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    Hormonas esteroideas suprarrenales Alvaro Gonzalez Hernéndez, Estibaliz logre Martinez, Ignacio Monreal Marquiegul, Carmen Mugueta Uriaque, Patricia Restituto Aranguibel y Nerea Varo Cenarruzabeltia INDICE DEL CAPITULO Descripién natémice dele corteza suprarrenal 243, Sine eas homonah etree sorarenaies 24 Conisat 205. Fegulaion dela serecin de cortisol, ie hinofsarocorseosvprarrenal 245 fate ewesdn de corsa en sangre 205 eobnes dat eonsal 2 stu cnsmice dl metabolmo de cortisol 267 Poms oo mecate ay Mase see tae || ‘OBJETIVOS DE APRENDIZAJE CAPITULO ‘Aneraclones de is hormonas eatrodeas suprarenates 248 Hipteetsalisme (sindrome de Cushing). 248 Hipecartisasme 249. Hiperpasla suprarena congéata 249 Determinacionessnaitieas 252 ‘Consideracones preanalicas. 251 SPhidrncoricoseroiies 251 Conse 25 ibros.com + Repasar las bases anatmicas yl dependenciaendocina de la producc¥én da hormons esteroieas del corteza suprorrenal ‘Conoco la dsponbiidad, transport, metabolism yeliminaién do estas hormonas. Entonder as acciones de a cortcotopina on la cortez suparona, su accion estimuiadora select, ol efecto en la sntsis \ySecrecién ce glucocortcodes su eauacln pr rtroaimentstcn. + Conover a dependenca de la secrecion de cortisol de acres hormenales y metabsios, y extraer la informacion dervada Se ev andi sanguine ‘+ Solecionar las prubas ms iformativas de metaboismo del cotsl do su sntesis lberacin on dstintas condiciones clneas, at com ‘Aplcaecoretamente as pushes anlties DESCRIPCION ANATOMICA DE LA CORTEZA ‘SUPRARRENAL |Laslinduls suprartenaescomprenden dos fonmacione de unos “{gsitindat en los polos superiores de lon Somes Fata eben c'sumnisr sangutneo a taves dels areas suprarenaes ‘stun inervadas por el ssicma nervioso autGnomo. Cada pandula Suprarenal est computa por dos estructura embriologeanene “lerents La medula que produce catcalaminas comer, que Prosiee hormona exteroides. Ta medal sopraenal est formada por a fla cromaf nex, que son clas nenviosas posganglionares con una actividad hearoseetra que bean arene celatono, undamenta- ‘ent adtnalas (einen) yn menor media noradenalina (orepinetna) (cp. 26). El teomino eromafin hace referencia 2 prueba basal ycnamicas que informan del compariamianto del oe Npotlama gucecorieacoo. ne estuto del hiner hipocortsosm. volar anaficamente los estas de hier hipealdostrenismo. ‘Conoco las eausas moleculresy ol esti aalltico do a hperlasa suprarenal congérita, su aiid port len de bicromato poise, que ls conten ‘ene cin de color marten cancer, [a conea sprarenal cnstitye el 80.0% de lagindula y toda la medal, A su wz la cortrssomprende es ep mor Teldgea ytunclonalmente diferente: 2. Zana glomerular, mis extena, que sitetiza, sobre todo aldos 2, Zona acer, ntermedia, que snttiza, sobre odo, consol y {ambien algo de androgenos 8, Zona rau, mis interna, qu sintta, sobee odo, andsge- ‘nos algo de coma. Las hotmonasproducidas pot Ia cortezasupratenal son de snatualeaeteraideay dsivan del cole (Bg 21). Eat de. ‘iva, fandamentalment del eaptad dea ipoprotenas de bla booksmedicos.org PARTE Alteraciones de drganos y sistemas ‘OURA 263 can ain hens ets grees i ct, ‘Stam cirri opie cement ee densidad (LDL, del inglés, ow -densyHpoprotein) ciculanes y ‘menos del 200% prowiene de a sntsts de novo a paride act ‘Gad, Paella lnconeraspeateal pose bundants receptor ‘de LDL que le proporcionan una clevada capacidad de captar ‘oleserol ques almacena en forma de sees de colestero Ls ‘edosexteroldogénicos poseen numerosasvacuoas de esters de ‘oleserolyabundanereiculo endoplisco Uso SINTESIS DE LAS HORMONAS ESTEROIDEAS ‘SUPRARRENALES as enzimas que patcipan en ia sintesis de Hormona esterol- ‘eas son de cto upos Jesmolasas,hldrollass,nomerss ‘eshidrogenasas. as que intervienen en la rotura dela adena Jaeral detolstroly et ls hidroxlaiones peneneeen la faia el cocromo Pa30, La enzima coleserolesterasa hiro os ‘teres de colesterol y forma colesteol ibe. que wansport la proteins SIAR (protena de Ia repulsion de la eneoidogenests ‘Sgoda) hast la membrana mitocondral intern, Al a encima lesterol20,22-desmolasa (CYPIIAI) escnde la cadena attal ‘ecolestl fo uansforma en pregnenolona, de 2 somos de xbona use del oman (i 202) 1a pregenolona sale dela mitocondi yn a ona glomerd Jar fascclada a ensima 3B-hdrosesteroldedeshiatogenasa {GE-HED) oxida grupo 3 hiro esomeriza el dobleenlace ‘3. patafocnat a progsterona. pa de ta, esintetzan ioe conlcoueroides 21 Shs de alo toa home a nz 2-hdrols (CxP215) hiro Ta progterona ¥ produce desoicorcos. {roma Pesteiomeie enlsmiexondi a nama ec Se [ama glomerlaraldostrona sass (CYPIS2), con acta 1ipehidonea tambien hires 8s orm Iialmentecorosteronay desputs abdosterona 2, Sint de crt en zona fascclad:La progeserona tcl be'doshidrelacionessucesvas una or la 17arhiroslasa LlibeSe cer eee Cosa seven] 2pvea| ‘7c racers cme ly ome apso | Zona glomersar °. cou, Fropeiors cm FlOURA 28.2 ‘Sent eet parr cake 2022 ema CY 1 and 112s C218 2s (hr ros Spoor Spa mp eee pc booksmedicos.org (C117), quela storms. la 7-hidroiprogeterona gus ‘Sstverehldrnada ports enson 2 dns (e070) {ue poder I-devoicotnl te compet es ner mente ena tocondia, donde es adr pola cha MBhidenlana (CYPHBH) scons, LosandrgenorC-19 seinen en zonareiclaa Leia zach ransormala pregnenolone -opregnen tons La eiminason ponte ea cadena intra en C17 pace ‘eidroepiandosteona, qe se anaforma en androstenodiona Dora 38 hidreleserode deshidogenasa yen deshdioepandioy Cieevtalan neti tne soraoero as lindlas suprarensles prodcen progesterona se nosy androgenon, pero en Menor canidad ge ay ganda ‘Sexulus en cambio no tienen ena Botan YY hidonlaa, que solo se encuentran en as lanl ape trenales por lo que el contol y a aldosterona se sntetizan cx ‘Sontamenten ates spre ‘TRANSPORTE DE LAS HORMONAS. ESTEROIDEAS | hormonaseteroieas nos almacenan en ls pndl sino ‘que se iberan Ta sangre sein san sintizando. Son insole ‘les en agua y dieulan en sangre Fuertemente uidas a proveinas tranportadocs, quesven de depo cruante dels ormonas ‘Steroids. Solamente una pequeafaccion se emeenta ibe Sn ‘embargo los derivadossulfatadosoglocuronidosceulan bre ‘edo ibves ya que son mis slubls en agua. ET conea iene una vida median sangre de unos 60-90 min _yclrela en un 90% undo con alt anid aa prota ena Zante de cotsol(sanscortina (CBG, del ingles, coves. ‘ining stabutin) yun Punido com oj ana a aang [a anscortina se encuentra pricticamentesatutada de coat ‘so, La concentracion de uaacoatina se inrementa durante “mibararo y con el eonnumo de anticoncepivos, mientras ie ‘isminuye en alteracones de la protcinemfa, come la enferme {adrenal o en el shock sepaco sts cambios en la concentra ‘lon de ranscorna afecan ala concentracon de consol tot 14.1036 de contol eral bre 3 medida que ae increments Iaconcentacin decors, tambien amenta a concentacin de contol fibre Este cortisol lire, que es la Hacton Blo ‘Bcamente activa, se puede fray ellminar pore sn; por ‘lo 1a concentracion de corso uinalo se eotelaiona con Ia concenracion de cortisol plasmatcn libre. E corso aval rel tambien el nivel de eorasol ve {aldesteana tlene una sececon eis, similar al com sol na ver que se ha iberado ala ceulacion ene una vida media de unos 10min as hormona se encuentra en canidades ‘extemadament baja unas 1.000 veees menor que el cortisol, ‘on una concenracon media de 4 nmol La ldosterona transpora uni la wanscorina en un 20% ala lbdmina en tin 4, nena que el JOM estan ceula ibe ene plana METABOLISMO DE LAS HORMONAS: ESTEROIDEAS {us hormonaa esters se meaboinin en ol sper patric tinal ene inony fundamentalment cme higado. Las enferme ‘ides hepa pueden dsminur a metabolism delosesteoids ‘Sprartenals,afectando asus concentacione pasmaticas- EL tazbollamo consis en dvenasreaciones que neural ‘ividad bologica por lo que los eteroides son ms polars ‘mina rapidamene Ex enciones pueden ser educrones, “exldaclone,agnentacicn dela cadena ater, conjgacion con {eid glucuronic oformacion de sulfatos fats meubolios ‘Snjopedon con Sido gare 9 sllatados oa lm pelacipa- Tes formas en que se encuentran ls esteroes en la orna. Por dll, su desrmitacion ena orna cage una hii previa con slucuronidas. capiTuLo 26 Hormonas esteroideas suprarrenales En ocasiones el metabolism produce compuestos con ma- or acvidad biolles El prinpalandrogenosuprateal esa Seshidroepiandrosterona ys slit, que tienen na actividad fndrogenica debi Estos compuestos se mctabolzan perttca- ‘mente a androstenodiona y,peseriormente a tstosterona por 1h. 17p:hidroseseoide-dshidrogenasa. La testonterona es un ‘Spi con una levada actitiad drogen eneatn {gue enel hombre tiene poca imporancia compara con la dela Stes testicular, en la mujra testosterona de org suprarenal puede tener leva dia. ALDOSTERONA = peincipalesmulo pra a acvacién de a aldosteronasinasa «que lees usa secre de aldosterone dscenso dela pe. ‘Mim arterial ade la coneentacon de dio ene tabulo dit {rats del ssema de la renina-angotensina (cap 4) oun ‘Gemento dela concentracion de ptase pasta, siema de Itenina-anglotensina-aldesteronainervieneen el equilib eso potai, esa reac del iguigoexacellay en resionsangutne. Los eseroides naturales sinicos con act ilar lnaldoserona se lsman minerstocricoiges Lose {eroldes 21-hidrlador teen Ger acvidad minealoconcolde CORTISOL Regulacién de la secrecién de cortisol. Ele hipofisari-corticosuprarrenal [L.ACTH es una hormona peptidia hipofisata de 39 amino- ‘Sido que repaints y sere de con Incalmente Se sinttza Ta glucoproeinaprecrsoraproopiomelanocortina (ig. 243), queen a hipotss anterior se proces producendo AGTH y pipouopina Hel ebulointemedo Ta Blpaopina € coatings procesado los neuropeptides lipotopina, Beendorinay y-melanotopina (MSI), yl ACTH se proces a ‘eimelanotroping (M81), Diverosestimilos pueden provocr la sintsis de const, como la baja concenracion de et Ia interleueina 1, estes “mals ahi ein de eo a de ‘ecu l sine sere de corto Ia union de ACTH a ‘receptor eleva el adenorina monofoafato cilico (AMP), que fava a proteina-cinasa (hg 24-1). ta Induce rpidamente {TN enzima colestero-etersa, di como la ransripein de las ‘tsimas relacionadas con a sates de cono,laCYDITAT y i ‘GrP2t, ademas de la protcna SAR El consol producdo inhibe por retvoalimentacion negativa le secrecion de comteaibeina Seacrn Ritmo citcadiano del cortisol en sangre La produecn de concliberna depende de tno fiologicoy ‘clonal por logue au ve, as conernzaiones lasmatica eACTHy conse iguen un stm cradiano en condiciones ‘ormales de vigliay suet (i245) De ext forma la com enizaciones planatieas de ACTH y cortisol son mazimah fs 8 hdela manana (22-12 pmol/L y 138-690 nmol rs" 4,4 pmolya 138 nmol/L respectivamente). Este to ct adiano puede alterarse por numerososfactores, como e ests ‘sic oemocional, a bre, as alteracones muicionale, a de- presi, laansiedadoeluso de medieamenton Huse exeivo de Iucocorticodes pede produce ara dea cotera nupatrenal bido als supresion de a ACTH La recuperaion del mo de ‘ortso! puede Hevar semanas rs el cese dela administacion Sel guescomeoide booksmedicos.org PARTE Alteraciones de drganos y sistemas eats BIS endorna ‘ue ono de pennant snare ema des te MS neha terest, winnie eee 5 1F Wpotiame 248 enter const ‘3 conn supra I FIGURA 24-4 ~ apis hime site boat eS cn pre (Sse ec qr chp ncaa YA ae a ‘Set pootach nic coma pe eo soo ae Eo 3 3 0 1 oa eee oun 265, nonsswccrmacer pnt dort le Acelones del cortisol cortisol es na hormons fdamentalment table 4, Eximula a gloconcogénesis y disminuye el uso perieic de ‘luca, porfo queefeceuns sci hiperplucic, Tambien ‘Stimulate antes de glucigeno, 2. Enc mfarloeriels protic ichibe ba capaci de aminodedos ya smtess de proteins, 43, Bjumulaalipoisisen el tide adipose e increment la drew: Incl de dldos pasos 4, Hlortsol dene un important efecosobre el stema amu ‘aro pcs ev antinlamaton enmtnospeeoe Loe steroies ‘atualeso sinteticos con efectos similares a cordial se lsan flucoconicoldes, como la dexameusona. Estos se emplean nmacalgicamente pa tata proceaosinamatonios, leg on reumatcos 0 eapistoion Hcotsol ambien ene cea fcisn mineralocordoide einfuye ene quire hidodlee: ‘lic yen a presion sanguinen. booksmedicos.org ESTUDIO DINAMICO DEL METABOLISMO DEL CORTISOL Dives factors fisioliglcos o famacogicos pueden altear la produecion de ACTH y coro, por lo que es necoast realizar chs declan open pra na decua valion Seesashomonss Pruebas de estimulacién de la secrecién de cortisol Fn el estudio del ie ACTH corto se emplean dos prhas de ‘stimolacion 41 Elst de esilacon con ACTH (es de Thor) seemplea con in dealt a epacidad de lindas sapere de ‘roduc contsol (24-64). Para ll se administra 250 1 ‘Sctewacoscin (9yacthen)}un peptide smi con la por ‘lon de aminodcidor 1-24 aminoterminal activa de a ACTH. Una espuet ade conte en un plo de cosa apeior 2550 nmol denvo de un itera de 60min. Los invos ‘on insufieteninsuprarenal no produce est respuesta 3 aac 2, Hast de ecimulacncm cron (es de CR) sews para ‘ala Ia sececon Je ACTH por la hips y de cons por In coneza supraenal. Gonsist en administat 100 801 pal ede corieoiberin por wa nsevenoay mie ncemento lest al or deficit de esta ensima provooa un aumento de los nvees ‘Se7hldroprogesterona, que se desta haca La ormaign de spans 1) ancaierencnclnn dela debe ‘dcpenden dels actividad ensimstics esi 4. Lafoma sca comesponde ana defiecia grave (menos del de de actividad residual), con una inidenca de Taso de ‘da 16.000 nacdos vivom Se debe 9 na alteracgn grave ‘Scamboe sels de la ensima Esta defcenca grave price ‘ilzacion por exceso de androgenos que comlenza ya periodo prenatal El pacente puede tener unicamente un efit de cortsol o, ademas ambien puede preentar una ‘defiiencadealdosterona fo que ocure eel 75% de los cabos "se dic de aldesterona causa una perdida importante de fedio por la rina, que puede egara roduc ch fate. Seobeera un aumento dela 17-Aidvodpopeserona, prope ‘erona androstenodiona, DIVE testostrona Ena mee ‘xcxo de andrégenos casa ental externos ambos (qe ‘esponden alos androgenos) chit. Ea el hombre la Soleproducion deandgenos causa una pubertad precoz } ih deems del frida 1 forma ne cise, en que vist una actividad residual entre 1207 e150, tiene una inekdenca cho mayor ga 8 ‘case de cada 1.000 nacimientos. Eta es mucho mayor en guns pblacones, como en los jadiosashenaaen Se debe “innalteresén moderna de smbor sels ln aterseion mo ‘rad de uno, y grave del oto, En esta forma no se producen IGURA 249 ‘tects dea seo det cl mo to ‘soo ure hae an tn acpi. (eae oe ene engine ‘Ge ne Bacco CUA se OZ 2 nn, pease Jes £ Fioura 2410 epee iets decay estes Fern os en [eee epost tos de, Seca) ieee SIH ‘once booksmedicos.org teracloneselecroliteas por deficenca de aldostrona, la ‘efienciadecortsol tay ampoco se produce allzacén prenatal Las mujeres nacen eon ls pitas normale ste Sitomas ms ardamente como ena adolescent, y mis Saves por el exceso de andgenos como pubargula prec, Ings, se alleacones mensrales oreo polio, Inferidad ec Elos hombres puede casa una feria © pasar asnromaticos, [a magnitud biogumica fundamental sla deteminacion de ‘rhidrouprogestrona, qu ae encuenta noublementeelevada En cats dono, come Is formas trian ne pede realizar n text de etimulacion inwenosa con 230 de ACTH med ‘oncentraconesplamstiess de 1?-hironprogestronay de or That aiempo( yates 60 min dela admiatsracon del ein. ts pacientes con hiperplasasupeatenal congenita producean ‘una holabeelevacon de 17 hiroprogesterna con un bajar Pesta de cota yun elacon 1? hiroxiprogestrona/ conto ‘lvadaEstapruca st consderada de eerencia ene lagn theo dea iperplai supeateal congénita DEACIENCIA DE LA ENZIMA 11-BHIDROXILASA Es una enfermedad mucho menos fecuente que la deficiencia {8 A-hidoslasa, con I easo de eda 10,000 nacimienos, pe ro consitiye Ia segunda cats de hiperpasia sprarrenal con init Es especialmente fecuente en algunas pablacions dl morte de Asc. fxisten dos tsencimas con esta actividad a UE Bshidoslasa (CHPILBI) 9 Ta aldosteronasintasa (CYPIB2). ‘bas codicadas enol baz lango dl cromnosoma x a 200 Fisialada. I CYPHB convient -desoicortnol en cortol yy I-deoxicoicosteronaencortcstrona En a hiperplasasuprarenal eongenta por deficit en 1-8: rolls Se produce un fall en a convention de I desosscotas- teronaacortkcesteronay de Tedeoncotol cots (fg 282). ‘Come consecuencla, hay un aumento de los niveles plastics ‘Seambor precunores I -deoucortcoseronay 1-desxiortsa, respecvamente "Al igual que ocura con a 2-hidraaa, défi de W-hi rosin tene como conseccndia na wizaci. Adem I-desoscoricosterona tiene cinta actividad mineaiocotcoide ‘on fo que su acurulaci products una ateracionhidrotee tole hipenensin amir ala del hiperaldoseronsto, 1 dsgnovico analice sc ba on la Ucterion de le che ‘dos de deorcontcosterona y desoxconts ‘CRIGADO NEONATAL DE LA HIPERPLASIA SUPRARRENAL CONGENITA Exinportate walla en ingtcotexapana Se a hipaa ‘suprarealcongita cone finde instaurar un watamiento que ‘tela deficencia de coisoly minealocoricoides, que puede Tega ser moral en el neonato. En algunos pases easten peo ‘gama de cribado neonatal basadosenladeterninacion de la ‘oncenracion de 17-hidrxiprogetronaen sang total obtenida ‘en papel de flee a partir de tere dade vida La 17-hidronpro- {oterona se mide por métodos Inmunometrcos come radon Tmunoandliss ensimoiamunoaadlaso fuoroinmunoandlss Exton mQtodon tienen el seo de sobreestimar la concentacin ‘de 17 hidroxirogesteroa dbido labs especifidad de an ‘ues, sue pode eaconar con otros exteoidessuprarrenales, Una atuaci especialmente importante en los teien nachos. El punto de conte de 60 nmol (20 ua), los aeonatos con hiperlasiasprarrenalcongenita grave seen tener concentaco ey unas tres ees superiors a punto de corte Fa a detccon ‘Sviemilica neonatal se detect la forma lisa deladeficenca ‘Se 2 hires no ls formas mas suave, La nuoduccion de in copectometra de sutes en tne ba tard tables: 1 laespecifcidad analyse puede realizar la deerminacon Smuluinea de 17-hdroxprogesterona, corso, I-desaxcorsal, Andiostenodionay desoucorucosterons capiTuLo 26 Hormonas esteroideas suprarrenales DETERMINACIONES ANALITICAS Consideraciones preanalti: osespecmencs para medi dela concensacon de consol y ACTH sedebenobnerelendo en cuenta ahora de dia dado m0 ‘Srefiean deat bormocen:Nowralinertoss exten alc le 20 paral esto de ritmo creadano de corel y ACTH se realzan ly extacclone de expecmencs a as 12.16 20. ‘Meno del 29 del cortisol ee ts en lst y aparece en ‘xing yee eliminan unos 100-220 nival/24 La deterinacin, Selacancenraccn de consol en ona de 25 hes pars era Isfaccon de consol ibre relante. Adem, ext prcha ext Ibe dela vatabiidad por el ritmo eadian del corso Hay qb tner en cuenta que tna ecole nadeeuads una una ‘alter pueden modest los estado El contol en saliva tambien est en equilib cone corso ibe plastica yexiteuna elevadacorelacion etre ambos. Sin ‘embargo su coneacon peor cola concetracion de carsol ‘Seco total deido ala inuenca dels peotina wanspotadors {bh 17 8B) Ia determinacon de contol salva noctrmo (23. 24h} es una buena slteratin I obtencion de sngre pes ‘Sita ns problemas de ex ders dees puncion necurna Yelingeo del patente para su realcain, TACT es inestable en sangre ene una eleva adherencia ‘lor bos de exaecin, Parana adectada cvanticaion en plasma venos, sc han Usa tos con dedoetlendiaminotca- ‘cco (EDIA)previamente enfado en belo una vez que sea ‘btendo, el expecimen se coloc de neo en lay sects en io, Para evan hire ecomendable liza ii ‘Sores de protean como la aprotinina Ademas, los expects ‘chan de obtener nts del minisraion de glucocorticoids AThidroxleorticosteroldes os esteroides metabolizados se eliminan prinipalmente por ering, donde ae enedentran los lamados 17-higroscorticoe- ritaiamente del metabellsmo del ‘oro, los amados 17cetosteroldes dervados major ‘ent del metabolism de los andrdgenon La determinacicn de {hidroscoricosterodes en oina aionalmente we reais ‘metlantelstenica colonmetia de Porter Siler Los meabolitos {que mide son, sobre todo, los deivados eahideo del corso Tdesolcotso y onion, porto quese ha usado para evaluat Is hiperfineion soprarrena. ste metodo puede tener divert Inerferencias por Hrmacon. Adem se pueden obserarcon- ‘eiraloneseevadas de 17hidoniordcoseoides en pacientes ‘besos hipertensos o mujetesembarazadas Con el destllo ‘e'éenicnnmsmoxuinicas pecass pra edit dircamentee ‘onset conic colorimetrin ha quedado oboleta Cortisol HT consol se puede cuatifca en expectmenes de plasma be: parinizad o suero, en ovina recogida durante 23 h 0 en saliva, {2 detcrminacion de cortsol se eli generalmente meetante ‘enka inmunometricascompedivas con sistemas de dtecion Sotpics o no koto. fxsten numero andi comets sigue de coe etoetieedon No oe wall extrac preva ‘dela muestra y, dado que fa mayora del corso ext undo a proteina tansporadova se inluye an agente que despace a onl de eta union Los antuespos muestra una elevada es edfeldad aunque los estroides pueden tener eno grado de ‘eactvidad crzaday altera la determinacion, [a dexaretasona, ‘ho inerercen el andliss ecotsol To ques import ye que ‘eum en las pruchas de nhibicin, Sn embargo ottosputocoe- ‘ois como a prednisonao prednisolona, pueden intreial, ‘ie lon aneerp de forms igi Corticotropina "a euantifcaion de ACTH en plasma se eliza habltalmente ‘mediante metodosinminometricosfetpicos 0 no isatpos booksmedicos.org 251 al 252 PARTE Itt feraciones de érganos y sistemas Dadata bj concenacin dea ACT, lino andl requiem Inaerrkagacl ene dees, nen tac a? logs plongylempa de determina. Fasten odor si. Imaal compton qo emplean don aces a de ‘Spnunyore de dceon quereoocen peopor diets Eon etn cg Ra booksmedicos.org (eee Foon urine dt, capiTuLo 26 Hormonas esteroideas suprarrenales ‘CASO CLINICO 24 HORMONAS ESTEROIDEAS SUPRARRENALES Pregunta/oxposiclon dol caso [Star eb ar ase sia por un tac etic gerry feracras ete Ha tad on tmce nese guar pao, ‘bree on cars cto et seen slob ours Vo en Ee xan cnc se seca perienson Lat estos Howumos ‘longs epee passe rosa Prva 45 mal pk” Sm rm-guE 87 rn mca 3650 mal Wr amcriu 20h 450 lr) Sreceaapna Bs <8 pel: ptcretosne 20 <5 pel ‘srmstacn ob mg de coamatson oa mac ron ceria des hal alse a Nala rare ferns <3 UU. ovestones 1) Gut este acini rate pros tes eatins? 3 (Ea punieertscue dla pepucemae poco? Respuesta 1) Tao as carats nica cm sata a pact errtn hac un eto de paris con un oben pinaro fae

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