farmacología aplicada a la anestesia regional central
Miguel Ángel Paladino
¿Qué aporta la farmacología al
uso de los anestésicos locales?
¿Por qué nuevos anestésicos locales?
La elección de un anestésico local específico
para un determinado bloqueo loco regional
dependía, por lo general, de la identificación
de los siguientes factores:
• Comienzo de la acción
• Duración de la anestesia
• Toxicidad.
Hoy, la utilización de los anestésicos locales
ha aumentado debido a nuevas indicaciones,
y con los nuevos usos, el conocimiento básico
no alcanza. En términos farmacológicos, ello
significa que se debe conocer la farmacoci-
nética y la fisiofarmacología de los distintos
anestésicos locales para tomar determinacio-
nes en lo referente a la dosis a utilizar, como
también las concentraciones y volúmenes del
fármaco adecuado a esa indicación, para ese
paciente. Comparando con la clínica médica,
antes era suficiente decir “este paciente es
diabético”, pero hoy debemos conocer en qué
etapa de su alteración fisiológica y fisiopato-
lógica él se encuentra1.
Un adecuado anestésico local debe com-
binar varias propiedades. La latencia es im-
portante para que el tiempo requerido para
la iniciación de la anestesia sea lo más breve
posible. El empleo de estos medicamentos re-
quiere la administración de una dosis eficaz y
segura para lograr la analgesia perioperatoria,
pero no excesiva que lleve a producir efec-
tos indeseables. Estos efectos se relacionan,
indudablemente, con la farmacología de los
anestésicos locales, con la suma de alteracio-
nes farmacocinéticas y farmacodinámicas de
los pacientes expuestos a la cirugía y con las
posibles interacciones con los fármacos anes-
370 Volumen 65 · Nº 6 · Simposio 2007
Dr.
Médico anestesiólogo, Hospital Juan P.
Garrahan, Buenos Aires
Profesor titular de Farmacología,
Universidad de Morón
Tesorero de la Sociedad Argentina de
Farmacología y Terapéutica (2007-2008)
tésicos y otros medicamentos que el enfermo
esté tomando. Numerosas veces el efecto in-
deseable es el bloqueo motor, generalmente
asociado al bloqueo analgésico, por lo que
suele preferirse la selectividad del bloqueo o
bloqueo diferencial. No debe ser irritante para
el tejido al que se aplica ni causar daños per-
manentes a la estructura nerviosa. Su toxici-
dad sistémica debe ser baja porque eventual-
mente se absorbe de su sitio de aplicación.
Algunos pacientes necesitan de analgésica
prolongada, que dure días, semanas y hasta
meses, como por ejemplo en el control del do-
lor crónico2.
Lamentablemente, los compuestos que se
han estudiado hasta ahora para la anestesia de
tan larga duración tienen toxicidad local. Pro-
ducen, por lo general, neurólisis con esfacelo y
necrosis de los tejidos vecinos, y hasta también
lesión transversal parcial o total de la médula
espinal con parálisis permanente si la reacción
se produce en la cercanía del raquis 3.
Además de la manipulación de la estructu-
ra molecular de los anestésicos locales, exis-
ten otras técnicas que buscan prolongar la
duración de su efecto. Una de ellas es la inclu-
sión de los anestésicos dentro de liposomas u
otras sustancias que permitan una liberación
prolongada del fármaco 4.
La mayoría de los anestésicos locales de uso
común cumplen solo algunos de estos requisi-
tos, por lo que pensamos que los nuevos anes-
tésicos locales deben reunir estas propiedades:
• Mayor seguridad
• Menor latencia
• Duración adecuada a las nuevas indicaciones
• Selectividad de acción
• Menor toxicidad
¿Qué aporta la farmacología al uso de los anestésicos locales?
Modificaciones de las propiedades
físicas de la molécula
En la industria farmacéutica, las investigacio-
nes en el campo de los anestésicos locales
se orientan a ampliar el espectro terapéutico
para brindar más posibilidades con menos
efectos adversos, principalmente en el siste-
ma nervioso central y en el corazón, además
de un efecto más prolongado.
Las propiedades físicas de liposolubilidad,
pKa (ionización) y unión a proteínas se pue-
den relacionar directamente con la potencia
anestésica local, el comienzo de la acción y la
duración de la acción, respectivamente, mien-
tras que la estructura química determina el
metabolismo y la eliminación de los fármacos
del organismo. La hidrosolubilidad está direc-
tamente relacionada con el grado de ioniza-
ción e inversamente con la liposolubilidad.
A medida que aumenta la potencia de un
anestésico local también lo hace su toxicidad.
De esta manera, la investigación farmacéutica
sigue intentando desarrollar nuevos agentes
anestésicos capaces de reunir las condiciones
de máxima eficacia y seguridad 5.
Figura I
Estructura química básica
de los anestésicos locales.
Subunidad
1 2 3 4
Núcleo Unión Cadena
aromático hidrocarbonada
CO O (CH2)n
Éster
MM CO (CH2)n
Amida
Todos los anestésicos locales responden a una
estructura química superponible que se puede
dividir en cuatro subunidades (Figura 1).
• Subunidad 1: núcleo aromático.
Es un anillo bencénico sustituido, principal
responsable de la liposolubilidad de la mo-
lécula. La unión de más grupos al núcleo
aumenta la liposolubilidad.
• Subunidad 2: unión éster o amida.
Es el tipo de unión del núcleo aromático
con la cadena hidrocarbonada, la cual de-
termina el tipo de degradación que sufrirá
la molécula: los amino-ésteres son meta-
bolizados por las pseudocolinesterasas
plasmáticas y las amino-amidas lo hacen
a nivel hepático, siendo estas últimas más
resistentes a las variaciones térmicas.
• Subunidad 3: cadena hidrocarbonada.
Generalmente es un alcohol con dos áto-
mos de carbono. Influye en la liposolubi-
lidad de la molécula, la cual aumenta con
el tamaño de la cadena, como también la
duración de acción y la toxicidad.
• Subunidad 4: grupo amina.
Es la que determina la hidrosolubilidad de la
molécula y su unión a proteínas plasmáticas;
puede ser una amina terciaria o cuaternaria 2.
De los substitutos del átomo de nitrógeno
depende el carácter hidrosoluble de la molé-
cula. El tipo de enlace éster o amida determina
el lugar de catabolización del anestésico. Los
del grupo éster se inactivan fundamentalmen-
te en el plasma por la seudocolinesterasa plas-
mática. En cambio, los anestésicos del grupo
amida se inactivan esencialmente por metabo-
lismo hepático. El enlace amida (N=H) produ-
ce una metabolización hepática lenta capaz de
Amina explicar la duración prolongada del fármaco y
la aparición de metabolitos todavía activos.
R1 La modificación de la molécula también in-
N
R1 duce cambios en su capacidad de unión a las
proteínas plasmáticas, la que en parte deter-
R1
mina la potencia y duración de acción.
N Los anestésicos locales son bases débiles,
R1
escasamente solubles e inestables en agua,
por lo que deben combinarse con un ácido
fuerte para obtener una sal estable y soluble
en agua a un pH de 4 a 7. También los anes-
tésicos locales tipo éster son rápidamente hi-
drolizados en medio alcalino, por lo que sus
preparaciones tienen un pH menor.
Posiblemente en el futuro se encontrarán
otros compuestos químicos de farmacodina-
RAA 371

mia distinta y, por lo tanto, una farmacología
distinta, más segura y predecible. Pero por
ahora esa posibilidad es aún lejana.
Los enantiómeros
La familia química pipecoloxilidida (PPX) está
formada por los siguientes anestésicos loca-
les: lidocaína, mepivacaína, bupivacaína, levo-
bupivacaína y ropivacaína, etidocaína y prilo-
caína. Son compuestos quirales, con un átomo
de carbono asimétrico, que pueden existir en
su forma de isómero enantiomérico 6.
Los fármacos quirales tienen un átomo de
carbón asimétrico conocido como centro quiral,
responsable de la formación de los dos enan-
tiómeros S y R. Recibe el nombre de molécula
quiral aquella que no se puede superponer con
su imagen especular, presentando al menos
dos configuraciones diferentes una imagen es-
pecular de la otra, constituyendo así una pareja
de enantiómeros. Uno de ellos gira el plano de
polarización de la luz hacia la derecha (dextró-
giro) y se identifica con la letra R; el otro gira el
plano de polarización de la luz hacia la izquierda
(levógiro) y se identifica con la letra S.
Ejemplos de dos imágenes especulares que
no pueden superponerse sobre un plano
Sinopsis, isomería
Isómeros constitucionales
Mismos átomos con distinta conectividad (diferente fórmula estructural)
Isomería Estereoisómeros
Misma fórmula molecular Mismos átomos con
y distintas propiedades diferente disposición
espacial
372 Volumen 65 · Nº 6 · Simposio 2007
farmacología aplicada a la anestesia
regional central
Aunque los isómeros S y R tienen una acti-
vidad farmacológica semejante, su importan-
cia clínica radica en que un mismo fármaco
puede tener diferente actividad biológica. La
introducción de anestésicos locales enan-
tioméricos ha renovado el interés por estos
aspectos, ya que los levo isómeros o S- en
general poseen un perfil de menor toxicidad
sistémica.
Ante la posibilidad de separar los enantió-
meros que conforman los diversos fármacos
quirales que existían en el mercado, se ha tra-
bajado en diversos isómeros, entre ellos los
de los anestésicos locales. Los fármacos qui-
rales sintéticos son mezclas racémicas de los
enantiómeros R y S con características físicas
y químicas idénticas, pero que pueden produ-
cir efectos biológicos diferentes. El término
“quiralidad” literalmente significa “estar re-
lacionado con las manos” y se ha usado por
más de 100 años en relación con la estructura
molecular. La mano derecha y la izquierda son
imágenes en espejo una de la otra. No obs-
tante, no pueden ser sobrepuestas cuando las
palmas están dirigidas en la misma dirección.
Este mismo principio se aplica a los fármacos
que existan en formas dextrógiras y levógiras
pero que no son superponibles; estas formas
son conocidas como isómeros o enantiómeros
R y S. La mayoría de los preparados comer-
ciales están disponibles en forma racémica de
anestésicos locales, excepto la ropivacaína y
la levobupivacaína, constituida tan solo por el
enantiómero S7,8 (tabla I).
Tabla I
Isomería conformacional
Diferentes conformaciones
Isomería configuracional Enantiómeros
Diferentes Estereoisómeros que son
configuraciones imágenes especulares
Diastereoisómeros
Estereoisómeros que no
son imágenes especulares
¿Qué aporta la farmacología al uso de los anestésicos locales?
El primer anestésico local enantiomérico apro-
bado para uso clínico a principios de la década
del 90 fue el clorhidrato de ropivacaína, segui-
do del cloruro de levobupivacaína en 19999.
CH 3
H Comunidad Europea era de solo 200 mg10,11.
NH CO HCI-02
CH 3 N
C 3 H7
LEA+103. S- (-) ropivacaína.
CH 3
H bloqueo de piel en el miembro inferior.
NH CO HCI-02
CH 3 N bían ser expresadas en mg por kg. Importan-
C 4H 9
R, S - (+) bupivacaína.
Por ejemplo, los S-enantiómeros de los anes-
tésicos locales amida producen mayor vaso-
constricción y tienen menor toxicidad sistémi-
ca que las formas dextrógiras9.
Las dosis adecuadas
La toxicidad sistémica es el resultado de una
sobredosis relativa o absoluta de anestésicos
locales. Los efectos sistémicos están en rela-
ción con la dosis administrada, la presencia
o no de adrenalina, la vascularidad del sitio
de inyección, el tipo de anestésico local, la
velocidad de destrucción del fármaco, la inte-
racción con otros fármacos y la edad y estado
físico del paciente. Los efectos tóxicos de los
anestésicos locales se deben a los cambios en
la configuración de los canales de sodio en el
sistema nervioso central, fundamentalmente
el cardiovascular.
Las dosis máximas
El concepto de dosis máxima para cualquier
fármaco ha sido una preocupación para el mé-
dico clínico. Para evitar la aparición de efectos
indeseables, los fabricantes fijaban las dosis,
generalmente, extrapolando las experiencias
en animales de ensayo, las mismas que rela-
cionaban dosis administradas, concentración
sanguínea y efecto farmacológico. Así, en Es-
tados Unidos la dosis máxima de lidocaína era
de 300 mg, sin adrenalina, mientras que para la
Sin embargo, con estas dosis se fueron en-
contrando discordancias en el uso diario, lo
que motivó un replanteo. En algunos estudios
farmacocinéticos se halló la misma concentra-
ción sanguínea luego de administrar lidocaína
a razón de 300 mg en un bloqueo intercostal,
500 mg en un bloqueo epidural, 600 mg en
un bloqueo interescalénico y 1000 mg en un
Esto despertó el interés de los investigado-
res y se consideró que las dosis máximas de-
tes estudios demostraron que muchas veces
la dosis administrada no se relacionaba con
las concentraciones plasmáticas, y que en al-
gunos casos se presentaban efectos indesea-
bles aun respetando las dosis indicadas como
seguras. Ello llevó a importantes revisiones,
que trataron de relacionarlas con modifica-
ciones farmacodinámicas y farmacocinéticas.
Por eso es necesario revalorar la necesidad
de usar la menor dosis posible de anestésico
local, a fin de evitar las sobredosis relativas o
absolutas que muchas veces pueden produ-
cir técnicas como la epidural o del plexo bra-
quial. Este concepto reviste una importancia
fundamental en la dosificación máxima de un
anestésico local. Debemos entender que las
“dosis habituales” son solo orientadoras y de-
ben vincular relación con estado del paciente.
Lo que varía en cada uno de ellos es la magni-
tud del efecto.
La anestesia axial intradural necesita de
muy baja dosis para cumplir su objetivo. Ello
se debe a su rápida difusión por el líquido ce-
falorraquídeo, que la hace una anestesia segu-
ra desde el punto de vista farmacológico 12.
RAA 373

Características farmacocinéticas
de los anestésicos locales
El primer paso del anestésico hacia el nervio
es la dispersión o el movimiento en masa de la
solución inyectada. Los grandes volúmenes se
dispersan más, pero también es mayor la su-
perficie de absorción. El fármaco se inyecta en
el medio que rodea al nervio, pero este medio
no siempre es igual. La densidad y permeabili-
dad de los diferentes tejidos que rodean a la fi-
bra no son iguales. El medio líquido que rodea
a las raíces nerviosas en el espacio raquídeo es
distinto de los tejidos que rodean al nervio ciá-
tico que se encuentra protegido por gran can-
tidad de tejido fibroso y graso. En otros ner-
vios periféricos estos tejidos son mínimos. La
difusión está determinada por el gradiente de
concentración, por lo cual, cuanto más alejado
se encuentre el nervio del lugar de inyección,
menor cantidad y concentración del anestésico
local llegará al mismo. A lo largo del trayecto
es adsorbido por los tejidos en función de su
liposolubilidad y su riqueza vascular.
El peligro de ocurrencia de reacciones ad-
versas es directamente proporcional a la con-
centración del anestésico local alcanzada en
el órgano blanco. Estas variaciones pueden
ser muy amplias y tienen que ver con modi-
ficaciones farmacocinéticas basadas en dife-
rencias individuales de cada paciente (edad,
sexo, enfermedad agregada, etc.), las que
modifican básicamente la concentración de
fármaco disponible para atravesar las mem-
branas celulares2.
Muchas veces esta concentración no tiene
correlación directa con la concentración san-
guínea. La administración de una determina-
da dosis en distintos puntos del organismo
da lugar a niveles máximos sanguíneos dife-
rentes. Como la toxicidad está relacionada con
los niveles sanguíneos que se esperan alcanzar
según las distintas vías de administración, es
importante conocerlos. Los niveles sanguíneos
de fármaco libre que se consiguen tras la inyec-
ción de un anestésico local dependen de varios
factores:
• La dosis y concentración del fármaco
administrado
374 Volumen 65 · Nº 6 · Simposio 2007
farmacología aplicada a la anestesia
regional central
• La absorción del fármaco en el lugar de
administración
• La unión a proteínas plasmáticas
• La biotransformación y eliminación del
fármaco en la circulación
Los niveles sanguíneos mantenidos en el
tiempo dependerán de la relación entre la do-
sis administrada y su distribución, la biotrans-
formación y la eliminación del fármaco de la
circulación13.
En algunos pacientes pueden variar las
condiciones farmacocinéticas (Tabla II).
En el recién nacido, la absorción del anes-
tésico local puede influir notablemente en el
volumen de distribución y depender de las
modificaciones en el sistema circulatorio, de-
biéndose tener en cuenta el escaso tejido adi-
poso. La fracción de fármaco libre en plasma
es mayor en lactantes que en niños y adultos.
Por ejemplo, para la lidocaína es del 48% en
el primer grupo y del 26% en el segundo. La
unión a proteínas en el niño es el 50% compa-
rada con la del adulto. La tasa de alfa 1 gluco-
proteínas es menor en el recién nacido, nor-
malizándose hacia el sexto mes de vida. En
cambio, la tasa de albúmina es menor en pre-
maturos. El flujo sanguíneo hepático en los
infantes está disminuido por el ductus venoso
o por el aumento de presión intraabdominal.
El clearance de fármacos metabolizados en el
hígado del niño será menor y más variable,
debido a la falta de desarrollo de la fase de
conjugaciones hasta el tercer año de vida14.
El anciano es más susceptible a presentar
toxicidad, también por variaciones farmacoci-
néticas. Existe un aumento de la fracción libre
como consecuencia de la menor fijación del
anestésico local a las proteínas plasmáticas,
especialmente a la albúmina; se altera la re-
lación tisular lípidos/agua, el metabolismo es
menor por disminución del flujo sanguíneo
hepático y hay una disminución de los siste-
¿Qué aporta la farmacología al uso de los anestésicos locales?
mas enzimáticos. Por otra parte, el paciente
anciano tiene una serie de variaciones fisioló-
gicas, como las cardiovasculares y respirato-
rias, como así también variaciones fisiopato-
lógicas por patologías asociadas que impiden
una adecuada compensación de las modifica-
ciones hemodinámicas.
Después de su absorción sistémica, los
anestésicos locales actúan sobre el sistema
cardiovascular. El sitio principal de acción es
el miocardio, donde producen disminución de
la excitabilidad eléctrica, de la velocidad de
conducción y de la fuerza de contracción. Los
efectos cardiovasculares se ven, generalmen-
te, sólo después de alcanzar altas concentra-
ciones sistémicas y de producirse efectos en
el SNC. Ante esa situación clínica, el organis-
mo responde con taquicardia y vasoconstric-
ción. En algunos ancianos, estas acciones no
se pueden realizar por sus variaciones fisioló-
gicas o por la medicación que reciben en for-
ma concomitante (ver más abajo).
Durante el embarazo, los cambios hormona-
les asociados aumentan la susceptibilidad de la
membrana al fármaco anestésico; la progeste-
rona es la principal responsable de este hecho,
ya que aumenta selectivamente los efectos de-
presores de la bupivacaína en la fibra miocár-
dica. La disminución de la capacidad buffer del
organismo y la unión a las proteínas plasmáti-
cas disminuida en un 30% permiten que haya
más fármaco libre en el plasma.
Situaciones clínicas como hipercapnia, hi-
poxemia y acidosis, asociadas con taquicar-
dia, aumentan la toxicidad de los anestésicos
locales y el tiempo de unión de la bupivacaína
con su receptor cardíaco, aumentando su toxi-
cidad. Es necesario recordar que los cambios
de pH varían el volumen de distribución de los
anestésicos locales, por lo cual la acidosis au-
menta la fracción del anestésico local no unida
a las proteínas plasmáticas. En todas aquellas
patologías que alteren el volumen de distribu-
ción o la excreción de los anestésicos locales
–por ejemplo, hipoproteinemia, desnutrición,
neumopatías, anemias, insuficiencia hepática,
insuficiencia cardíaca, sepsis, etc.–, aumenta
la duración y la magnitud de su efecto farma-
cológico. Deben tenerse en cuenta algunas
interacciones medicamentosas con fármacos
que el paciente toma habitualmente, debido a
la mayor posibilidad de incrementar la mag-
nitud de los efectos cardíacos por disminu-
ción de su capacidad de compensación. Los
bloqueantes cálcicos aumentan la duración
de los bloqueos, siendo mayor el riesgo de in-
crementar los efectos del anestésico local so-
bre la contractilidad miocárdica, en particular
la bupivacaína. Los inhibidores de la enzima
convertidora y los antagonistas de la angio-
tensina también disminuyen la capacidad de
compensación cardiovascular. Los beta blo-
queantes aumentan el riesgo de toxicidad2,15.
Tabla II
Factores que modifican la farmacocinética
de los anestésicos locales2
Alteración del volumen recién nacido
de distribución anciano
desnutrición
hipoproteinemia
acidosis
Disminución de recién nacido
la excreción anciano
insuficiencia hepática
insuficiencia cardíaca
Disminución de la Beta bloqueantes
compensación Bloqueantes cálcicos
hemodinámica Enalapril
Losartan
Sepsis
Multifactorial
Shock
Bloqueo diferencial sensitivo-motor
Algunos anestésicos locales tienen la capaci-
dad de producir un bloqueo preferentemen-
te sensitivo, con menor o escasa afectación
motora. El ejemplo clásico es la bupivacaína,
que lo produce cuando es utilizada a bajas
concentraciones (< 0,25%) pero no a concen-
traciones del 0,5%. Este efecto se debe a que,
por su alto pKa, pocas moléculas en forma
no iónica están disponibles para atravesar
las gruesas membranas lipídicas de las fibras
mielinizadas, mientras que con ese pKa resul-
ta suficiente para atravesar la membrana de
las fibras amielínicas.
RAA 375

Como regla general, las pequeñas fibras
nerviosas parecen ser más susceptibles que
las grandes a la acción de los anestésicos lo-
cales. Las fibras nerviosas más pequeñas de
mamíferos son amielínicas y en conjunto se
bloquean más fácilmente que las mielínicas.
Sin embargo, el espectro de sensibilidad de
las fibras amielínicas se superpone, en cier-
to grado, al de las mielínicas; así, por ejem-
plo, algunas fibras mielínicas A delta se blo-
quean antes y con menores concentraciones
de anestésico que casi todas las fibras C. La
sensibilidad a los anestésicos locales no está
determinada, pues, únicamente por el tamaño
de las fibras, sino también por el tipo anató-
mico de las mismas. Esto no es sorprendente
debido a la gran diferencia del modo fisiológi-
co de conducción del estímulo, que en las fi-
bras mielínicas es saltatorio, mientras que en
las fibras amielínicas es continuo. Otros fac-
tores aún desconocidos pueden determinar la
susceptibilidad de una fibra a un anestésico
local. Aunque hay acuerdo general sobre la
velocidad diferencial del bloqueo producido
por anestésicos locales en fibras de diferen-
te tamaño, no está totalmente aclarado si un
efecto diferencial similar se produce después
de un tiempo suficiente para alcanzar el equi-
librio total del anestésico local con el tejido.
La sensibilidad de una fibra nerviosa a los
anestésicos locales no parece depender de si
la fibra es sensitiva o motora.
La estimulación computada sugiere que
el factor de seguridad para la conducción en
una población homóloga de fibras mielíni-
cas de un nervio somático, por ejemplo, tie-
ne que ser en gran medida independiente de
su diámetro. El bloqueo diferencial no puede
deberse a diferencias en las concentraciones
mínimas necesarias para bloquear axones de
diámetros diferentes, sino que puede resultar
de diferencias de las longitudes críticas de los
axones que deben exponerse al anestésico,
pues los más pequeños tienen menor longitud
crítica debido, también, a su menor distancia
internodal. En las primeras etapas del desa-
rrollo de la acción anestésica, las pequeñas
longitudes discretas de las partes más acce-
sibles del tronco nervioso son las primeras en
376 Volumen 65 · Nº 6 · Simposio 2007
farmacología aplicada a la anestesia
regional central
exponerse al anestésico cuando este se difun-
de hacia adentro a lo largo de diversas rutas
intrafasciculares. De esta manera, las fibras
más pequeñas se bloquean más rápidamen-
te que las mayores. El mismo razonamiento
explica su recuperación más lenta cuando el
proceso se invierte.
La sensibilidad diferencial al bloqueo que
muestran las fibras de diferente tamaño tie-
ne gran importancia práctica y puede explicar
por qué existe un orden definido según el cual
las funciones sensitivas de un nervio son afec-
tadas por los anestésicos locales. Afortunada-
mente para el paciente, la sensación de dolor
es generalmente la primera en desaparecer, y
está seguida, a su vez, por las sensaciones de
frío, calor, tacto y presión profunda, aunque
hay gran variación interindividual16.
Absorción desde el sitio de administración
Los primeros estudios in vitro sugerían que
cuanto más concentrado fuese el fármaco
más rápido se absorbía y mayor era el nivel
sanguíneo, aunque los más modernos no
han podido demostrar esa teoría, salvo para
la mepivacaína. El nivel sanguíneo es deter-
minado por la masa de fármaco y no por su
concentración. Es probable que el factor limi-
tante sea la capacidad del anestésico para ser
fijado por un determinado tejido. Si las zonas
de captación se saturan, el fármaco libre (no
fijado) pasa más rápidamente a la sangre2.
La absorción del anestésico local se rela-
ciona con:
• Liposolubilidad
• Tamaño molecular
• La relación pk- pH
• Unión a proteínas
• Vascularización del tejido
• Vasoactividad del anestésico inyectado
• Añadido de un agente vasoconstrictor.
El grupo aromático presente en un extre-
mo de la molécula de anestésico local es el
principal determinante de la liposolubilidad
de estos agentes. Desde el punto de vista clí-
nico, la potencia del anestésico local va au-
mentando hasta que se alcanza un coeficiente
de partición lipídica de cuatro.
¿Qué aporta la farmacología al uso de los anestésicos locales?
Los anestésicos locales deben atravesar
la membrana nerviosa constituida en un 90%
por lípidos. Existe una correlación entre el
coeficiente de liposolubilidad de los distintos
anestésicos locales y su potencia anestésica,
entendida esta como la relación entre la dosis
y la magnitud del efecto. El fármaco más po-
tente es el que necesita de menos dosis para
igual efecto.
Un factor que incide en la eficacia anesté-
sica es el poder vasodilatador y de redistri-
bución hacia los tejidos, propiedad intrínseca
de cada anestésico local. La lidocaína es más
vasodilatadora que la mepivacaína, mientras
que la etidocaína es más liposoluble que la
bupivacaína.
Los anestésicos locales no son activos
cuando están unidos a proteínas, por lo que
del grado de esa unión dependerán la activi-
dad, la toxicidad y el metabolismo de estos
fármacos. Las proteínas plasmáticas más im-
portantes a las que se unen son la albúmina y
la alfa 1 glucoproteína ácida.
La distribución depende de la forma unida
a las proteínas:
• a la alfa1-glicoproteína ácida: de gran es-
pecificidad pero poca capacidad.
• a la albúmina: de baja especificidad pero
de gran capacidad.
La alfa1-glicoproteína ácida aumenta en
estados neoplásicos, en el dolor crónico, en
los traumatismos y enfermedades inflamato-
rias, en la uremia, en el posoperatorio y en el
infarto de miocardio. Por su mayor unión a las
proteínas, disminuye la fracción libre y con
ello la fracción que atraviesa la membrana, por
lo cual el efecto es menor. Por el contrario, dis-
minuye en neonatos, embarazo y cirugía, lo que
favorece la forma libre y, por tanto, la toxicidad.
La rapidez de comienzo es proporcional al
logaritmo de la concentración; esto significa
que duplicando la concentración solo se acele-
ra un poco el comienzo del bloqueo, salvo, cla-
ro está, que se bloqueen fibras más gruesas, lo
que no se consigue con concentraciones más
diluidas, pues no llegan al centro del nervio.
Al aumentar la concentración manteniendo el
volumen, se incrementa la dosis total y por lo
tanto son mayores los efectos colaterales y la
toxicidad sistémica. En el bloqueo de los ner-
vios periféricos de mayor grosor, como el del
plexo braquial, el bloqueo motor se desarrolla
con frecuencia antes que el sensitivo debido a
que en los haces centrales la distribución de
las fibras motoras es más periférica que la de
los axones sensitivos2.
La relación pk- pH
La acidosis aumenta la fracción libre de fár-
maco no unida a proteínas, por lo que favore-
ce la toxicidad.
Como los anestésicos locales son bases dé-
biles, estas soluciones de sales son muy ácidas,
condición que afortunadamente aumenta la
estabilidad del anestésico local y de cualquier
sustancia vasoconstrictora acompañante. Sin
embargo, siempre debe existir una pequeña
cantidad de amina no protonada, forma en la
que el fármaco puede penetrar en los tejidos y
producir una acción anestésica. La forma farma-
cocinéticamente activa de los anestésicos loca-
les es la no ionizada, capaz de atravesar más
rápida y eficientemente las diferentes barreras
biológicas (epineuro, perineuro, endoneuro,
mielina y vaina de Schwann) hasta llegar a los
canales iónicos, lo que se traduce clínicamente
en un menor período de latencia16.
Numerosas investigaciones en las que los
anestésicos se aplicaron a troncos nerviosos
aislados o a la córnea, donde la capacidad de
buffer de los líquidos tisulares es limitada,
han mostrado que el agregado de base a las
soluciones anestésicas locales aumenta su
actividad. No obstante, las soluciones alcali-
nas de los fármacos no son más efectivas clí-
nicamente. La explicación probable es que, en
las condiciones en que se encuentran general-
mente para el uso clínico, cualquiera sea el pH
del anestésico local se iguala rápidamente al
de los líquidos extracelulares.
RAA 377

Todos los anestésicos locales comúnmente
usados contienen un átomo de nitrógeno ter-
ciario (o secundario), por lo que pueden existir
como amina terciaria o secundaria sin carga, o
como catión amonio sustituido cargado posi-
tivamente, según la constante de disociación
(pKa) del compuesto y el pH de la solución.
La pKa de cualquier anestésico local de
uso común varía entre 7,8 y 9, de modo que
solamente del 5 al 20% de los agentes se en-
cuentra en forma de base libre con el pH de
los tejidos. Esta fracción, aunque pequeña, es
importante, porque generalmente el fármaco
debe difundirse a través del tejido conjuntivo
y otras membranas celulares para llegar a su
sitio de acción, y habitualmente se acepta que
solo puede hacerlo en la forma de amina no
cargada. Una vez que el anestésico llega al
nervio, la molécula activa en las fibras nervio-
sas sería el catión.
Cuando el pH es bajo y la conducción está blo-
queada, casi todo el anestésico está en su forma
catiónica. Esto indica que el catión se combina
con algún receptor de la membrana para impe-
dir la producción de un potencial de acción.
Como dijimos antes, el inicio de acción de
los anestésicos locales está condicionado por
el pKa de cada fármaco. El porcentaje de io-
nización de un determinado anestésico local
presente en forma básica, no ionizada, cuando
se inyecta en un tejido a pH 7,4, es inversamen-
te proporcional al pKa de ese anestésico local.
Por lo tanto, fármacos con un pKa bajo tendrán
un inicio de acción rápido, mientras que en los
fármacos de pKa mayor será más retardado.
Otro factor que influye en la latencia es la
concentración del anestésico local utilizado,
por lo que fármacos con baja toxicidad que
pueden utilizarse a concentraciones elevadas,
como la 2-clorprocaína, tienen un inicio de ac-
ción más rápido que el que se pudiera esperar
por su pKa de 916.
378 Volumen 65 · Nº 6 · Simposio 2007
farmacología aplicada a la anestesia
regional central
Tabla III
Relación pK-pH
Fármaco pKa Base no ionizada a pH
6,8 7 7,2 7,4 7,6
Bupivacaína 8,1 4,8 7,4 11 17 24
Lidocaína 7,9 7,4 11 17 24 33
Procaína 8,9 0,8 1,2 2 3,1 4,8
Como vemos, las variaciones de pH tisular modifican
la fracción no ionizada, que es la capaz de atravesar
las membranas celulares, modificando la eficacia del
fármaco
La irrigación del tejido obviamente tiene
gran importancia. Por ejemplo, se requiere mu-
cho menos anestésico para lograr el bloqueo
subaracnoideo que para el bloqueo peridural,
porque las raíces espinales están más expues-
tas al anestésico local en el espacio subarac-
noideo. Además, el fármaco es absorbido más
rápidamente hacia la sangre en el espacio peri-
dural por la rica irrigación del mismo. El fárma-
co se absorbe más rápido cuando se inyecta en
un músculo luego de un ejercicio intenso de un
deportista que en el músculo casi atrofiado de
una persona postrada en cama.
Flujo sanguíneo tisular: los cambios en la
irrigación sanguínea tisular y en el pH del me-
dio modifican la permanencia del fármaco en
el nervio. Al elevar el pH tisular, aumenta la
fracción de base no ionizada, acelerándose el
comienzo del bloqueo. Pero cuando el tejido
que rodea al nervio a anestesiar tiene un pH
bajo (ácido), por ejemplo cuando existe un
absceso, la fracción no ionizada es muy baja,
como vimos en la Tabla iii . En este caso, mu-
chas veces el bloqueo anestésico en la zona
no es posible. Como se dijo previamente, el
agregado de adrenalina a la solución produce
vasoconstricción, la que no solo disminuye la
absorción del anestésico, sino que baja el pH
del tejido, y esta acidosis relativa disminuye la
forma no ionizada dificultando la difusión del
anestésico hacia afuera del nervio. La absor-
ción depende de diversos factores. La concen-
tración final del fármaco en el centro del nervio
va a depender de la dilución en los tejidos que
¿Qué aporta la farmacología al uso de los anestésicos locales?
rodean al nervio, de las barreras de diferentes
tejidos al tejido nervioso, de la irrigación de
la región y su actividad metabólica, del pH de
la zona (ionización) y de su temperatura. Ade-
más, es importante determinar si la llegada al
torrente circulatorio es rápida o lenta, lo que
depende de si la inyección se realiza por vía in-
travascular, de la región infiltrada, etc.
Es preciso prestar debida atención a la do-
sis total del anestésico, a la concentración y
volumen de la solución, al sitio de inyección y
al empleo o no de vasoconstrictores para re-
ducir la rapidez de absorción.
La absorción sistémica se relaciona con:
• El número y tamaño de los capilares en el
sitio de inyección.
• El flujo sanguíneo local, con mayor influen-
cia en lactantes y niños que en adultos.
• El elevado coeficiente de partición sangre/
tejido del fármaco.
• El agregado de vasoconstrictores.
El grado de absorción de los anestésicos
locales se realiza en orden decreciente de
acuerdo con las siguientes estructuras anató-
micas: tráquea, nervios intercostales - espa-
cio caudal - espacio epidural - plexo braquial
- nervios periféricos dístales - tejido celular
subcutáneo2,16.
Modificación del comienzo de
acción de los anestésicos locales
De acuerdo con lo explicado en el párrafo
anterior, podemos decir que se han utiliza-
do diversas técnicas para facilitar el inicio de
acción de los anestésicos locales. Casi todas
consisten en la manipulación de las caracte-
rísticas fisicoquímicas de los fármacos. El co-
mienzo de acción del anestésico depende de
varios factores: aquellas sustancias de tama-
ño molecular más pequeño, como la lidocaí-
na o la mepivacaína, tendrán un período de
latencia menor que las de gran tamaño, como
la bupivacaína o la ropivacaína. La liposolu-
bilidad puede aumentar el tiempo de llegada
del anestésico local al nervio, como ocurre
con la bupivacaína, ya que ella permite una
mayor unión a los tejidos que rodean al ner-
vio. La relación pKa del fármaco con el pH del
tejido produce una mayor fracción de base no
ionizada del anestésico en condiciones de di-
fundir hacia el nervio.
El inicio de acción de los anestésicos loca-
les está condicionado por el pKa de cada fár-
maco y el pH del medio donde se inyecta. El
ajuste del pH es una técnica antigua para dis-
minuir el tiempo de inicio de acción del anes-
tésico, pudiéndose lograr una reducción de
50% del tiempo de latencia. El aumento de la
forma libre del fármaco mediante la elevación
del pH está limitado por la solubilidad de di-
cha forma libre en la solución. Cada fármaco
tiene un pH al cual la solución está saturada,
es decir, la forma libre de fármaco es máxima.
Lo único que sucede a valores más altos de
pH es que el fármaco precipite en la solución.
Además de acortar el tiempo de inicio, la
adición de adrenalina eleva el tiempo de ac-
ción, debido a la vasoconstricción local que
provoca que el fármaco permanezca más
tiempo en el lugar en el cual se deposita du-
rante la inyección.
Otra técnica es el calentamiento de la solu-
ción de anestésico local.
La combinación de fármacos es también
una atractiva posibilidad, aunque hasta hoy
no se ha encontrado una que sea ventajosa.
Incluso hay asociaciones que son negativas,
como la clorprocaína con bupivacaína, que
predice un bloqueo de duración menor. Con li-
docaína y bupivacaína el efecto es ligeramen-
te superior. La mezcla de diferentes fármacos
puede alterar sus características físicas, entre
ellas el pH de la misma, lo que hace variar al-
guna de sus condiciones farmacocinéticas y
farmacodinámicas.
La adición de adrenalina 1:200,000 a la ro-
pivacaína 0.5% y bupivacaína al 0,5% no re-
duce el tiempo de latencia para la analgesia,
anestesia o el bloqueo motor, ni prolonga la
duración del bloqueo sensorial o motor. La
adición de adrenalina tampoco modificó las
propiedades farmacocinéticas de la ropiva-
caína, obteniéndose concentraciones plasmá-
ticas similares en ambos grupos, pero sí las
de la lidocaína y la mepivacaína17.
RAA 379

Recuperación
Durante la recuperación del bloqueo se in-
vierte el gradiente de difusión. El centro del
nervio contiene una cantidad de medicamen-
to superior a la de la capa externa, ya que al
estar bañada por el líquido intersticial, pierde
más fármaco con mayor facilidad. La sensa-
ción normal comienza a recuperarse en la par-
te proximal del sector bloqueado. La difusión
desde el nervio y la absorción por el lecho
vascular son los factores más importantes en
el cese del efecto. Tampoco el aumento de la
concentración prolonga demasiado la dura-
ción del efecto, siendo más importante la li-
posolubilidad para lograrla.
Toxicidad
La toxicidad de todos los medicamentos que
utilizamos en medicina depende de muchos
factores, entre los cuales los relacionados con
la forma intrínseca del fármaco, con la forma
de administración y con los problemas pro-
pios del paciente que los recibe.
La toxicidad sistémica aguda por anestési-
cos locales es consecuencia de una inyección
intravascular súbita, a menudo inadvertida, o
de la absorción masiva del fármaco desde el
sitio de inyección. El riesgo de inyección in-
travascular de anestésicos locales está pre-
sente en la mayoría de las técnicas de anes-
tesia-analgesia regional, y la severidad de las
reacciones tóxicas depende de la velocidad
de inyección, de la potencia e isomería de los
anestésicos locales, así como de la dosis to-
tal administrada. El estado físico del paciente
también tiene un papel importante en las ma-
nifestaciones clínicas de toxicidad por anes-
tésicos locales, y algunos factores aumentan
esa toxicidad (Tabla iV).
Además de la toxicidad sistémica, hay da-
tos que confirman la toxicidad local de los
anestésicos locales que se pone de manifies-
to en los tejidos donde se los inyecta, de ma-
nera primordial en las fibras musculares y en
el tejido nervioso del neuroeje.
380 Volumen 65 · Nº 6 · Simposio 2007
farmacología aplicada a la anestesia
regional central
Tabla IV
Toxicidad de los anestésicos locales,
determinada por numerosos factores
• Potencia del anestésico local.
• Dosis total y concentración.
• Vía de administración. Obviamente, la vía más
tóxica será la endovenosa.
• Velocidad de administración. A mayor velocidad,
mayor toxicidad.
• Uso de vasoconstrictores. Disminuyen la
velocidad de absorción.
• Velocidad de absorción y difusión.
• Interacciones medicamentosas.
• Variaciones fisiológicas del paciente. Se debe
disminuir la dosis en niños, ancianos,
• Variaciones fisiopatológicas: enfermedades
agudas y crónicas, neuropatías, anemia,
insuficiencia renal y hepática.
La ventana terapéutica de los fármacos
anestésicos es muy estrecha, lo que facilita
sus efectos tóxicos cuando se rebasan las
dosis máximas permitidas, y en ocasiones,
cuando las concentraciones plasmáticas se
elevan súbitamente, como es el caso de las
inyecciones intravasculares accidentales o
la absorción inapropiada de los anestésicos
locales. En 2004, Rosenberg revisó las dosis
recomendadas dependientes del tipo de blo-
queo nervioso, de las variantes farmacocinéti-
cas de los individuos y, desde luego, de las ca-
racterísticas o propiedades de cada fármaco
en especial, sin hallar evidencias suficientes
para fijar las dosis máximas12.
Estas han sido fijadas por extrapolación de
estudios en animales, por casos anecdóticos de
toxicidad y en estudios clínicos basados en con-
centraciones plasmáticas con dosis variables.
¿Qué aporta la farmacología al uso de los anestésicos locales?
La clínica nos dice que debemos considerar el
tipo de bloqueo, con o sin vasoconstrictor, tipo
y condiciones del paciente y los factores farma-
cocinéticos de cada anestésico local18 (Tabla V).
Tabla V
Dosis máximas permisibles
Bupivacaína 1,5 miligramos/kg
Bupivacaína con epinefrina 2 miligramos/kg
Levobupivacaína 1,5 a 2 miligramos/kg
Lidocaína 3 miligramos/kg
Lidocaína con epinefrina 7 miligramos/kg
Ropivacaína 2-3 miligramos/kg
A nivel local, pueden producir edema, in-
flamación, abscesos (siempre se debe procu-
rar una rigurosa asepsia, tanto en la técnica
como en las soluciones anestésicas), isque-
mia (debe prestarse mucha atención al uso
concomitante de vasoconstrictores) y hema-
monas, potencialmente peligrosos según su
localización (valorar siempre el estado de coa-
gulación del paciente).
Puede producirse también una lesión ner-
viosa motivada por una causa mecánica (lesión
directa de la fibra nerviosa, causada por la agu-
ja o por compresión de dichas fibras debido a
la inyección de un volumen demasiado gran-
de de anestésicos locales), o bien de carácter
físico-químico (debida al contacto directo del
anestésico local con la fibra nerviosa). En este
sentido, debe recordarse que la clorprocaína
puede producir trastornos graves de la conduc-
ción nerviosa, con lisis de la vaina de mielina y
degeneración axonal. Estas lesiones se ven in-
crementadas cuando se utiliza adrenalina12.
Los síntomas de la toxicidad sistémica son
el resultado de una estimulación sobre el sis-
tema nervioso central (SNC) y concomitante
depresión de los centros medulares y siste-
mas respiratorio y cardiovascular. Suele guar-
dar relación con la dosis y responder a niveles
plasmáticos altos.
La incidencia de reacciones adversas neu-
rológicas asociadas con los anestésicos loca-
les puede estar relacionada con la dosis total
administrada y también depender del anesté-
sico empleado, de la vía de administración y
del estado físico del paciente. Muchos de es-
tos efectos pueden ser atribuidos a las técni-
cas de administración, con o sin participación
del anestésico.
Las reacciones alérgicas son raras y pueden
aparecer como resultado de la hipersensibili-
dad al anestésico local. Estas reacciones se
caracterizan por signos como urticaria, prurito,
eritema, angioedema (incluyendo edema larín-
geo), taquicardia, estornudos, náuseas, vómi-
tos, mareos, síncope, sudor excesivo, fiebre
elevada y, posiblemente, sintomatología anafi-
lactoide (incluyendo hipotensión severa)15.
Existe una serie de medidas de fácil aplica-
ción y muy eficaces para prevenir la toxicidad
de los anestésicos locales. Ellas son19:
• Seleccionar el anestésico local adecuado a
cada situación clínica.
• Utilizar siempre la dosis mínima que pro-
porcione una anestesia satisfactoria, no
sobrepasando en ningún caso la dosis
máxima permitida.
• Se recomienda utilizar un volumen adecua-
do, a la mínima concentración posible.
• Se procederá a la inyección lenta de la me-
dicación, haciendo aspiraciones frecuentes
para descartar que estemos realizando una
inyección intravenosa.
• Se utilizará vasoconstrictor siempre que
sea posible, omitiéndolo en aquellos casos
en que esté contraindicado.
RAA 381

Taquifilaxia
Se denomina taquifilaxia a la necesidad de
consumir dosis cada vez mayores de un me-
dicamento para conseguir los mismos efectos
logrados inicialmente. Este fenómeno con-
siste en la disminución del efecto clínico de
un fármaco con las sucesivas reinyecciones,
lo que obliga a aumentar la dosificación y a
acortar el intervalo de administración. Parece
que está relacionado con cambios a nivel del
pH intracelular, aunque también pudiera tener
relación con un edema perineural y micro he-
morragias. Otra explicación sería la sensibili-
zación del sistema nervioso central a partir de
impulsos nociceptivos repetidos16.
Los anestésicos locales y su uso raquídeo
La inyección de anestésicos locales en el es-
pacio subaracnoideo produce anestesia raquí-
dea. La anestesia neuroaxial subaracnoidea
(espinal) ya pasó la prueba del tiempo. En 1898,
en una experiencia en su propia persona, Au-
gust Bier comprobó los síntomas que produce
la inyección subaracnoidea de cocaína, dando
inicio a lo que hoy es una de las técnicas anes-
tésicas más populares y seguras en anestesio-
logía. Esta técnica fue rápidamente adoptada
en Europa y el resto del mundo. La raquianes-
tesia tiene una historia muy interesante y ha
sido influenciada por diversos factores. La
modificación en el tipo de agujas utilizado, la
síntesis de nuevos anestésicos locales y la se-
lección de los distintos pacientes en los que se
experimentaba el procedimiento son algunas
de las variables que determinaron su perfec-
cionamiento. Su uso en cirugía ambulatoria es
aún muy controvertido. La lidocaína fue el fár-
maco más popular debido a su confiabilidad,
rápido inicio de acción y pronta recuperación.
Sin embargo, algunos datos de neurotoxici-
dad secundarios a su utilización intratecal nos
han obligado a buscar nuevos fármacos. Para
resolver los problemas de irritación momentá-
nea de las raíces posteriores y del síndrome de
cauda equina se desarrolló una amplia línea de
investigación de nuevos anestésicos locales,
como la ropivacaína y levobupivacaína. Estos
fármacos, por lo menos en teoría, son menos
382 Volumen 65 · Nº 6 · Simposio 2007
farmacología aplicada a la anestesia
regional central
cardio y neuro tóxicos y pueden ser usados
por vía intratecal. El concepto de dosis bajas
ha revolucionado la raquianestesia al facilitar
una rápida recuperación. La mezcla de anes-
tésicos locales con opioides y/o clonidina ha
mejorado la calidad de la anestesia neuroaxial
por vía subaracnoidea, con una analgesia más
prolongada en el posoperatorio.
El desarrollo de esta técnica se ha caracteri-
zado por amplias variaciones en su popularidad.
Su mayor aceptación actual es el resultado de
adelantos técnicos en la seguridad de los nuevos
anestésicos locales y en la calidad de las agujas,
y la mejor comprensión sobre la ocurrencia de
complicaciones y cómo eliminarlas20.
Las novedosas agujas espinales hacen que
el fantasma de la cefalea posraquídea sea me-
nos probable. Esas agujas de diseños especia-
les, junto con los avances en las característi-
cas fisicoquímicas de los anestésicos locales
y fármacos adyuvantes, nos permiten realizar
anestesia subaracnoidea en un amplio grupo
de pacientes. Con una dosis única de anesté-
sicos locales y adyuvantes se logra una anes-
tesia profunda, con óptima analgesia, con o
sin bloqueo motor en la mayoría de los proce-
dimientos ambulatorios quirúrgicos, con nivel
de bloqueo sensitivo por debajo de T6. Los
bloqueos neuraxiales conllevan una pérdida
de la eferencia simpática, analgesia sensorial
y compromiso de la actividad motora, depen-
diendo de la dosis, concentración y volumen
de anestésicos locales a utilizar. Además de lo
anterior, recientes estudios muestran que la
variabilidad interindividual en cuanto a volu-
men de líquido cefalorraquídeo, histología de
las raíces nerviosas y ultra estructura de las
meninges juegan un papel importante en la
comprensión y el uso de esta técnica21.
Los nuevos conceptos fisiológicos introdu-
cidos permiten el manejo, con un mejor funda-
mento científico, de condiciones que algunos
todavía insisten en llamar “complicaciones”,
pero la evidencia y experiencia llevan a consi-
derarlas como parte de los efectos que sobre
la fisiología de diferentes sistemas orgánicos
debiera esperarse con el uso de esta técnica
(ver en este volumen el artículo de Fisiología).
¿Qué aporta la farmacología al uso de los anestésicos locales?
Las sustancias utilizadas en anestesia ra-
quídea tienen acción selectiva sobre el tejido
nervioso. Después de la inyección de anesté-
sicos locales en el espacio subaracnoideo ocu-
rre una dilución en el LCR antes de alcanzar
los sitios efectores en la médula espinal; de
ahí que la variabilidad individual de volumen
de líquido cefalorraquídeo en la región lumbar
(28 a 81 ml, mayor en los niños), demostrada
por estudios de resonancia magnética, juegue
un papel primario en relación con la velocidad
de comienzo del bloqueo nervioso para el uso
de un anestésico local, en la altura por derma-
tomas del bloqueo y en la velocidad de regre-
sión de los síntomas sensitivos y motores.
Como hemos dicho previamente, el umbral
de bloqueo en las fibras nerviosas depende
de su espesor. Las raíces sensitivas son las
primeras a ser afectadas, y con una adecua-
da dilución del anestésico es posible deprimir
solo la sensibilidad. Al principio, el paciente tie-
ne algunas parestesias, seguidas de sensación
de pesadez de los miembros inferiores. Luego
se deprimen los distintos tipos de sensibilidad
en el orden siguiente: dolor cutáneo localiza-
do, temperatura, sentido del tacto, sensibilidad
muscular, tendinosa y articular. El proceso tie-
ne lugar en un plazo que va desde los 2 a los 8
minutos, con promedio de 4 minutos.
A continuación se afectan las raíces simpá-
ticas y se producen diversos fenómenos vaso-
motores. Estos efectos tienen lugar en unos 5
minutos, especialmente el aumento de tem-
peratura de la piel y la vasodilatación periféri-
ca. También desaparecen el dolor no localiza-
do o las sensaciones dolorosas que se
transmiten por fibras amielínicas. Las raíces
motoras son las últimas en afectarse. Para
ello son necesarias concentraciones elevadas
de anestésicos locales. En las extremidades,
los músculos extensores se paralizan antes
que los flexores. La depresión motora llega al
máximo en plazo de 3 a 20 minutos22.
Las soluciones hiperbáricas tienden a dise-
minarse más en el espacio subaracnoideo que
las isobáricas, a menos que el paciente sea
mantenido en posición sentado por varios mi-
nutos después de la inyección. La cantidad de
anestésico local crea un efecto mayor sobre
el nivel anestésico logrado: con 10-12 mg de
bupivacaína hiperbárica se obtiene un nivel
de anestesia de T10, mientras que con 12-20
mg de bupivacaína hiperbárica se obtiene un
nivel cercano a nivel de T4. La administración
del anestésico local en forma continua sigue
siendo un factor más importante que la con-
centración y el volumen22,23.
Destino de los anestésicos
inyectados por vía raquídea
El espacio subaracnoideo no es farmacociné-
ticamente homogéneo; posee un flujo lento de
fármacos en el LCR, el cual se combina con un
rápido consumo de los tejidos intra y perite-
cales, lo que interfiere con la dosis, los resul-
tados terapéuticos y los efectos secundarios.
Las raíces nerviosas absorben con prontitud
los agentes anestésicos. Por lo general, la
concentración de estos en el líquido cefalorra-
quídeo disminuye rápidamente después de la
inyección, debido a cuatro factores24:
• Difusión
• Dilución
• Absorción por las vellosidades aracnoi-
deas y directamente por el lecho vascular
del parénquima nervioso
• Fijación
Cuando un fármaco se inyecta directamente
en el espacio subaracnoideo espinal, su distri-
bución es muy diferente a si es inyectado en el
espacio epidural. Esta distribución se ve afec-
tada por cuatro componentes anatómicos
• Ausencia de grasa;
• No es necesario que el fármaco atraviese la
duramadre en dirección a la médula espinal;
• El espacio subaracnoideo no tiene un plexo
venoso tan importante como el espacio
epidural
• El LCR permite que los agentes hidrosolubles
tengan una migración rostral por efecto de
masa o siguiendo la circulación del mismo.
RAA 383

En cambio, los fármacos liposolubles, como
el fentanilo, se fijaran ávidamente en los com-
ponentes lipídicos de la médula espinal favore-
ciendo un tiempo de latencia breve, una corta
duración de acción y menor migración rostral.
Los fármacos tienen un flujo lento dentro
del espacio subaracnoideo espinal, lo que
combinado con un rápido consumo por los te-
jidos intratecales, resulta en grandes gradien-
tes del fármaco dentro del espacio intratecal.
Estos gradientes repercuten en las dosis y la
seguridad de la inyección subaracnoidea25.
Por lo general, el pH del líquido cefalorra-
quídeo fluctúa entre 7.1 y 7.8, con valor medio
de 7.4. Algunas soluciones anestésicas son
de pH bajo, siendo probable que precipiten si
el pH del líquido cefalorraquídeo está en los
límites superiores. Por lo común, los medios
de reacción alcalina potencian la acción de los
anestésicos locales, pero la alcalinidad exce-
siva hace precipitar la base anestésica. Para
que la acción sea máxima, el anestésico de-
berá estar en solución verdadera o coloidal a
fin de proporcionar gran superficie libre. Las
fibras nerviosas absorben enérgicamente las
partículas de carga positiva26,27.
Bupivacaína
Desarrollada en 1957, es un anestésico local
racémico que contiene dos estereoisómeros,
S- y R+, siendo este último el de mayor po-
tencial tóxico. Ha mostrado ser un sustituto
adecuado de la lidocaína intratecal para pro-
cedimientos ambulatorios. El clorhidrato de
bupivacaína hiperbárico al 0,5%, 5 mg/ml, y el
clorhidrato de bupivacaína 0,75%, 7,5 mg/ml,
son las presentaciones habituales de este fár-
maco para uso neuroaxial. Las dosis usuales
son de 15 a 18 mg, que se pueden disminuir
para evitar algunos efectos adversos como
retención urinaria y retraso en el tiempo de
alta. La amplia disponibilidad de este anesté-
sico local lo hace uno de los medicamentos
de elección en cirugía ambulatoria. Sin em-
bargo, es necesario utilizar dosis lo más ba-
jas posibles, adicionadas de algún adyuvan-
te. En anestesia subaracnoidea, la adición de
opiáceos a los anestésicos locales constituye
384 Volumen 65 · Nº 6 · Simposio 2007
farmacología aplicada a la anestesia
regional central
una práctica encaminada a reducir la dosis de
anestésico local, con lo que se disminuye la
incidencia de complicaciones hemodinámi-
cas producidas por los mismos, mejorando el
bloqueo sensitivo debido al efecto sinérgico
de ambos fármacos28,29. Ben Davis et al sugie-
ren mini dosis de 4 mg de bupivacaína con 20
microgramos de fentanilo para la cirugía de
reemplazo de cadera, resultando en menos
efectos adversos a nivel hemodinámico en
comparación con la dosis de 10 mg de bupi-
vacaína sola28.
La mini dosis de 4,5 mg bupivacaína y 2,5
microgramos de sufentanilo provee aneste-
sia satisfactoria en las pacientes para cesárea
de urgencia, con estabilidad hemodinámica y
baja incidencia de complicaciones. Los reque-
rimientos de anestésicos locales están dismi-
nuidos, y sería mayor su susceptibilidad a las
alteraciones hemodinámicas producidas por
los mismos29.
La formulación de uso peridural no debe ser
administrada en el espacio subaracnoideo, pues
en algunos países contiene metilparabeno.
La bupivacaína intratecal existe en una solu-
ción hiperbárica por el agregado de glucosa. Las
soluciones hiperbáricas de anestésicos locales
se difunden en el LCR de una forma más uni-
forme que las soluciones iso o hipobáricas, ya
que esa difusión depende más de su baricidad
que de otros factores que modulan la difusión
intratecal de anestésicos locales isobáricos,
como lo es el volumen de LCR. La difusión
cefálica se puede modificar variando la posi-
ción del enfermo dentro de los primeros 20
minutos después de inyectado el anestésico
hiperbárico.
Mepivacaína
Este anestésico local ha sido utilizado por vía
intratecal desde 1960. Pertenece a la misma
familia química de la lidocaína (PPX). Tiene
un tiempo de inicio de acción breve, con du-
¿Qué aporta la farmacología al uso de los anestésicos locales?
ración intermedia y baja toxicidad. Posee un
rápido metabolismo hepático y se excreta por
los riñones. Se ha dicho que sus característi-
cas clínicas son similares a las de la lidocaína,
con una potencia aproximada de 1.3:1. Produ-
ce síndrome de irritación transitoria de las raí-
ces posteriores entre 0 y 30%30.
Levobupivacaína
Es un enantiómero S(-) puro de bupivacaína.
Los enantiómeros tienen propiedades físicas
idénticas, exceptuando la dirección de rota-
ción del plano de la luz polarizada. Se podrían
predecir sus ventajas frente a la bupivacaína
por conocerse la toxicidad de las formas S(-)
respecto a las mezclas racémicas. Se trata de
un levoisómero de larga duración de acción,
con un perfil clínico semejante al de la mezcla
racémica de la bupivacaína, pero con menor
espectro de toxicidad. La dosis letal de levo-
bupivacaína endovenosa es 1.3 a 1.6 veces
mayor que la de la bupivacaína racémica, y
ambas tienen una equipotencia anestésica por
la vía neuroaxial, En efecto, la levobupivacaí-
na poseería un menor potencial arritmogéni-
co y un menor efecto inotrópico negativo so-
bre el músculo cardíaco, además de presentar
una menor acción depresora sobre el sistema
nervioso central. Su eficacia y la calidad de
la anestesia conseguida tras administración
epidural en cirugía y obstetricia son muy se-
mejantes a las de la bupivacaína. La levobu-
pivacaína y la ropivacaína son homólogas, y
solo se diferencian en el número de carbonos
de su estructura. Se comportan en forma far-
macológica semejante, atribuyéndosele a la
ropivacaína un bloqueo motor de menor du-
ración. Para la vía subaracnoidea, la levobu-
pivacaína solo ha sido aprobada en Europa.
Se ha utilizado la l-bupivacaína intratecal al
0.75% en dosis de 10 a 15 mg en operación
cesárea, liposucción, hernioplastía inguinal,
colpoperineorrafia, prótesis total de cadera,
histerectomías y cirugía ortopédica de extre-
midades inferiores, observándose una rápida
instalación del bloqueo motor, mientras que
el bloqueo sensitivo se instala lentamente y
con una extensión no predecible31.
Ha mostrado una duración de acción más
prolongada que la bupivacaína, y es probable
que el S-enantiómero sea menos vasodilatador
que la mezcla racémica. La inyección de 15 mg
de l-bupivacaína al 0.5% por vía lumbar en 20
pacientes de cirugía de extremidades inferiores
mostró anestesia quirúrgica satisfactoria en 18
casos, con un tiempo medio de inicio de 2 mi-
nutos y una duración media de 388 minutos. El
bloqueo motor completo se obtuvo a los 5 mi-
nutos y duró 266 minutos32,33.
Las reacciones adversas a la levobupivacaína
son las características de las asociadas a otros
anestésicos del tipo amida. La causa principal
de estas reacciones suele relacionarse con altas
concentraciones del fármaco en plasma, con un
nivel de bloqueo sensitivo alcanzado como re-
sultado de una dosis excesiva, con la inyección
intravascular accidental o la lenta degradación
metabólica del fármaco. Los sistemas afecta-
dos pueden incluir al sistema nervioso central,
cardiovascular y respiratorio34-37.
Ropivacaína
Fue identificada como anestésico local en
1957, dentro del grupo químico de las PPX
e introducida en clínica para uso peridural y
loco-regional. Es el primer anestésico local
levoisomérico introducido en el comercio. Es
menos soluble que la bupivacaína y la menos
tóxica de esta familia de fármacos, con un
acentuado bloqueo diferencial. Múltiples in-
vestigaciones clínicas probaron su eficacia y
seguridad cuando es inyectada en el espacio
subaracnoideo, y en algunos países europeos
está aprobada para uso intratecal. Es liposolu-
ble, con dos tercios de la potencia de la bupi-
vacaína, por lo que teóricamente favorece una
mejor recuperación, haciéndola elegible para
RAA 385

cirugía ambulatoria. No obstante, algunos es-
tudios han demostrado que en dosis equipo-
tentes con la bupivacaína, el período de recu-
peración es similar en ambos fármacos17,37.
La introducción de la ropivacaína en el ar-
senal anestesiológico fue una novedad que
aportó nuevas posibilidades terapéuticas. La
ropivacaína es un anestésico local de larga
duración. Su estructura molecular está rela-
cionada con las de la bupivacaína y la mepi-
vacaína, pero la novedad reside en su presen-
tación como enantiómero S (-) puro, en tanto
que aquellas son mezclas 1:1 de los isómeros
R (+) y S (-) 4.
La ventaja de las formas S (-) respecto a las
formas R (+) y las mezclas racémicas es su me-
nor toxicidad.
Existen investigaciones recientes centra-
das en la cardiotoxicidad diferencial de los
estereoisómeros de la bupivacaína; en todas
ellas se ha encontrado una toxicidad cardíaca
máxima asociada a las formas R (+), mientras
que la toxicidad mínima corresponde a las for-
mas S (-) y las mezclas racémicas quedan en
un punto intermedio.
Se halló que en voluntarios sanos tiene 2/3
de la potencia de la bupivacaína, con mayor
incidencia de efectos colaterales, en particular
el dolor lumbar bajo, aunque la posibilidad de
síndrome de irritación transitoria de las raíces
posteriores es de 0 al 1%.Otros encontraron
que 15 mg de ropivacaína intratecal produje-
ron un bloqueo motor y efectos hemodinámi-
cos similares a 10 mg de bupivacaína, pero
con anestesia menos potente.
Ropivacaína, bupivacaína, levobupivacaína
y mepivacaína son alternativas seguras a la
lidocaína subaracnoidea, ajustando las dosis
según el paciente y el tipo de cirugía39,40.
Tanto la ropivacaína como la levobupiva-
caína comercializadas carecen de glucosa, por
lo que debemos agregar 90 mg de dextrosa
(0.18 ml dextrosa al 50%) por ml de anestésico
local para obtener una baricidad de 7.5%38.
386 Volumen 65 · Nº 6 · Simposio 2007
farmacología aplicada a la anestesia
regional central
Sameridina
La sameridina es un nuevo compuesto sinteti-
zado por la industria farmacéutica.
Su característica principal es que reúne
propiedades de anestésico local y acción
analgésica (es agonista parcial de los recep-
tores opioides mu) cuando se administra por
vía neuroaxial. Puesto que en el bloqueo ra-
quídeo suele utilizarse una combinación de
anestésicos locales y opiáceos para cubrir
el espectro del dolor somático y visceral, la
sameridina ofrecería la ventaja de poseer am-
bas propiedades en la misma molécula.
Los estudios toxicológicos de la sameridina
en ratas han demostrado la ausencia de neu-
rotoxicidad tras su administración intradural.
También se realizaron estudios que compara-
ron los efectos de la administración intraveno-
sa de sameridina o morfina sobre la ventilación.
Estos estudios muestran que la depresión res-
piratoria por la sameridina está en relación di-
recta con sus niveles plasmáticos, y que la do-
sis clínica de sameridina (0,15 mg/kg) no posee
efectos significativos sobre la ventilación41-43.
Entre los estudios que buscan demostrar
la eficacia y ventajas de la sameridina, encon-
tramos algunos que comparan, por ejemplo,
los efectos de un rango de dosis de sameri-
dina intratecal con una dosis fija de lidocaína
intratecal para herniorrafias. Los resultados
señalan que con dosis de 15-20 mg de sameri-
dina espinal se consigue una anestesia similar
a la obtenida con 100 mg de lidocaína, pero
aporta una analgesia residual que reduce la
necesidad de morfina posoperatoria en las 4
horas siguientes a la intervención. Otros estu-
dios de investigación de las características de
la anestesia espinal por sameridina en cirugía
ortopédica señalan que con dosis de 15-25 mg
se consigue una buena calidad de anestesia
quirúrgica y un bloqueo motor más profundo a
dosis mayores, sin prolongarse nunca más allá
del bloqueo sensitivo y con ausencia de altera-
ciones electrocardiográficas y respiratorias.
Aunque es aún muy pronto para extraer
conclusiones definitivas, parece que el princi-
pal interés clínico de la sameridina se centrará
en la investigación de su componente opioide
con relación al alivio del dolor posoperatorio.
¿Qué aporta la farmacología al uso de los anestésicos locales?
Anestésicos locales liposomales
Una limitación importante de los anestésicos
locales empleados en las técnicas locorregio-
nales es su duración relativamente breve en
comparación con la del dolor; este se instaura
una vez desaparecido el bloqueo, lo que pro-
voca el malestar del paciente y obliga a repetir
la inyección del anestésico o a recurrir a otros
métodos de tratamiento.
Además de la manipulación de la estructura
molecular de los anestésicos locales, existen
otras técnicas que buscan prolongar la dura-
ción de su efecto. Una de ellas es la inclusión
de los anestésicos dentro de liposomas.
Los liposomas son formas farmacéuticas
pertenecientes a los denominados “vectores
de segunda generación”. Son vesículas sub-
microscópicas formadas por un núcleo acuo-
so central rodeado de una o varias capas bi-
moleculares de fosfolípidos. Esta estructura
compartimental permite que durante el pro-
ceso de elaboración los liposomas puedan
incorporar diversos principios activos, tanto
hidrosolubles como liposolubles. Empleándo-
los como vectores de distintos fármacos, se
ha conseguido reducir la toxicidad de algunos
de ellos, protegerlos frente a la degradación
enzimática o química en el organismo, o pro-
longar el mantenimiento de niveles eficaces
del fármaco en el lugar de acción.
En un editorial publicado por Duncan et al
se revisan los trabajos de diversos equipos
de investigación durante la pasada década,
centrados en el estudio de la inclusión en li-
posomas de distintos anestésicos locales, en
especial lidocaína y bupivacaína. Puesto que
ni el método de elaboración de las vesículas,
que afecta a la liberación del anestésico local,
ni la elección de animales de experimentación
son uniformes entre los grupos, resulta difícil
sacar conclusiones definitivas. No obstante,
parece ser que las preparaciones liposomales
de lidocaína y bupivacaína liberan lentamente
el anestésico local al funcionar las capas lipí-
dicas como una barrera frente a su difusión
desde el lisosoma. Aunque el estudio de la
actividad del bloqueo nervioso con estas pre-
paraciones tampoco ha sido muy cuidadoso,
parece que la duración del bloqueo motor es
mayor con las formas liposomales del anesté-
sico local. Los estudios toxicológicos apuntan
a que los liposomas también reducen la toxi-
cidad sistémica de los anestésicos locales en
animales de experimentación44.
La preocupación teórica respecto a una li-
beración excesivamente lenta del agente anes-
tésico para cubrir los objetivos del bloqueo
podría superarse combinando las formas lipo-
somales con formas en solución, para mante-
ner los niveles adecuados en todo momento.
Realmente, los estudios en humanos han
sido escasos y poco concluyentes. Lo cierto
es que la bupivacaína liposomal, por ejemplo,
podría ofrecer muchas características desea-
bles (mayor duración de acción, menor blo-
queo motor, menor toxicidad sistémica). En el
ámbito del tratamiento del dolor crónico ya se
ha administrado la bupivacaína liposomal en
procesos cancerosos, demostrando una anal-
gesia más prolongada respecto a la consegui-
da tras la administración en solución simple.
En cualquier caso, los beneficios de las formas
liposomales de los anestésicos locales no po-
drán ser confirmados en tanto no se efectúen
estudios clínicos sistematizados de los que no
hay noticia hasta la fecha44.
Evaluación fármaco económica
En la búsqueda de un modelo asistencial de
gran calidad, seguridad y eficacia, la aneste-
siología ha tenido que perfeccionar sus mé-
todos, de tal forma que se ha generado un
rápido avance tanto en fármacos como en
las técnicas y monitorización anestésica, con
una premisa clara: la seguridad del paciente
predomina siempre sobre las consideracio-
nes económicas. Pensar en ahorro de costos
en anestesia exige no solo tener en cuenta el
RAA 387

precio de los medicamentos, sino también el
resultado y los efectos asociados. La farma-
coeconomía no se restringe a considerar solo
costos, sino también considera la eficacia, la
seguridad y los cambios en la calidad de vida
de los pacientes. De este modo, podríamos
decir que, dentro de los objetivos que persi-
gue la evaluación económica de medicamen-
tos, está la búsqueda de maximización de
beneficios, en el sentido amplio, ante la mi-
nimización de costos. No se trata de gastar lo
menos posible, sino de hacer el mejor uso de
los recursos económicos que disponemos. Así,
es imprescindible seleccionar bien y utilizar bien
los medicamentos; para lo primero, es necesario
considerar todas las consecuencias de cada elec-
ción, incluyendo costos, eficacia, seguridad, etc.
Para el logro de estos objetivos, uso y elec-
ción racional de los medicamentos, la farma-
coeconomía es una herramienta de utilidad45.
Por su relación costo-beneficio, el bloqueo
raquídeo se considera, a priori, conveniente.
No son demasiados los trabajos en los que
se realiza esta evaluación, pero existe la im-
presión generalizada de que la analgesia neu-
roaxial puede resolver con gran eficacia, y a
un costo relativamente bajo en material y per-
sonal, la cirugía infraumbilical.
Un trabajo uruguayo sobre cesáreas, re-
petido luego de seis años, mostró que las di-
ferencias han disminuido llamativamente de
US$ 47.2 para raquianestesia y US$ 68.7 para
general en 1997 a US$ 19.7 y US$ 22.3, respec-
tivamente. Esto demuestra que, con vocación
y conocimiento del tema, se pueden obtener
cifras claras de la situación nacional sin correr
el riesgo que la extrapolación de resultados
internacionales conlleva46-48.
Pueden hacerse comparaciones de costos
y de la relación costo-eficacia entre tratamien-
tos alternativos del mismo grupo terapéutico.
El punto de vista o perspectiva empleada en
una evaluación económica puede ser diferen-
te en función del objetivo del estudio. En ge-
neral, se recomienda “emplear la perspectiva
388 Volumen 65 · Nº 6 · Simposio 2007
farmacología aplicada a la anestesia
regional central
de la sociedad”, esto es, que todos los cos-
tos y beneficios sean identificables con inde-
pendencia de quien los soporta o recibe. Sin
embargo, en ocasiones se emplea el punto de
vista de quienes realizan el estudio: el sistema
sanitario o un financista de servicios sanitarios,
de los propios pacientes o de sus familiares49.
Conclusiones
La anestesia subaracnoidea es una técnica
segura, eficaz y de bajo costo para los even-
tos quirúrgicos que se adapten a su uso. Es
posible realizar un bloqueo regional con un
inicio rápido y un efecto anestésico bastan-
te predecible. Aún es necesario vigilar datos
sobre neurotoxicidad de algunos anestésicos
locales relacionados con las dosis y la posi-
bilidad de eventos cardiovasculares en los
pacientes jóvenes. La respuesta está en fun-
ción de la farmacocinética, la farmacodina-
mia, las consecuencias fisiológicas normales
del bloqueo y el estado fisiopatológico del
paciente; es decir, en qué grado van a variar
las respuestas orgánicas de ese paciente con
la magnitud del efecto de los fármacos y téc-
nicas utilizadas para la anestesia regional. Si
bien la anestesia espinal es una técnica vieja,
fácil de hacer y con gran popularidad, mucho
queda por conocerse en relación con elemen-
tos anatómicos, fisiológicos y farmacológicos
relacionados. Al estudiar este aspecto de la
farmacología de los anestésicos locales y sus
asociaciones con opioides, es importante de-
terminar las relaciones entre las propiedades
fisicoquímicas de los fármacos y su compor-
tamiento en el organismo, y delimitar el papel
de la farmacocinética en la respuesta global
del mismo a la anestesia regional. Compren-
der estas relaciones no es sencillo.
¿Qué aporta la farmacología al uso de los anestésicos locales?
Referencias Bibliográficas
1. Carpenter RL, Caplan RA, Brown
DL, Stephenson C, Wu R. Inciden-
ce and risk factors for side effects
of spinal anesthesia. Anesthesio-
logy 1992; 76:906–916.
2. Paladino M. Anestésicos loca-
les, cuando uno más uno no es
dos. En Paladino, Farmacología
clínica para anestesiólogos. Ed
FAAA.1997 Pág. 249 -262.
3. Liguori G, Zayas V, Chisholm M.
Transient neurologic symptoms
after spinal anesthesia with me-
pivacaine and lidocaine. Anesthe-
siology 1998;88:619-623.
4. Prabhu A, Chung F. Anaesthetic
strategies towards developments
in day care surgery. Eur J Anaes-
thesiol 2001; 18:36-42.
5. Pollard JB. Cardiac arrest during
spinal anesthesia: common mecha-
nisms and strategies for prevention
Anesth Analg 2001; 92:252-256.
6. D’Angelo R, James RL. Is ropivacai-
ne less potent than bupivacaine?.
Anesthesiology 1999; 90: 941-943.
7. Bernards C, Ulma G, Kopacz D. The
meningeal permeability of R and
S-bupivacaine are not different:
evidence that pharmacodynamic
differences between enantiomers
are not the results of differences
in bioavailability. Anesthesiology
2000; 93: 896-897.
8. Mazoit JX, Decaux A, Bouaziz H.
Comparative ventricular electrophy-
siologic effect of racemic bupiva-
caine, levobupivacaine and ropiva-
caine on the isolated rabbit heart.
Anesthesiology 2000; 93: 784-792.
9. Whizar LV, Cisneros CR, Chombo
SE. Nuevos Anestésicos Locales
Isoméricos: Ropivacaína y LevoBu-
pivacaína. En: PAC Anestesia –2
Libro 8. Anestesia Regional y Do-
lor Postoperatorio. Parte I. Editor
huésped, Whizar LV. Editora Cien-
tífica Médica Latinoamericana e
Intersistemas, SA de CV, México
2001; páginas 45-56.
10. Moore DC, Bridenbaugh LD,
Thompson GE, et al. Factors de-
termining dosages of amide-type
local anesthetic drugs. Anesthe-
siology 1977; 47: 263–268.
11. Scott DB. Maximum recommended
doses of local anaesthetic drugs
(editorial). Br J Anaesth 1989; 63:
373-374.
12. Rosenberg PH, Veering BT, Urmey
WF. Maximum Recommended Do-
ses Of Local Anesthetics: A multi-
factorial concept. Reg Anesth Pain
Med 2004; 29:564-575.
13. Wulf H, Petry A, Godicke J. The
potential dependence of the effect
of Bupivacaine and Ropivacaine on
the heart. Journal Article, 1993, 42
(8): 516-520.
14. Iribarne V, Montaño E, Paladino M.
Anestésicos locales en pediatría,
Revista Argentina de Anestesiolo-
gía 1995. 53:2:104 - 112.
15. Reynolds F. Maximum recommend-
ed doses of local anesthetics: a con-
stant cause of confusion; Reg An-
esth Pain Med 2005; 30: 314–316.
16. Catterall WA, Mackie K. Lo-
cal Anesthestics en: Hardman
JG, Limbird LE, ed. Goodman &
Gilman’s The Pharmacological Ba-
sis of Therapeutic, 2001. edition
10. McGraw - Hill. USA 367-384.
17. Malinovsky JM, Charles F, Kick
O, Lepage JY, Malinge M, Cozian
A, Bouchot O, Pinaud M. Intra-
thecal anesthesia: ropivacaine
versus bupivacaine. Anesth Analg
2000;91:1457-1460.
18. Kopacz DJ. Spinal 2-Chloroprocaine:
Minimum Effective Dose. Reg Anes-
th Pain Med 2005; 30:36-42. 16B.
19. Harding DP, Collier PA, Huckel
RM, et al. Comparison of the car-
diotoxic effects of bupivacaine,
levobupivacaine and ropivacaine.
An in vitro study in guinea-pig and
human cardiac muscle. Reg Anes-
th Pain Med 1998; S3: 23.
20. Bier A: Ueber einen neuen Weg
Localanästhesie an den Gliedmas-
sen zu erzeugen. Arch. Klin. Chir.,
86:1007, 1908.
21. Whizar-Lugo V, Martínez-Gallegos
N, Torres-Chávez J: Polémicas en
Anestesia Subaracnoidea Anestesia
en México, junio 2004 :16; 2 :32-45.
22. Greengrass, RA. Regional anesthesia
for ambulatory surgery. Anesthesiol
Clin North America 2000; 18:341-353.
23. Mitchell RW; Bowler GM; Scott DB;
et al. Effects of posture and baricity on
spinal anaesthesia with 0.5% Bupiva-
caine 5 ml. A double blind study. En:
Br. J. Anaesth. 61(2): 139-143. 1988.
24. Liu Spencer S, McDonald SB. Current
issues in Spinal Anesthesia. Anes-
thesiology 2001; 94 (5): 360-391.
25. Ummenhofer WC, Arends RH, Shen
DD, Bernards ChM. Comparative
spinal distribution and clearance
kinetics of intrathecally adminis-
tered morphine, fentanyl, alfentanil,
and sufentanil. Anesthesiology
2000; 92:739-753.
26. Jankowska A, Veillette Y: Compari-
son of differential blockade during
spinal anesthesia using isobaric vs.
hyperbaric lidocaine 2%. Can J An-
aesth 2000 Feb; 47(2):137-142.
27. Hodgson PS. New developments
in spinal anesthesia. Anesthesiol
Clin North America 2000; 18 (2):
235 – 249.
28. Bruce Ben-David, MD,* Roman
Frankel, MD,* Tatianna Arzumonov,
et al. Minidose Bupivacaine–Fen-
tanyl Spinal Anesthesia for Surgical
Repair of Hip Fracture in the Aged
Anesthesiology 2000; 92:6–10.
29. Fernández-Galinski D, Rué M, Mo-
ral V, Castells C, Puig MM.Spinal
anesthesia with bupivacaine and
fentanyl in geriatric patients.
Anesth Analg 1996; 83: 537-554.
RAA 389

30. Aldrete A. Neurologic deficits and
arachnoiditis following neuroaxial
anesthesia. Acta Anaesthesiol
Scand 2003; 47:3-12.
31. Lee YY, Muchhal K, Chan CK. Le-
vobupivacaine versus racemic bu-
pivacaine in spinal anaesthesia for
urological surgery. Anaesth Inten-
sive Care 2003;31:637-641.
32. Alley EA, Kopacz DJ, McDonald
SB, Liu SS. Hyperbaric spinal le-
vobupivacaine: a comparison to
racemic bupivacaine in volunteers.
Anesth Analg 2002; 94:188-193.
33. Kopacz DJ, Sharrock NE, Allen
HW. A comparison of levobupiva-
caine 0,125%, fentanyl 4 microg/
ml and their combination for pa-
tientcontrolled epidural analgesia
after orthopedic surgery. Anesth
Analg 1999; 89: 1497-1503.
34. Kopacz DJ, Allen HW, Thompson
GE. A comparison of epidural le-
vobupivacaine 0,75% with racemic
bupivacaine for lower abdominal
surgery. Anesth Analg 2000; 90:
642-648.
35. Crews JC, Hord AH, Denson DD,
Schatzman C.A comparison of
the analgesic efficacy of 0.25%
levobupivacaine combined with
0.005% morphine, 0.25% levo-
bupivacaine alone, or 0.005%
morphine alone for the mana-
gement of postoperative pain in
patients undergoing major abdo-
minal surgery. Anesth Analg. 1999
Dec;89(6):1504- 1509.
36. Foster RH, Markham A. Levobupi-
vacaine: a review of its pharmaco-
logy and use as a local anesthetic.
Drugs 2000 Mar; 59(3): 551-579.
390 Volumen 65 · Nº 6 · Simposio 2007
farmacología aplicada a la anestesia
regional central
37. Franco S, Villarino L. Cardiotoxici-
dad de los anestésicos locales.
Rev.Argent. de Anes. 1995; Vol.
53, Suplemento 34-40.
38. López -Soriano F, Lajarín B, Rivas F,
Verdú JM, López-Robles J. Ropi-
vacaína hiperbárica subaracnoidea
en cirugía ambulatoria: estudio
comparativo con Bupivacaína hi-
perbárica. Rev Esp Anestesiol Re-
anim 2002; 49:71-75.
39. Kanai Y, Katsuki H, Takasaki M.
Comparisons of the anesthetic po-
tency and intracellular concentra-
tions of S(-) and R(+) bupivacaine
and ropivacaine in crayfish giant
axon in vitro. Anesth Analg. 2000
Feb; 90(2): 415-420.
40. De Kock M, Gautier P, Fanard L,
Hody JL, Lavandhomme P. Intra-
thecal ropivacaine and clonidine
for ambulatory knee arthroscopy:
a dose-response study. Anesthe-
siology 2001; 94:574-578.
41. Viamonte M, Medina H. Nuevos
anestésicos locales ¿promesa o
realidad? Anales Sis San Navarra
1999; 22 (Supl. 2): 19-24.
42. Karlsten R, Gordh T, Kristensen
JD, Svensson BA. Sameridine-in-
tratecal injection in the rat. Mor-
phometric and morphologic analy-
sis after chronic administration
and effects on spinal cord blood
flow. Acta Anesthesiol Scand
1999; 43: 573-579.
43. Osterlund A, Arlander E, Eriksson
LI, Lindahl SG. The effects on res-
ting ventilation of intravenous in-
fusions of morphine or sameridine,
a novel molecule with both local
anesthetic and opioid properties.
Dirección postal: Dr Miguel A. Paladino
E-mail: paladino@ciudad.com.ar
Anesth Analg 1999; 88: 160-165.
44. Duncan L, Wildsmith JAW. Liposo-
mal local anaesthetics. Br J Anaes-
th 1995; 75: 260-261
45. Paladino JM. La evaluación econó-
mica y la fármaco economía Mó-
dulo VII Instituto Universitario de
la Fundación Isalud Departamento
de Educación a Distancia Econo-
mía de la Salud Octubre de 2005.
46. Barreiro G. Reflexiones sobre los
costos de los fármacos anestési-
cos luego de 25 años de ejercicio
profesional. Anest Analg Reanim,
Dec. 2003, vol.18, no.2, p.4-9.
47. Silveira Y. Estudio comparativo de
gastos entre diferentes técnicas
anestésicas para cesáreas. Mono-
grafía de segundo año de posgra-
do. Escuela de Graduados. Facul-
tad de Medicina de Montevideo,
Universidad de la República, 1997.
48. Silveira Y, Ayala W, Gutiérrez S,
Vieito V. Costos en anestesia para
cesárea. Estudio comparativo entre
anestesia raquídea y anestesia ge-
neral. En XIV Congreso Uruguayo
de Anestesiología. Reunión Cientí-
fica de LASRA. Montevideo 21- 23
de noviembre 2003. Sociedad de
Anestesiología del Uruguay, Mon-
tevideo: Digraf; 2003. p. 269-80.
49. Paladino MA. Una materia que nos
atañe a todos.¿Qué son los cos-
tos? En XIV Congreso Uruguayo de
Anestesiología. Reunión Científica
de LASRA. Montevideo 21-23 de
noviembre 2003. Sociedad de
Anestesiología del Uruguay, Mon-
tevideo: Digraf; 2003. p. 109-116.