FORMAT PENDATAAN SASARAN

PROGRAM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT TIDAK MENULAR (P2 PTM)

DI DESA CIULU PUSKESMAS CIULU KABUPATEN CIAMIS
TAHUN 2017

Penerima Layanan Dasar : Orang dengan Gangguan Jiwa Berat

Tanggal Pendataan : ................................
Dusun : simanalagih

UMUR ALAMAT KONDISI SAAT INI KEPESERTAAN

NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN
NO NAMA WAKTU MULAI GANGGUAN JAMINAN KET
L P (NIK) RT RW DITANGANI TIDAK DITANGANI DIKURUNG DIPASUNG YANKES
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1. kankan 28 320730182203970001 25 7 01 Juni 2012 KIS Berkeliaran

O H
N T
C O

Keterangan Kolom : .................................., ............. 2017

1 s/d 7 Jelas Penanggungjawab Petugas Pendataan,
8 s/d 8 Diisi bulan dan atau tahun mulai gejala
9 s/d 8 Diisi nama tempat berobat/pengobatan dan lokasinya
10 s/d Diisi : Berkeliaran (masih dalam wilayah dusun dan atau desa tempat tinggal)
11 & 12 Diisi dengan tempat/lokasi, Cth : Kamar, Tempat Khusus (Luar Rumah), dll ....................................................... ......................................
13 s/d 8Diisi : KIS, BPJS, dll NIP/NR.PTT ....................................
14 s/d 8Diisi : Berkeliaran (di luar wilayah dusun atau desa tempat tinggal, sekali-kali kadang pulang ke rumah)