
en el ámbito de la patología herniaria. La necesidad de
trabajar con grandes muestras, de obtener series homo-
géneas y de recoger el máximo número de datos a largo
plazo sin perder de vista a los pacientes son problemas
que dificultan la realización de trabajos sobre las hernias.
Para evitar el riesgo de que este artículo quede obsoleto
en poco tiempo, se presentarán los resultados esenciales
y básicos.
La reparación herniaria se basa en tres procedimientos:
la reparación por acceso inguinal sin utilización de pró-
tesis, la reparación por acceso inguinal con utilización de
prótesis y la reparación por acceso laparoscópico.
La técnica de Shouldice [4] ha sido hasta la década de
1980 la mejor técnica de reparación por acceso directo sin
utilización de prótesis, con una tasa de recidiva del 6,1%
a los 8,5 años. Sin embargo, la tensión relativa que ejerce
sobre la pared era una causa de recidivas y de molestias
postoperatorias más importantes respecto a las técnicas
con prótesis [5] . Por tanto, el concepto de reparación sin
tensión ha desbancado a la mayoría de las reparaciones
por rafia simple, sustituyéndolas por el uso de prótesis.
La intervención de Lichtenstein, con el uso de un tapón
herniario, es la principal técnica abierta [6] . Una revisión
sistemática de ensayos controlados realizada en 2003 mos-
tró un claro avance de las técnicas protésicas respecto a las
no protésicas (sobre todo con la de Shouldice) en términos
de recidiva herniaria y de dolor crónico [7] .
Las técnicas laparoscópicas son los accesos más recien-
tes en las hernias inguinales. Consisten en la interposición
de una prótesis en la cara posterior de la pared abdominal,
por vía intraperitoneal (TAPP) o por vía preperitoneal sin
abertura del peritoneo (total extraperitoneal [TEP]) [8, 9] . La
técnica laparoscópica es más difícil que la vía de acceso
directa, lo que explica que sólo se utilice en el 9-34% de
las reparaciones herniarias en Europa [10] .
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En términos de recidiva herniaria, las reparaciones con
prótesis, por acceso inguinal, TAPP o TEP tienen los mis-
mos resultados [11] . Parece observarse un beneficio en
términos de comodidad postoperatoria a favor de la lapa-
La TAPP y la TEP tienen una eficacia equivalente [13]
en términos de duración de la intervención, duración
de la hospitalización, dolor postoperatorio, plazo para la
reanudación de las actividades normales y recidiva hernia-
ria. Según las conclusiones de la European Hernia Society
(EHS) (nivel 2A): «para las técnicas endoscópicas de repa-
ración herniaria, la TAPP parece asociarse a una mayor
frecuencia de eventración en los sitios de los trocares y
de lesiones viscerales, mientras que la TEP se asocia a más
objeto de numerosos trabajos de investigación clínica:
¿cómo mejorar el postoperatorio y la calidad de vida?
¿Cuál es la mejor técnica para tratar las recidivas? ¿Qué
tipo de prótesis se debe utilizar? ¿Hay que fijar la prótesis?
A continuación, se transcriben las principales conclusio-
nes y recomendaciones de nivel A (nivel de evidencia
basado en ensayos controlados con muestras homogé-
neas) de la EHS publicadas en 2009 y actualizadas en
2014 [10, 14] :
«Tratamiento de las hernias inguinales del adulto:
• los procedimientos en los que se utiliza una prótesis
dan lugar a menos recidivas que los procedimientos sin
prótesis. Recomendación: todos los pacientes adultos
(> 30 años) con una hernia inguinal sintomática debe-
rían operarse mediante una técnica protésica;
• la intervención de Shouldice es la mejor reparación sin
prótesis;
• las técnicas endoscópicas se asocian a menos infec-
ciones de la pared y hematomas, y permiten una
reanudación más rápida de las actividades diarias y del
trabajo en comparación con la técnica de Lichtenstein;
• la reparación protésica parece reducir el riesgo de dolor
crónico en lugar de aumentarlo. Las técnicas endoscó-
picas de colocación de prótesis se asocian a menos dolor
crónico e hipoestesias que la técnica de Lichtenstein. A
largo plazo (más de 3-4 años de seguimiento), estas dife-
rencias (no uso de prótesis-endoscopia-Lichtenstein)
parecen atenuarse para el dolor pero no para la hipoes-
tesia;
• para las recidivas después de una vía abierta convencio-
nal, las técnicas endoscópicas se asocian a menos dolor
postoperatorio y una convalecencia más rápida que tras
la intervención de Lichtenstein. Las prótesis de “mate-
rial reducido” tienen ventajas en términos de molestias
postoperatorias y de sensación de cuerpo extraño, pero
podrían asociarse a un riesgo mayor de recidiva (posi-
blemente debido a una fijación inadecuada y/o a un
recubrimiento insuficiente).
Desde el punto de vista hospitalario, un procedimiento
abierto protésico es más caro para el tratamiento prima-
rio de las hernias unilaterales. Desde el punto de vista
socioeconómico, un procedimiento endoscópico es pro-
bablemente el acceso más rentable para los pacientes con
actividad profesional y, especialmente, para las hernias
bilaterales. En los análisis de rentabilidad que miden la
calidad de vida, las técnicas endoscópicas parecen ser pre-
feribles, porque se asocian a menos hipoestesia y dolor
crónico».
 Descripción de la técnica
estándar
Preparación y colocación del paciente
La técnica TAPP siempre puede realizase, salvo contrain-
dicaciones particulares, en hospitalización de día («cirugía
 Tratamiento de las hernias inguinales del adulto por acceso laparoscópico transabdominopreperitoneal (TAPP)  E – 40-137-B

“ Punto importante
• Las hernias inguinales deben repararse con
interposición de una prótesis.
• La TAPP y la TEP son equivalentes.
• La laparoscopia proporciona mejores resultados
funcionales inmediatos respecto a la vía abierta.

ambulatoria»). En este contexto, debe hacerse hincapié en

los siguientes puntos.
El protocolo de prevención del error de lado debe
aplicarse sistemáticamente. Como es evidente, el acceso Figura 10. Posición y sujeción de los brazos del paciente. Los
laparoscópico determina el lado que se va a operar: la brazos se sujetan con una sábana enrollada y deslizada bajo la
presencia de un lipoma (cf supra) en el conducto puede espalda del paciente, para que supongan un obstáculo lateral
ocultar una hernia, porque el peritoneo no parece estar mínimo y optimizar la posición de los cirujanos.
invaginado. Asimismo, si se descubre fortuitamente de
forma peroperatoria una hernia que no se había detec-
tado en la consulta preoperatoria, no se debe tratar
sin el consentimiento del paciente. Por tanto, el valor
médico-legal de la exploración física preoperatoria y del
consentimiento establecido entre el paciente y el médico
es fundamental. Por consiguiente, la identificación del
lado que se va a operar debe verificarse y determinarse de
forma preoperatoria por varias personas (cirujano, aneste-
sista, personal de enfermería de quirófano) y siempre ha
de controlarse mediante la lista de comprobación quirúr-
gica.
La vejiga debe vaciarse justo antes de la intervención.
Se debe realizar una curarización completa para obtener
un espacio de trabajo adecuado.
La Société Française d’Anesthésie-Réanimation no reco- 2
mienda una profilaxis antibiótica.
La colocación del paciente es importante, porque de
ella depende la calidad ergonómica de trabajo. La técnica 1
TAPP puede ser incómoda para el cirujano y su ayudante,
en particular en los pacientes obesos o cuando el volu-
men abdominal tras la insuflación sea muy elevado. Como
A
los trocares de trabajo deben colocarse a ambos lados de
la óptica, que está en posición medial, el cirujano debe
separar y elevar los codos, maniobra que solicita de forma
anormal los músculos extensores del muñón del hom-
bro [15] .
Para limitar esta dificultad, se recomiendan los siguien-
tes puntos:
• el paciente se coloca en decúbito supino, con las pier-
nas juntas y los brazos a lo largo del cuerpo. Los
brazos pueden mantenerse en apoyabrazos laterales,
pero con el riesgo de agravar la posición viciosa (cf
supra). Lo ideal es mantener los brazos en una sábana
enrollada que se desliza bajo la espalda del paciente
(Fig. 10);
• el cirujano debe colocarse a la altura de los hombros
del paciente. Por tanto, el carro de anestesia debe estar
bastante alejado;
• el paciente debe estar en posición de Trendelenburg bas- B
tante pronunciada y la mesa debe estar a baja altura. De
este modo, se limita la necesidad de elevar los codos del Figura 11.
cirujano (Fig. 11A). A. Colocación: cabeza del paciente (1), muslos del paciente (2).
El campo quirúrgico es el de cualquier laparoscopia, es La mesa está en clara posición de Trendelenburg y lo bastante
decir, un campo expuesto desde la línea mamilar hasta el baja para que el brazo del cirujano esté en ángulo recto sin elevar
pubis. El monitor de vídeo se coloca a los pies del paciente. su hombro.
El cirujano se sitúa en el lado contrario a la hernia, es decir, B. Colocación del paciente para una hernia inguinal derecha. La
en el flanco izquierdo del paciente en caso de hernia dere- pantalla está a los pies del paciente. La mesa está lo bastante
cha. El ayudante se coloca en el lado contrario al cirujano. baja para que los cirujanos trabajen sin levantar los codos y los
Se puede incluso prescindir del ayudante cuando se dis- hombros. El cirujano principal se sitúa en el lado contralateral a
pone de un brazo para la sujeción de la óptica de la cámara la hernia que se va a operar. El cirujano y su ayudante trabajan a
(Fig. 11B). la altura de los hombros del paciente.

EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 5

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3 a
5 5
1 2
4
b
Figura 12. Posición de los trocares (vista por el lado derecho):
cabeza del paciente (1), pies del paciente (2). El trocar óptico (3)
se coloca encima del ombligo (a). El trocar de trabajo de 5 mm (4)
se coloca en la misma línea transversal que pasa por el ombligo,
ligeramente medial a la línea vertical que pasa por la espina ilíaca
anterosuperior (b). El trayecto del pedículo epigástrico derecho
está señalado con un trazo de puntos (5).
“ Punto importante
Vigilar la ergonomía
• Mesa baja
• Trendelenburg pronunciado
• Cirujanos a nivel de los hombros del paciente
Trocares e instrumental
La óptica debe ser siempre oblicua (30 o 45◦ ). La pared
anterior del abdomen no está en el eje de una óptica de
0◦ y la disección anterior debe sobrepasar ampliamente el
plano del orificio herniario. Las angulaciones de la óptica
pueden aprovecharse para:
• dirigir la visión hacia arriba y liberar el labio peritoneal
anterior;
• dirigir la visión hacia abajo y liberar el saco peritoneal,
o para alcanzar mejor la cara anterior de la vejiga.
La agresión parietal debe minimizarse todo lo posible.
En una cirugía funcional para una hernia, no está justi-
ficado utilizar trocares mayores de 10 mm de diámetro.
Los orificios de 10 mm deben cerrarse en la medida de
lo posible al final de la intervención, sobre todo en los
pacientes delgados o si existen dificultades peroperatorias
importantes. Lo ideal sería trabajar con trocares de 5 mm
o menos.
El trocar óptico se coloca por encima del ombligo
y nunca por debajo de éste (Fig. 12). La técnica TAPP
requiere estar en una posición ligeramente retrasada res-
pecto a la región inguinal para lograr un campo de visión
sobre la pared anterior. Cuanto mayor es el volumen abdo-
minal del paciente, más retrasada debe estar la posición
del trocar óptico (a 1-2 cm del ombligo). Esta maniobra
permite al cirujano y a su ayudante desplazarse hacia atrás
y mejorar sus condiciones ergonómicas.
Se requieren dos trocares de 5 mm, que se colocan en
línea con la óptica. Sin embargo, se puede mejorar el
efecto de triangulación separando el trocar contralateral
a la hernia en sentido inferomedial (Fig. 13). El trocar de
5 mm del lado de la hernia no debe sobrepasar lateral-
mente la línea de la espina ilíaca anterosuperior y no debe
estar demasiado bajo, porque dificultaría las posibilidades
de sutura al final de la intervención.
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2
Figura 13. Posición de los trocares (vista frontal) para una her-
nia inguinal derecha: cabeza del paciente (1), pies del paciente
(2). El trocar óptico (3) se coloca encima del ombligo (a). El trocar
de trabajo de 5 mm (4) se coloca en la misma línea transversal
que pasa por el ombligo, ligeramente medial a la línea vertical
que pasa por la espina ilíaca anterosuperior derecha (b). El tro-
car de la pinza de prensión (5) puede descenderse ligeramente
respecto al nivel del trocar de trabajo, lo que crea un efecto de
triangulación hacia la región herniaria derecha que se va a operar.
Los trayectos de los pedículos epigástricos derecho e izquierdo
identificados con trazo de puntos (6) deben evitarse durante la
introducción de los trocares.
La coagulación es de tipo monopolar. La coagulación
bipolar es muy útil para el control de los grandes vasos
(epigástricos, plexo venoso prevesical) y también para la
hemostasia fina en contacto con el cordón. La aspiración-
lavado se usa en casos excepcionales. La disección puede
realizarse con gancho monopolar o con tijeras de coagula-
ción. Una pinza de prensión de buena calidad (sobre todo
que pueda ejercer tracción con fuerza del saco peritoneal)
es indispensable. Un portaagujas de 5 mm de diámetro es
útil para el tiempo de cierre.
“ Punto importante
• Óptica angulada orientada hacia arriba
• Posición retrasada respecto a la región herniaria
Abertura del peritoneo
En ocasiones, existen estructuras digestivas en el saco
herniario. Es útil reintegrarlas en la cavidad peritoneal y
rechazar hacia arriba las estructuras digestivas si ocultan la
región herniaria. Cuando las asas digestivas están adheri-
das al peritoneo, no es indispensable liberarlas para evitar
el riesgo de lesionarlo, debilitarlo y dificultar su cierre.
Después de haber identificado el relieve del ligamento
umbilical, los vasos epigástricos y el saco herniario, la zona
de abertura se sitúa entre el ligamento umbilical y el saco
herniario (Fig. 14). No se debe incidir ni por debajo del
saco ni en éste mismo. Igualmente, es inútil trazar una
línea desde la espina ilíaca hasta la vejiga.
El peritoneo se sujeta con la pinza y se realiza una
pequeña incisión, que permite la entrada de gas en el espa-
cio subperitoneal y disecar el plano por insuflación. Hay
que procurar no lesionar desde este tiempo el pedículo epi-
gástrico, que puede verse traccionado por el peritoneo. El
labio peritoneal inferior se sujeta a continuación y se tensa
para completar la abertura. Se comienza al nivel medial,
 Tratamiento de las hernias inguinales del adulto por acceso laparoscópico transabdominopreperitoneal (TAPP)  E – 40-137-B
b 2
1 3
Figura 14. Incisión del peritoneo (vista laparoscópica de una
hernia inguinal derecha). La incisión peritoneal debe ser conser-
vadora. (1): el inicio de la incisión es horizontal por encima del
orificio herniario (a), lateral a la arteria umbilical derecha (b) y
medial a los vasos epigástricos (c). (2): después, asciende verti-
calmente rodeando la arteria umbilical (b). (3): a nivel lateral, la
incisión no debe superar demasiado el orificio inguinal.
2
1
Figura 15. Disección del compartimento interno (vista lapa-
roscópica de la región inguinal derecha). Mientras con la pinza
izquierda se rechaza la vejiga (1) en sentido medial, las tijeras
de disección se introducen en el espacio espumoso celuloadi-
poso y permiten identificar el «blanco nacarado» característico
del ligamento de Cooper (2).
en dirección al ligamento umbilical, en un plano perfecta-
mente horizontal, sin sobrepasar el plano de la vejiga. El
trazado se dirige a continuación hacia arriba, rodeando
el ligamento umbilical (Fig. 14). Después, el peritoneo
se abre «a demanda», dependiendo de la progresión de
la disección. Esta abertura debe seguir siempre una línea
horizontal y ser lo más conservadora posible para limitar
el tiempo de cierre. En la práctica, conviene no sobrepasar
los límites del orificio herniario.
“ Punto importante
• Abertura limitada del peritoneo
• Por encima del orificio herniario
Compartimento interno
Este suele ser el tiempo más fácil de la intervención.
Cuando se abre el peritoneo, el gas hace más evidentes los
espacios celulares «espumosos» por los que hay que pro-
gresar (Fig. 15). De este modo, tras varias maniobras de
disección de este tejido espumoso, con la pinza izquierda
se rechaza medialmente la vejiga y se facilita su despega-
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1
2
Figura 16. «El dedo de guante»: vista laparoscópica posterior
para una hernia inguinal derecha, arteria umbilical derecha (1).
Con la pinza de prensión (3) se sujeta el labio inferior peritoneal,
lo que expone el saco peritoneal (en «dedo de guante») visto
por detrás (2).
4
Figura 17. Sujeción del saco peritoneal (vista laparoscópica
de una hernia inguinal derecha). Con la pinza se sujeta de forma
firme y selectiva el saco herniario (1) para extraerlo del trayecto
inguinal. Se identifican el ligamento de Cooper (2), los elementos
del cordón derecho (3) y los vasos epigástricos (4).
miento. Siempre es más fácil y seguro progresar en sentido
descendente. De este modo, se expone la rama iliopúbica
y el ligamento ilioinguinal (de Cooper), fácil de indivi-
dualizar por su aspecto blanco nacarado. No es necesario
sobrepasar la línea media. Durante esta disección, no hay
que «rascar» la bandeleta para evitar el riesgo de lesionar
las venas muy frágiles que contactan con ella, como las
anastomosis «corona mortis» (Fig. 7). También es impor-
tante no desviarse en profundidad ni lateralmente, para
no lesionar la vena ilíaca interna o el pedículo obturador,
que siempre están ocultos por un gran panículo adiposo.
“ Punto importante
• Se debe discurrir por el espacio celular
«espumoso»
• No hay que lesionar la vejiga ni las venas
Compartimento externo
Es importante imaginarse el saco herniario como un
«dedo de guante» del que se querría encontrar la comi-
sura externa. Además, después de la incisión del plano
peritoneal por encima del orificio herniario, con las tije-
ras o con el gancho de trabajo se debe disecar el tejido
espumoso característico, rechazar las estructuras que se
adhieren al peritoneo e introducirse en la base del «dedo
de guante» (Figs. 16 y 17). Esta maniobra permite no sólo
7
E – 40-137-B  Tratamiento de las hernias inguinales del adulto por acceso laparoscópico transabdominopreperitoneal (TAPP)
2 1
1
Figura 18. Lipoma preherniario (vista laparoscópica de una
hernia inguinal izquierda). El lipoma (1) constituye un autén-
tico centinela del saco herniario y suele identificarse en primer
lugar. Debe luxarse del trayecto inguinal para continuar la disec-
ción. Cuando se abre la brecha peritoneal, se identifican los vasos
epigástricos (2).
individualizar rápidamente el saco, sino también evitar la
realización de una incisión demasiado larga del peritoneo
en sentido lateral.
Saco herniario (o «dedo de guante»)
Éste suele ser el tiempo más difícil de la intervención.
La regla básica consiste en trabajar siempre en contacto
con el saco herniario del que se tracciona con claridad y
no seccionar nada que no se haya identificado a la per-
fección. Algunos sacos son fáciles de disecar, mientras
que otros son más difíciles debido a su volumen. Hasta
el final de la disección no se aíslan todas las estructu-
ras del cordón, que al comienzo de la disección están
totalmente englobadas en el saco. La presencia de un
lipoma herniario es de gran utilidad, porque orienta la
disección. Este lipoma se luxa, lo que permite descubrir
la pared del saco (Fig. 18). La disección se realiza por
toques sucesivos de coagulación, evitando realizar una
hemostasia demasiado prolongada que podría lesionar el
cordón. De este modo, las adherencias se liberan en con-
tacto con el saco herniario, progresando alternativamente
por los flancos y la cara superior. Hay que cambiar con
frecuencia el punto de sujeción del saco con la pinza de
trabajo, bloqueándolo con ésta para sujetarlo siempre lo
más cerca posible de su terminación. También se puede
trabajar con la pinza bipolar: con la pinza opuesta se
tracciona del cordón y con la pinza bipolar se sujeta selec-
tivamente el saco, realizando a veces coagulaciones útiles.
A medida que progresa la disección, las fuerzas de elastici-
dad ceden poco a poco y el saco se separa totalmente del
cordón.
“ Punto importante
• Identificar el saco y sujetarlo de forma selectiva
• Siempre realizar la disección en contacto con el
saco
• Seccionar sólo lo que se ha individualizado
• Trabajar mediante tracción/contratracción
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3
5
Figura 19. Tensado del pliegue peritoneal (vista laparoscópica
de una hernia inguinal derecha). La abertura de la brecha peri-
toneal (1) expone los vasos epigástricos (2), el compartimento
interno (3) y los elementos del cordón espermático derecho (4).
Éstos se sujetan con la pinza, lo que hace aparecer el pliegue peri-
toneal inferior (5), del que se tracciona hacia abajo para separarlo
del cordón.
Parietalización del cordón y plano
posterior
Una vez liberado el saco, hay que completar la disec-
ción del labio peritoneal posterior. La dificultad de este
tiempo se debe siempre a la fragilidad del tejido perito-
neal, que se desgarra y compromete un cierre de calidad.
En lugar de traccionar el peritoneo y disecar en contacto
con él, es más eficaz sujetar con la pinza de prensión
el cordón y rechazar con las tijeras el peritoneo identi-
ficando bien su línea de reflexión (Fig. 19). Este tiempo de
disección sólo finaliza cuando aparecen con claridad los
trayectos oblicuos del conducto deferente a nivel medial
y de los vasos del cordón a nivel lateral a lo largo de
varios centímetros (Fig. 5), que constituyen la famosa «λ»
(cf supra). Asimismo, a nivel lateral debe existir un espa-
cio lo bastante amplio para permitir la colocación de la
prótesis.
“ Punto importante
La disección sólo finaliza después de identificar la
«λ» final.
Plano anterior
El labio peritoneal anterior se sujeta firmemente y
se despega respecto al plano de los orificios herniarios
(Fig. 20). Es infrecuente tener que seccionar los elemen-
tos a este nivel. Una tracción continua, firme pero no
excesiva, sujetando una anchura adecuada de peritoneo
y ejerciendo una fuerza paralela al plano de la pared,
permite realizar este despegamiento con facilidad. Esto
permite liberar un margen muy superior al plano del ori-
ficio herniario, al nivel lateral y medial por delante del
relieve de la vejiga.
Prótesis
Los fabricantes ofrecen una amplia gama de modelos,
de tamaños, formas y pesos diferentes. Cada cirujano rea-
liza su elección según sus propios criterios, pues ningún
estudio ha demostrado la superioridad de ninguno de los
modelos.
Sin embargo, pueden citarse algunas características úti-
les para su colocación:
 Tratamiento de las hernias inguinales del adulto por acceso laparoscópico transabdominopreperitoneal (TAPP)  E – 40-137-B
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4
3 2
Figura 20. Disección del labio peritoneal anterior (vista lapa-
roscópica de una hernia inguinal derecha). Con la pinza, se sujeta
firmemente el borde libre del labio peritoneal anterior. Esto per-
mite despegar dicho labio mediante un movimiento de tracción
paralelo a la pared abdominal anterior. Se identifican los vasos
epigástricos (1), el orificio herniario lateral (2), la cintilla iliopec-
tínea (3) y el relieve de la arteria umbilical derecha (4).
1 este último modo, conviene identificar el extremo interno
2
Figura 21. Despliegue de la prótesis (vista laparoscópica de
una hernia inguinal derecha). Con la piza derecha (1) se bloquea
el extremo interno de la prótesis delante de la vejiga, mientras
que con un movimiento cruzado de la pinza izquierda (2) se
despliega la prótesis de medial a lateral.
“ Punto importante
Se debe realizar una liberación adecuada despe-
gando el labio superior para recubrir suficiente-
mente el orificio herniario
• una prótesis bastante manejable que pueda enrollarse
y desenrollarse;
• un tamaño suficientemente amplio y un peso (gramaje)
suficiente para que no se invagine en el orificio hernia-
rio por el efecto de la presión abdominal;
• un mallado que permita ver a través de él.
La prótesis se introduce enrollada por el trocar óptico.
Se trata, por definición, de una maniobra «a ciegas». En
este caso, hay que dirigirse a la región herniaria para colo-
car la prótesis si es posible de entrada en la región de
trabajo. Además, esta maniobra debe realizarse con sua-
vidad, dirigiéndose hacia la parte superior de la cavidad
peritoneal, porque siempre existe el riesgo de lesionar las
asas viscerales. Puede ser útil bloquear la prótesis enro-
llada con un hilo que se secciona durante el despliegue de
ésta.
Después de introducirla en la cavidad peritoneal, la pró-
tesis se coloca en el espacio subperitoneal. Salvo que se
tenga una gran experiencia, se recomienda utilizar un
método de despliegue. La prótesis se puede desenrollar en
un plano vertical o en un plano horizontal (Fig. 21). De
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Figura 22. Grapado de la prótesis (vista laparoscópica de una
hernia inguinal derecha). La prótesis debe ser de tipo mallado
para controlar los elementos anatómicos que recubre. El grapado
se realiza en tres puntos: a nivel medial (1), a nivel lateral (2) del
pedículo epigástrico (trazado de puntos) y sobre el ligamento de
Cooper (3).
y colocarla en el compartimento interno delante de la
vejiga. Con la pinza se sujeta firmemente el segmento de
la prótesis, el hilo de bloqueo (si se ha colocado) se sec-
ciona y con la pinza opuesta se desenrolla la prótesis hacia
el exterior.
La maniobra de colocación de la prótesis es más fácil
cuando:
• el espacio se ha disecado perfectamente con anteriori-
dad;
• la prótesis tiene unas dimensiones adecuadas;
• el despliegue de la prótesis no se ve dificultado por el
peritoneo insuficientemente rechazado;
• la pinza que bloquea la prótesis está firmemente apo-
yada sobre la pared.
Cuando la prótesis está desenrollada y colocada, se
debe ajustar su colocación, evaluando la posición de su
centro respecto al centro herniario. Una hernia lateral
requiere una cobertura más externa, mientras que una
hernia medial requiere un desplazamiento más interno.
La verificación de la posición vertical también es impor-
tante:
• por delante, la prótesis debe sobrepasar suficientemente
el orificio herniario;
• por detrás, debe apoyarse medialmente en el ligamento
de Cooper y debe situarse delante de los elementos del
cordón, preparada para colocarla en el espacio subperi-
toneal.
La fijación de la prótesis es motivo de debate. No es
necesaria en la mayoría de los casos si la superficie del
mallado recubre suficientemente el defecto. Sin embargo,
puede fijarse en las situaciones en las que se estima que
el riesgo de deslizamiento de la prótesis en el orificio
herniario es importante: orificio lateral muy amplio, her-
nia mixta (lateral y medial), despegamiento peritoneal
insuficiente que no permita interponer una prótesis de
dimensiones normales. Los modos de fijación más fre-
cuentes son el grapado y el uso de un adhesivo. Si se fija
mediante grapado, es fundamental no lesionar los ner-
vios que aparecen en el espacio subperitoneal a nivel de
la fascia ilíaca. Por tanto, las grapas no deben colocarse en
el cuarto inferolateral del espacio de disección. En cam-
bio, el grapado se debe realizar a ambos lados de los vasos
epigástricos y sobre el ligamento de Cooper (Fig. 22).
Cierre de la brecha peritoneal
Es un tiempo esencial de la técnica TAPP. Una ausen-
cia de cierre o un cierre incompleto exponen al riesgo de
que un asa de intestino delgado se introduzca en el espa-
9
E – 40-137-B  Tratamiento de las hernias inguinales del adulto por acceso laparoscópico transabdominopreperitoneal (TAPP)

Figura 23. Cierre del peritoneo

mediante grapado (vista laparoscópica
de una hernia inguinal derecha).
A. Con la pinza izquierda se tracciona
del peritoneo vesical lateralmente, de
medial a lateral, porque la vejiga es más
móvil y el peritoneo es más sólido que el
peritoneo parietal opuesto.
B. El grapado se facilita mediante una
contrapresión ejercida sobre la pared
A B
abdominal, lo que permite asegurar un
buen anclaje de las grapas.

“ Punto importante
• La prótesis no debe colocarse hasta haber libe-
rado el espacio subperitoneal
• La fijación no es obligatoria
• La prótesis debe recubrir todos los orificios her-
niarios sobrepasándolos

cio subperitoneal, con la consiguiente oclusión intestinal

aguda.
El cierre peritoneal debe realizarse idealmente sobre
un peritoneo perfectamente liberado y sin tensión. Se Figura 24. Sutura de la brecha peritoneal (vista laparoscópica
puede efectuar mediante grapado o por sutura. Este último de una hernia inguinal derecha). La sutura debe ser minuciosa
método es el preferido por los autores de este artículo, y sólida. Se realiza con un monofilamento largo, de medial a
porque es seguro y barato. En cambio, requiere un buen lateral, dejando la hebra libre fuera del trocar.
dominio de la técnica de sutura laparoscópica [16] .

Grapado
El labio peritoneal inferior se presenta hacia arriba y
mediante la grapadora se apoya firmemente contra la
pared, ayudándose de una contrapresión de la mano sobre
el abdomen. Una ayuda técnica consiste en movilizar
lateralmente el plano vesical: esto disminuye las fuer-
zas de tracción del colgajo peritoneal inferior y limita
la zona que se debe grapar (Fig. 23). En este tiempo
de grapado, hay que procurar no descender demasiado
en sentido inferolateral para no lesionar los nervios
ilioinguinales.

Cierre mediante sutura

Se recomienda utilizar un hilo monofilamento largo
y resistente (2/0) para realizar una sutura continua des-
lizante, que en realidad es una bolsa de tabaco que se
anuda en el exterior. El trocar de trabajo, en particular para
una hernia inguinal derecha, no debe colocarse dema- Figura 25. Nudo extracorpóreo. Es útil cuando no se dispone
siado abajo, para evitar el riesgo de dificultar la movilidad de empujanudos para realizar un nudo de Roeder. En este caso,
del portaagujas. Con independencia del lado, la sutura se trata de un nudo corredizo de tipo Toupet: dos seminudos
continua se realiza de medial a lateral (Fig. 24). se deslizan por el portaagujas sobre la hebra principal que se
En primer lugar, hay que fijar el punto de ángulo mantiene tensa. El portaagujas se desliza por el trocar hasta el
opuesto y después dirigirse hacia el cirujano, dejando la peritoneo para apretar la sutura continua realizada previamente.
hebra libre en el exterior del trocar. La sutura continua
puede terminarse deslizando el hilo los últimos centíme- Al final del procedimiento, hay que verificar la solidez
tros internos, lo que permite colocar el nudo en el centro y el cierre perfecto del peritoneo, en particular durante la
del cierre y no demasiado cerca del extremo del trocar exuflación.
de trabajo. El nudo se realiza en el exterior: puede ser
un nudo extracorpóreo de tipo Roeder [17] , que requiere
un instrumento empujanudos, o puede ser un nudo de
Toupet extracorpóreo que se desliza bloqueando los semi-
nudos sobre el hilo tractor (Fig. 25). Una vez que el nudo
“ Punto importante
está colocado sobre el peritoneo, que se ha cerrado, hay
que tener cuidado con las fuerzas de tracción excesivas, • El cierre del peritoneo debe ser perfecto
que pueden aflojar espontáneamente el nudo. Para ase- • La reabertura del peritoneo, que expone al
gurar la solidez del nudo, se aconseja realizar un nudo riesgo de oclusión, es un defecto técnico.
intracorpóreo.

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 Casos particulares
Hernia bilateral
El tratamiento de una hernia bilateral por un acceso
laparoscópico es una indicación ideal. El mismo acceso
laparoscópico permite tratar sin dificultades los dos lados
con el mínimo estrés quirúrgico.
Se recomienda trabajar independientemente cada lado
de forma secuencial y utilizar dos mallas protésicas, que se
colocan específicamente delante de cada orificio hernia-
rio. Por tanto, el cirujano debe cambiar de lado para cada
hernia (siempre en el sitio contrario al lado operado). Los
trocares deben situarse en una misma línea horizontal res-
pecto a la óptica. Durante la disección del compartimento
interno del primer lado, se puede prolongar la disección
por delante de la vejiga y preparar así la disección del
segundo lado. El cierre de la brecha peritoneal debe ser
muy sólido, porque no es infrecuente observar la salida
de aire peritoneal durante las maniobras de disección del
segundo lado.
El riesgo de paresia vesical postoperatoria, en particular
en los pacientes con disuria prostática, es más importante
y puede que se requiera un sondeo vesical postoperatorio
para resolver la retención urinaria.
Hernia femoral
Es una indicación excelente del acceso laparoscópico,
porque la prótesis se coloca idealmente en contacto con
el orificio crural.
La hernia suele ser poco visible de forma espontánea
a través del peritoneo, porque su localización es más
profunda y está oculta por un lipoma. Por tanto, la explo-
ración física previa es esencial y el cirujano debe explorar
sistemáticamente el orificio crural.
Después de la abertura del peritoneo y de la disección
del compartimento interno (cf supra), hay que situarse
medialmente al eje vascular y en contacto con él a nivel
del ligamento de Cooper. Suele usarse como guía un
lipoma preherniario, que se luxa fácilmente y hace apare-
cer el saco herniario.
La disección del orificio crural expone a tres peligros:
• una lesión de la vena femoral o, sobre todo, de uno de
sus afluentes que se une a ella a nivel medial, pasando
a modo de puente en contacto con el ligamento de
Cooper;
• la lesión de los ramos del nervio crural, a menudo
por lesión térmica o por un estiramiento demasiado
enérgico durante la disección del saco herniario. Esto
provoca un dolor postoperatorio de la cara anterior del
muslo, a menudo invalidante;
• la confusión entre el paquete ganglionar crural y un
lipoma herniario, que conlleva el riesgo de disecar por
error la cadena ganglionar y de lesionar los vasos linfá-
ticos e incluso los ramos del nervio crural.
Una vez liberado el orificio herniario, la malla proté-
sica se coloca procurando que se ajuste bien al relieve del
paquete vascular inguinocrural.
Cirugía abdominal previa
Los antecedentes de cirugía abdominal no son una con-
traindicación del acceso laparoscópico para el tratamiento
de una hernia inguinal. Sin embargo, el riesgo de adhe-
rencias no debe hacer que el acceso laparoscópico sea
demasiado complejo o peligroso: hay que renunciar a la
laparoscopia si se piensa que estas adherencias son exce-
sivas para poder libelarlas con facilidad.
Si existe una cicatriz en la fosa ilíaca derecha (antece-
dente de apendicectomía), los trocares pueden colocarse
del modo habitual. Sin embargo, si las adherencias intra-
peritoneales son excesivas, se debe comenzar por una
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adherenciólisis que debe limitarse a liberar los orificios
herniarios y, sobre todo, no debilitar el peritoneo. Asi-
mismo, una cicatriz parietal demasiado amplia puede
hacer que el despegamiento del peritoneo sea difícil en
el flanco lateral (cf infra).
Si existe una cicatriz medial, se recomienda introdu-
cir el primer trocar a cielo abierto (pero nunca en la
cicatriz) [17] , o bien crear el neumoperitoneo en el hipo-
condrio izquierdo e introducir el primer trocar alejado de
la cicatriz. De este modo, los otros trocares de trabajo se
introducen a medida que se libera el espacio peritoneal.
Cirugía prostática previa
El cirujano elige el acceso laparoscópico según su crite-
rio y en función de su experiencia.
Cualquier cirugía prostática por vía alta puede dificul-
tar el acceso laparoscópico, en particular prevesical. En
caso de antecedentes de cistostomía, la cicatriz vesical se
adhiere al plano peritoneal y puede ser difícil liberarla,
lo que conlleva un riesgo mayor de lesión vesical. El espa-
cio prevesical puede estar completamente adherido, sobre
todo después de una prostatectomía radical, lo que hace
que el acceso del compartimento interno sea peligroso,
incluso imposible.
Hernia en recidiva
La recidiva se identificó precozmente como una indi-
cación principal del acceso laparoscópico, aunque esta
intervención puede conllevar grandes dificultades.
Si existe un antecedente de rafia simple o de colocación
de prótesis por un acceso anterior, el plano posterior está
respetado y el acceso laparoscópico no difiere de la técnica
estándar.
Si existe un antecedente de tratamiento de la hernia por
un acceso laparoscópico, la esclerosis de los tejidos puede
ser muy difícil de liberar y exponer a lesiones del cor-
dón, e incluso de los vasos femorales. La EHS recomienda
en estos casos una reintervención por un acceso anterior
(inguinal). Sin embargo, si se opta por la reintervención
por un acceso posterior, no hay que tratar de retirar la
antigua prótesis, que suele estar muy incrustada en todos
los tejidos circundantes. Se debe tratar «simplemente» de
reducir el saco herniario y crear un espacio suficiente para
colocar una nueva prótesis. En los casos extremos, cuando
la retracción o fragilidad de los tejidos es tan intensa
que no se puede lograr una disección suficiente del espa-
cio subperitoneal, hay que optar por colocar una prótesis
compuesta (o de doble cara) que se fija mediante grapado
y se expone en parte a las asas intestinales: esta situación
se parece al tratamiento de las eventraciones abdominales
por acceso laparoscópico.
Situaciones técnicas difíciles
Hernia medial voluminosa
El espacio herniario suele estar ocupado por un lipoma
voluminoso, que se debe luxar para encontrar el límite
de disección entre el saco herniario y la fascia transver-
sal arrastrada por la hernia. El acceso del compartimento
interno queda oculto por esta hernia voluminosa y el
cirujano puede perderse en el músculo vesical, e incluso
lesionarlo. En tal caso, la disección es anormalmente
hemorrágica. Estas hernias exponen al riesgo de un
seroma voluminoso postoperatorio, cuya aparición puede
tratar de prevenirse volteando la fascia transversal. Ésta
se sujeta firmemente con una pinza, se extrae fuera de
la cavidad herniaria y después se voltea. A continuación,
se mantiene fuera de la cavidad herniaria grapándola al
ligamento de Cooper o aplicando en su base un nudo
corredizo de tipo Endoloop.
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E – 40-137-B  Tratamiento de las hernias inguinales del adulto por acceso laparoscópico transabdominopreperitoneal (TAPP)
Saco inguinoescrotal voluminoso
Cuanto más grande es el saco, más difícil es la disección.
Es difícil reproducir en laparoscopia los gestos manuales
de disección realizados durante un acceso inguinal. Por
tanto, si se quiere realizar el tratamiento definitivo del
saco herniario, se desaconseja tratar las hernias inguinoes-
crotales voluminosas por un acceso laparoscópico.
Si se opta deliberadamente por dejar el saco herniario en
el escroto, con el posible riesgo de seroma postoperatorio,
se puede prescindir de la disección completa del saco inci-
diéndole de forma circular en su base y dejándolo in situ
en el escroto. Se debe advertir al paciente de los posibles
riesgos postoperatorios (escroto voluminoso residual).
Orificio herniario voluminoso
Esta particularidad morfológica expone al riesgo de
invaginación de la prótesis en el orificio herniario. En tal
caso, se recomienda utilizar una superficie protésica muy
voluminosa, e incluso fijar la prótesis mediante grapado
(cf supra).
Peritoneo frágil
El peritoneo puede ser frágil o estar debilitado por
las maniobras de disección que provocan la creación de
muchos orificios difíciles de reparar.
En estos casos, existe una astucia técnica que permite
facilitar su disección: en lugar de sujetar el peritoneo y de
realizar la disección en contacto con él, lo que facilita la
creación de orificios, con la pinza de prensión se sujeta
el cordón, lo que hace aparecer la línea de reflexión del
peritoneo que se rechaza con las tijeras de disección.
Para su cierre, el peritoneo se puede grapar o cerrar
con una sutura continua de hilo monofilamento. En este
último caso, se debe disminuir lo más posible la presión
intraperitoneal e incluso trabajar en exuflación durante la
realización del nudo.
Peritoneo insuficiente
Esta situación se produce en las recidivas herniarias o en
caso de cicatriz abdominal retráctil. A pesar de todos los
procedimientos técnicos utilizados en caso de peritoneo
difícil, no existe ninguna posibilidad de lograr un recubri-
miento protésico. Se debe utilizar una prótesis compuesta
cuya superficie expuesta a las asas intestinales está recu-
bierta y no es agresiva. Sin embargo, el peritoneo restante
debe fijarse perfectamente a la prótesis para no crear un
orificio que pueda causar una oclusión.
Vejiga llena
Una vejiga llena puede dificultar en gran medida la
disección del espacio subperitoneal. Sin embargo, el son-
deo vesical no es indispensable. En caso de vejiga átona
debida a un obstáculo vesicoprostático antiguo, existe un
riesgo importante de lesión vesical: la simple maniobra de
rechazar la pared vesical puede perforarla. El diagnóstico
se establece con facilidad debido a la irrupción súbita en
el campo quirúrgico de líquido vesical. Su reparación es
sencilla siempre que se identifique la brecha, que se sutura
con puntos separados de hilo reabsorbible, dejando una
sonda vesical. La irrupción de líquido vesical a priori esté-
ril no contraindica la continuación de la intervención y
la colocación de una prótesis herniaria.
Lesión vascular
La lesión vascular más frecuente es la de los vasos
epigástricos. Es rápidamente importante (la arteria epigás-
trica está cerca de la arteria femoral) y debe controlarse
lo antes posible mediante una pinza de prensión. Des-
pués del lavado y la exposición, la hemostasia se logra
mediante la aplicación de una pinza bipolar o colocando
un clip proximal a la lesión, o bien pasando un hilo de
forma transparietal.
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Los vasos del cordón se lesionan cuando la disección del
saco no se realiza en el plano adecuado. La compresión de
la vena con una pinza o incluso la aplicación de corriente
bipolar bastan para controlar la hemostasia.
Las venas del espacio de Retzius pueden lesionarse por
la dilaceración del plano entre la vejiga y el ligamento de
Cooper o al rozar las venas a ras del ligamento de Coo-
per. Se debe controlar su hemostasia obligatoriamente. Lo
más sencillo es utilizar corriente bipolar, con el riesgo de
que se forme un hematoma que infiltra de forma rápida
y masiva el espacio prevesical, o mediante compresión
temporal con una torunda montada.
La lesión de los grandes vasos como la vena femoral se
debe a una disección demasiado próxima a la vena, o a
una anatomía alterada por una intervención quirúrgica
previa (prótesis o cirugía pélvica). Es infrecuente poder
controlarla y repararla por laparoscopia, y en la mayoría
de los casos debe realizarse una conversión en laparotomía
medial o en acceso vascular del triángulo de Scarpa.
 Conclusión
El tratamiento de las hernias inguinales del adulto por
un acceso TAPP es una técnica segura, sistematizada y
perfectamente reproducible. Requiere una curva de apren-
dizaje bastante larga. Sin embargo, cuando se domina a la
perfección, la vía TAPP permite obtener resultados exce-
lentes y constituye uno de los elementos principales del
éxito del tratamiento de la patología herniaria de forma
ambulatoria.
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A. Valverde (avalverde@hopital-dcss.org).
Service de chirurgie digestive, Groupe hospitalier Diaconesses–Croix Saint-Simon, 125, rue d’Avron, 75020 Paris, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Valverde A. Tratamiento de las hernias inguinales del adulto por
acceso laparoscópico transabdominopreperitoneal (TAPP). EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2016;32(4):1-13 [Artículo E –
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