Título: Manejo de la hipertensión: El desafío de elegir el antihipertensivo adecuado

Viñeta clínica:
Paciente: Ana Martínez Edad: 55 años Género: Femenino
Antecedentes: Hipertensión arterial diagnosticada hace 5 años, sin otros problemas
de salud significativos. Presión arterial: 160/100 mmHg
Historia clínica: Ana es una mujer de 55 años que acude a su consulta de
seguimiento con usted, el Dr. García, para controlar su hipertensión arterial. Ana ha
estado tomando hidroclorotiazida, un diurético tiazídico, durante los últimos años,
pero su presión arterial no ha estado bien controlada últimamente. Además, Ana
menciona que ha experimentado algunos efectos secundarios, como calambres
musculares ocasionales y sequedad bucal.
Al realizar un examen físico, encuentra a Ana en buen estado general, con una
frecuencia cardíaca de 76 latidos por minuto y sin evidencia de problemas cardíacos
o renales. Usted decide revisar su régimen terapéutico actual y considerar opciones
alternativas.
Plan de manejo:
1.Evaluar cumplimiento: Usted indaga en el cumplimiento de Ana con el
tratamiento y descubre que ha estado tomando su medicación de manera regular
y siguiendo las recomendaciones dietéticas y de estilo de vida.
2.Evaluación de factores de riesgo adicionales: Usted realiza una evaluación
detallada de los factores de riesgo cardiovascular de Ana, incluyendo su índice
de masa corporal (IMC), niveles de colesterol y glucosa en sangre, y
antecedentes familiares. Los resultados revelan un IMC dentro del rango normal,
niveles de colesterol y glucosa en sangre controlados, y ningún antecedente
familiar de enfermedad cardiovascular prematura.
3.Cambio en el tratamiento: Basándose en los resultados de la evaluación y en la
falta de control de la presión arterial de Ana, usted decide modificar su régimen
terapéutico. Considera dos opciones de antihipertensivos de primera línea: un
inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o un bloqueador de
los receptores de angiotensina II (BRA). Explica a Ana los beneficios y posibles
efectos secundarios de cada opción.
4. Elección del tratamiento: Después de una discusión detallada, Ana y usted
deciden iniciar un tratamiento con un IECA, en este caso enalapril, debido a su
eficacia comprobada en pacientes con hipertensión y su buen perfil de
seguridad. Además, se destaca la posibilidad de reducir el riesgo de eventos
cardiovasculares y renales a largo plazo.
5. Seguimiento: Se programan visitas de seguimiento regulares para controlar
la presión arterial de Ana y evaluar cualquier efecto secundario potencial. Se
discuten las recomendaciones dietéticas y de estilo de vida, y se anima a Ana a
mantener una actividad física regular y una dieta equilibrada baja en sodio.
En la próxima consulta de seguimiento, usted evaluará la respuesta de Ana al
nuevo tratamiento y realizará ajustes adicionales si es necesario, con el objetivo
de lograr y mantener un control óptimo de la presión
 Hipertensión Arterial Sistemica

• Es uno de los factores de riesgo cardiovascular modificables mas importantes

• Es uno de los grandes contribuidores de morbilidad y mortalidad en el mundo

• De manera global 3.5 billones de personas presentan cifras no optimas de

presión sistolica (> 110-115 mm Hg)

• 874 millones de adultos en el mundo presentan cifras de presion sistolica >

140 mm Hg

• 1 de cada 4 adultos en el mundo presenta hipertensión arterial

• 9.4 millones de personas mueren debido a la hipertensión y 212 millones

pierden “años saludables” cada año

Brouwers, S., Sudano, I., Kokubo, Y., & Sulaica, E. M. (2021). Arterial hypertension.
The Lancet, 398(10296), 249-261
 Hipertensión y riesgo cardiovascular

Las principales complicaciones cardiovasculares de la hipertensión son:

• Enfermedad vascular cerebral
• Enfermedad coronaria
• Insuficiencia cardiaca
• Enfermedad arterial periferica
• Enfermedad renal cronica terminal

Oparil, S. et al. (2018) Hypertension

Nat. Rev. Dis. Primers doi:10.1038/nrdp.2018.14
Fisiopatologia y mecanismos neurohormonales

Oparil, S. et al. (2018) Hypertension

Nat. Rev. Dis. Primers doi:10.1038/nrdp.2018.14
El sistema renina-angiotensina-aldosterona
(RAAS)

Blanco utilizado por el SARS-Cov2

para ingresar a las celulas

ACE
Inhibitors
“priles”

ARBs
“sartanes”

Oparil, S. et al. (2018) Hypertension

Nat. Rev. Dis. Primers doi:10.1038/nrdp.2018.14
Efectos nocivos del sistema renina-angiotensina-
aldosterona (remodelamiento)
 Peptidos natriureticos del corazón

Vishal Parikh. Circulation: Heart Failure. Natriuretic Peptides for Risk Stratification of Patients With Valvular
Aortic Stenosis, Volume: 8, Issue: 2, Pages: 373-380, DOI: (10.1161/CIRCHEARTFAILURE.114.001649)
Oxido nitrico sintasa endotelial (eNOS)

Endotelio

Guanilato ciclasa

GTP cGMP

Vasodilatación

Oparil, S. et al. (2018) Hypertension

Nat. Rev. Dis. Primers doi:10.1038/nrdp.2018.14
Hiperactividad del sistema nervioso simpatico en la
hipertensión

Oparil, S. et al. (2018) Hypertension

Nat. Rev. Dis. Primers doi:10.1038/nrdp.2018.14
 Diagnostico de hipertensión

• La hipertensión usualmente cursa de manera asintomatica

• Es fundamental la medición de la presión arterial en:

consultorio (Office BP), en casa (Home BP) o de manera
ambulatoria (Ambulatory BP)

• Se debe evaluar: riesgo cardiovascular, daño a organo blanco,

comorbilidades y datos que nos orienten hacia una causa
secundaria de hipertensión.

Oparil et al., 2018; Brouwers et al., 2021

 Clasificaciones de la presión arterial sistolica y
diastolica por clase o grado (mm Hg)

American College of Cardiology–American Heart Association

Normal < 120 y < 80

Incrementada 120-129 y < 80
Estadio 1 130-139 o 80-89
Estadio 2 > 140 y >90

International Society of Hypertension

Normal <130 y <85

Normal-alta 130-139 o 85-89 o ambas
Grado 1 140-159 o 90-99 o ambas
Grado 2 >160 o > 100 o ambas

Brouwers, S., Sudano, I., Kokubo, Y., & Sulaica, E. M. (2021). Arterial hypertension.
The Lancet, 398(10296), 249-261
 Clasificaciones de la presión arterial sistolica y
diastolica por clase o grado (mm Hg)

European Society of Cardiology–European Society of Hypertension

Optima < 120 y < 80

Normal 120-129 o 80-84, o ambas
Normal-alta 130-139 o 85–89, o ambas

Estadio 1 140-159 o 90-99, o ambas

Estadio 2 160-179 o 100-109, o ambas

Estadio 3 ≥180 o ≥110, o ambas

Hipertensión sistolica aislada ≥140 y <90

Brouwers, S., Sudano, I., Kokubo, Y., & Sulaica, E. M. (2021). Arterial hypertension.
The Lancet, 398(10296), 249-261
Diagnostico de hipertensión

Bakris et al., 2019

Diagnostico de hipertensión
 Screening de pacientes con hipertensión

• Historia clinica:
• Tiempo de diagnostico, control previo, medicamentos
antihipertensivos, evaluar riesgo cardiovascular (ASCVD Risk
Estimator)

• Exploración fisica (identificar datos de causas secundarias y

daño a organo blanco)

• Examenes de laboratorio de rutina (Hb, hematocrito, glucosa

en ayuno, colesterol, trigliceridos, electrolitos, función renal,
etc)

Oparil, S. et al. (2018) Hypertension

Nat. Rev. Dis. Primers doi:10.1038/nrdp.2018.14
Principales causas secundarias de la hipertensión

• Sindrome de Cushing
• Hiperaldosteronismo
• Coartación aortica
• Feocromocitoma
• Estenosis de la arteria renal

Oparil, S. et al. (2018) Hypertension

Nat. Rev. Dis. Primers doi:10.1038/nrdp.2018.14
 Prevención de la hipertensión

Es importante identificar a pacientes con cifras “normales altas”

de presión sistolica (120 a 129 mmHg)

Intervenciones de prevención mas importantes:

• Perdida de peso
• Disminución del consumo de sal
• Incremento en el consumo de potasio
• Reducción en el consumo de alcohol
• Intervenciones dieteticas (DASH diet)

Oparil, S. et al. (2018) Hypertension

Nat. Rev. Dis. Primers doi:10.1038/nrdp.2018.14
 Preguntas de examen

12. Menciona 3 complicaciones de la hipertensión arterial

R12: Insuficiencia Cardiaca, Enfermedad Coronaria, Enfermedad Vascular Cerebral

13. ¿Cuáles son los principales mecanismos neurohormonales de regulación de la presión?

R13: RAAS, peptidos natriureticos del corazón, mediadores endoteliales y sistema nervioso
simpatico

14. ¿Dónde se produce la renina?

R14: Celulas yuxtaglomerulares del riñon

15. ¿Receptor que media los efectos vasoconstrictores de la angiotensina II?

R15: AT1

16. ¿Ligando que induce vasodilatación a traves del receptor AT2?

R16: Angiotensina (1-7)

17. ¿Blanco que permite el ingreso del virus SARS-Cov2 a las celulas?
R17: ACE2
18. ¿Cuál es el blanco terapeutico del enalapril (ACE inh) ?
R18: La enzima convertidora de angiotensina (ACE)

19. ¿Cuál es el blanco terapeutico del Losartan (ARB)?

R19: Es un antagonista del receptor AT1

20. ¿Cuál es el blanco molecular del oxido nitrico?

R20: La guanilato ciclasa

21. ¿Según el colegio americano de cardiologia, a partir de que cifras se

considera hipertension estadio 1 ?
R21: Sistolica 130-139 y diastolica 80-89 mm Hg

22. ¿Cuál es la finalidad del screening en la hipertensión?

R22: Identificar daño a organo blanco y descartar causas secundarias de hipertensión

23. Menciona 3 causas de hipertensión secundaria

R23: Sindrome de Cushing, Hiperaldosteronismo y feocromocitoma