‫‪20‬‬ ‫‪560‬‬

‫‪16‬‬
‫الغشي‬
‫‪30/05/2023‬‬ ‫د‪ .‬عمر القاسم‬ ‫‪08‬‬

‫الباطنة القلبية | ‪Cardiology‬‬

‫السالم عليكم ^_^‬
‫ال يعتري خطواتنا يأس وال سأم‪.‬‬ ‫في الروح إصرار وفي أعماقنا أمل‬
‫وإذا الجبال طريقها فطموحنا القمم‬ ‫وإذا الحياة مصاعب سنخوضها جلدا‬
‫نعود إليكم بمحاضرة جديدة من قسم الدكتور عمر القاسم‪ ،‬متحدثين فيها عن الغشي‪..‬‬
‫سنتحدث بداية عن تعريف الغشي وما قبل الغشي‪ ،‬ثم سننتقل لنتحدث عن أسبابه‬
‫القلبية وغير القلبية‪ ،‬وسنختتم محاضرتنا بالحديث عن التشخيص والعالج‪..‬‬
‫ونحيطكم علماً بأن الدكتور لم يقم بإعطاء المحاضرة بشكل كامل هذا العام‪ ،‬وإنما تطرق‬
‫لبعض أفكارها وطالب بها‪..‬‬
‫مع التنويه إلى أن كلمة "هام" أينما وردت تدل على فقرات هامة امتحانيا‬
‫آملين أن نوفق في إيصال المعلومة بالشكل األمثل والدقة المطلوبة‪..‬‬
‫فهرس المحتويات *_*‬
‫رقم الصفحة‬ ‫عنوان الفقرة‬
‫‪2‬‬ ‫الغشي وما قبل الغشي‬
‫‪2‬‬ ‫اآللية السببية للغشي‬
‫‪10‬‬ ‫تشخيص الغشي‬
‫‪14‬‬ ‫تدبير الغشي‬
‫‪16‬‬ ‫معاير الخطورة القلبية العالية في الغشي‬
 ‫الباطنة القلبية | الغشي‬

‫الغشي ‪ Syncope‬وما قبله ‪Presyncope‬‬

‫الغشي ‪:Syncope‬‬

‫✓ هو فقد الوعي المفاجئ والوجيز مع عدم القدرة على المحافظة على الوضعية ثم االستعادة‬
‫التلقائية والسريعة للوعي وبشكل تام دون عقابيل‪.‬‬
‫✓ ويكون تال للنقص الحاد والمفاجئ لإلرواء الدماغي نتيجة سبب عكوس‪ ،‬وبشكل عام هو دومًا‬
‫أقل من ‪ 3‬ثواني‪.‬‬

‫ما قبل الغشي ‪:Presyncope‬‬

‫هو فقد الوعي لكن ليس بشكل تام وإنما هو شعور المريض بالسقوط وعدم القدرة على التوازن‬
‫ونقص التركيز وضعف االتصال مع المحيط‪.‬‬

‫إن للغشي وما قبله نفس القيمة اإلنذارية ويحدثان دون أن يترافقا مع اختالجات‬
‫عند المريض‪.‬‬

‫اآللية السببية للغشي‬

‫❖ يوجد للغشي ثالث مركبات أساسية وهي‪:‬‬
‫‪ ‬مركبة وعائية (هبوط الضغط االنتصابي)‪.‬‬
‫‪ ‬مركبة مبهمية (الغشي الوعائي المبهمي)‪.‬‬
‫‪ ‬مركبة قلبية‪.‬‬
‫❖ وقد يكون هناك غشي مختلط كاجتماع المركبتين الوعائية والمبهمية‪.‬‬

‫ما لم يكن الغشي قلبي المنشأ فهو سليم اإلنذار‪.‬‬

‫المركبة القلبية‬
‫‪ ‬اآللية‪ :‬يحدث الغشي من منشأ قلبي بسبب نقص النتاج القلبي الحاد‪ 1‬الذي يؤدي إلى نقص‬
‫التروية الدماغية ومن ثم حدوث الغشي عند المريض‪.‬‬

‫‪ 1‬تذكر أن نتاج القلب يرتبط بمعدل ضربات القلب وحجم الضربة‪ ،‬لذلك يجب التفكير بوجود حالة من البطاءة القلبية أو انخفاض حجم الدم المقذوف‪.‬‬

‫‪2‬‬
‫‪T.me/RBCsMed25‬‬
 ‫الباطنة القلبية | د‪ .‬عمر القاسم‬

‫يلي‪( :‬هام)‬ ‫‪ ‬نذكر من األسباب القلبية التي تؤدي إلى الغشي ما‬
‫‪ .1‬االعتالالت الضخامية السادة والتضيقات الصمّامية البطينية الشريانية‪:‬‬
‫▪ اآللية‪ :‬إن وجود عائق يمنع خروج الدم من البطين يؤدي إلى نقص النتاج القلبي‪.‬‬
‫▪ من األسباب‪ :‬تضيق الصمام األبهري‪ ،‬تضيق فوق أبهري‪ ،‬اعتالل ضخامي ساد أو تضيق رئوي‪.‬‬
‫▪ مثال‪ :‬مريض اعتالل العضلة الضخامي‪ 2‬صعد إلى مكان مرتفع فيتسرع القلب وينقص النتاج‬
‫القلبي ويحدث غشي‪.‬‬
‫‪ .2‬اضطربات التوصيل والبطاءة القلبية‪:‬‬
‫تؤدي اضطرابات التوصيل والبطاءة القلبية العابرة لحدوث نوبة غشي بسبب نقص النتاج‬
‫القلبي‪.‬‬
‫‪ .3‬اضطرابات النظم التسارعية‪:‬‬
‫يؤدي تسرع القلب العابر إلى انخفاض الضغط ونقص التروية الدماغية منتهيًا بالغشي‪.‬‬
‫‪ ‬تكون اضطرابات النظم في هذه الحالة تسارعية ومحددة لنفسها‪ ،‬حيث يعود النظم للطبيعي‬
‫بعد عدّة ثوان ويستيقظ المريض‪.‬‬

‫ال تؤدي جميع اضطرابات النظم إلى الغشي‪ 3‬ألنه قد يستمر ويبقى المريض فاقداً‬
‫للوعي أكثر من ‪ 3‬ثواني مثل‪ :‬الرجفان األذيني والتسرع البطيني متعدد األشكال‪.‬‬
‫(أرشيف)‬ ‫‪ .4‬شذوذات الشرايين اإلكليلية الوالدية‪:‬‬
‫▪ الحالة الطبيعية‪ :‬يغذي القلب شريانان إكليليان هما الجذع األيسر من الجيب اإلكليلي األيسر‬
‫والشريان اإلكليلي األيمن من الجيب اإلكليلي األيمن‪.‬‬
‫▪ الحالة الشاذة‪:‬‬
‫‪ ‬قد ينشأ أحد فروع الجذع اإلكليلي األيسر (األمامي النازل أو المنعكس) من اليمين ويمر‬
‫بين الشريان األبهر والشريان الرئوي‪.‬‬
‫‪ ‬فعند الجهد وتسرع القلب‪ ،‬ينضغط هذا الوعاء ويحدث نقص مفاجئ في تروية العضلة‬
‫القلبية مما يؤدي إلى انخفاض ضغط المريض بشكل سريع وحدوث الغشي‪.‬‬

‫‪ 2‬يموت أغلب العبي كرة القدم نتيجة اعتالل عضلة قلبية ضخامي غير مشخص‪.‬‬
‫‪ 3‬ال يع ّد فقدان الوعي ألكثر من ‪ 3‬ثوان غشياً‪.‬‬

‫‪3‬‬
‫‪/groups/RBCs.Medicine.2025/‬‬
 ‫الباطنة القلبية | الغشي‬

‫‪ .5‬أسباب أخرى‪:‬‬
‫▪ الصمة الرئوية‪.‬‬ ‫▪ الورم المخاطي‪.‬‬
‫▪ ارتفاع الضغط الشرياني الرئوي‪.‬‬ ‫▪ اإلقفار القلبي‪.‬‬

‫المركبة الوعائية‬
‫انخفاض الضغط االنتصابي )‪Orthostatic Hypotension (OH‬‬

‫التعريف‪:‬‬

‫✓ هو عبارة عن انخفاض مفاجئ في الضغط الشرياني يحدث عند وقوف المريض من وضعية‬
‫الجلوس أو االستلقاء‪.‬‬
‫✓ قد يؤدي انخفاض الضغط االنتصابي إلى حدوث نوبة غشي‪.‬‬
‫✓ يشيع بشكل أكبر عند الفتيات والعبات الجمباز والفتيات اللواتي يلتزمن بحمية غذائية (ريجيم)‪.‬‬

‫التشخيص‪:‬‬

‫✓ نطلب من المريض االستلقاء لمدة ‪ 5‬دقائق‪ ،‬ثم نطلب منه الوقوف ونقيس الضغط في‬
‫الدقيقة األولى وفي الدقيقة الثالثة وفي الدقيقة الخامسة‪.‬‬
‫✓ يشخص هبوط الضغط االنتصابي إذا انخفض الضغط االنقباضي ألكثر من ‪ 20‬ملم زئبقي‪،‬‬
‫أو انخفض الضغط االنبساطي ألكثر من ‪ 10‬ملم زئبقي‪ ،‬أو كالهما وذلك خالل ‪ 5 – 3‬دقائق‬
‫من الوقوف بعد وضعية االستلقاء أو الجلوس‪.‬‬

‫األسباب‪:‬‬

‫✓ يكون هبوط عائد بشكل أساسي إلى ما يلي خصوصاً إذا ترافق مع تسرع قلبي (حيث يكون‬
‫هنا ارتكاسياً)‪:‬‬
‫‪ ‬خافضات الضغط‪.‬‬ ‫‪ ‬الشلل الوعائي الودي‪.‬‬
‫‪ ‬نقص كمية السوائل (إسهالت حادة‪ ،‬نزيف‪.)...،‬‬ ‫‪ ‬نقص الحجم الوعائي‪.‬‬
‫✓ قد يحدث هبوط الضغط االنتصابي عند الفتيات اللواتي تكون ضغوطهن حدية‪.4‬‬

‫‪ 4‬الفتيات الصغار بالعمر واليافعات النحيفات اللواتي تكون ضغوطهم األصلية ‪ 80‬لـ ‪ 90‬ميليمتر زئبقي‪.‬‬

‫‪4‬‬
‫‪T.me/RBCsMed25‬‬
 ‫الباطنة القلبية | د‪ .‬عمر القاسم‬

‫‪( .Baroreflex‬سيشرح أدناه)‬

‫✓ قد ينتج الـ ‪ OH‬عن ضعف منعكسات‬
‫✓ قد يحدث عند المسنين والمرضى المعالجين بموسعات األوعية أو المدرات‪.‬‬
‫االنتصابي‪(:‬ساليدات ولم يتطرق لها الدكتور)‬ ‫‪ ‬جدول ألهم األدوية المتهمة بإحداث هبوط الضغط‬
‫األدوية التي تترافق مع هبوط ضغط انتصابي‬
‫• نترات‪.‬‬
‫• حاصرات قنوات الكالسيوم‪.‬‬
‫• حاصرات ألفا األدرينرجية‪.‬‬
‫موسعات‬ ‫خافضات • مثبطات األنزيم القالب‬
‫• مقلدات مستقبالت‬
‫وعائية‪:‬‬ ‫لألنجوتنسين‪.‬‬ ‫الضغط‪:‬‬
‫الدوبامين‪.‬‬
‫• حاصرات بيتا‪.‬‬
‫• معاكسات الودية‪.‬‬
‫األفيون والمخدرات األخرى‬ ‫المدرات‬
‫المعالجات الكميائية لألورام‬ ‫مضادات االكتئاب ثالثية الحلقة‬
‫‪-‬‬ ‫مثبطات ‪MAO‬‬
‫(أرشيف)‬ ‫ضعف في منعكسات ‪:Baroreflex‬‬
‫‪ ‬يحدث تنكس في مستقبالت ‪ Barorereceptors‬في الجيب السباتي وخاصة عند المسنين‬
‫ومرضى السكري‪.‬‬
‫‪ ‬يؤدي ذلك إلى انخفاض استجابتها لتغيرات الضغط ضمن الجيب السباتي‪.‬‬
‫‪ ‬فبدالً من أن يستغرق تنبيهها وتأثيرها ثوانٍ للحفاظ على تروية الدماغ‪ ،‬تتأخر االستجابة لعدة‬
‫دقائق وخالل هذه الفترة سوف تحدث نوبة غشي نتيجة هبوط الضغط االنتصابي‪.‬‬
‫‪ ‬تذكر‪:‬‬
‫‪ ‬يقوم منعكس الـ ‪ Baroreflex‬بحماية الدماغ من التبدالت في الضغط الشرياني‪.‬‬
‫ال في الجيب السباتي ‪ ‬فإنه يعطي األوامر لرفع‬
‫‪ ‬فعند استشعار انخفاض الضغط قلي ً‬
‫الضغط بتحريض إفراز األدرنالين والنورأدرينالين ومنه سيتسرع النظم وتتقبض األوعية‪.‬‬
‫‪ ‬بينما إذا ارتفع الضغط في الجيب السباتي ‪ ‬فإنه سيعطي أوامر بخفض الضغط بتحريض‬
‫إفراز األستيل كولين فيبطئ القلب ويوسع األوعية‪.‬‬

‫‪5‬‬
‫‪/groups/RBCs.Medicine.2025/‬‬
 ‫الباطنة القلبية | الغشي‬

‫صورة من ساليدات الدكتور تظهر‬

‫معلومات دراسة عن ‪OH‬‬

‫العالج‪:‬‬

‫يوجه العالج لمعالجة السبب مثل‪:‬‬

‫‪ .1‬السبب دوائي‪:‬‬
‫▪ يجب خفض جرعة المدرات المتناولة‪.‬‬
‫▪ يجب خفض جرعة الموسعات أو االنتقال لصف أخر من خافضات الضغط التي ال تحوي على‬
‫موسعات وعائية‪.‬‬
‫‪ .2‬السبب غير دوائي‪:‬‬
‫ينصح المرضى المصابين بهبوط ضغط انتصابي ألسباب غير دوائية بـ‪:‬‬
‫‪ ‬اإلكثار من شرب السوائل والحمية زائدة الملح‪ 5‬ليقوم بدوره الحابس للماء‪.‬‬
‫‪ ‬وضع كوالنات (جوارب) ضاغطة لتحسين العود الوريدي‪.‬‬

‫المركبة المبهمية‬
‫الغشي الوعائي المبهمي )‪VasoVagal Syncope (VVS‬‬

‫الشيوع والتعريف‪:‬‬
‫✓ يعد السبب األكثر تواتراً للغشي‪.‬‬
‫✓ يحدث هبوط في الضغط الشرياني مترافق مع بطء القلب‪.‬‬

‫‪ 5‬لذلك غالباً ما ينصح بتناول اللبن والملح فاللبن هو أكثر السوائل مناسب ًة للملح‪.‬‬

‫‪6‬‬
‫‪T.me/RBCsMed25‬‬
 ‫الباطنة القلبية | د‪ .‬عمر القاسم‬

‫الظروف المثيرة‪:‬‬

‫✓ بعد الوجبات الثقيلة‪.‬‬ ‫✓ الجو الحار‪.‬‬

‫✓ األلم الحاد المفاجئ‪.‬‬ ‫✓ الوقوف المديد‪.‬‬
‫✓ فرط حساسية الجيب السباتي‪.‬‬ ‫✓ الضغط على كرة العين‪.‬‬

‫اآللية السببية‪:‬‬

‫ويعزى بشكل أساسي إما لفرط المقوية المبهمية‪ ،‬أو نقص المقوية الودية أو تشارك بين‬
‫الحالتين السابقتين‪.‬‬
‫‪ .1‬فرط المقوية المبهمية‪:‬‬
‫▪ يكون فيها بطء القلب أهم من هبوط الضغط‪.‬‬
‫▪ عند التعرض أللم شديد مثالً سيتنبه المبهم بشدّة‪،‬‬
‫ويسبب تباطئ مفاجئ للقلب فينقص نتاج القلب‬
‫وبالتالي تنقص التروية الدماغية ويصاب المريض‬
‫بغشي‪.‬‬
‫صورة توضح امتداد تعصيب‬
‫العصب المبهم‬

‫‪ .2‬نقص المقوية الودية‪:‬‬

‫▪ يكون فيها هبوط الضغط أكثر أهمية من بطء القلب‪.‬‬
‫▪ حيث يحدث شلل للمقوية الودية فتتوسع األوعية وينخفض الضغط وتحدث نوبة الغشي‪.‬‬

‫(أرشيف)‬ ‫األعراض‪:‬‬
‫✓ الغثيان‪.‬‬ ‫✓ دوار أو خفة الرأس‪.‬‬
‫✓ الجلد بارد ومتعرق‪.‬‬ ‫✓ عدم وضوح الرؤية أو الرؤية األنبوبية‪.‬‬
‫✓ طنين في األذن‪.‬‬ ‫✓ التعرّق والشحوب‪.‬‬
‫✓ الغشي‪.‬‬ ‫✓ الشعور بالدفء‪.‬‬

‫‪7‬‬
‫‪/groups/RBCs.Medicine.2025/‬‬
 ‫الباطنة القلبية | الغشي‬

‫أعراض االستجابة‬
‫المبهمية‬

‫التشخيص‪:‬‬
‫‪6‬‬
‫✓ يشخص هذا الغشي بإجراء اختبار الطاولة المائلة‪.‬‬
‫✓ ويمكن من خالل االختبار السابق أن نميّز المركبة المسيطرة‪ ،‬وذلك بمراقبة الضغط والنبض‪،‬‬
‫ففي حال‪( :‬هام)‬

‫‪ ‬كان بطء النبض أهم من هبوط الضغط ‪ ‬فالمركبة المبهمية هي المسيطرة‪.‬‬

‫‪ ‬كان هبوط الضغط أهم من بطء النبض ‪ ‬فالمركبة الودية الوعائية هي المسيطرة‪.‬‬
‫مثال من ذكر الدكتور عن نتائج اختبار الطاولة المائلة‪:‬‬
‫▪ إذا انخفض النبض خالل االختبار إلى ‪ 30‬ضربة‪/‬د وكان الضغط ‪ 140‬مم ز ‪ ‬نعتبر‬
‫المركبة المسيطرة هي مبهمية صرفة‪.‬‬
‫▪ إذا انخفض الضغط خالل االختبار إلى ‪ 60‬مم ز وكان النبض ‪ 90‬ضربة‪/‬د ‪ ‬نعتبر‬
‫المركبة المسيطرة هي ودية وعائية صرفة‪.‬‬
‫▪ إذا انخفض النبض إلى ‪ 60-40‬ضربة‪/‬د وانخفض الضغط إلى ‪ 110-90‬مم ز ‪ ‬تكون‬
‫المركبة وعائية مبهمية‪.‬‬

‫‪ 6‬سنتطرق لطريقة إجرائه الحقاً في المحاضرة‪.‬‬

‫‪8‬‬
‫‪T.me/RBCsMed25‬‬
 ‫الباطنة القلبية | د‪ .‬عمر القاسم‬

‫صورة فيزيولوجيا‬
‫الغشي الوعائي‬
‫المبهمي‬

‫العالج‪:‬‬

‫يعتمد على المركبة المسيطرة والتغيرات المهمة التي تحدث لدى المريض‪:‬‬
‫‪ .1‬المركبة المبهمية مسيطرة‪:‬‬
‫يمكن زرع بطارية (ناظم خطا) ‪ Pacemaker‬للمريض‪ ،‬ونضبطه ليعمل إذا انخفض نبض‬
‫المريض عن ‪.60‬‬
‫‪ .2‬المركبة الودية الوعائية مسيطرة‪:‬‬
‫ينصح بوضع كولونات ضاغطة على األطراف السفلية لتحسين العود الوريدي‪ ،‬كما ينصح بشرب‬
‫السوائل وخاصةً بالصيف واألجواء الحارة (عالج عرضي)‪.‬‬

‫‪9‬‬
‫‪/groups/RBCs.Medicine.2025/‬‬
 ‫الباطنة القلبية | الغشي‬

‫‪ .3‬المركبة الوعائية المبهمية‪:‬‬

‫▪ ينصح بوضع كولونات ضاغطة على األطراف السفلية لتحسين العود الوريدي‪ ،‬كما ينصح‬
‫بشرب السوائل‪.‬‬
‫▪ ال يستفيد هؤالء المرضى بشكل كبير على البطارية إال إذا كانت فترة بطء القلب طويلة وتثبت‬
‫بإجراء اختبار هوتلر ‪.ECG‬‬
‫(أرشيف)‬ ‫‪ ‬نتترككم مع جدول ورد في الساليدات ّ‬
‫يوضح أهم أسباب الغشي‪:‬‬
‫أسباب الغشي‬
‫متواسط عصبياً‬ ‫قلبية وعائية‬
‫‪Neurally-‬‬ ‫انتصابي‬
‫النظميات‬ ‫بنيوي‬
‫‪Mediated‬‬
‫▪ بطيئة‪:‬‬
‫‪ ‬العقدة الجيبية‬
‫المريضة‪.‬‬
‫▪ الغشي الوعائي‬
‫‪ ‬حصار أذيني‬
‫المبهمي ‪.VVS‬‬
‫▪ محرّض دوائياً‪.‬‬ ‫بطيني‪.‬‬ ‫▪ تضيق األبهري‪.‬‬
‫▪ متالزمة فرط‬
‫▪ فشل الجهاز‬ ‫▪ سريعة‪:‬‬ ‫▪ اعتالل ضخامي‬
‫حساسية الجيب‬
‫العصبي الذاتي‪:‬‬ ‫‪ ‬تسرع بطيني‬ ‫ساد‪.‬‬
‫السباتي ‪.CSS‬‬
‫‪ ‬أولي‪.‬‬ ‫‪.VT‬‬ ‫▪ فرط توتر رئوي‪.‬‬
‫▪ في حاالت معيّنة‪:‬‬
‫‪ ‬تسربع اشتدادي ‪ ‬ثانوي‪.‬‬ ‫▪ تسلخ األبهر‪.‬‬
‫‪ ‬السعال‪.‬‬
‫فوق بطيني‬
‫‪ ‬بعد التبول‪.‬‬
‫‪.SVT‬‬
‫▪ اضطرابات األقنية‬
‫الشاردية‪.‬‬
‫‪%60‬‬ ‫‪%15‬‬ ‫‪%10‬‬ ‫‪%5‬‬
‫سبب غير معروف ‪ %10‬تقريباً‬

‫تشخيص الغشي‬
‫❖ يعتمد التشخيص بشكل أساسي على الوصف السريري لنوبة الغشي‪.‬‬
‫❖ إال أن التشخيص السببي يعتمد بشكل أساسي على الفحوص السريرية عند استعراض الوصف‬
‫السريري‪.‬‬

‫‪10‬‬
‫‪T.me/RBCsMed25‬‬
 ‫الباطنة القلبية | د‪ .‬عمر القاسم‬

‫االستجواب والفحوص السريرية‬

‫يجب من خالل القصة والفحص السريري اإلجابة على عدة نقاط للوصول إلى التشخيص‪:‬‬
‫‪ .1‬وصف ما حدث‪:‬‬
‫▪ يجب السؤال عن فقد الوعي والسقوط‪ ،‬الزمن‪ ،‬وجود اختالجات‪ ،‬عض اللسان‪ ،‬انفالت المصرات‬
‫واألعراض المنذرة‪.‬‬
‫▪ وذلك من أجل التمييز بين الغشي ونوبة الصرع المقوي الرمعي‪.‬‬
‫‪ .2‬ظروف الحدث‪:‬‬
‫يجب السؤال عن ظروف الحدث‪:‬‬
‫‪ ‬تنبيه مبهمي مفاجئ‪.‬‬ ‫‪ ‬القيام بجهد فيزيائي‪.‬‬
‫‪ ‬الطقس الحار والتعرق الغزير‪.‬‬ ‫‪ ‬تغيير وضعية مفاجئ‪.‬‬
‫‪ .3‬فيزيائياً‪:‬‬
‫▪ يمكن أن نشاهد بعض العالمات خارج نوبة الغشي تفيد في التشخيص السببي‪:‬‬
‫‪ ‬هبوط الضغط االنتصابي‪.‬‬
‫‪ ‬عالمات تدل على تضيق المخارج كتضيق األبهري والتضيق الرئوي‪.‬‬
‫‪ ‬اعتالل ضخامي‪.‬‬
‫▪ ولذلك عند تقييم المريض سواء أثناء الغشي أو بعد الغشي يجب استعراض العالمات‬
‫التالية‪:‬‬
‫‪ ‬النبض‪.‬‬
‫‪ ‬الضغط الشرياني‪.‬‬
‫‪ ‬الوعي والحالة العصبية‪.‬‬
‫الفحوص نظيرة السريرية‬
‫‪ .1‬تخطيط القلب الكهربائي‪:‬‬
‫▪ قد يكون التخطيط سوياً‪.‬‬
‫▪ قد يوجد ما يشير لآللية السببية (ضخامة البطين األيسر‪ ،‬داء قلبي إقفاري‪.)...‬‬

‫‪11‬‬
‫‪/groups/RBCs.Medicine.2025/‬‬
 ‫الباطنة القلبية | الغشي‬

‫‪ .2‬الفحوص المخبرية‪:‬‬
‫▪ ‪.CBC‬‬
‫▪ الشوارد‪.‬‬
‫▪ سكر الدم‪.‬‬
‫‪ .3‬إيكو القلب واختبار الجهد وهولتر ‪:ECG‬‬
‫كل مرضى الغشي استطباب لهذين االستقصائين‪ ،‬حيث‪:‬‬
‫‪ ‬ينفي الهولتر وجود البطاءات القلبية أو وجود نوب التسرع القلبية‪.‬‬
‫‪ ‬وينفي إيكو القلب وجود اآلفات الصمامية وسوء الوظيفية القلبية‪.‬‬
‫‪ .4‬اختبار الطاولة المائلة ‪:Head-Up Tilt-Table Test‬‬
‫▪ آلية االختبار‪:‬‬
‫‪ ‬يجرى اختبار الطاولة المائلة في غرفة هادئة‬
‫ضمن درجة حرارة من ‪ 68‬فهرنهايت إلى ‪75‬‬
‫فهرنهايت (‪ 20‬إلى ‪ 24‬درجة مئوية‬
‫سيليسية)‪.‬‬
‫‪ ‬يجب على المريض أن يرتاح بينما هو‬
‫مستلق على ظهره لمدة خمسة دقائق قبل‬
‫بدء االختبار‪.‬‬
‫‪ ‬يجب قياس معدل النظم القلبي واألكسجة‬
‫باستمرار‪ ،‬ويجب أن يقاس ضغط الدم بواسطة جهاز‬
‫مضبوط ضمن فترات منتظمة (كل ‪ 3‬دقائق)‪.‬‬
‫‪ ‬يجب أن ترفع الطاولة ببطء بمقدار زاوية ‪ 60‬إلى ‪ 80‬درجة لمدة ‪ 45‬دقيقة وبحيث تكون‬
‫قدميه مرفوعتان عن األرض إللغاء دور الجاذبية األرضية‪.‬‬
‫‪ ‬يعتبر االختبار إيجابيا إذا حدث غشي أو ما قبله‪( .‬هام)‬

‫إذا حدثت األعراض خالل اإلجراء يجب إعادة المريض إلى وضعية االستلقاء الظهري‬
‫مباشرة‪.‬‬

‫‪12‬‬
‫‪T.me/RBCsMed25‬‬
 ‫الباطنة القلبية | د‪ .‬عمر القاسم‬

‫▪ االستطبابات‪:‬‬
‫(لالطالع)‬

‫‪ ‬أشخاص ذو احتمالية عالية لإلصابة بهبوط ضغط انتصابي على الرغم من سلبية الفحص‬
‫البدئي (مثل داء باركنسون‪.)..‬‬
‫‪ ‬المرضى ذوي االضطرابات الحركية الملحوظة والتي تمنع الحصول على عالمات حيوية‬
‫ثابتة‪.‬‬
‫‪ ‬مراقبة سير األمراض العصبية الذاتية واستجابتها للعالج‪.‬‬
‫(مطلوب)‬ ‫‪ ‬يوضح الجدول التالي (من الساليدات) النتائج عند إجراء اختبار الطاولة المائلة‪:‬‬
‫االستجابة الفيزيولوجية‬ ‫الحالة‬
‫يزداد معدل النظم القلبي بمقدار ‪ 10‬إلى ‪ 15‬ضربة‬ ‫•‬
‫بالدقيقة‪.‬‬ ‫الطبيعية‬
‫يزداد ضغط الدم االنبساطي بمقدار ‪ 10‬ميليمتر‬ ‫•‬ ‫‪Normal‬‬
‫زئبقي أو أكثر‪.‬‬
‫هبوط آني ومستمر في الضغط االنقباضي‬ ‫خلل الوظائف المستقلة‬
‫واالنبساطي دون زيادة معاوضة في سرعة القلب‬ ‫‪Dysautonomia‬‬
‫هبوط مفاجئ عرضي في ضغط الدم‪.‬‬ ‫•‬
‫الغشي من منشأ عصبي‬
‫بطء قلبي آني‪.‬‬ ‫•‬
‫‪Neuro cardiogenic Syncope‬‬
‫ويحدث هذا خالل ‪ 10‬دقائق أو أكثر من االختبار‪.‬‬ ‫•‬
‫إما انخفاض ضغط الدم االنقباضي بمقدار ‪20‬‬ ‫•‬
‫ميليمتر زئبقي أو أكثر‪.‬‬ ‫هبوط ضغط الدم االنتصابي‬
‫وإما انخفاض ضغط الدم االنبساطي بمقدار ‪10‬‬ ‫•‬ ‫‪Orthostatic hypotension‬‬
‫ميليمتر زئبقي أو أكثر‪.‬‬
‫متالزمة تسرع القلب االنتصابي‬
‫• إما يزداد معدل النظم القلبي على األقل بمقدار ‪30‬‬ ‫الوضعي ‪7‬‬
‫ضربة بالدقيقة‪.‬‬
‫‪Postural orthostatic‬‬
‫• وإما تسرع قلب مستمر ألكثر من ‪ 120‬ضربة‬
‫‪Tachycardia syndrome‬‬
‫بالدقيقة‪.‬‬
‫)‪(POTS‬‬

‫فيديو يشرح ويوضح آلية‬

‫القيام باختبار الطاولة المائلة‬

‫‪ 7‬هي متالزمة تؤدي إلى تسرع قلبي انتصابي بشكل أشد من الحالة الطبيعية‪.‬‬

‫‪13‬‬
‫‪/groups/RBCs.Medicine.2025/‬‬
 ‫الباطنة القلبية | الغشي‬

‫(من الساليدات ولم يتطرق لها الدكتور)‬ ‫التشاخيص التفريقية‬

‫‪ .1‬الصرع‪:‬‬

‫• مثل صرع السهو أو الشرود‪ ،‬الصرع الصغير أو الصرع الكبير‪.8‬‬

‫• حيث يصاب المريض بنوبة غشي ولكن يبقى الضغط والنبض طبيعيان‪.‬‬

‫‪ .2‬الهيستيريا‪.‬‬

‫‪ .3‬الحوادث الوعائية الدماغية (النشبة الدماغية العابرة)‪:‬‬

‫• حيث تكون الحوادث الوعائية الدماغية عابرة وليس كما في الحادث الوعائي الكامل الذي‬
‫تترافق مع عقابيل‪.‬‬
‫• كما تترافق الحوادث الوعائية الدماغية مع أعراض مثل خدر ونمل‪ ،‬وتكون شقيّة (في نصف‬
‫الجسم)‪.‬‬

‫‪ .4‬األسباب االستقالبية والشذوذات الشاردية وفقر الدم‪:‬‬

‫• نقص سكر الدم‪.‬‬

‫• نقص الصوديوم‪.‬‬
‫• فقر الدم‪.‬‬
‫• األمراض الغدية مثل داء أديسون (قصور قشر الكظر الحاد أو المزمن)‪.‬‬

‫(من الساليدات ولم يتطرق لها الدكتور)‬ ‫تدبير الغشي‬

‫مبادئ العالج‪:‬‬

‫✓ عالج السبب‪.‬‬
‫✓ تجنب العوامل المثيرة‪.‬‬

‫‪ 8‬ولكن هنا يالحظ وجود أعراض بادرية (منذرة) قبل حدوث النوبة‪.‬‬

‫‪14‬‬
‫‪T.me/RBCsMed25‬‬
 ‫الباطنة القلبية | د‪ .‬عمر القاسم‬

‫قبول المرضى بالمشفى‪:‬‬

‫يجب قبول المرضى الذين لديهم غشي من منشأ قلبي‪ ،‬كما في‪:‬‬
‫‪ ‬شذوذات التوصيل والحصارات القلبية‪.‬‬
‫‪ ‬اضطرابات النظم القلبية التسارعية (التسرع البطيني العابر)‪.‬‬
‫‪ ‬اإلقفار الحاد والصمة الرئوية‪.‬‬

‫مستويات الخطر لمرضى الغشي‬

‫مرضى ذو خطر عالي (مرضى قبول مشفوي)‪:‬‬

‫✓ قصة سريرية توجه لغشي النظمي مثل الغشي أثناء الجهد أو خفقان في وقت الغشي‪.‬‬
‫✓ األمراض المرافقة مثل فقر دم شديد واضطرابات شاردية‪.‬‬
‫✓ سوابق تخطيط قلب يقترح أو يوجه لغشي النظمي مثل‪:‬‬
‫‪ ‬حصار ثنائي الحزم‪ ،‬بطء قلب جيبي أقل من ‪ 40‬ضربة بالدقيقة بغياب الحصار الجيبي‬
‫األذيني أو تناول األدوية‪.‬‬
‫‪ ‬مركب ‪ QRS‬مثار باكراً‪ ،‬مسافة ‪ QT‬غير طبيعية‪ ،‬ارتفاع القطعة ‪ ST‬في االتجاهات ‪V1-V3‬‬
‫(‪ ،)Brugada syndrome‬موجة ‪ T‬سالبة في االتجاهات الصدرية اليمنى وموجة إبسيلون‬
‫(اعتالل بطين أيمن بالالنظميات)‪.‬‬
‫✓ قصة عائلية لوفاة مفاجئة‪.‬‬
‫✓ العمر الكبير‪.‬‬
‫✓ مرض بنيوي شديد أو داء األوعية اإلكليلية‪.‬‬

‫مرضى ذو خطر منخفض (قبول خارج مشفوي)‪:‬‬

‫✓ العمر أقل من ‪ 50‬سنة‪.‬‬

‫✓ ال تاريخ ألمراض قلبية وعائية‪.‬‬
‫✓ موجودات تخطيطية طبيعية‪.‬‬
‫✓ توافق األعراض مع الغشي المتواسط عصبيا أو غشي هبوط الضغط االنتصابي‪.‬‬
‫✓ فحص قلبي وعائي ممتاز‪.‬‬

‫‪15‬‬
‫‪/groups/RBCs.Medicine.2025/‬‬
 ‫الباطنة القلبية | الغشي‬

‫(من الساليدات ولم يتطرق لها الدكتور)‬ ‫معاير الخطورة القلبية العالية في الغشي‬

‫مرض بنيوي شديد أو داء األوعية اإلكليلية‪:‬‬

‫✓ قصور قلبي‪.‬‬
‫✓ احتشاء قلبي سابق‪.‬‬
‫✓ انسداد مخرج البطين األيسر‪.‬‬

‫العالمات السريرية أو التخطيطية للغشي الالنظمي‪:‬‬

‫✓ الغشي خالل الجهد أو االستلقاء‪.‬‬

‫✓ الخفقان عند الغشي‪.‬‬
‫✓ تاريخ عائلي لحدوث موت مفاجئ‪.‬‬
‫✓ تسرع بطيني غير المجدي‪.‬‬
‫✓ حصار ثنائي الحزم أو نقل غير طبيعي بين بطيني مع مركب ‪ QRS‬أكبر من ‪ 120‬ثانية‪.‬‬
‫✓ بطء جيبي غير طبيعي أو حصار العقدة الجيبية األذينية‪.‬‬
‫✓ مركب ‪ QRS‬مثار مبكرًا (االستثارة الباكرة)‪.‬‬
‫✓ تطاول أو قصر المسافة ‪.QT‬‬
‫✓ حصار غصن أيمن مع ظهور ‪ Brugada Pattern‬على التخطيط (ارتفاع القطعة ‪ ST‬في‬
‫االتجاهات ‪.)V1-V3‬‬
‫✓ تقترح موجة ‪ T‬السالبة في االتجاهات الصدرية وموجة إيبسلون والكمونات البطينية المتأخرة‬
‫اعتالل بطين أيمن بالالنظميات‪.‬‬

‫وهكذا نصل إلى ختام محاضرتنا‪..‬‬

‫ال تنسونا من صالح دعائكم‪..‬‬

‫‪16‬‬
‫‪T.me/RBCsMed25‬‬