LECTURA 3 Formacién y pérdida de vinculos afectivos, 7ma conferencia. Bowlby, J. (2014) Vinculos Afectivos: Formacién, desarrollo y pérdida. Espafia: Morata. CRS SAA EEEASAPS SPP EE ETT TT TT TE ee eee Escaneado con CamScannerPee AAAPAPPPP PPPS PTET ee Bowlby, J. (2014) Vineulos afectivos: Formacién desarrollo y pérdida. Espafia: Morata. , SEPTIMA CONFERENCIA Formaci6n y pérdida de vinculos afectivos* cchiatrists organiza una conferencia en factor de la predecesora del College: del Hospital Maudsley) n Todos los afios, el Royal College of Psy honor de Henry Maupstey, que fue un bene! la Royal Medico-Psychological Association (y también ive invitaron a pronunciar Ia conferencia en la reunién de! College celebrada ¢' Londres durante el otofio de 1976. Fue publicada en forma mucho mas extensa yen dos partes en la primavera siguiente. Etjologia y psicopatologia a la luz de la teoria-del apego estudios de psiquiatria en el Hospital Mauds- fluencia ejercida por el medio ambiente en el afios ha sido un sector Desde la época en que inicié mis ley mi interés se ha centrado en lain lo psicolégico de una persona. Durante muchos descuidado y tan sdlo en la actualidad esté recibiendo la atencin que merece: Esto no constituye un fallo de MAUDSLEY, firme defensor del estudio cientifico del trastorno mental, cuya vida y obra rememoramos hoy. Pues, aunque a partir de determinados pasajes de sus escritos pudiera pensarse que Henry Mauos- LEY concedié escasa importancia a los factores ambientales, esto no es cierto, como se advierte claramente si se lee su obra, que tanta influencia ha ejercido, * Publicado por primera vez en el British Journal of Psychiatry (1977), 130:201-10 y 421-31. Reimpreso con permiso del Royal College of Psychiatrists. ' i Escaneado con CamScanneraes 7 Vinculos afectivos Responsability in Mental Diseases, publicada por primera vez hace casi exacta- mente un siglo. En efecto: desde el comienzo mismo de su carrera, el punto de vista de Mauostey fuel el de un biélogo ~como no era menos de esperar del hijo de un granjero, y sabia que en psiauiatria es también necesaria la biologia para considerar tanto “al sujeto, como a su medio ambiente, al hombre y su circuns- tancia”— y que esto exige que adoptemos un punto de vista evolutivo®. Asi pues, al preparar esta conferencia, cuya exposicion constituye un gran honor para mi, me he sentido apoyado por la creencia de que su tema, el del desarrollo social y emocional dentro de diferentes tipos de medio ambiente familiar, va de acuerdo con todo cuanto defendia Henry MAUDSLEY. ‘Aquello que, por conveniencia, yo designo como teoria del apego es un modo de concebir la propension que muestran los seres htimanos a establecer sdlides Vinculos afectivos con otras personas determinadas y explicar las multiples for- mas de trastorno emocional y de alteraciones de la personalidad, incluyendo aqui la ansiedad, la ira, la depresién y el tratamiento emocional, que ocasionan la separaci6n involuntaria y la pérdida de seres queridos. Como cuerpo de teo- ria se ocupa de los mismos fendémenos que hasta ahora habian sido tratados como “necesidad de dependencia” o de “relaciones objetales” o de “simbiosis e individuacién” aunque incorpora mucho pensamiento psicoanalitico, la teoria difiere del psicoandlisis tradicional al adoptar diversos principios que detivan de las disciplinas relativamente nuevas que Son la etologia y la teoria del control; al hacerlo asi puede prescindir de los conceptos de energia psiquica y de impulso y establecer también estrechos vinculos con la psicologia cognitiva. Se le atri- buyen los méritos de que, mientras que sus conceptos son psicolégicos, son compatibles con los de la neurofisiologia y de la biologia evolutiva y también el hecho de ajustarse a los criterios corrientes de una disciplina cientifica. Los partidarios de la teoria del apego argumentan que _muchas formas de trastornos psiquidtricos pueden atribuirse, bien a desviaciones del desarrollo del ‘comportamiento de apego o bien, mas raramente, al fracaso de este desarrollo; y también que la teoria explica tanto el origen como él tratamiento de dichas condi- ciones. En resumen: la tesis de esta conferencia es que si queremos ayudar tera~ péuticamente a un paciente de este tipo es necesario que le permitamos conside- rar en detalle como su actual modo de percibir y tratar con personas que tienen importancia emocional para él, incluyendo al psicoterapeuta, puede estar influido y quiza seriamente alterado por las experiencias que tuvo con sus padres durante los afios de su nifiez y adolescencia, algunas de las cuales pueden quizd continuar latentes. Esto implica que revise dichas experiencias del modo mas sincero que pueda, revisién en la que e! psicoterapeuta no puede ayudar © impedit. En una breve exposicién tan sélo es posible establecer principios y las razones sobre las ° = La cita es de un ensayo de MAUDSLEY publicadd en 1860. Esta inf la vida'y la obra do MAUDSLEY se las debo a la comunicacion de Sir Aubroy soups SOS Conferencia MaupsteY (LEWIS, 1951), ry Lewis en su XXV ui a ‘ © Eaiciones Mota, si. Siinbiodis-” Peace de, ay ado o ' POO Khas. Escaneado con CamScannerFormacion y pérdida de vinculos afectivos ver que se basan, Comenzamos con un breve esbozo de lo que se entiende por teoria del apego. (Para una descripcién mas detallada de los datos sobre los que se fun- damentan los conceptos empleados y los argumentos a su favor con bibliografia, Véanse los dos voltimenes de Attachment and Loss, BOWLBY, 1969, 1973.) Hasta mediados de los afios cincuenta predominaba tan sélo urna concep- cién de la naturaleza y el origen de los vinculos afectivos, explicitamente formu- tada, y tanto los psicoanalistas como los teéricos del aprendizaje estaban de acuerdo con ella. Se_suponia que los vinculos entre individuos se desarrollan debido a que un sujeto descubre que para reducir ciertos impulsos, por ejemplo, 4 1 sexo en la vida adulta, es necesario otro ser huma- no. Este tipo, de teoria postula dos clases de impulsos: primarios y secundarios; considera las categorias representadas por el alimento y el sexo como primarios, y “dependencia” y otras relaciones personales como secundarias. Aunque los teori- Gos de las relaciones objetales (BALINT, FAIRBAIRN, GUNTRIP, KLEIN, WinnicoTT) han intentado modificar esta formulacién, han persistido los conceptos de depen- dencia, oralidad y regresi6n. Los estudios relatives a los efectos patgenos ejercidos sobre el desarrollo de la personalidad por la privacién de cuidados maternales me hicieron poner en duda que el modelo tradicional resultase adecuado. A principios de la década de 1950, la obra impresa de Lorenz, que habia aparecido por primera vez en 1935, se divulgé de manera mas generalizada y ofrecié un punto de vista alternative ‘Al menos en algunas especies de aves, LORENZ habfa hallado fuertes vinculos con una figura materna, que se desarrollan durante las primeros dias de la vida, sin referencia alguna a alimento y debido sencillamente a que la cria se hallaba expuesta a la figura en cuestion y se familiarizaba con ella. Baséndome en que los datos empiricos del desarrollo de la vinculacién de uf nifio con su madre pueden comprenderse mejor con un modelo derivado de la etologia, yo esbocé Una teorla del apego en un trabajo publicado en 1958. Simulténea e independien- tementé, HARLOW (1958) publicé los resultados de sus primeros estudios sobre monos Rhesus lactantes, criados con una madre artificial. Segin HARLOW, un monito joven se asiré a una de estas madres attificiales aunque no le proporcione alimento, siempre que sea suave y cémoda para permanecer aferrado a ella. Durante los pasados quince afios se han publicado los resultados de diversos estudios empiricos acerca de rifios (por ejemplo, los de ROBERTSON y ROBERTSON, 1967-72; EINICKE y WESTHEIMER, 1966; AINSWORTH, 1967; AINSWORTH, BELL y Stayton, 1971, 1974; BLURTON Jones, 1972), amplidndose considerable- mente la teorfa (por ejemplo: AINSWORTH, 1969; BowLBY, 1969; BIscHOF, 1976) y examindndose las relaciones existentes entre la teoria del apego y la teor'a de la dependencia (Maccosy y Masters, 1970; GeminTz, 1972)’. Se han expuesto * Otros campos que revisten importancia clinica i le import y en los que [a teoria del epego ha sido efectivamente aplicada, son los origenes de la vinculacién madre-ijo durante el period |, aplicacién realizada por Marshali KLAUS y John KENNELL (1976), a los trastornos de i 4 © Ediciones Morata, SL. Escaneado con CamScannerenn AS ives, 128 Vinculos nuevas formulaciones relativas a la ansiedad patoldgica y a las fobias (BOW!BY, 1973) y también al duelo y sus complicaciones psiquidtricas (BOWLBY, 1961; PARKES, 1965, 1971a, 1972). PARKES (1971b) ha ampliado la teoria para incluir la serie de respuestas que se observan cuando una persona experimenta un cam- bio de importancia en su situaci6n vital. Se han‘llevado a cabo multiples estudios acerca de un comportamiento comparable en especies de primates (véase revi- sin por HiNbE en 1974). En resumen: el(Gomportamiento de apegojes concebido como toda fornia de conducta que consiste en que un individuo consigue o mantiene proximidad a otra persona diferenciada y’preferentemente individual y que es considerada, én general, como mas fuerte y/o mas sabia. Especialmente evidente duranic la temprana infancia, el comportamiento de apego se considera que es propio de los seres humanos desde la cuna hasta la sepultura. Incluye el llanto y la llamna- da (que dan lugar a asistencia 0 cuidados), seguimiento y adhesién y también intensa protesta si el nifio se queda solo o con personas extrafias. Con la edad disminuye continuamente la intensidad con la que se manifiesta este cornpor- tamiento. No obstante, todas estas formas de conducta permiten como parte importante de la dotacién de comportamientos del hombre. En adultos resultan especialmente evidentes cuando una persona esta angustiada, enferma 0 asus- tada. Los patrones particulares de comportamiento de apego mostrados por un individuo dependen, en parte, de su edad, sexo y circunstancias presentes y, cn parte también, de sus experiencias en etapas anteriores de su vida, con fiquias alas que tenia apego En su concepcidn acerca del mantenimiento de proximidad, la teoria del apo- go, en contraste con la de la dependencia, destaca los rasgos siguientes": ©) Especificidad: £1 comportamiento de apego esta dirigido hacia uno o alaus- nos y determinados individuos, por lo general con un claro orden de prefercncié:. (b) _Dufacién: Un apego persiste habitualmente en una gran parte del ciclo vital. Si bien durante la adolescencia los primitivos apegos pueden atenuarse y Ser Suple- mentados por otros nuevos, siendo en algunos casos sustituidos por ellos; dichos apeggs primitivos no son abandonados facilmente y, por lo general, persisten. @ Intervencién de emociones**: Muchas de las mas intensas emocion: gen durante la formaci6n, el mantenimiento, ta ruptura y la renovacién de las jas relaciones conyugales, por Janet MATTINSON e lan SINCLAIR (1979) y a las consecuencias emocionales de la separacién conyugal por Robert S. Weiss (1975). EL volumen 3 de Attacinevu and Loss. se publicaré a principios de 1980. chment * Al describir estos rasgos me baso en el texto de un articulo (Bowtay, 197: volumen 6 del American Handbook of Psychiatry (1975, Basic Books inc) eae para ol editores el permiso para hacerlo, lezc0 a los * Aunque este parrafo es algo diferente a otros similares de las confer i mouificado, ya que sin él esta Conferencia estaria muy incompleta *S 'V ¥ VI no to he © Ediciones Morata, SL : i Escaneado con CamScannerFormacin y pérdida de vinculos afectivos relaciones de apego. Lafformacién de un vinculd|se describe como enamorars:, mantener un vinoulo como amar a alguien, y perder una pareja como penar por alguien, De modo similar, la amenaza de pérdida despierta ansiedad y la pérdici efectiva ocasiona pena, tristeza; mientras que cada una de estas situaciones es posible que despierte ira, rabia, El mantenimiento imperturbable de un vinculo es experimentado como una fuente de seguridad y la renovacién de un vinculo ‘como una fuente de jtibilo. Ya que tales emociones son habitualmente reflejo estado de los vinculos afectivos de una persona, la psicologia y la psicopatolo de la emocién equivalen en gran medida a la psicologia y la psicopatologia de los vinculos afectivos. @) Ontogenia: En gran parte de los lactantes humanos, e! comportamicnt, de apego a una figura preferida se desarrolla durante los primeros nueve meses de vida, Cuanta mas experiencia de interaccién social tenga un lactante con una determinada persona, tanto mas probable es que se apegue a ella. Por este razén es, principalmente a través de los cuidados que imparte la madre, como un nifio adquiere su principal figura de apego. Este comportamiento de apego permanece rapidamente activable hasta cerca del final del tercer afio de vida; s el desarrollo es sano, se va haciendo poco a poco menos facilmente activable. @) Aprendizaje: Mientras que aprender a distinguir to familiar de lo extraro constituya un proceso clave en el desarrollo de apego, los premios y castiga > Convencionales utilizados por Ids psicdlogos experimentales desempefian tan s6lo un reducido papel. Desde luego, se puede desarrollar apego a pesar de repetidos castigos impartidos por la figura elegida. f Organizacion: El_comportamiento_de apego inicial se _establece de_un modo bastante sencillo a base de respuestas organizadas. A partir del final del primer afio se va conformando a base de sistemas comportamentales cada vez mas complejos, cibernéticamente organizados y que incorporan modelos renre sentatives del medio ambiente y de si mismo. Estos sistemas se activan pot determinadas condiciones y se extinguen por otras. Entre las condiciones acti~ vantes se encuentran la extrafieza frente al medio, el hambre, la fatiga y cualquier acontecimiento que asuste. Las condiciones que ponen fin al comportamicnto incluyen percepciones visuales o acisticas de la figura materna y, en especial, una interaccién feliz con la misma. Cuando se ha activado intensamente el com portamiento de apego, la terminacién puede requerir tocar o aferrarse a la figura materna si esta presente o si, cuando se ausenta, se sabe bien a dénde va, el nifio cesa de mostrar el comportamiento de apego y en lugar de ello explora el medio ambiente. 9) Funcién biolégica: El comportamiento de apego tiene lugar en las crias de casi todas las especies de mamiferos y en cierto nimero de ellos contintia durante la vida adulta, Aunque existen muchas diferencias de detalle entre las especies, la regla general es el mantenimiento de proximidad, por parte de un animal inmaduro, a un adulto preferido, casi siempre la mage, lo cual indica que ' © Ediciones Morata, SL. Escaneado con CamScanner130 vinculos afer Oe tal comportamiento posee un valor para la supervivencia. En otro lugar (BOWLEY. 1969) he afirmado que la funcién que con mayor probabilidad déesempefi@ el comportamiento de apego es la de proteccidn, sobre todo contra depredadores. Asi pues, el comportamiento de apego es concebido como una clase distinta del nutricio y del sexual y que posee, por lo menos, una importancia igual ala de ‘éstos en la vida humana, En él no hay nada intrinsecamente pueril 0 patolégico. Hemos de hacer constar que el concepto de apego difiere mucho del de _dependencia. Asi, por ejemplo, la dependencia no se halla relacionada espec' ficamente con el mantenimiento de proximidad, no esta dirigida a un individuo especifico, no implica un vinculo duradero, ni va necesariamente asociado a un sentimiento intenso. No se le atribuye ninguna funcién biolégica. Por otra parie, en el concepto de dependencia existen implicaciones de valor que son exacta: mente opuestos a las que conlleva el concepto de apego. Mientras que calificar una persona de mantener dependencia respecto a otra parece suponer algo peyorativo, describirla como que tiene o siente apego por alguien puede implicar un juicio positivo. Por el contrario, no es juzgada muy favorablemente una per sona a la que se considera como “despegada” afectivamente, en sus relaciones personales 0 que no muestra apego a nadie. El elemento infravalorado en el con- cepto de depéndencia, que refleja una falta de reconocimiento del valor que el comportamiento de apego tiene para la supervivencia, ha de considerarse como una fatal debilidad para su empleo clinico. En general, el individuo que muestra comportamiento de apego sera mencio- nado seguidamente, como “nino” y la figura comportamiento no ha sido hasia ahora detenidamente estudiado mas que en los nifios. Sin embargo, lo que afir- mamos se puede aplicar también a adultos y a cualquiera qué esta actuando para un adulto como figura a la que se tiene apego ~a menudo se trata de un cényuge, atras veces de un progenitor y, con mas frecuencia de la que cabe suponer, de un nifio, Se ha hecho constar (en el punto f) que si la madre estd presente o si se sabe bien donde esta cuando se ausenta y se halla ademas dispuesta a participar en un carifioso intercambio, un nifio deja habitualmente de manifestar comportamienio de apego y en lugar de ello explora su entorno. En una situacién asi se puede considerar que la madre proporciona a su hijo una base segura a partir de la cual explorar y a la que puede volver, sobre todo cuando se siente cansado 0 tiene miedo. Durante el resto de su vida, es. probable que una persona muestre el mis- mo patrén de comportamiento, apartandose de aquellos que ama en distancias y durante periodos cada vez mas prolongados, pero manteniendo siempre contac- toy volviendo mds pronto o més tarde, La base a partir de la cual opera un adulto. sera probablemente su familia de origen 0 cualquier otra base que haya creado por si mismo. Todo aquel que carezca de una base asi se sentird desartaigado ¢ intensamente sol —— © Ediciones Morata, S.L Escaneado con CamScannerFormacién y pérdida de vinculos afectivos 131 En lo hasta ahora expuesto hemos mencionado_dos patrones de comporta miento distintos del apeao: Jos de exploracin y de impartir cuidac on Contamos actualmente con multitud de datos en apoyo de que la actividad exploratoria es de gran importancia en si, permitiendo que una persona o un animal se forme un cuadro coherente de las caracteristicas de su entorno, que \ en algtin momento pueden revestir importancia para la supervivencia. Los nifios ¥ otras criaturas jévenes son notablemente curiosos, lo cual les conduce, en general, a apartarse de la figura a la que estan apegades. En este sentido, el 1 comportamiento. exploratorio 5 antilético del apego. En los individuos sanos alternan normalmente ambas clases. El comportamiento de los padres y de cualquiera que asuma el papelde impartir cuidados es complementario a la conducta de apego, Los roles del cui- | dador consisten primeramente en estar_a disposicién del que precise de sus ‘cuidados y responder a sus necesidades en este sentido y, en segundo lugar. intervenir juiciosamente cuando el nifio o la persona mayor que esta siendo cui- dada sea motivo de perturbacién. No sdlo se trata de un ol clave, sino que esta demostrado que el modo como lo desempeiien los padres determina el alto gra- do que la persona crezca mentalmente sana. Por tal motivo y también porque es el papel que desempefiamos cuando actuamos como psicoterapeutas, nuestro modo de entenderlo es considerado de capital importancia para la practica di» la psicoterapia. . j Hemos de hacer una observacién mas, antes de pasar a considerar las impli caciones de este esquema para una teoria de la etiologia y la psicopatologia y, por tanto, para la practica de la psicoterapia. Se refiere a nuestro modo de enten- der la ansiedad y, en particular, la ansiedad de separacién. Una creencia corriente que se halla en la mayoria de las teorfas psiquiatricas y psicopatolégicas es que el miedo debe manifestarse tan sélo en situaciones que son auténticamente peligrosas y que si se manifiesta en cualquier otra situa cién es neurético. Esto lleva a la conclusién de que, debido a que la separacion de una figura a la que se muestra apego no puede considerarse como una situa- cidn auténticamente peligrosa, la ansiedad relativa a una se| aracion de tal figura es neurética. El examen de los correspondientes datos muestra. que tanto dicha creencia, como la conclusién a la que lleva, son falsas. Desde un punto de vista empirico, la separacién de una figura a la que se muestra apego corresponde a una clase de situaciones, cada una de las cua- les puede provocar miedo, si bien ninguna de ellas puede considerarse como intrinsecamente peligrosa. Tales situaciones incluyen, entre otras, la oscuridad, grandes cambios stibitos de nivel de estimulo, incluyendo los ruidos intensos, movimientos rdpidos, géntes desconocidas y cosas extrafias, no familiares. Los datos muestran que animales pertenecientes a multitud de especies,se alarman con estas situaciones (HINDE, 1970) y que lo mismo sucede con nifios (JERSILO, 1947) y también con adultos. Ademas, resulta especialmente probable que se © Ediciones Morata, S.L. ‘ NEVES Tlnstornos reviesos y atlyaciounes emocrorales cea Escaneado con CamScanner” Vinculos atectivos provoque miedo cuando se presentan de forma simultdnea dos o mas de tales condiciones, asi, por ejemplo, oir un ruido intenso mientras se esté solo en un lugar oscuro. La explicacién de por qué los individuos han de responder de manera tan regular, con miedo, a estas situaciones consistiria en que aunque ninguna es intrinsecamente peligrosa, cada una de ellas implica un riesgo aumentado de peligro. Los ruidos intensos, lo desconocido, el aislamiento y, para muchas espe- cies, la oscuridad son condiciones estadisticamente asociadas con una proba- bilidad de peligro aumentado. Los ruidos pueden presagiar un desastre natu- ral -incendio, inundacién o terremoto. Para un animal joven, un depredador es extraiio, se mueve y con frecuencia ataca de noche y es mds probable que |o haga cuando la victima esta sola. La teoria sigue afirmando que debido a que comportarse asi favorece tanto la supervivencia como Ia crianza de la prole, cl individuo joven perteneciente a la especie, incluyendo la humana, que ha sobr: vivido, se halla genéticamente dotado para desarrollarse de modo que responda a las propiedades de ruido, extrafieza, aproximacion stibita y oscuridad asu- miendo una accién de evitacién o huyendo -se comportan de hecho como si ¢! peligro estuviese efectivamente presente: De modo andlogo responden al aisla- miento buscando compaiifa. Las respuestas de miedo provocadas por estas cla~ ves de peligro, naturalmente aparecidas 0 sobrevenidas, forman parte del equipo conductual basico de! hombre (Bow.sy, 1973). Considerada bajo esta luz, la ansiedad debida a una separacion forzosa de una figura a la que se tiene apego se asemeja a la que siente el general de una fuerza expedicionaria cuando quedan cortadas 0 son amenazadas las comuni- caciones con sus bases Esto lleva a la conclusin de que la ansiedad debida a una separacién forzo: sa puede ser una reaccién perfectamente normal y sana. Lo que resulta enigrna tico es por qué se provoca en algunas personas con tanta intensidad 0, vice-ver sa, en otfas con tan poca fuerza. Esto nos conduce a cuestiones de etiologia y psicopatologia. Durante este siglo se ha debatido intensamente la cuestién del papel des- emperiado por las experiencias infantiles en la causalidad de los trastornos psi- quidtricos. No sdlo se han mostrado escépticos los psiquiatras, de mentalidad tradicional, en cuanto a la importancia de las mismas, sino también los psico- analistas en los afios sesenta y setenta, Durante mucho tiempo, la mayoria de los psicoanalistas que pensaban que la experiencia de la vida real posee importan- cia, centraron su atencién en los 2 03 primeros afios de la vida, en determinadas técnicas de cuidados al lactante ~los modos de alimentarle 0 asearle- y en si presenciaba las relaciones sexuales de sus padres. Pero no se prestaba atencién a la interacci6n dentro de la familia, nia la forma concreta en que una madre o un padre trataba a un determinado nifio. Algunos extremistas manteniai que el estudio sistematico de las experiencias de una persona dentro’ lia se situa fuera del interés propiamente dicho del psicoanalista, ian, incluso, ‘de su fami- © Ediciones Morata, 8.L y ' ieee Escaneado con CamScannerweveEvvve sv eee STL. Formacién y pérdida de vinculos afectivos 133, Nadie que se ocupe de psiquiatria infantil, que serd mejor designar como psiquiatria de familia, podrd compartir este punto de vista. En gran parte de los casos, no sdlo existen datos demostrativos de que las retaciones familia~ res estan alteradas, sino que generalmente los problemas emocionales de los padres, derivados de sus propias y desgraciadas infancias, siguen ejerciendo gran influencia. Asi pues, el problema parece haber consistide siempre, en mi opinién, no en estudiar el medio ambiente familiar del paciente, sino en deter- minar qué rasgos poseen mayor importancia, qué métodos de investigacion pueden apiicarse y qué otro tipo de teoria es el que mejor se ajusta a los datos Ya que son muchos los que han adoptado el mismo punto de vista, se han rea- lizado gran cantidad de investigaciones, razonablemente fiables, por estudiosos de miltiples disciplinas. Las generalizaciones y, puntos de vista que expongo seguidamente proceden de los resultados de esta investigacién interpretados con arreglo a la teoria del apego. El punto clave de mi tesis es que_existe una intensa relacién causal entre las experiencias de un individuo con sus padres y su posterior capacidad para establecer_vinculos afectivos, jertas_vari i capacidad que se manifiestan en problemas conyugales y conflictos con los hijos, asi como en sintomas neuréticos y trastornos de la personalidad, pueden _atribuirse a determinadas variaciones corrientes de los modos de desempe ‘fiar los padres sus correspondientes roles. Gran parte de los datos sobre los ‘que se pasa esta tesis se revisan en el segundo volumen de Attachment and Loss (del Capitulo 15 en adelante). La principal variable a la que he prestado atencién es la medida en que los padres del nifio a) le proporcionan una base segura y b) le animan a explorar a partir de ellos. En estos roles, el rendimiento de los padres varia con respecto a varios parametros, el mas importante de los cuales es quiza, debido a que se extiende por todas las relaciones, el grado en que los padres reconocen y respetan el deseo, por parte de un nifio, de contar con una base segura y su necesidad de ella y configuran su comportamiento de acuerdo con ello. Esto implica, en primer lugar, una comprensién intuitiva y simpatética del comportamiento de apego de un nifio y una buena disposici6n a satisfacerle y ponerle asi término y, en segundo lugar, el reconocimiento de que una de las fuentes mas comunes de enfado 0 ira por parte del nifio es la frustracién de su deseo de amor y cuidados y que su ansiedad refleja, por lo general, una incertidumbre acérca de si podra seguir disponiendo de sus padres. Complementario en importancia al respeto de una madre o'de un padre por los deseos de apego de un hijo es el respeto por su deseo de explorar y ampliar gradualmente sus relaciones, tanto con otros nifios de su edad como con adultos. La investigacién sefiala que en muchas areas de Gran Bretafia y de los Esta- dos Unidos, més de la mitad de la poblacién infantil esté creciendo con padres que proporcionan a sus hijos dichas condiciones. Es tipico de estos nifids que crezcan seguros y con confianza en si mismos y que confien también en los i " © Ediciones Morata, S.L. Escaneado con CamScannershiasd aNd) Apeqo Bhjero -cquyd O prrdice arfumedad . 134 Vinculos atectivos demas, colaboren con ellos y les ayuden. En la literatura psicoanalitica se dice de una persona asi que tiene un “ego fuerte” y se le puede describir como poseedor de una “confianza basica” (ERIKSON, 1950), una “dependencia madura” (FAIR- BAIRN, 1952) 0 habiendo “introyectado un objeto bueno" (Kein, 1948). Seguin la teoria del apego se la define como capaz de ayudarse a s{ misma y como mere- cedora de recibir ayuda en caso de haber dificultades. + En cambio muchos nifios (en algunas poblaciones una tercera parte o més) crecen con padres que no les proporcionan estas condiciones. Hemos de hacer constar aqui que centramos la atencién en la relacién particular de un progenitor, con un determinado nifio, ya que éstos no tratan igual a cada hijo y pueden pro- porcionar a uno excelentes condiciones y a otro muy adversas. Consideremos algunos de los patrones de comportamiento de apego mas corrientemente aberrantes y que se ponen de manifiesto en adolescentes: y también en adultos, con ejemplos de tipicas experiencias infantiles que proba- blemente han tenido y que pueden seguir teniendo los que presentan dichos patrones. Muchos de estos individuos que acuden al psiquiatra estén ansiosos ¢ inse: guros y, a menudo, se les define como excesivamente dependientes 0 inmadu- ros. Sometidos a estrés tienden a desarrollar sintomas neuréticos, depresiones 0 Tobias. Su reconocimiento muestra que han estado expuestos al menos a uno, y generalmente a mas de uno de determinados patrones tipicos de accién parental patégena, que corresponden a lo siguiente: ) uno de los padres, 0 bien ambos, no responden al comportamiento del hijo destinado a provocar que le impartan cuidai activament: b)_discontinuidades en Ia asistencia parental, con mas 0 menos frecucncia, incluyenda perfodos transcurridos en un hospital u otra instituci6n; c) amenazas persistentes por padres que no aman al hijo y utilizadas como, medio para controlarle; d) amenazas por parte de los padres de abandono de la familia, utilizadas, bien como método para someter al hijo a disciplina, o como un modo de coac- cionar a un cényuge; e)amenazas por parte de _uno de los padres de abandonar o incluso de mataral otro o incluso de cometer suicidio (cada una de estas amenazas es mas corriente de lo que se supone); ) inducir al nifio a sentirse culpable diciendo que su comportamiento es serd responsable de la enfermedad o de la muerte de la madre o del padre; Cualquiera de estas experioncias puede conducir al nifio, al adolescente 0 incluso al adulto a vivir en constante ansiedad, a no ser que se desprénda de la figura a la que esta apegado y, en consecuencia, a tener un bajo umbral para la © Ediciones Morata, S.L. i Escaneado con CamScannerBOEBDDDEIDEPCICCICCCC ESC CEES SSRRNANS ESSE Formacin y pérdida de vinculos ate manifestacién de comportamiento de apego. Este estado queda mejor definido como de apego angustioso* Una serie adicional de condiciones a las que algunos de estos individuos han estado, o pueden seguir estando expuestos consiste en que uno de los padres, por lo general la madre, ejerzan presién sobre ellos, para actuar como figura a la cual apegarse, invirtiendo asi la relacién normal, Los medios para ejercer tal prbsién varian desde estimular inconscientemente un prematuro sentido de res- ponsabilidad hacia otros, hasta el uso deliberado de amenazas o induccién de ‘Sentimiento de culpa. Los individuos tratados de este modo es probable que se. conviertan en moralmente escrupulosos 0 cargados de sentimiento de culpa, asi como angustiadamente dependientes. Una mayoria de los casos de fobia esco- _Tary de agorafobia Se generan probablemente de este modo, Todas las variantes de comportamiento parental descritas hasta ahora no s6lo es probable que provoquen la ira del nifio contra sus padres, sino que inhi- ban su expresion. El resultado es un resentimiento en gran parte inconsciente que persiste en la vida adulta y se expresa habitualmente en una direccién des- viada de los padres y dirigida hacia alguien mas débil, por ejemplo, la esposa 0 el hijo. Asi pues, es probable que una persona asi se halle también sometida a un intenso anhelo inconsciente de amor y apoyo, que puede expresarse mediante alguna forma aberrante de comportamiento provocador de ayuda y cuidados, como, por ejemplo, tentativas semisimuladas de suicidio, sintomas de conver- sidn, anorexia nerviosa, hipocondria (HENDERSON, 1974). Un patron de comportamiento de apego totalmente opuesto al apego angus- tiado es descrito por PAankes (1973) como de autoconfianza compulsiva. Lejos de buscar el carifio y el cuidado de otros, una persona que presenta esta clase de apego mantiene una actitud de sujeto “duro”, sean cuales fueren las condi- ciones. Estos individuos tienden a hundirse cuando estan sometidos a estrés va presentar gintomas psicosomaticos o depresién. Muchas de estas personas han tenido experiencias similares a las de los individuos que desarrollan apego angustiado, pero han reaccionado de modo diferente, inhibiendo el sentimiento: de apego y el correspondiente comporta- miento y rechazands, incluso con burla, cualquier deseo de relaciones estrechas con quien les pudiese proporcionar amor y cuidados. Sin embargo, no exige mucha intuicién darse cuenta de que son profundamente desconfiados en sus relaciones intimas y les asusta tenerse que fiar de alguien, en algunos casos a fin de evitar el dolor de verse rechazados y en otros para eludir ser sometidos a la obligacién de convertirse en cuidador de otro. Al igual que en el caso del apego angustiado, existe probablemente también mucho resentimiento subyacente, el cual, cuando es provocado, se dirige contra personas mas débiles, y hay, tam- bién, mucho anhelo inexpresado de amor y apoyo. * No existen datos demostrativos de la idea tradicional, que sigue estando muy difundida, de que una persona asi ha sido excesivamente mimada en su infancia y se ha crindo muy “consentida” seprofebro + Temor dasesuo amo Ios eGAC0S qhier!y © eons Hons vésuberts que pucdt cabhhur unc tnfermedod Escaneado con CamScanner= Vinculos afectivos Un patron de comportamiento de apego relacionado con la confianza_com- pulsiva en si mismo es el de la prestacion compulsiva de cuidados. Una persona que presente tal conducta puede establecer muchas relaciones intimas, pero siempre en el rol de prestar cuidados, no en el de recibirlos. Con frecuencia, la persona seleccionada es algun minusvalido que durante cierto tiempo acoge agradecida la asistencia que se le presta. Pero el cuidador compulsive aspira también a cuidar personas que ni buscan ayuda, ni la agradecen. La experiencia tipica infantil de estos sujetos ha consistido en tener una madre que, a causa de depresi6n o alguna otra incapacidad, no podia cuidar de su hijo y, en lugar de ello, deseaba que se la cuidase y que quiza solicitaba también ayuda para aten- der a los hermanos pequefios. Asi pues, desde su temprana infancia, la persona que se desarrolla de este modo ha visto que el unico vinculo afectivo disponible. es un rol en el que ha de hacer siempre de cuidador y que el unico cuidado que puede recibir es el que se imparta a si mismo. (Los nifios que se crian en instituciones a veces se desarrollan de este modo.) También aqui, al igual que en el caso de la persona que tiene una confianza compulsiva en si misma, exis- te mucho anhelo latente de amor y cuidados y mucho rencor latente hacia los padres por no habérselos proporcionado, asi como gran ansiedad y sentimiento de culpa de expresar estos deseos. Winnicort (1965) ha descrito individuos de esta indole, afirrfiando que han desarrollado un “falso si mismo” y esta de acuer- do en que su origen estriba en que la persona en cuestién no ha recibido unos cuidados maternales “lo suficientemente buenos” durante la infancia. Ayudar a una persona asi a descubrir su “auténtico si mismo” supone ayudarle a recono- cery dejarse poseer por el anhelo de amor y cuidados y por su ira contra aquellos que en su infancia no se lo concedieron. Los acontecimientos vitales especialmente capaces de actuar como tensioncs para aquellos individuos cuyo comportamiento de apego se ha desarrollado segtin alguna dedlas lineas que acabamos de describir, son una enfermedad grave o la muerte de alguna figura por la que sienten apego, o de alguien querido, o alguna otra forma de separacién. Una enfermedad grave intensifica la ansiedad y quizd el sentimiento de culpa. La muerte o la separacién confirman las peores expectati- vas del sujeto y le llevan a la desesperaci6n 0 a la angustia. En estas personas, el duelo por una muerte © una separacién es probable que adopte un curso atipico. Si se trata de un individuo que presenta un apego angustiado, el duelo puede caracterizarse por una angustia insélitamente intensa y/o por autorreproches, con depresién y por persistir mucho més tiempo de lo normal. En caso de que se tra- te de un sujeto con confianza compulsiva en si mismo, el duclo puede demorarse durante meses 0 afios. Pero, no obstante, se hallan habitualmente tensién interna e irritabilidad-y pueden tener lugar depresiones ¢, con frecuencia, al cabo de tanto tiempo que se pierde de vista la con la muerte o la separacién. Estas formas patoldgicas de duel por Parkes (1972). ente presentes pisddicas, pero, conexién causal lo son estudiadas ‘ © Ediciones Morata, S.L. i Escaneado con CamScannerFormacién y pérdida de vinculos atectivos 137 Las personas del tipo descrito hasta ahora no sdlo padecen facilmente depresiones tras una pérdida o una separaci6n, sino que también suelen encon- trar ciertas dificultades tipicas cuando se casan y tienen hijos. Con respecto al ‘cOnyuge, pueden presentar un apego angustiado y plantear constantes exigen- cias de amor y cuidados, o bien se preocupan compulsivamente por cuidarle, con un resentimiento latente, que no parece hallar respuesta en la pareja. En rélacion con el hijo también se pueden manifestar estos patrones. En el primer caso, el padre o la madre exige al nifio que sea su cuidador y en el segundo le proporcionan atenciones excesivas, incluso cuando ya no es preciso cuidarle | tanto’. Se dan asimismo alteraciones del comportamiento parental que resultan | ) ) : de que la madre o el padre consideran y tratan al hijo como si en lugar de tal ) fuese un hermano, teniendo ella por resultado, por ejemplo, que un padre esté ) celoso del hijo por las atenciones que recibe de su madre. , Otra forma corriente de alteracién se produce cuando un progenitor percibe , a su hijo como una réplica de si mismo, y en especial de aquellos aspectos de si mismo que se ha empefado en suprimir y que aspira a evitar también en.su hijo. : En tales esfuerzos es posible que utilice una version de los mismos métodos de » disciplina -a veces rudos y violentos, otras en forma de censuras y sarcasmos, ) en ocasiones provocadores de sentimientos de cuipa- a los que él mismo fue 7 sometido de nifio y que dieton lugar a que surgiesen en su vida los problemas ) que ahora, tan inadecuadamente, esta intentando prevenir o curar en el hijo. Un marido puede también percibir y tratar a su mujer de modo analogo. De manera > similar, una esposa y madre puede adoptar este patron de conducta en su modo » de ver y tratar a su marido 0 a su hijo. Si nos hallamos ante un comportamiento > tan desagradable y autodestructivo como el mencionado resulta util recordar > que cada uno de nosotros puede dar a los demas lo que a él le dieron. El adulto > pendenciero es el nifio bravucén que ha llegado a mayor. , Cuando adoptamos con nosotros mismos 0 con los demas las mismas acti- tudes y formas de comportamiento que tuvieron nuestros padres, puede afir- » marse que nos estamos identificando con ellos. Los procesos a través de los > cuales se adquieren tales actitudes y formas de comportamiento probablemente > > » » d > > > » , P P corresponden a un aprendizaje mediante observacién y, por tanto, no difiere de aquellos por los que se adquieren otras formas complejas de comportamiento, y también capacidades que son titiles. Entre los multiples patrones de funcionamiento familiar alterado y de trastorno, _del desarrollo de la personalidad que pueden explicarse en el sentido de un desa- ttollo patoléaico del comportamiento de apego, uno bien conocido es el individug El término de “simbidticas” se emplea en ocasiones para describir estas relaciones, que tan sofocantes resultan. Tal término no esta muy bien elegido, sin embargo, pues en biologia se refiere a una relacion reciproca entre dos organismos. En la que ambas partes obtienen ventajas, mientras que las relaciones familiares asi calificadas son gravemente matadaptativas. Definir al nif como “hiperprotegido” es igualmente erréneo, ya que implica no reconocer las insistentes exigencias de carifio que el progenitor esta planteando al hijo. ‘ i Fendtercieto-> due pipentd a WAS (peleas) © Ediciones Mota SL. Nn Escaneado con CamScanner138 Vinculos ater emocionalmente {rio y falto de apego, incapaz de mantener _un_vinculo afeciive. estable con nadie, Las personas con esta alteracién pueden ser calificadas. dz psicdpatas y/o de histéricas. Con frecuencia se trata de delincuentes con tenden- cias suicidas. Sus antecedentes tipicos son una prolongada privacién de carifio materno durante los primeros afios de su vida, combinada a menudo con posterior rechazo y/o amenazas de rechazo por los progenitores 0 los padres adoptivos” Para explicar por qué individuos de diferente naturaleza continuan presen- tando las caracteristicas descritas mucho tiempo después de haberse desarro- llado, parece necesario postular que cualesquiera modelos representativos (tanto de figuras como de si mismo) que un individuo se forma durante la infancia y la adolescencia, tienden a persistir relativamente inmodificados a lo largo de la vida adulta. A resultas de ello, dicho individuo tiende a asimilar a cualquier persons nueva con la que establece un vinculo, ya se trate de la esposa, de un hijo, de s11 jefe o del psicoterapeuta, con un modelo preexistente (ya sea de uno correspon diente a la madre, al padre o a si mismo) y con frecuencia persiste tal asimilacion © equiparacién, pese a la reiterada evidencia de que tal modelo es inadecuacin. De manera similar espera ser considerado y tratado por los demas del modo que resultaria adecuado para el modelo que tiene de si mismo, y contintia con tal expectativas a pesar de que la realidad le demuestra lo contrario. Tales percepcin- nes y expectativas equivocadas dan lugar a diversas creencias erréneas acerca Je los demas, a falsas expectativas sobre el modo como se comportaran’y a accio- nes inadecuadas, que pretenden anticipar la respuesta al comportamiento que de los otros espera. Asi, para poner un sencillo ejemplo, un individuo que durante su infancia fue amenazado.con frecuencia con el abandono puede atribuir facilmente esta intencion a su mujer. Interpretara, por tanto, erréneamente palabras que clla pronuncie o las cosas que haga, en el sentido de dicho imaginario abandono y lic: go adoptara cualquier modo de actuar que piensa contrarrestara mejor la situeciGn que cree existe. La consecuencia es un contflicto basado en malentendidos. Pero el individuo eS incapaz de darse cuenta que esta siendo engajiado por su propia experiencia pasada que deforma sus creencias y expectativas. En la teoria tradicional, los procesos que hemos descrito son designados con frecuencia afirmando que se trata de “interiorizar problemas” y las atribuciones y percepciones erréneas son adjudicadas ‘a procesos correspondientes a proyec- cin, introyeccién o fantasia. Las conclusiones a las que se llega asi no sdlo resul- tan ambiguas, sino que el hecho de que tales atribuciones y percepciones errd- neas derivan directamente de una previa experiencia de la vida real permanece tan slo vagamente aludido, o bien se le ignora por completo. Yo creo que considerar los procesos con arreglo a la psicologia cognitiva posibilita una precisién mucho * Ya que todos los estados psiquiatricos mencionados representan grados var - ; , ke ; ra dif 's bien entre si que distinguir netamente diversas formas de infeccion tuberculose Pas eae las diferencias son igualmente importantes los factores gendticos, como las varietal alas experiencias de los distintos individuos. ies relativas ' © Ediciones Morata, St. Escaneado con CamScannerFormacién y pérdida de vinculos afectivos 139 mayory se pueden formular, de un modo que resulte verificable, las hipotesis que consideren el papel causal desemperiado por diferentes clases, de experiencia infantil, a través de la persistencia de modelos representativos, de figuras a las que se tuvo apego y también de si mismo a un nivel inconsciente. Hay que hacer constar que los modelos representativos inadecuados, mas persistentes, coexisten con frecuencia con otros mas adecuados. Asi, por ejem- plo, un marido puede oscilar entre creer que su mujer se comporta lealmente Con él y sospechar que esta fraguando planes para abandonarle. La experiencia clinica nos muestra que cuanto mas intensas son las emociones despertadas en unas relaciones, tanto mas probable es que se conviertan en dominantes los modelos mas primitivos y menos conscientes. Explicar este funcionamiento mental, que es tradicionalmente tratado en términos de procesos defensivos, supone un reto para los psicdlogos cognitivos, pero un reto con el cual se estan enfrentando ya (por ej., ERDELY, 1974). Algunos principios psico: terapéuticos Estos son, pues, los elementos de una psicopatologia basada en la teoria del apego. gGémo podemos precisar, a partir de ella, los problemas que presenta un paciente y ayudarle a resolverlos? En primer lugar, hemos de determinar si el problema presentado es suscep” tible de ser abordado mediante la teorfa del apego, cuestién ésta que requiere loracion detenida. Si parece aplicable, hemos de considerar qué patrén adopta tipicamente el comportamiento de apego del paciente, teniendo en cuen- ta tanto lo que nos refiere acerca de si mismo, como las relaciones que establece y también cémo se relaciona con nosotros como sus potenciales auxiliadores. Examiharemos también los sucesos importantes de su vida sobre todo sepa- raciones y encuentros, enfermedades graves 0 fallecimientos, asi como el grado en que los actuales sintomas pueden ser considerados como recientes, 0 como respuestas tardias a dichos acontecimientos. Durante el curso de este examen podemos comenzar a vislumbrar algtin aspecto de los patrones de interacci6n que se producen en el actual hogar del paciente, y que pueden corresponder a su familia de origen, o a la nueva familia que ha contribuido a crear o a ambas (esto mds bien quiz cuando se trata de mujeres). Cualquier material de fos ante- cedentes personales del paciente que arroje luz sobre el modo en que han llega- do a constituirse los actuales patrones de comportamiento nos ayudard a poner en claro los problemas existentes. una expl ? Enos capitulos 4 y 20 de Attachment and Loss, volumen 3, he realizado un esquema de c6mo se pueden enfocar los procesos dofensivos en el sentido de procesamiento de la informacién humana. Véase también la monografia de Emmanuel PETERFREUND (1971). ' © Ediciones Morata, S.L. Escaneado con CamScanner140 Vinculos «: En este proceso de comprobacién, una principal dificultad estriba en que !a informacién proporcionada puede omitir hechos esenciales o bien falsearlor... ‘No solo los familiares -los padres 0 el cényuge- pueden omitir, suprimir o falsvar, sino también el propio paciente. Esto desde luego no es accidental. En primer lugar, es evidente que muchos padres, que por una u otra razon han descuidado © rechazado a un hijo, han amenazado con abandonarle, han realizado tentativa de'suicidio, tienen entre ellos repetidas disputas, se apegan demasiado a un hijo a causa de su propio deseo de una figura que les proporcione carifio, estaan poco dispuestos a que se conozcan los hechos auténticos. Esperan inevitable mente criticas y censuras y ello distorsiona la verdad, en ocasiones involunta riamente, pero otras veces de un modo deliberado. De igual forma, los hijos Je tales padres han crecido sabiendo que la verdad no debe ser divulgada y qu creyendo también a medias que ellos mismos merecen ser censurados por cu quier cosa que hayan hecho, como sus padres han afirmado constanteri:nt Un método corriente de mantener en secreto los conflictos y alteraciones (arni- liares es atribuir los sintomas a cualquier otra causa. Tiene miedo de los vires: chicos de la escuela (y no de que su madre le quite la vida), o la paciente sift: de cefaleas e indigestiones (y no a causa de las amenazas de la madre de la repudiara si abandona el hogar), 0 el parto del nifio fue dificil (y no que no era deseado y fue negligentemente criado), o sufre una depresion enddgen:a (y no que esta padeciendo atin duelo por su padre, que fallecié hace muchis afios). Puede suceder también que lo que se describid como un sintoma se reve- la como una respuesta que, habiéndose independizado de Ia situacién que provocé, aparece como inexplicable. O bien surge un sintoma como resultaclo intentar el paciente evitar reaccionar con un sentimiento genuino a una situacian auténticamente inquietante. En cualquier caso, la tarea primera y principal ha ca consistir en identificar la situacién o las situaciones a las que el paciente asi respondiendo, o bien inhibiendo la respuesta. Evidentémente es deseable que todo clinico que emprenda este tipo de labor disponga de un amplio conocimiento sobre los patrones aberrantes de compor- tamiento de apeyo y de impartir cuidados, asi como de las experiencias fami- liares patégenas que se cree originaron dicha conducta anémala. Ha de estar asimismo familiarizado con las clases de informacién que son corrientemenic omitidas, suprimidas 0 falseadas. Dado tal conocimiento, resultara con frecuen- cia evidente que ciertas informaciones esenciales faltan y que determinadas quejas son dudosas o claramente falsas. Pero sobre todo, un clinico que tenga experiencia en este tipo de trabajo sabré cuando tiene que descubrir atin hechos y estard preparado, bien a esperar que surja la informacién que posee importan. cia, 0 a abordar discretamente sectores similares. Los principiantes tienden a conclusiones precipitadas y, por tanto, a equivocaciones. __ Alestablecer un cuadro olinico psiquidtrico serd conveniente no basarso tan sélo en los métodos de entrevista tradicionales, sino que, si ello es de realizar una o mas entrevistas familiares. Ninguna otra técnica e Posible, se han 'S probable que © caiciones Morata, St. ! Escaneado con CamScanner| | | Formacién y pérdida de vinculos afectivos 3 141 revele més rapidamente los patrones actuales de comportamiento a su auténtica luz y que proporcione claves respecto a como han llegado a desarrollarse. En la actualidad disponemos de gran ntimero de libros sobre psiquiatria de familia y de psicoterapia familiar. Aunque llaman la atencién sobre la inmensa influencia que pueden ejercer diversos patrones de interaccién sobre cada miembro de la familia y descrbir técnicas de entrevista y modos de intervencién, los conceptos que villizan no son los de la teoria del apego. Son, pues, de poca utilidad en el sentido de la exposicién que venimos haciendo. Es preciso realizar un gran trabajo antes de que podamos asegurar qué tras- tornos del comportamiento de apego y de impartir cuidados pueden tratarse mediante psicoterapia, y cuales no y, en caso de serlo, qué metodo es el prefe fible. Mucho depende de la experiencia y capacidad del clinico, asi como de su destreza. En general, podemos seguir a MALAN (1963), quien utiliza como princi- pal criterio si el presunto paciente y/o los miembros de su familia se muestran © ho dispuestos a explorar el problema que se ha presentado, seguin las directrices descritas; ello se pone, por lo general, en claro en el curso de la exploracion. En ocasiones, tanto el paciente como los familiares aceptan, bien répidamente, bien con resistencias, que el problema o los sintomas actuales parecen explicarse por los acontecimientos y conflictos familiares que estan describiendo. Pero no es raro que tales ideas na gusten a alguno o algunos de ellos y, en ocasiones, las rechazan por no considerarlas importantes, o bien por absurdas. Nuestra estra- tegia terapéutica la decidiremos de acuerdo con tales reacciones. No contamos aqui con espacio suficiente para considerar los usos y limita- ciones de los multiples patrones posibles de intervencién terapéutica, bien con los padres y los hijos (de todas las edades) 0 con parejas casadas, interven cidén que se ha convertido actualmente en una practica habitual. Las entrevistas conjuntas, las entrevistas individuales, la practica alternativa de ambas ‘tienen aqu! aplicacién, asi como sesiones prolongadas, que duran varias horas. Pero estamos atin lejos de saber qué procedimiento es el mejor para un determinado problema. Existen, sin’ embargo, ciertos principios que son de importancia en cualquiera de estos procedimientos terapéuticos. Para una mayor facilidad de la exposicién elegiré el caso representado por la psicoterapia individual; es posible, sin embargo, modificar las frases de cada principio de modo que se pueda referir alos miembros de una familia en lugar de a una unica persona. En mi opinién, un psicoterapeuta ha de realizar cierto numero de tareas rela- cionadas entre si, entre las que se cuentan las siguientes: a) en primer lugar, y sobre todo, proporcionar al paciente una base segura a partir de la cual puede explorarse a si mismo y explorar también sus relaciones con todos los que haya establecido, 0 pueda establecer un vinculo afectivo y, al mismo tiempo, exponerle claramente que todas las decisiones relativas a cémo construir una situacin y qué actos son los t © Ediciones Morata, S.L. Escaneado con CamScannerVinculos aferstiver. 142 mejores a adoptar, han de ser suyas y que, con nuestra ayuda, le crecmos capaz de decidir por su cuenta; . b) realizar, junto con el paciente, las correspondientes exploraciones, ani- méandole a considerar tanto aquellas situaciones en las que actualmente se encuentra con personas para él importantes, y los papeles que puede desempefiar en las mismas, como la forma en que responde, con senti- mientos, ideas y actos, cuando se halla en dichas situaciones; c) llamar la atencién del paciente sobre las formas en que, quizé involunia- riamente, tiende a “construir" los sentimientos y el comportamiento del terapeuta a su respecto y sobre las predicciones que (el paciente) hace y las acciones que de ello resultan, invitandole luego a considerar si sus modos de construir, predecir y actuar pueden ser, en parte o bien total mente, inadecuados a la luz de lo que sabe del psicoterapeuta; d) ayudarle a considerar cémo las situaciones en las que él mismo, tipic: mente, se coloca y sus caracteristicas reacciones a las mismas, inclu- yendo lo que puede estar sucediendo entre él mismo y el psicoterapcuiz, pueden ser comprendidas seguin la experiencia de la vida real que tuvo con figuras por las que sentia apego durante su infancia y adolescenicia (y por las que quiz siga sintiéndolo) y cudles eran las respuestas que recilyie (y que puede seguir recibiendo). ‘Aunque las cuatro tareas que hemos esbozado son conceptualmenite: cis: tintas, en la practica deben realizarse simultaneamente. El psicoterapeuta ha de procurar representar una figura digna de confianza, dispuesta a ayudar y Gon ‘tante mientras que el paciente “construye” la figura del psicoterapeuta, en la quc “ha de confiar. Cuanto mas desfavorables sean las experiencias del pacienic cor sus padres, tanto més dificil sera para él fiarse ahora del psicoterapeuta y ianio mas fadcilmente percibira, construird e interpretara de forma errénea lo que cl terapeuta dice y hace. Por otra parte, cuanto més desconfie del psicoterapeute, tanto menos cosas le contard y tanto més dificil sera para ambas partes explo- rar los acontecimientos dolorosos, aterradores 0 misteriosos que puedan haber ‘ocurrido durante los primeros ajios de la vida del paciente. Por Ultimo, cuanto menos completo y exacto se presente el cuadro de lo que sucedié en el pasado, tanto més dificil sera para ambas partes comprender los actuales sentimien- tos y el actual comportamiento del paciente y tanto mds persistentes seran sus percepciones y sus interpretaciones erréneas. Encontramos asi a cada paciento confinado dentro de un sistema mds 0 menos cerrado y tan sdlo lentamenie, Gor frecuencia paso a paso, es posible ayudarle a escapar de tal encierro uede esperar es la consider: cién del pasado, ya que su Unica importancia reside en la luz que arroja sot presente, Al trabajar juntos el terapeuta y el paciente, frecuentementé la ceci cia serd la siguiente: primero, reconocer que el sujeto suele a menudo res uen Ponder © Ediciones Morata, SL. : Escaneado con CamScannerFormacién y pérdida de vinculos afectivos 143 a un determinado tipo de situacién interpersonal de un cierto modo autoderro- tista; a continuacign examinar qué clases de sentimientos y expectativas suelen Trobeso despertar en él tales situaciones y, tan slo después de ello, considerar si puede | Ti,y, 4 ‘ Pa haber tenido experiencias, recientes o lejanas, que hayan contribuido a que res- | op ponda con dichos sentimientos y expectativas en as situaciones en cuestion. De — fete modo se evocan recuerdos acerca de experiencias importantes, no como sifnples acontecimientos desgraciados, sino en el sentido de la negativa influen- cia que estan ejerciendo en el presente sobre los sentimientos, los pensamientos y los actos del paciente. Esta claro que la mayoria de los psicoterapeutas, sea cual {uere su bagaie teorico, cumplen habitualmente las mencionadas tareas, de modo que mucho de Io que estoy diciendo ha de serles familiar desde hace tiempo. En la terminologia tradicional, las tareas en cuestién son designadas como proporcionar ayuda, inter pretar la transferencia y construir 0 reconstruir situaciones pretéritas Si existen puntos nuevos que destacar en la presente formulacién, se trata de los siguientes: a) proporcionar un puesto central, no sdlo en la practica, sino también en la teoria, a nuestro papel de ofrecer al paciente una base segura desde | la cual pueda explorar, para aleanzar luego sus propias conclusiones y | adoptar sus propias decisiones; b) renunciar a las interpretaciones que postulan diversas formas de fantasia mas 0 menos primitivas y centrarse en cambio en las experiencias del paciente en la vida real; @) dirigir particularmente la atencién a los detalles sobre el modo en que los. padres del paciente se comportaban en fealidad con él, y no solo en si | infancia, sino durante la adolescencia ¢ incluso hasta el momento actual, y también cémo respondia é! normalmente; . _ d) utilizar las interrupciones en el curso del tratamiento, especialmente las 2 impuestas por el psicoterapeuta (bien las de rutina en caso de vacacio- [ nes, o excepcionalmente, en caso de enfermedad) como oportunidades | para, en primer lugar, observar cémo el paciente vivencia y responde a la separacion y luego, para ayudarle a reconocer cémo vivencia y responde — y, por ultimo, examinar conjuntamente cémo y por qué ha tenido que evo- lucionar de este modo. Una insistencia sobre el principio de que la atencién del paciente ha de ser | dirigida a considerar cémo fueron sus auténticas experiencia y cémo éstas pueden seguir influyéndole, frecuentemente da lugar a malentendidos. Cabe +s preguntar jes que tan séio estamos animando al paciente a echar a sus padres ®-~2 toda la culpa de sus trastornos?, y en caso de ser asi, qué bien puede hacerle esto? Hemos de sefialar primeramente que, como psicoterapeutas, no es nues- tra mision determinar a quién hay que acusar y por qué motjvo. En lugar de ello, t © Ediciones Morata, S.L. Escaneado con CamScanner144 Vinculos afectivos le. a comprender en qué medida esta percibiendo e interpretando erréneamente los actos de.quienes quiere o puede querer en e/ presente y cémo, en consecuencia, les trata de una forma cuyos resultados deplora y lamenta. De hecho nuestra misién es ayudarle a revisar los modelos representativos de si mismo y de figuras a las que mostré apego, los cuales sin que él se'dé cuenta estan rigiendo sus percepciones, predicciones y avtos, y cémo dichos modelos pueden haberse desarrollado durante su nifiez y su adolescencia y, si piensa correctamente, ayudarle a modificarlos a la luz de experiencias més recientes. En segundo lugar, si el paciente acusa a sus padres, debemos sefalar las dificultades emocionales y las desdichadas_experiencias que quizé tuvieron ellos y despertar asi su simpatia. Teniendo en cuenta nuestro papel como médicos, hemos de enfocar lo que pudo ser conducta profundamen- te lamentable de los padres del sujeto de un mado tan objetivo como enfocamos el comportamiento del propio paciente. Nuestro papel no es el de inculpar, sino el de investigar cadenas causales, con el fin de romperlas 0 de mejorar sus con- secuencias. Este es un momento oportuno para referirnos a la psicoterapia familiar ya que durante el curso de entrevistas a la familia puede resultar posible el logro de una perspectiva mucho mas amplia respecto a cémo han llegado a plantearse las actuales dificultades. Mediante la utilizacién de tales ocasiones para dibujar un detallado drbol de familia, pueden ser puestos al descubierto por vez primera datos de vital importancia, en especial cuando son incluidos también en ello los abuelos. Como afirma un colega: “Es asombroso ver los efectos ejercidos sobre un paciente por oir hablar a sus abuelos de sus propios abuelos.” Aunque yo creo que en la psicoterapia familiar son aplicables los mismos principios que se establecen en la individual, las diferencias en aplicacién son demasiadas como para que nos ocupemos aqui de ellas y merecen por si solas un examen a fondo. Debemos mencionar, no obstante, una diferencia. Una fina- lidad principal de la psicoterapia familiar consiste en permitir a todos los miem- bros que. se relacionen entre si de manera que cada uno puede encontrar una base segura en sus relaciones en el seno de la familia, como ocurre en toda familia que funciona de un modo sano. Con este fin se dirige la atencién de modo que se lleguen a comprender por qué en ocasiones los miembros de a familia logran proporcionarse mutuamente una base segura, mientras que otras veces no lo consiguen, por ejemplo, vivenciando mal sus diversos pape- les, desarrollando falsas expectativas unos acerca de otros o bien encaminan- do hacia un miembro de la familia formas de comportamiento que seria mas ' ¢ — adecuado dirigir hacia otro. Como resultado, durante la psicoterapia familiar se ‘ dedica menos tiempo a interpretar la transferencia, que durante la Psicotera- , pia individual. Una principal ventaja de esto consiste en que, si la psicoterapia se demuestra eficaz, con frecuencia es posible terminarla antes, don —s 5 1s yO Curso un ) molestias y trastornos que en la psicoterapia individual, durante cu ) © etciones Mora, SL ' ae Escaneado con CamScannerei fl Formacién y péidida de vineuos alectivos vas | paciente puede facilmente llegar a considerar al psicoterapeuta como la tinier. i base segura que jamds imaginé poseer. i Hablemos de nuevo de la psicoterapia individual. Ya he subrayado que, en i mi opinién, una esencial tarea psicoterapéutica consiste en ayudar a un paciente | a -descubrir cudles son las situaciones actuales o pretéritas con las que estan relacionados los sintomas, ya sea como respuesta 0 como efectos secundarios de intentar no responder a las mismas. Ahora bien: ya que es el paciente el que ha estado expuesto a la situacidn correspondiente, en cierto modo esta ya en posesion de toda la informacion de importancia. {Por qué necesita entonces i tanta ayuda para descubrirla? El hecho es que gran parte de la informacién de mayor relieve se remit: a acontecimientos extremadamente aterradores 0 dolorosos que el paciente i preferiria olvidar. Recuerdos de ser considerado siempre como equivocado 0 { tener que atender a una madre deprimida, en lugar de ser cuidado por ella, del terror y la rabia que sentia cuando el padre se mostraba violento y la madre estaba profiriendo amenazas, o el sentimiento de culpa cuando le decian que | su comportamiento haria caer enferma a la madre, 0 la pena, desesperacion y i rabia sentidas tras una pérdida, 0 la intensidad del insaciable anhelo durante un | periodo de separacién forzosa. Nadie puede mirar hacia atras y rememorar tales acontecimientos sin sentir una reavivada ansiedad, una rabia renovada, sin resu- citar sentimientos de culpa o desesperacién. A nadie le gusta creer que fueron sus propios padres, que en otras ocasiones se habian mostrado tan carifiosos y deseosos de ayudar, los que a veces se comportaron de un modo tan desolador. Jampoco es probable que los padres animaran a sus hijos a registrar o recordar tales acontecimientos, sino que, con demasiada frecuencia, intentaron negar o no confirmaron las percepciones de sus hijos obligndoles al silencio. Por ot: parte, es igualmente doloroso para unos padres considerar cémo su propio com portamiento puede haber contribuido, y quiza siga contribuyendo, a los proble mas que actualmente tiene su hijo. Asi pues, en todos los miembros de la familia existen intensas presiones para olvidar y deformar, reprimir y falsear, disculpando: a.una parte y acusando a la otra. Existen procesos defensivos dirigidos contra el reconocimiento o los recuerdos de hechos de la vida real y los sentimientos des- pertados por ellos con tanta frecuencia como los hay contra el paso a laconcien- cia de impulsos o fantasias inconscientes, pero con frecuencia, tan s6lo cuando se ha recordado y narrado detalladamente el curso de alguna relacién alterada y perturbadora es cuando se reviven el sentimiento despertado por la misma y las acciones realizadas como réplica. Recuerdo muy bien cémo una muchacha inhibida y silenciosa, de unos 20 afios, que presentaba en su casa cambios de humor al parecer inopinados y crisis histéricas, respondié a mi comentario “eso me suena como si tu madre no te hubiese amado jamas” (era la segunda hija, que fue seguida en rdpida sucesién por dos varones, muy deseados). Hecha un mar de légrimas confirmé mis palabras citando literalmente observaciones ’ i © Exiciones Morata, S.L. SSSSSSSSBSBHOVSSSFFVVSGEGCISTIIETGECTE CSCS ISISS Escaneado con CamScanner146 Vinculos atectivos hechas por su madre desde Ia infancia, hasta la actualidad, y la desesperaci6n, los celos y la rabia que despertaba en ella el modo en que ésta la trataba. A esto siguid, naturalmente, un anilisis de su profunda creencia de que también yo la encontraria indigna de ser querida y de que sus relaciones conmigo serian tan desdichadas como habian sido siempre las establecidas con su madre, lo cual explicaba los hurajios silencios que habian venido impidiendo la psicoterapia. , La técnica desarollada para ayudar a las personas que han sufrido la pérdida de un ser querido ilustra bien los principios que estoy describiendo. En dichas per- sonas, los acontecimientos en cuestién y los sentimientos, pensamientos y actos provocados por dicha pérdida son recientes y asi es mas probable que sean recor- dados de forma clara y precisa, en comparacién con sucesos de la infancia y la respuesta de los pacientes a los mismos. Por otra parte, los sentimientos doloro- sos estan con frecuencia presentes o al menos son accesibles con mayor facilidad. Quienes asisten a personas que han perdido recientemente a un ser querido (asi, por ejemplo, RAPHAEL, 1975) han hallado empiricamente que para ayudar- las es necesario que los pacientes recuerden y refieran, muy detalladamente, todos los acontecimientos que condujeron a la pérdida, las circunstancias que la rodearon y su experiencia de la misma’; parece ser que tan solo de este modo, una viuda u otra persona que haya sufrido la dolorosa pérdida de un ser querido puede exponer sus esperanzas, nostalgias y desesperaciones, su ansiedad, su rabia y quiz su sentimiento de culpa y, lo que es igualrnente de importancia, revisar todas las acciones y reacciones que se propone llevar a cabo y que sigue teniendo intencién de realizar, por inadecuadas y autodestructivas que hayan sido siempre muchas de ellas y que ciertamente lo son ahora también. No sélo es deseable que una persona apenada por la pérdida de un ser querido rememore cuanto rodea este hecho, sino que revise también toda la historia de las relacio- nes correspondientes, con sus satisfacciones y defectos, las cosas que se hicie- ron y las que se dejaron sin hacer. Parece ser que tan sdlo cuando una paciente hha sido capaz de revisar y reorganizar la experiencia pasada puede considerarse como viuda y tener en cuenta su futuro con sus limitaciones y oportunidades y enfrentarse lo mejor posible con el porvenir, sin posterior esfuerzo excesivo 0 depresion. Lo mismo resulta aplicable, desde luego, a viudos y a padres apena- dos por la pérdida de algin hijo Hasta ahora no he mencionado los consejos. La experiencia lograda en per- sonas que han perdido recientemente a un ser querido muestra que hasta que han podido progresar algo en su revisi6n del pasado y en su reorientacién hacia el futuro, el hecho de aconsejar puede proporcionar més perjuicio que beneficio. Por otra parte, lo que mas bien necesitan es informacién y no consejos. La situa- cién de una viuda ante la vida es ahora muy diferente. Se le han cerrado muchas Por razones demogricas, ol desarrollo de técnicas de asesoramiento a personas ¢ i a a persona: de perder a un ser quorido so ha realizado principalmente con viudas, ade © Ediciones Morata, SL. ‘ Escaneado con CamScannerFormacién y pérdida de vinculos atectivos 147 vias de accién que le eran familiares y puede faltarle informacién de las que se le abren, juntamente con las ventajas & inconvenientes de cada una. Si se hace debidamente puede ser muy titi proporcionarle informacién importante; 0 guiarla hacia la misma y ayudarle a revisar sus implicaciones para el futuro, dejdndola al mismo tiempo que sea ella misma la que adopte sus propias decisiones. Ham BURG ha sefialado reiteradamente la gran importancia que tiene el hecho de que una persona busque y utilice nueva informacién como un paso necesario para enfrentarse con cualquier transicién que ocasione estrés (HAMBURG y ADAMS, 1967). Ayudar a un paciente a que asi lo haga, en su momento oportuno y de la manera correcta, conétituye la quinta tarea del psicoterapeuta. Cuando se ayuda a un paciente psiquidtrico, las tareas a consumar y las técnicas para realizarlas no son, creo yo, diferentes en esencia que aconsejar a una persona que ha sufrido la pérdida de un ser querido. Las diferencias, si existen, son debidas a que los modelos representativos que tiene el paciente y los patrones de comportamiento basados en ellos han permanecido sepultados durante mucho tiempo. Gran parte de los acontecimientos que condujeron a su desarrollo ocurrieron hace afios y tanto el paciente como los miembros de su familia pueden mostrar una profunda repugnancia a reconsiderar los hechos. En consecuencia, cuando ayudamos a un paciente psiquiatrico a analizar su mundo yasi mismo, el psicoterapeuta desempefia un complicado papel. ‘Asi pues, hemos de animar al paciente a explorar, aunque ofrezca resistencia, y ayudarle también en la busqueda, llamando su atencién sobre rasgos de la his- toria que parezcan relevantes y apartarle de los que se muestren insignificantes y capaces de distraer la atencién de los mas importantes. Con frecuencia se debera centrar la atencién del paciente sobre su resistencia a considerar incluso ciertas posibilidades y quizd simulténeamente, simpatizar con el aturdimiento, la ansiedad y el dolor que también implican. Con respecto a todo ello quiero hacer constar que estoy de acuerdo con quienes opinan que el papel del psicotera- peuta ha de ser activo. Pero para ser eficaz ha de reconocer que no puede ir més deprisa que su paciente y que al llamarle la atencién sobre temas dolorosos demasiado insistentemente, despertara su miedo y recibira su colera 0 un pro- fundo resentimiento. No ha de olvidar, por ultimo, que por plausibles e incluso convincentes que puedan parecerle sus propias conjeturas, en comparacion con el paciente se halla mal situado para conocer los hechos y que, & la larga, lo que el sujeto honradamente cree es lo que ha de aceptarse al final. ‘Aqui nos hallamos ante la cuestién, inmensamente importante, de Ia propia perspectiva y de los propios valores del psicoterapeuta en relacion con el paciente y sus problemas; ya que cualesquiera que sean los puntos de vista y actitudes del psicoterapeuta influirdn las actitudes propias del paciente, aunque tan solo sea a través del proceso, en gran medida inconsciente, del aprendizaje obgervacional (identificacién). En este proceso, la experiencia del paciente acerca del comporta- miento del terapeuta, del tono de su voz y de cémo enfoca jun tema es al menos 1 © Ediciones Morata, Si. Escaneado con CamScannera we 148 Vincuto: tan importante como cualquier cosa que diga. Asi pues, si tiene en cuenta la teoria del apego, un psicoterapeuta transmitira, en gran medida a través de medios: no verbales, su respeto y simpatia por los deseos de amor y cuidados que tiene cl paciente con respecto a sus familiares, su ansiedad, su rabia y quiza su deses- peracién por haber sido frustrados y/o denigrados sus deseos, no solamente en el pasado, sino también quizd en el presente y la afliccién y la pesadumbre a los que quiza dio lugar la pérdida de un ser querido durante'su infancia, e indicaré st! comprensién acerca de que similares conflictos, expectativas y emociones puc- den estar también activas en la relacién psicoterdpica. Asi pues, tanto mediante comunicacién no verbal como verbal, un psicoterapeuta transmitira también su respeto por el deseo del paciente de explorar el mundo y adoptar en la vida sus propias decisiones, y le animard a ello mientras que, al mismo tiempo, recono- ce que puede albergar una creencia, profundamente arraigada, derivada de te insistencia de otros, de que es incapaz de lograrlo. En estos intercambios cot dianos, el psicoterapeuta manifiesta inevitablemente un cierto modo de conducir las relaciones interpersonales y ello no puede sino influir en cierto grado sobre el punto de vista de su paciente. Asi, por ejemplo, en lugar de lo que puede haber sido un patron de busqueda de defectos, castillos y venganza o de coaccién por induccién de sentimientos de culpa, o de evasion y mixtificaci6n, introduce: otre modelo en el que se ha realizado una tentativa para comprender el punicr de vista de otra persona y para negociar abiertamente con ella. En determinados momentos de la psicoterapia, el andlisis de estos diferentes sistemas de iraiar ala gente y sus probables consecuencias individuales pueden resultar titiles Durante estos andlisis, un psicoterapeuta planteara preguntas y proporcionari informacion, mientras que, de nuevo, deje al paciente que adopte é! mismo sus decisiones. Evidentemente, realizar esta labor requiere del psicoterapeuta no sélo uri cuantos principios, sino también una capacidad de empatia y de tolerar inter: y dolorosas emociones. Aquellos que tengan una fuerte y arraigada tendencia a la autoconfianza compulsiva se hallan mal equipados para realizarla y es preferi- ble aconsejarles que no lo intenten. Alanalizar antes las cuatro tareas basicas del psicoterapeuta hemos sefiala do que, si bien son distintas desde el punto de vista conceptual, en la practice han de realizarse simultaneamente. Es una cuestién dificil y compleja saber hasta qué punto se puede y debe realizar con cualquier familia 0 paciente. Lo principal quiz estriba en que reestructurar los modelos representativos que ha llegado a formarse una persona y su reevaluacién de algunos aspectos de las relacioness humanas, con un correspondiente cambio en sus modos de trato con la gente, es probable que sea un proceso lento y como a retazos. En condiciones favo- rables el terreno se trabaja primero desde un angulo y luego desde otro. [:n ef mejor de los casos, el progreso sigue una marcha en espiral. Hastd qué punto avance un psicoterapeuta y cudn profundamente se introduzca, constituye una © Ediciones Morata, S.L. Escaneado con CamScanner