Capitulo 8 Trastornos de la voz en el anciano 8.1. NATURALEZA DE LOS TRASTORNOS: VISION GENERAL Aunque los pacientes ancianos pueden presentar trastornos de la voz de- Didos a los mismos factores etiolégions que afectan a todos los grupos de ‘edad, como las infeeciones de Ias vias respiratorias altas, también son vul- nerables a alteraciones que estan relacionadas con e) envejecimiento, De- ‘terminadas modificaciones de la voz forman parte normal del proceso de en- vvejecimiento y no deben considerarse trastornos, pero es importante que el otorrinolaringélogo y el logopeda identifiquen y comprendan estas modifica: clones, con objeto de ayudar a resolver los problemas cuando se producen, Los varones de edad avanzada tienen una vor mis fina y de tono mas alto que la que tenfan antes, y en algunas mujeres la voz se hace més pro- funda ol avanzar la edad. {Hasta dénde han de llegar estos cambios para que se consideren anormales? La respuesta suele estar en la reaecién fis cay psicologica de eada paciente ante estos cambios y en Ia facilidad y efi- cacia con que el paciente se comunica en la vida cotidiana, A menudo, un cambio en la «imagen vocal» constituye el micleo de preocupacion de un in- dividuo. Cuando la voz de una mujer anciana es de tono tan bajo que por teléfono la Haman «seors, la paciente puede realizar ajustes musculares, de forma consciente o inconsciente, para aumentar el tono. Esta téctica suele dar resultado inicialmente, pero pronto aparece una vor disfinica por uso muscular inadecuado asociado al intento de compensacién, que re- sulta més problematica que los cambios naturales que han producido el tono bajo. De forma andloga, el varén anciano con una vor «giética» fil ‘mente fatigable y unas cuerdas voeales arqueadas, puede sufrir més por ‘su intento inconsciente de reducir el tono vocal a los valores propios del ‘sexo masculino que por la strofis. muscular, Ia fragmentacion del colgeno yy el debilitamiento de la elastina de Ia laringe. Ademas, Ia capacidad vital ‘de los pulmones, Ia estructura de la pared toracica y la elasticidad de los ‘ejidos respiratorios se modifican con la odad, y los patrones de habla-res- piracidn pueden verse afectados por estos cambios (6, 24). Las cuerdas vocales estén formadas en gran parte por musculo volun- tario y también las mueven miseulos voluntarios. Este sistema neuro- muscular puede desequilibrarse por la accién de procesos patolégicos de 161162 Tratamionto de fs trastornos dole vor caréeter neurolgico o psicligico que tienen una elevada prevalencia en Ios ancianos. Los trastornos neuroldgicos degenerativos, como la enferme ddad de Parkinson, deterioran Ia coordinacién, Ya fexibilidad y la fuerza vo cales, por los mismos mecanismos neuromusculares que afectan otros mo ‘imientes voluntarias, como la artculacién, Las tratamientos médicos y 4uinirgios utilizados pars abordar trastornos frecuentes en los ancianos, como la enfermedad cardiovascular, pueden provocar lesiones de nervios Periféricos, la mayorfa de las veces alteraciones del nervio laringeo rec Frente inquierdo durante las intervenciones de eirugia cardiaea 0 lesiones de intabacién en la laringe durante la anestesia general. Las psicopatolo- fias causan una disfonia a traves de la via final comin del uso muscular Inadecunde. Lo més freevente es que el patrén de produccién de fonacion observado seu un producto de componentes de uso muscular y neurolgeo jnadecuado, siondo ol primero de ellos una consecuencia de mecanismos Psicoldgics, de compensacicn o de amnbastipos Por tltimo, las personas ancianas tienen mas propensién al céneer y a otras afeosionessistémicas que pueden intervenie en la produccisn de sin- tomas de disfonia, por ejemplo, problemas de las vias respiratorias bajas ya enfermedad de rela gastroesofagico. “En la exploracin fisica del pasiente anciano distinico, ol clinic tiende a centrarse en la faneién de la laringe, pero es importante prestar aten- cin también a otros factores que tienen trascendencia en la cadena del hhabla, como la auc, ef grado de alerta y estado mental general, los temblores 0 trastornos del movimiento, los problemas de habla no vocales como la disartria ola resonancia anormal, la disfasiay las anomalias mus culosquelétieas 0 posturals relacionadas con la vor, Puede uilznree [a I ‘ingoscopia de fra dptica transnasal para identifcar posturas laringeas 4 faringeas anormales y actividades musculares durante la fonacion. La laringoscopia estrobosedpiea en el paciente anciano puede avadar a dif renciar el arqueado funcional del estructural y permite poner de mani fiesto la causa de la disfonia persistente después de la mierocirupia larin- sea al mostrar riger, asimetria, patrones de cierre anormales y otras ca- racteristieas anormales de los patrones de vibracion En resumen, los trastornos de la voz que afectan a Tos ancianos pue- den tener una 0 varias de las siguientes etologis: ‘Modiicaciones debidas al envejecimiento normal, Uso compensatorio de la vor de manera ineficaz. Paicopatologia. Enfermedad neurolégiea central o periférica * Causas varias (enfermedad orgénica, reflujo o alteraciones yatro- sgénicas) 82. EFECTOS NORMALES DEL ENVEJECIMIENTO EN LA LARINGE Los estudios del cartilago, el museulo, el tejido conjuntive y Ia mucosa de Ia laringe han conducido & un amplio eonsenso con respecto a los ofee-‘Trastornos dela vor en el anciano 169 tos esperables de un envejecimiento normal, entre los que se encuentran, los siguientes: + Osificacion de los cartilagos laringeos + Alteraciones atroficas de la Jémina propia y eapas musculares de las cuerdas voeales, més pronunciadas en los varones, y que a menudo son ‘motivo de preoeupacién en ellos por el aumento del tono y la produccién de una vor muy fina + Edema y alteraciones polipoideas en la lamina propia superdicial, ‘mas intensos én las mujeres, y que pueden causar problemas si el ton desciende hasta llegar a los valores propios del sexo masculine. + Inestabilidad voeal, como la oscilacién o el temblor de la voz Estos efectos pueden sor menos evidentes cuando se mantiene una ‘buena forma fisica. La osificacién eartilaginosa de la laringe continda hasta los 65 afios de ‘edad (17). Quedan islotes cartilaginosos en el cartilago tiroides del varén ¥¥ se proserva el cartilago en la parte superior de la Jaringe femenina. El cartilago cricoides puede osificarse casi por completo (5). El aritenoides su- fre una osifieacién del cuerpo y la extensién muscular, mientras que el vvertice contintia siendo cartilaginoso, En general, el inicio de la osife ce¢ mds tardio y menos amplio en las mujeres, y ¢l proceso completo es va- rable en distintos individuos. No hay nada que haga pensar que este pro- ‘ceso de osificacién esta relacionade con la disfuncién laringea, excepto cuando las alteraciones se produeen en les uniones ericoaritenoideas, Kahn y Kahane (7) han demostrado que las superticies articulares sufren una fibrilacién y otras alteraciones de Ia disposicién de las fibras de colé- geno, asi como una osificacién que puede limitar la amplitud de desplaza- miento aritenoideo. Cuando ello provoea un cierre glotico posterior inade- ceuado, puede haber cierto grado de fuga de aire que altere la calidad y la intensidad de la vor. Las alteraciones del tejido conjuntivo presentan también diferencias en ambos sexos. En el varén anciano, las fibras de olastina son menos nume- rosas, estén fragmentadas y se agrupan. El ntimero de fibras de coldgeno se reduce y las fibras que quedan son mas finas, estan separadas entre si y son mas onduladas. En las mujeres se mantienen el empaguetado den- 0 y la relacién lineal. Los masculos de la laringe presentan un adelgaza- miento general y una disminucién de la densidad de fibras, asi como una fragmentacién do los tabiques intermusculares (5, 17). Sato y Tauehi (23) hhan demostrado que se produce una disminucién signifieativa del nimero de fibras muscalares, tanto rojas como blaneas, con aumento del volumen de las fibras a partir de los 50 afios de edad. Después de los 80 anos, es- tas alteraciones son atin mas importantes, pero aunque el aumento de vo- lumen de las fibras compensa, hasta cierto punto, la pérdida de fibras ro- jas, las fibras blancas presentan simplemente una reduecién en su mime- ro. Finalmente, hay una disminucion del nimero de fibroblastos que se ‘observan en el cono elistico. Estas alteraciones tienen una prevalencia mas alta en la laringe del varén que en la de la mujer (5, 17)164 Tratamiento de os trastormos de a vor Las alteraciones tienden a ocurrir paralelamente y se acompatian de ‘modificaciones de Ia mucosa. Esta se encuentra adelgazada y atréfica. Las ¢glindulas de la mucosa se atrofian y su mimero se reduce, con un proba- ble efecto de secado. Se observa metaplasia del epitelio. El tojido subya- cente puede sufrir una infiltracién grasa y el niimero de vasos linfaticos se reduce (5, 12). Los signos laringeos observados en la exploracién fisiea son bien cono- cidos por los laringélogos clinicos. Honjo e Isshiki (4) observaron que el 39% de las laringes de varones y el 47% de las de mujeres presentaban ‘anomalias signifieativas. También comprobaron una hendidura glética en el 67% de los varones; un porcentaje similar presentaba atrofia y el 56%, edoma. En las mujeres habia edema significativo en el 74%, hendidura iltica en el 68% y atrofia sélo en el 26%. Aproximadamente 1 individuo de cada 10, para ambos sexos, presentaba surcos en las euerdas voeales. Diversos estudios han examinado los cambios que ee produeen en ia frecuencia fundamental del habla con Ia edad. Mysak (15) comparé hijos de mediana edad con sus padres ancianos y descubrié un aumento de la f, ‘en el grupo de mayor edad. Hollien ¥ Shipp (3) estudisron a varones de 20 a 80 atlos y observaron un aumento de la f, con la edad, de manera que Ia relacién podia describirse con una curva en forma de plato cuando se in- clufa a los individuos més jovenes. Estos autores presentaron la teoria de que las cuerdas voeales tenfan su maximo grosor entre los 40 y los 60 aiios ¥ quo el aumento de la f, era secundario al adelgazamiento y aumento de Tigidez de las euerdas vocal Loc estudios de la vor de la mujer han indicado que la f, vocal dismi- nuye durante el envejecimiento (8, 14). Otro estudio sugirié que este ofec- to es menos pronunciado en las cantantes con una formacién adecuada (16). EI cambio de la £, suele considerarse relacionado con el edema de Reinke y Ins alteraciones polipoideas. Sin embargo, Linville y Fisher (8, 9) han demostrado que la frecuencia del primer formante se reduce también con la voz de fonacion y de susurro, lo cual hace pensar que en la defi cién de Ins caracteristicas de Ia edad en Ia vor femenina intervienen ca- rracteristicas tanto de fonacion como de resonancia, El consenso es menor en cuanto a los resultados obtenidos al determi- nar el margen de tonos. McGlone y Hollien (13) determinaron que el mar- gon de tonos estaba en gran parte conservado en las mujeres ancianas, mientras que Ptacek (18) observé una pérdida de la eapacidad de produc eidn de tonos altos en ambos sexos y el estudio de Luchsinger respaldé esta conclusién (12). Un estudio mas amplio de Aronsen indie también una preservacién del margen de tonos en ambos sexos (1). Peppard (16) observé que en eantantes de edad avanzada con una buena informacion se ‘mantenia un margen de tonos mas amplio que en las personas ancianas que no eran cantantes. Las diferencias metodolégieas entre estas diversas series pueden ser la causa de los resultados aparentemente contradicto- ‘Ramig (19, 20) ha demostrado que las variaciones de la frecuencia fun- damental y las diferencias de calidad, que se manifiestan en el tiempo mé- ximo do fonacién y el margen de tonos, ¥ los valores de jitter y shimmer,Trastoros dea voz en el sneiano 165 respectivamente, pueden tener su origen en el estado fisico general en igual o mayor medida que en la edad cronolégica del vardn. La buena for- ma fisica interviene también como factor detorminante de ciertas caracte- risticas de Ia voz en Ins mujeres posmenopsusieas. Lowery (11) observs que las mujeres de edad avanzada que realizaban un ejereicio aerobieo re- gular presentaban valoraciones estrobosespieas de aperiodicidad, asimo- {ria y patrones de eonstrieeién supragltica de las cuerdas vocales mas ba jas y ce les atribuia una vor relativamente mas joven en relacién con st edad, en comparacién con las mujeres que no realizaban un ejercicio aer6- bico. Los ejercicios que sv han diseriado especificamente para mantener un buen estado vocal, es decir, los que utilizan los eantantes profesionales, pueden contribuir a reducir al rainimo los efectos del envejecimienta en la funeién de la voz, Sequin Peppard (16), el entrenamiento de la vor puede tener un efecto de mantenimiento de una perturbacidn, unos niveles de rruido y unas caracteristieas acusticoperceptivas aborrantes mas bajas en ls voces de las mujeres ancianas, lo cual puede deberse a la mayor flexi bilidad, regularidad y simetria de los movimientos de las euerdas vocales, ‘una mayor eficiencia glotica y a un menor grado de actividad supraglé- tica en eantantes de edad avanzada con una buena formacién. ‘Otras modificaciones de la voz relacionadas con la edad son la oscila- cidn de la voz, atribuida a respiraciones irregulares, y la voz trémula 0 trémulo senil. Algunas de estas alteraciones pueden ponerse de mani fiosto mediante el aumento de Ia desviacién estandar de la f,y las modifi caciones de las puntuaciones de jitter (10). En resumen, parece haber dos estados de alteracidn general de la la- ringe que aparvcen con la edad, Uno de ellos es el de la laringe engrosada ¥¥ edematosa de forma erdnica, con una fonacién en la parte baja del mar- zen de voz y un timbre tosco (Ja mayoria de las veces en mujeres). En el tro estado prodominan las alteraciones atroficus, Rstos pacientes presen- ‘tan una vou aguda que utiliza el extremo superior de su margen de tonos, ¥ un timbre vocal fine y agudo (generalmente en varones). 8.3. TRASTORNOS POR INTENTOS DE COMPENSACION DE PROCESOS NORMALES DEL ENVEJECIMIENTO Como ya se ha indicado, ol proceao de envejecimiento en la laringe del varin se asocia a atrofia muscular y pérdida de elasticid. Fl efecto nor ‘mal en la vor 03 un aumento del tono y una vor més ina, Los intentos dl compansar entanalterarionesocasionan, en goneral, una fonacin eon tan sonido glcico, un sumento del efuerso laringeo J, posteriormente, ‘una rapid fatige vocal. La laringoseopiaindirecta pone de mansfesto la presencia de un aparente seartamientay arqueamiento de las eucrdas vo- Cals verdaderas. Bstas pueden presentar una aduccion mas efiiente si Se lograslanarlas mediante na fonscion de tono mas ata. Sten las me jes se produjera tambien tun aumento del tono en una fase avanzada de in vida, no seria pereibido como un problema, puesto que el tono mas alto se consideraria soialmente aceptable y, por tanto, no es probable que166 Tratamiento de los trastornos dela vor condujera a un use funcional inadecundo debido a una compensacién ine- fica ‘Se ha descrito cierto grado de degenerucién polipoidea y edema de Reinke en las cuerdas vocales de personas de edad avanzada. A diferencia de las alteraciones atroficas ya deseritas, estos engrosamiontos polipoideos son més apreciables en las mujeres puesto que dan lugar a una disminu- cidn del tono de voz. Esta vor de eardetor més masculino, que aparece s0- bre todo en mujeres que han fumado durante muchos afios, resulta social- ‘mente inaceptable para algunas pacientes, aunque tal ver menos en las ultimas décadas ya que se acepta en las mujeres cl uso de una voz de tono mas bajo. Bn las mujeres de edad avanzada que intentan corregir el cam- bio de tono, el uso inadecuado compensatorio mas frecuente es la compre- ‘sign lateral de la laringe en un intento de aumentar el tono voral, Ello puede ser muy notable en la fase de disfonia de cuerdas vocales falsas 0 puede asociarse sélo a una leve aduccién falsa y un aparente aumento de Ia tension en las cuerdas verdaderas con el aumento del esfuerzo vocal. La fonacién resulta mas féeil y clara cuando se recomienda permitir la dis- ‘minucién del tono hasta llegar a un margen mds natural, compatible con Ia alteracién polipoidea En resumen, los usvs inadecuados de compensacién habituales son los siguientes: Varones: + Intentos de reduecién del tono. + Sonido glotieo debil y toseo, + Tendencia a la fatiga, Mujeres: Intentos de aumento del tono, Compresién o tensién. Esfuerzo de vos. ‘Aduceidn variable de cuerdas vocales falsas, 8.4, TRASTORNOS PSICOGENOS DE LA VOZ EN EL ANCIANO Los ancianos sufren los mismos procesos psicopatoligicos que afectan ‘8 todos los grupos de edad y que se han comentado ya ampliamente en l capitulo 5. En los pacientes de edad avanzada, la Soledad o la separa- cion de Ia familia conduce con frecuencia a la deprosion y la tensién. Bs Tégico que exista un considerable solapamiento entre los pacientes que presentan una disfonia como consecuencia del intento de compensacién de las modificaciones por la edad y los pacientes que sufren disfonfas pu- rramente psieégenas. Por consiguiente, al evaluar a un paciente anciano con un trastono de la voz earacterizado por un uso muscular inadecua- do, al elinico puede resultacle dificil determinar qué parte de la etiologia‘Trastomos dela vor onal anciano 167 fs psicégena ¥ qué parte corresponde un uso inadecuado compensato- rio. La relativa facilidad eon que se detectan modificaciones durante un programa de tratamiento de la voz puede ayudar a solucionar este pro- blema. 18.5. TRASTORNOS DE LA VOZ Y ENFERMEDAD NEUROLOGICA Las enfermedades neurologicas tienden a producirse con mayor fre- ccueneia en los ancianos y, como eabe esperar, de vez en cuando aparecen dificultades de vor asociadas a ellas. Existen diversas enfermedades neu- roldgieas en las que la voz puede ser anormal, pero rara vez plantean un problema diagnostico al otorrinolaringélogo, puesto que es excepeional {que constituyan el sintoma de presentacién inicial. Son ejemplos de ello 1 jctus, Ia eselerosis lateral amiotréfica, la pardlisis seudobulbar, ete. Sin ‘embargo, la disfonsa puede ser el sintoma de presentacién de un trastor- ‘no neuroldgico. El temblor esencial, que a menudo se identifica con faci- lidad en las manos, puede manifestarse también en forma de un temblor voeal que causa fluctuaciones de frecuencia o intensidad a 4-12 Hz. EL temblor de Ia vox permite realizar le mayorta de las tareas fonatorias, ‘aunque generalmente es mas manifiesto durante la fonacién sostenida de luna sola voeal en los valores medios o bajos de! margen de tonos ya me- ‘nudo se intensifica con el esfuerzo por aumentar la intensidad det sonido, ‘Muchos individuos compensan la inestabilidad neurologica eon una hipe- raduecién y una «fijacion* de la Taringe mediante Ia tension de la mandi bla, la lengua y el euello, El resultado es una fonacion de tono bajo, poco fluida y tosea, y puede acompanarse de interrupciones fonatarias simila rox a Tae quo be provntan en la disfoniaexpasmia no debid al tem bier. Una vor susurrante, monétona y débil, con pérdida de la expresion y alteracién del ritmo puede ser un sintoma de presentacién inicial de la en- fermedad de Parkinson (1, 2). La incoordinacién o «superficialidads del ha- Dla-respiracién y Ia reduceion de la dindmica de los muiseulos laringeos ¥ articalatorios como consecuencia de Ia rigidex explican estas alteraciones de la prosodia, In intonsidad y la calidad de la voz. El problema puede li- viarse en parte mediante el empleo de firmacos antiparkinsonianos y el tratamiento de la vor (21, 22). ‘Las distonfas focales de la cabeza y el cuello pueden ocasionar espas- ‘mos musculares prolongados que causen blefarospasino, distonia mandi- bular oral, torticolis espasmédico o distonia laringea. AT igual que las de- ras distonias focales, estas alteraciones tienden a ser resistentes @ la ma- yora de los tratamientos, excepto la quimfodesnervacién sintomatica. Las inyecciones de toxina botulinica han resultado utiles para redueit estos sintomas en los pacientes ancianos con disfonias espasmodicas aductoras. ‘Aunque es muy efieaz para aliviar el espasmo, lo es menos para el temblor ‘esencial. A pesar de ello, muchos pacientes de edad avanzada que presen- ‘tan una combinacién de temblor y espasmos obtienen un alivio notable com estas inyeeciones,169 Tratamiente de los trastornos do ls vor 86. OTRAS CAUSAS DE DISFONIA EN EL ANCIANO Los eanceres de laringe y otros tumores pueden produeir alteraciones de la vor; aunque estos trastornos constituyen un segmento importante de los trastornos de la poblaeién anciana disfénies, ya se han comentado en otro apartado. Lo mismo puede decirse de los sintomas de la voz que acom- pafan a la enfermedad de reflujo gastroesofigico Los traumatismos laringeos en este grupo de edad son con mayor fre ceuencia yatrogénicos que de otro tipo. Un ejemplo demasiado frecuente es cl de Ia paciente anciana con una degeneracién polipoidea leve 0 modera- dao un edema de Reinke a la que se practica una extirpacion del tejido polipoideo y que presenta luego tna disfonia mucho mas grave debido a Ia cicatrizacién de Ia superficie de la cuerda vocal y la consiguiente fijacion de la mucosa que Ia recubre. La rigidez resultante y la pérdida de la onda ‘mucosa son claramente apreciables en Ia estroboscopia. Una vez estable cido, este trastorno puede producir una disfonia de larga duracién, para la quo resultan inefieaces la mayoria de los tratamientos, 8.7. TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DE LA VOZ EN EL ANCIANO La mayorfa de las alteraciones de In vor relacionadas con la edad se deben a procesos degenerativos fisiol6gicos naturales. {Como tratar, pues, ‘a los pacientes para quienes estas modificaciones constituyen un proble ‘ma? gDebemos convencerlos de que acepten su «voz de anciano+ y ayudar. les a reducir el uso muscular inadecuado de compensacién y a optimizar la funcion voeal? Debemos ofrecerles una diseccién o extirpacién median- te aspiracién del tajide submucoso del edema de Reinke o de la degenera- cidn polipoidea temprana? Debemos informaries simplemente con respec: to a la interaceidn de faetores que determinan la modificacion de la vou y dejar que la naturaleza siga su curso? Bl plan de tratamiento depende ela- ramente de la decisién de un equipo, en que el paciente ocupa el lugar de direccién. Indicaremos los aspectos fundamentales del programa terapéu. tice. 87.1. Consejo Con frecuencia el paciente anciano necesita sélo que se Ie tranquiliee con respecto @ que las modificaciones que detecta en su vox no correspon- den a ninguna enfermedad que ponga en peligro su vida. A veces, ayudarle ‘a comprender por qué se producen los cambios de esta manera constituye cl inico tratamiento que el paciente necesita, 87.2, Tratamiento de la voz El tratamiento de los trastornos de la voz en el anciano se centra con frecuencia en redueir el uso muscular inadeeuado que acompasia a los in-Trastomos dela vor enol anciano 160 temtos del paciente de compensar las modificaciones que se han produeido. El programa de tratamiento puede orientarse a estimular un ajuste al alza del tono vocal en el vardn anciano con un adelgazamiento de las euer- das vocales, combinado con lus modifieaciones que puedan ser necesarias cn el apoyo respiratorio y la resonancia. En la mujer, puede consislir en recomendarle Ia aceptacién de un tono vocal més profundo y desarrollar un estilo mas sencillo y relajado de uso de los miseulos laringeos. Los pro- gramas de tratamiento para individuos ancianos con una enfermedad neu- rol6yiea que produce debilidad, incoordinacin 0 ambas cosas, pueden ser amplios ¢ intensivos. Los objetivos de los ejercicios de tratamiento pueden, consistir en aumentar el apoyo respiratorio, la aduccién de las cuerdas vo- cales, la fonacion mantenida, la eonstancia vocal, el margen de tono, las, senaaciones de resonancia y la precisién articulatoria, Al igual que ocurre ‘con muchos problemas de incoordinacién, el entrenamiento para redueir la rapidez del habla puede tener un efecto positive generalizado en la pro- uccién voeal y la inteligibilidad del habla, 8.7.3. Tratamiento psicolégico ‘Los consejos del laringélogo y el logopeda, y el programa de trata- :miento directo de la voz constituyen una parte importante del tratamien- to de los componentes psicoldgicos de la disfonfa. La tranquilizacion y la atencién que reciben los pacientes durante este proceso pueden tener efec- tos terapéuticos positives. Sin embargo, en algunos casos, cuando la an- siedad y/o la depresion asociadas constituyen un factor causal importante de la disfonia, el tratamiento puede ser més dificil sin Ia ayuda de un psi célogo 0 un psiquiatra. ‘A veces, los trastornos de la voz en el anciano reflejan su situacién so- cial general. Es posible que viva solo, con poeas posibilidades de uso de la voz, excepto por teléfono. A las personas on las que esto estilo de vida constituye un cambio importante o resulta elaramente indeseable, noso- tros les recomendamos que modifiquen esta situacién social para permitir tun uso directo de la voz mas frecuente y para conseguir una mejor salud mental. Tratamiento médico La naturaleza del tratamiento médico directo de la disfonia depende de la causa y puede incluir Ia aplicacion de medidas para el control de los trastornos neurolégicos. Ya se ha comentado el tratamiento de los proble- ‘mas de reflujo gastroduodenal erénico euando éste se asocia a una disfo- nia y ello constituye a menudo un complemento de gran utilidad para el tratamiento 87.5. Tratamiento quirurgico El plantoamiento quirirgico conservador debe ser la regla general en l tratamiento de los ancianos con trastornos de la voz, en especial euan-170_Tratamianto de los rastornos de la vor do se trata de pacientes con una degeneracion polipoidea., Si la gravedad et problema de Ia voz justifica un tratamiento quirirgico y la modifica- cin del uso de la vor mediante un programa de tratamiento de ésta no ha dado resultado, puede estar justificada la reduccién de la cantidad de tej- do de degeneracién polipoidea. Esto implica la extirpacién del tejido ede- ‘matoso sélo del espacio de Reinke, con mantenimiento de la cobertura epi- telial, Bllo puede conseguirse mediante una incisin lateral a lo largo de Ta cara superior de la cuerda vocal y apartando el colgajo mucoso en di- reccién medial hacia el margen libre. Pueden utilizarse entonces pinzas de ‘ventosa, pinzas aligator o aspiracién para facilitar la eliminacién del teji- do polipoideo gelatinoso de las capas profundas subyacentes de la lamina propia. A continuacién puede volver a colocarse la mucosa sobre Ia eucrda vocal. Los pegementos de fibrina, como Tisseel, pueden sor utiles para ‘mantener la mucosa en su posicién. El tratamiento de los trastarnos de la vox asociado a la cicatrizacién y Ja fijaci6n de la mucosa después de estas intervenciones vocales puede resultar dificil. Fs freeuente que estas dis respon dan al tratamiento de la vor y In inyeccién de sustancins como teflén en las euerdas voeales no suele dar resultado. El empleo de cokigeno en in- ‘yeeciones submucosas en las cuerdas vocales esta todavia en estudio, pero parece prometedor. BIBLIOGRAFIA 1. Aronson, AE (1885) ln Vase Dodson nacpliny Appack Theme Stratton New York : 2. Cottle, BM. 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