Notas clase 7 farmacología:

Farmacología de la coagulación:
La trombosis arterial produce infarto de miocardio, enfermedad cerebrovascular y enfermedad vascular
periférica. El tromboembolismo venoso puede causar embolismo pulmonar complicaciones posflebíticas.
Coagulación: 2 vías para activar al factor X.

Vía Intrínseca: Vía Extrínseca:

Evaluación:
 Tiempo Parcial de Tromboplastina Activada
aPTT. Coágulo en 26-33 seg, después de
agregar fosfolípidos y caolín.
Evaluación:
 Tiempo de Protrombina PT. Plasma
recalcificado coagula en 12-14 seg, después
de agregar Tromboplastina.
 International Normalizing Ratio INR: índice
de sensibilidad internacional para cada lote
de tromboplastina.
 PT observado / PT referencia.
 PT normal = 10-13 seg.
 INR debe estar entre 2.0-3.0.

Factores de la Coagulación:
→ I: Fibrinógeno, soluble en plasma.
→ II: Protrombina, hígado + Vit K, unido a membrana de las plaquetas.
→ III: Factor Tisular, liberado por endotelio después de lesión.
→ IV: Calcio.
→ V: Proacelerina, factor lábil, unido a membrana de las plaquetas.
→ VII: Proconvertina, factor estable.
→ VIII: Antihemofílico A, unido a membrana de las plaquetas.
→ IX: Antihemofílico B, Christmas, unido a membrana de las plaquetas.
→ X: Stuart-Prower, unido a membrana de las plaquetas.
→ XI: Antihemofílico C.
→ XII: Hageman.
→ XIII: Estabilizante de fibrina
→ XIV: Proteína C o autotrombina II-A, dependiente de vit K.

Recordar: factores II, VII, IX y X: requieren Ca++ para su activación; y requieren carboxilación de residuos de
ácido glutámico, lo cual es dependiente de Vitamina K.

Anticoagulantes orales y parenterales:

1. Antagonistas de la vitamina K: Acenocumarol, Warfarina.
2. Inhibidores indirectos del factor Xa: Heparina no fraccionada, Heparina de bajo peso molecular.
3. Inhibidores selectivos del factor Xa: Fondaparinux.
4. Inhibidores directos de la protrombina: Argatroban, Bivalirudina, Dabigatran.
 5. Inhibidores directos del Factor Xa: Apixaban, Rivaroxabán, Edoxaban.
6. Moduladores de la vía Proteína C: Proteína C humana.

Antiagregantes plaquetarios:
1. Bloqueantes del receptor GP IIb/ IIIa: Abciximab, Eptifibátida, Tirofiban.
2. Fármacos que actúan sobre mediadores de la agregación plaquetaria:
→ Inhiben la producción de tromboxanos: Ácido acetilsalicílico, triflusal.
→ Bloquean la acción de ADP: cilostazol, dipiridamol, clopidogrel, prasugrel, ticlopidina, ticagrelor.
→ Análogos de inhibidores naturales de la agregación: epoprostenol (prostaciclina), iloprost.

Trombolíticos:
1. Agentes Inespecíficos o fibrinolíticos: Estreptoquinasa, uroquinasa.
2. Agentes específicos o trombolíticos: Alteplasa, reteplasa.

Mecanismo de la Anticoagulación:
El proceso de coagulación implica una serie de reacciones de activación de sustratos enzimáticos que suceden
de forma consecutiva y van amplificándose en cada paso. La cascada de la coagulación se inicia con la
activación del factor tisular (III → VII); se consolida con la progresiva generación local de factor X activado (Xa)
y de trombina, que genera la formación de fibrina a partir de la activación del fibrinógeno.
El resultado final es la aparición de un coágulo, constituido por una red tridimensional de fibrina, que deja
atrapada entre sus fibras a proteínas, agua, sales y células sanguíneas.
La indicación de tratamiento anticoagulante debe estar basada en la evaluación previa de los factores de riesgo
de tromboembolismo venoso (TEV) así como del riesgo de hemorragia del paciente asociado al tratamiento
anticoagulante.
Los odontólogos deben informar al paciente sobre los efectos del tratamiento, así como de la necesidad de
comunicar a su médico los cambios en los estilos de vida, al objeto de evitar el riesgo de hemorragia o
tromboembolismo.

Factores de riesgo de tromboembolismo venoso:

a) Datos previos del paciente:
 Edad superior a 40 años.
 Cáncer activo o en tratamiento.
 Obesidad (IMC > 30 kg/m3).
 Deshidratación.
 Hospitalización en situación crítica.
 Trombofilias conocidas.
 Comorbilidad (Insuficiencia cardiaca; patología metabólica, endocrina o respiratoria; procesas
infecciosos o inflamatorios).
 Historia personal o familiares de primer grado con TEV.
 Uso de terapia hormonal sustitutiva.
 Tratamiento anticonceptivo con estrógenos.
 Usa de raloxifeno o tamoxifeno.
  Varices venosas con flebitis.
 Embarazo y puerperio.
b) Datos médico-quirúrgicos del paciente:
 Movilidad reducida por situación clínica durante más de 3 días.
 Movilidad reducida más cualquier otro FR de TEV.
 Intervención quirúrgica con proceso anestésico de duración > a 90 minutos.
 Cirugía pélvica o de miembros inferiores con duración > a 60 minutos.
 Cirugía por proceso inflamatorio o intraabdominal.
 Uso de catéteres venosos centrales.

Anticoagulantes:
Los anticoagulantes clásicos (heparinas y anticumarínicos) desempeñan un papel importante en la profilaxis y
el tratamiento de los eventos tromboembólicos. Presentan limitaciones como la necesidad de controles o la
interacción con otros fármacos o alimentos.
Muestran como ventajas su seguridad establecida a largo plazo, presentan antídotos específicos en casos de
hemorragias y son medicamentos de bajo costo.
Previenen la consolidación de un coágulo estable, y según su vía de administración pueden ser: 
→ Parenterales: Heparina y Heparinas de bajo peso molecular. Mayor actividad de AT III (antitrombina III).
→ Orales: Warfarina. Menor actividad de factores K-dependientes.

Heparina Convencional: mucopolisacáridos sulfatados (cargas negativas), con una cadena larga de
azúcares, contiene un fragmento de cinco azúcares capaz de interactuar con las proteínas del sistema de
coagulación de la sangre. Se une a la superficie de la células endoteliales. Extraída de mucosa intestinal de
cerdo y pulmón bovino. Peso molecular de 5.000 a 30.000 daltons (HAPM).

Efectos adversos de la heparina convencional:

1. Hemorragia tracto gastrointestinal, genitourinario, tejidos blandos, orofaringe (ANTIDOTO: Sulfato de
Protamina 100 UI/1 mg de Heparina).
2. Trombocitopenia: anticuerpos antiheparina.
3. Tromboembolía paradójica: agregación plaquetaria.
4. Osteoporosis.
5. Hipersensibilidad.

Indicaciones:
1. Enfermedades tromboembólicas: PTT 2 - 2,5
veces.
Contraindicaciones:
2. Infarto agudo de miocardio: PTT 1,5 - 2
veces. 1. Hipersensibilidad.
3. Profilaxis de Trombosis venosa profunda. 2. Alteraciones de la coagulación.
4. Anticoagulación en el embarazo. 3. Endocarditis infecciosa.
4. Tuberculosis activa.
5. Carcinoma visceral.
 6. Enfermedad hepática o renal avanzada. 9. Cirugía SNC u ocular.
7. Amenaza de aborto. 10. Punción lumbar o anestesia regional.
8. Sangrado gastrointestinal.

Heparina de bajo peso molecular (HBPM): Fracciones de Heparina convencional: PM 2.000 -

5.000 daltons. Mecanismo de Acción: Inhiben al Factor Xa. Tienen efecto más antitrombótico que
anticoagulante, menor incidencia de trombocitopenia, dosificación en mg o unidades.
Proceden de la depolimerización química o enzimática de las heparinas no fraccionadas (HNF), obteniéndose
distintos tipos de moléculas (enoxaparina, dalteparina, bemiparina, nadroparina, tinzaparina).
No son equivalentes, pero sí se emplean a sus dosis recomendadas parecen tener una eficacia comparable.
No bloquean la acción de la trombina, sólo actúan a nivel del factor X activado y, por tanto, no alteran los
parámetros de la hemostasia; al tener un tamaño más pequeño presentan una escasa unión a proteínas, vida
media plasmática más larga y biodisponibilidad por vía subcutánea constante y cercana al 100%, con mejor
relación dosis/respuesta que las HNF.
Están indicadas en casos de tromboembolismo venoso (TEV), en hemodiálisis y en el tratamiento del síndrome
coronario agudo. Las HBPM son los fármacos de elección en el tratamiento inicial del TEV en pacientes
susceptibles a recibir anticoagulación.

Efectos secundarios: hemorragias, trombocitopenia inducida por HBPM (aparece a los 5-10 días de
tratamiento) y la osteoporosis. Los fármacos que actúan sobre la hemostasia (antiagregantes o antivitaminas K)
pueden potenciar su efecto.

Farmacocinética de las heparinas de bajo peso molecular:

1. Mejor biodisponibilidad y vida media más larga (4 h IV, 3-6 h SC).
2. Administración SC e IV.
3. Menor afinidad por proteínas plasmáticas, endotelios y macrófagos.
4. Depuración plasmática más lenta.
5. No atraviesan barrera placentaria.

Indicaciones: Contraindicaciones:
1. Profilaxis de Trombosis venosa profunda. 1. Sangrado activo o historia de coagulopatía.
2. Procedimientos coronarios invasivos. 2. Trombocitopenia inducida por Heparina
3. Tratamiento de Trombosis venosa profunda y (cruzada).
tromboembolismo pulmonar. 3. Osteoporosis, TTO > de 6 meses.
4. Eventos isquémicos cerebrales.
5. Angina inestable.
6. Anticoagulante elección en embarazo.
Se debe monitorear a: pacientes con Insuficiencia renal, pacientes obesos o de bajo peso, y pacientes con tto
por tiempo largo.

La heparina como anticoagulante: actúa sobre la trombina, que desempeña un importante

papel en la formación del coágulo en la sangre. Acelera la formación de complejos moleculares entre la
Antitrombina III y los Factores II (trombina), IX, X, XI y XII, que quedan inactivados. Tiene particular importancia
la acción ejercida sobre la Trombina y el Factor X.

Heparinas clásicas o no fraccionadas: son el modelo estándar que posee un peso molecular
promedio de 16.000 daltons. Las heparinas no fraccionadas (HNF) ejercen su acción biológica potenciando la
inhibición que la antitrombina III (ATIII) realiza sobre la trombina y el factor X activado.
Las heparinas se unen a proteínas plasmáticas, células endoteliales y macrófagos, condicionando una
respuesta anticoagulante muy variable en cada individuo.
La inactivación de la trombina se produce a través de la formación de un complejo terciario constituido por AT
III (antitrombina III), heparina y trombina.
Se necesita un control analítico cuando se emplean a dosis terapéuticas, y para ello se utiliza una prueba de
coagulación funcional, el TTPa (tiempo parcial de tromboplastina activada), que mide los tres factores
inhibidos. El ajuste de dosis se realiza al objeto de mantener un nivel de TTPa entre 1,5 y 2,5 veces el valor
normal.
En pacientes de alto riesgo de sangrado, son de elección las HNF frente a las heparinas de bajo peso molecular
(HBPM), dado que permiten una mayor rapidez en la reversión de la anticoagulación.

Usos clínicos de las heparinas no fraccionadas: tratamiento del tromboembolismo venoso (TEV),
tromboembolismo pulmonar (TEP), angina inestable e infarto agudo de miocardio, hemodiálisis e insuficiencia
arterial aguda de extremidades.

Efectos secundarios más frecuentes: sangrados, osteoporosis, trombocitopenia inducida por heparina,
necrosis cutánea y la urticaria.

Anticoagulantes cumarínicos o antivitamina K:

Actúan en el hepatocito inhibiendo la activación de la vitamina K e impidiendo las carboxilaciones necesarias
para activar los factores vitamina K dependientes (factores II, VII, IX, X) y las proteínas C y S, ambas inhibidoras
de la coagulación. No tienen actividad anticoagulante per se; el efecto aparece con el descenso de los niveles
de dichos factores.
Los más usados son el acenocumarol (vida media de 8-11 horas) y la warfarina (vida media de 38-41 horas); se
administran por vía oral una vez al día y atraviesan la barrera placentaria (son teratógenos); su excreción por la
leche materna es mínima.
La respuesta a los AVK es individual, variable y se ve influida por múltiples factores (dieta, fármacos, otras
enfermedades). Su margen terapéutico es muy estrecho y la prueba de laboratorio utilizada es el tiempo de
protrombina.
Para su evaluación se usa el INR (Razón Normalizada Internacional del porcentaje de actividad de
protrombina), que incorpora un factor de corrección, el índice de sensibilidad internacional (ISI) para cada
tromboplastina. La OMS designó una tromboplastina de referencia internacional, con un ISI = 1; cuanto más
cercano a 1 es el ISI, más sensible es el reactivo y los resultados interlaboratorios son comparables.
Los AVK se administran separados de las comidas y preferentemente al final del día, por si fuera preciso
realizar modificaciones en la dosificación tras el control de INR.
La mayor complicación es la hemorragia; es fundamental valorar el tipo de sangrado y su localización; otras
complicaciones clásicas son la impotencia en el varón y la alopecia. Poco frecuentes son la necrosis cumarínica,
por la utilización de altas dosis de anticoagulante en la fase de inducción, la embriopatía warfarínica, el
síndrome del dedo púrpura y la osteoporosis.

Warfarina: farmacodinamia:
→ Efecto anticoagulante y antitrombótico.
→ Evita la carboxilación del ácido glutámico de factores de coagulación dependiente de la Vitamina K: II,
VII, IX, X, Proteína C y Proteína S.
→ Inhibe la Reductasa de Vitamina K.
→ Efectos se revierten con Vitamina K y/o factores de coagulación.
→ Efectos farmacológicos: aparecen una vez consumidos los factores activos: 8-12 h para la coagulación;
2-7 días para antitrombosis. Vidas medias (factores): VII=6 h; IX=24 h; X=40 h; II=60 h
→ Efecto se controla con la INR: PT observado / PT referencia, PT normal= 10-13 seg, INR debe estar entre
2.0-3.0.
→ Administración vía oral.
→ Alta biodisponibilidad > 90%.
→ Unión a albúmina en 97%.
→ Vida media prolongada: 40 horas.
→ Se distribuye a hígado, pulmón, bazo y riñones.
→ Atraviesa la placenta.
→ Metabolizada en hígado por citocromo P450.

Indicaciones: Contraindicaciones:
 Eventos trombóticos recurrentes.  Iguales a Heparina.
 Fibrilación auricular.  Insuficiencia hepática.
 Prótesis valvulares.  Deficiencia de Vitamina K.
 EMBARAZO (TERATOGENICA).

Anticoagulantes orales NOACs:

En los últimos años se han desarrollado otros tipos de anticoagulantes orales que tuviesen una diana
terapéutica diferente a los dos anticoagulantes clásicos, ya que estos presentan reacciones adversas graves
como hemorragias y la necesidad de un control riguroso del grado de coagulación.
Se les ha asignado la abreviatura NOACs (No antivitamina K AntiCoagulantes) y son DABIGATRAN, APIXABAN,
RIVAROXABAN Y EDOXABAN. El primero de ellos inhibe selectivamente al factor Xa y los otros tres fármacos
inhiben la trombina (factor IIa).

Agentes fibrinolíticos o trombolíticos:

→ ALTEPLASA: factor activador de plasminógeno tisular (rt – PA), obtenido por ADN recombinante.
→ ESTREPTOQUINASA: obtenida del Estreptococo B hemolítico.
→ UROQUINASA: derivada de células renales humanas.
Diferencias entre estreptoquinasa y rt-PA:
Estretoquinasa: activador inespecífico del plasminógeno (unido y circulante); mayor riesgo de efecto lítico
sistémico. Formación de anticuerpos contra la substancia. Vida media: 12-18 min. Mayor frecuencia de
reacciones alérgicas.
rT-PA: se une selectivamente a plasminógeno unido a fibrina ("selectivo del coágulo"); menor riesgo de efecto
lítico sistémico. Vida media: 2-6 min. Requiere la administración posterior de heparina.

Mecanismo de acción:
Sistema fibrinolítico produce disolución de coágulos intravasculares por plasmina, la cual digiere la fibrina, así
como diversos factores de coagulación. Los agentes trombolíticos activan al sistema fibrinolítico, estimulan la
conversión de plasminógeno en plasmina = disolución del coágulo.

Indicaciones:  Trombocitopenia.

 Trombólisis en infarto agudo de miocardio. Contraindicaciones absolutas:

 Embolia pulmonar múltiple.
 Disección aortica.
 Trombosis venosa profunda central.
 Pericarditis aguda.
Efectos adversos:  Sangrado interno activo.
 Hipertensión severa no controlada.
 Sangrado.  Traumatismo craneano o neoplasia.
 Reacciones alérgicas y resistencia al tto en  Historia de enfermedad cerebrovascular
pacientes con anticuerpos hemorrágica.
antiestreptocóccicos.  Retinopatía hemorrágica.
 Arritmias por reperfusión.  Resucitación cardiopulmonar prolongada.

Antiagregantes plaquetarios:
Mecanismos de acción:
1. Inhibidores de ciclooxigenasa plaquetaria: Ácido acetilsalicílico (Aspirina).
La COX es la enzima clave en la síntesis de prostaglandinas a través de la oxidación del ácido araquidónico. El
ácido acetilsalicílico inhibe de manera irreversible a la ciclooxigenasa plaquetaria, y por consiguiente, la
formación de tromboxanos A2 que son indispensables en la agregación plaquetaria.
2. Antagonistas del receptor de fibrinógeno GP IIb/IIIa: Abciximab, Epfibatide, Tirofiban.
El receptor plaquetario GP IIb/IIIa es una integrina que sirve como vía final común de la agregación
plaquetaria, su principal ligando es fibrinógeno. Los antagonistas son inhibidores no selectivos (abciximab) o
competitivos (tirofiban, eptifibatide) del receptor de fibrinógeno evitando el entrecruzamiento de plaquetas.
3. Antagonistas del receptor de adenosín difosfato ADP: Ticlopidina, Clopidogrel.
Bloquean la unión del ADP con su receptor y asi evitan la expresión adecuada del receptor GP IIb/IIIa.
4. Inhibidores de fosfodiesterasa: Dipiridamol.
El dipiridamol produce un incremento de la prostaciclina y la inhibición de la fosfodiesterasa, esto estimula la
adenilciclasa y potencia el AMPc, reduciendo así la síntesis de TXA2.
Indicaciones:
 Prevención de enfermedad cerebrovascular.
 Prevención de infarto agudo de miocardio.
 Mantenimiento de permeabilidad en injertos de safena.
 Mantenimiento de permeabilidad en dispositivos coronarios.
 Profilaxis de embolismo con el uso de prótesis valvulares.

Coagulantes:
Vitamina K:
Indispensable en la síntesis hepática de factores de coagulación II, VII, IX, X, Proteína C, Proteína S. Facilita la
carboxilación de los residuos de ácido glutámico. Administración IM, ocasionalmente IV. Incrementa los
factores en 1-2 h.
Se dividen en tres grupos:
 Vitamina K1 de origen vegetal, y la más presente en la dieta.
 Vitamina K2. de origen bacteriano
 Vitamina K3, de origen sintético.

Indicaciones: Efectos adversos:

 Hemorragia inducida por Warfarina.  Broncoespasmo.
 Profilaxis de enfermedad hemorrágica del  Colapso cardiovascular (IV).
RN  Hiperbilirrubinemia y anemia hemolítica en
 Estados hipoprotrombinémicos. neonato prematuro.

Sulfato de protamina:
Se une a la Heparina (alto y bajo PM) formando un complejo que carece de actividad anticoagulante. Efectos
de neutralización: 5 min. Administración: IV 1mg/100 UI de Heparina. Uso: Hemorragia inducida por Heparina.
Efectos adversos: Hipotensión, bradicardia, hipersensibilidad.

Ácido aminocaproico:
Inhibe la activación del Plasminógeno, bloquea activadores e inhibe la Plasmina. Administración: IV; VO. Uso:
Hiperfibrinólisis, Hemorragia por fibrinolíticos, Extracciones dentales en hemofílicos. Efectos adversos:
Hipotensión, bradicardia, arritmias, trombosis intracraneanas, alteraciones visuales.

Tratamiento dental de los pacientes con anticoagulantes:

Determinadas enfermedades y los tratamientos médicos de los pacientes con anticoagulantes influyen en la
praxis odontológica y en el tratamiento dental que necesitan realizar.
Los fármacos anticoagulantes y antiagregantes plaquetarios están asociados a un incremento en el tiempo de
sangrado y el riesgo de hemorragia posopertaria. En pacientes con alteraciones de la hemostasia el
tratamiento dental que reciban debe ser decidido, pautado y controlado por el hematólogo, EVALUANDO DEL
RIESGO.
Procedimientos de bajo riesgo: profilaxis supragingival (Tartrectomía), restauraciones sencillas sin preparación
subgingival, tratamientos endodónticos que no sobrepasen el ápice, anestesias intraligamentosa e intraseptal.
Procedimientos de riesgo moderado: profilaxis supragingival (Curetaje subgingival), restauraciones que
incluyan una preparación subgingival, exodoncias convencionales, tTratamientos endodónticos que sobrepasen
el
ápice, anestesias infiltrativas.
Procedimientos de alto riesgo: técnicas quirúrgicas, periodontales e implantológicas, que incluyan el
levantamiento de un colgajo, o la eliminación de hueso alveolar, o que sean extensas en superficie (más de 2
dientes). Anestesias troncales (o técnicas profundas).

Prevención de complicaciones:
 Premedicación: sedación preoperatoria y óxido nitroso.
 Anestesia: infiltrativa, intraligamentosa; evitar troncular.
 Usar solución anestésica con vasoconstrictor.
 En las técnicas quirúrgicas: debe ser lo más atraumática posible, sutura reabsorbible, sistemas
adhesivos: cianocrilatos o fibrina humana, protectores de la herida, frio local: 10 minutos cada hora las
primeras 24 horas, evitar enjuagues, dieta blanda.

Tratamiento dental en pacientes con trastornos de las plaquetas:

→ Tomar todas las medidas locales como la trombina tópica en combinación con celulosa oxidada, así
como el uso de antifibrinolíticos para la protección del coágulo y prevención de la hemorragia.
→ Evitar la sutura de los tejidos y preferir la hemostasia local con gasa.
→ La dieta o alimentación debe ser blanda para evitar los traumatismos en la encía.
→ Es imperativo trabajar en equipo con el Médico Hematólogo para la atención de estos pacientes. Previo
a la intervención odontológica la cifra de plaquetas debe estar por encima de 100.000/mm3.
→ Terapia de sustitución en estos trastornos es el concentrado de plaquetas.
→ Está contraindicado el uso de aspirina y AINES para el alivio del dolor a excepción del acetaminofén
porque éste no inhibe la agregación plaquetaria.
→ Indicar una buena higiene bucal ya que esto es la mejor prevención para ayudar a controlar la placa
bacteriana y evitar la formación de cálculo, capaz de provocar episodios hemorrágicos.