Sveučilište Sjever

ERASMUS+ PROGRAM - KA1

Individualna mobilnost nastavnog i nenastavnog osoblja u akademskoj godini 2017./2018.
Natječajni rok: 16.06.2017.

PRIJAVNI OBRAZAC ZA ERASMUS+ MOBILNOST

NASTAVNOG I NENASTAVNOG OSOBLJA

OSOBNI PODACI:
IME I PREZIME PRISTUPNIKA*
Akademski stupanj / Titula
Datum i godina rođenja
Mjesto rođenja / Država rođenja
Državljanstvo
Spol M Ž

OIB

Adresa prebivališta
(ulica i broj, mjesto, poštanski broj)

Adresa boravišta
(ukoliko je različita od adrese prebivališta)

KONTAKT PODACI:
Broj telefona

Broj mobitela

E-mail adresa

PODACI O ZAPOSLENJU:

Matična ustanova

Katedra / Odjel / Služba u kojoj je

pristupnik zaposlen

Naziv radnog mjesta

Znanstveno-nastavno / umjetničko-
nastavno / nastavno zvanje
1
 (samo za nastavno osoblje)
Status zaposlenika Rad na neodređeno vrijeme – Ugovor o radu
(označiti odgovarajuće) Rad na određeno vrijeme - Ugovor o radu do dd/mm/gggg
Vanjski suradnik - Ugovor o djelu do dd/mm/gggg
*Navođenje i označavanje imenica u muškom rodu u ovom Obrascu ne može se ni u kojem smislu tumačiti kao osnova za spolnu/rodnu
diskriminaciju ili privilegiranje

JEZIČNE KOMPETENCIJE:

Materinji jezik
Jezik na kojem će se održati Erasmus+
aktivnost

POZNAVANJE STRANOG JEZIKA NA KOJEM ĆE SE ODRŽATI ERASMUS+

AKTIVNOST
Strani jezik** Razumijevanje Govor Pisanje
slušanje čitanje govorna govorna
interakcija produkcija

**Podaci o znanju stranog jezika temelje se na samoprocjeni prema Zajedničkom europskom referentnom okviru za jezike

PODACI O PRIHVATNOJ USTANOVI U INOZEMSTVU:

Naziv prihvatne ustanove u inozemstvu
Naziv prihvatnog fakulteta / odjela / katedre /
službe
Adresa, grad i država

Web stranica

Kontakt osoba na prihvatnoj ustanovi

Funkcija kontakt osobe

Telefon kontakt osobe

E-mail kontakt osobe

PODACI O PLANIRANOM BORAVKU U INOZEMSTVU:

Planirano razdoblje mobilnosti
dan-mjesec-godina – dan-mjesec-godina
(s uključenim danima provedenim na putu)
Ukupan broj dana mobilnosti
(bez uključenog puta)
Svrha Erasmus+ boravka u inozemstvu Stručno usavršavanje Održavanje nastave

PODACI O DOSADAŠNJEM SUDJELOVANJU U PROGRAMIMA MOBILNOSTI:

Jeste li do sada sudjelovali u LLP Erasmus programu
da ne
ili Erasmus+ programu mobilnosti?
Ukoliko jeste, navedite naziv programa, mjesto i
razdoblje mobilnosti

IZJAVA O DVOSTRUKOM FINANCIRANJU:

Pod materijalnom odgovornošću izjavljujem da nisam korisnik drugog izvora financiranja dodijeljenog za
realizaciju predmetne mobilnosti iz sredstava koja potječu iz fondova ili proračuna Europske komisije i / ili
2
Europske unije.

Potpis pristupnika

IZJAVA O PRISTANKU NA OBJAVU OSOBNIH PODATAKA:

Prijavom na predmetni Natječaj dajem pristanak Sveučilištu Sjever za javnu objavu i korištenje mojih osobnih
podataka u okviru rezultata evaluacijskog postupka, i daljnjeg izvješćivanja o rezultatima Erasmus+ programa
mobilnosti.

Potpis pristupnika

Mjesto i datum:

Potpis pristupnika

Napomena:
Uz ovaj prijavni obrazac potrebno je priložiti: nastavni plan ili plan rada, pozivno pismo inozemne ustanove, životopis,
kopiju dokaza o državljanstvu, potvrdu poslodavca o statusu zaposlenika, obrazac za dodatno financiranje za osoblje s
invaliditetom.

Svi propisani obrasci ispisuju se na računalu.