PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANGPILANG
JL Raya Babat-Jombang No. 122 Kec. Modo Kode Pos 62275
Telp (0322) 339 1912 e-mail: pkmkarangpilang@gmail.com
Website : www.lamongankab.go.id

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KARANGPILANG

NOMOR 188/02/KEP/413.102.17/2020

TENTANG

PENANGGUNGJAWAB MANAJEMEN MUTU

DAN TIM MANAJEMEN MUTU
DI PUSKESMAS KARANGPILANG

KEPALA PUSKESMAS KARANGPILANG,

Menimbang : a. bahwa Puskesmas sebagai penyedia pelayanan kesehatan dasar yang

bermutu perlu menetapkan kebijakan mutu, guna peningkatan mutu, kinerja
melalui perbaikan yang berkesinambungan terhadap sistem manajemen,
sistem manajemen mutu dan sistem penyelenggaraan pelayanan dan upaya;

b. bahwa guna menjamin mutu pelayanan di Puskesmas Karangpilang dapat

dikelola dengan baik dan dapat terkendali sesuai dengan standart perlu
adanya kebijakan Kepala Puskesmas Karangpilang untuk menetapkan
penanggung jawab Manajemen Mutu;

c. bahwa untuk sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan b, perlu ditetapkan

dengan Keputusan Kepala Puskesmas Karangpilang;

Mengingat 1. Undang-undang Nomor 25 Tahun 2009 Tentang Pelayanan Publik;

2. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 65 Tahun 2005 Tentang Pedoman dan
Penyusunan Penerapan Standar Pelayanan Minimal;
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran;
5. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 374/Menkes/SK/V/2009 Tahun
2009 Tentang Sistim Kesehatan Nasional;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat;
7. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 38 Tahun 2014 tentang
Keperawatan;
8. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 32 Tahun 1996 Tentang
Tenaga Kesehatan;
9. Peraturan Bupati nomor 64 tahun 2008 tentang Unit Pelaksana Teknis Dinas
Kesehatan Kabupaten Lamongan;
10. Keputusan Kepala Dinas Kabupaten Lamongan Nomor
188/070/415.25/2010. Tentang Penetapan Target Indikator Dan Definisi
Operasional Standart Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan Di Kabupaten
Lamongan;

MEMUTUSKAN

Menetapkan,
KESATU : Membentuk Tim Mutu sebagai penanggung jawab Manajemen Mutu dan
Keselamatan Pasien di Puskesmas Karangpilang;

KEDUA : Struktur Organisasi Tim Mutu sebagaimana dimaksud dalam diktum KESATU,
tercantum dalam lampiran I dan merupakan satu kesatuan bagian yang tidak
terpisahkan dalam keputusan ini;

KETIGA : Susunan Keanggotaan dan Uraian Tugas Tim Mutu sebagaimana dimaksud
dalam diktum KESATU, tercantum dalam lampiran III dan merupakan satu
 kesatuan bagian yang tidak terpisahkan dalam keputusan ini;

KEEMPAT : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan/perubahan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Lamongan
Pada tanggal : 1 Desember 2020

KEPALA PUSKESMAS KARANGPILANG

dr. JUDI HARIWIBOWO

NIP.19660601 2010 1 006
 Lampiran I
Keputusan Kepala Puskesmas Karangpilang
Nomor : 188/02/KEP413.102.17/2020
Tentang Penanggungjawab Manajemen Mutu Dan Tim
Manajemen Mutu

STRUKTUR ORGANISASI TIM MUTU

PUSKESMAS KARANGPILANG

Penanggung jawab
Kepala Puskesmas

Ketua Tim Mutu

Wakil Manajemen Mutu

Tim Audit Internal Sekretaris

Tim Mutu Kredensial Tim Mutu Manajerial Tim Mutu UKM Tim Mutu UKP

Tim Pencegahan dan

Tim Perencanaan Pengendalian Infeksi

Tim Survey dan Tim Manajemen

Keluhan Pelanggan Resiko dan
Keselamatan Pasien

KEPALA PUSKESMAS KARANGPILANG

dr. JUDI HARIWIBOWO

NIP.19660601 2010 1 006
 Lampiran II
Keputusan Kepala Puskesmas Karangpilang
Nomor : 188/02/KEP/413.102.17/2020
Tentang Penanggungjawab Manajemen Mutu Dan Tim
Manajemen Mutu

STRUKTUR ORGANISASI
TIM MANAJEMEN MUTU

PENANGGUNG JAWAB

dr. Judi Hari Wibowo

Ketua Tim Manajemen Mutu

dr. Yuyun Mawaddatur R

Tim Auditor Internal Sekretaris

Suparman, SAP Lela Dewi Kartikasari, Amd. Keb.

Sulistiyowati, Amd. Keb.

Tim Mutu Kredensial Tim Mutu Manajerial Tim Mutu UKM Tim Mutu Upaya Klinis

Margono, SE Zyans Farida, Amd. Kep. drg Imania Halwa

dr. Judi Hari Wibowo
Ayu Nur C, S. Akun. Dian Ari, Amd. Keb
Imam Hanafi, Amd. Kep.
Riswan OB. Amd. Kep.

Dwi Irawati N. Amd. Keb. Mira Eriyanti, Amd. Keb.

Tim Perencanaan Tim Pencegahan Penyakit
Elifah, Amd. Keb.
Ayu Nur C. S. Akun. Margono, SE Imam Hanafi, Amd. Kep.

Riswan Oktar B. Zuli khusniyah, Amd. M. Hasan, Amd.Kep.

Zyans Farida, Amd. Kep. Keb.

Insulami, Amd. Keb. Tim Survey dan Keluhan

Semua PJ. Program Tim Manajemen Resiko
Pelanggan dan Keselamaan Pasien
Insulami, Amd. Keb. Purnomo, Amd. Kep.

Srianah, AMd.Kep. Almar’atus S., Amd. Keb.

Semua Perawat Desa
Ponkesdes
Semua Bidan Desa

KEPALA PUSKESMAS KARANGPILANG

dr. JUDI HARIWIBOWO

NIP.19660601 2010 1 006
 Lampiran III
Keputusan Kepala Puskesmas Karangpilang
Nomor : 188/02/KEP/413.102.17/2020
Tentang Penanggungjawab Manajemen Mutu Dan Tim
Manajemen Mutu

SUSUNAN KEANGGOTAAN TIM MUTU

PUSKESMAS KARANGPILANG

1. Penanggung Jawab : Kepala Puskesmas Karangpilang

2. Ketua Tim Manajemen Mutu : dr. Yuyun Mawaddatur R.
3. Sekretaris : Lela Dewi Kartikasari, Amd. Keb.
4. Tim Auditor Internal :
Ketua : Suparman, SAP
Sekretaris : Sulistiyowati, Amd. Keb.
Anggota : 1. dr. Yuyun M.
2. drg. Imania Halwa
3. Zyans Farida, Amd. Kep.
4. Margono, SE
5. Lela Dewi Kartikasari, Amd. Keb.
6. Dian Ari, Amd. Keb
7. Imam Hanafi, Amd. Kep.
8. Mira E., Amd. Keb.
5. Tim Mutu Kredensial :
Ketua : 1. dr. Judi Hari Wibowo
Sekretaris : 2. Dwi Irawati N., Amd. Keb.
Anggota : 1. Riswan OB, Amd. Kep.
2. Ayu Nur Chasanah, S.Akun.
3. Zyans Farida, Amd. Kep.
4. Insulami, Amd. Keb.
6. Tim Mutu Manajerial :
Ketua : Margono, SE
Sekretaris : Ayu Nur Chasanah, S. Akun.
a. Tim Mutu Perencanaan
Ketua : Margono, SE
Sekretaris : Riswan Oktar B.
b. Tim Mutu Survey dan Keluhan Pelanggan
Ketua : Insulami, Amd. Keb.
Sekretaris : Srianah, AMd.Kep.
Anggota : 1. Semua Perawat Ponkesdes
2. Semua Bidan Desa

7. Tim Mutu UKM :

Ketua : Zyans Farida, Amd. Kep.
Sekretaris : Imam Hanafi, Amd. Kep.
Anggota : Semua Penanggung Jawab Program
8. Tim Mutu UKP :
Ketua : drg. Imania Halwa
Sekretaris : Dian Ari, Amd. Keb
a. Tim Pencegahan dan Pengendalian Infeksi :
Ketua : Imam Hanafi, Amd. Kep.
Sekretaris : M. Hasan, Amd.Kep.
b. Tim Manajemen Resiko dan Keselamatan Pasien :
Ketua : Purnomo, Amd. Kep.
Sekretaris : Almar’atus S., Amd. Keb.

KEPALA PUSKESMAS KARANGPILANG

dr. JUDI HARIWIBOWO

NIP.19660601 2010 1 006

URAIAN TUGAS TIM MUTU

 PUSKESMAS KARANGPILANG
NO. JABATAN
1 Wakil Manajemen Mutu
2 Sekretaris
3 Tim Audit Internal
4 Tim Kredensial
5 Tim Mutu Manajerial
6 Tim Perencanaan
Puskesmas
7 Tim Survei dan Keluhan
Pelanggan
8 Tim Mutu UKM
URAIAN TUGAS
- Merencanakan program peningkatan mutu
- Menyusun pedoman mutu dan keselamatan pasien serta
indikator mutu
- Melaksanakan pemantauan dan evaluasi program
peningkatan mutu
- Melaksanakan tinjauan manajemen
- Menyusun rencana tindak lanjut dan perbaikan
- Melaksanakan kegiatan kesekretariatan
- Malaksanakan tugas-tugas pendokumentasian kegiatan
yang berhubungan dengan peningkatan mutu
- Membuat notulen rapat dan membuat laporan kepada
pihak terkait.
- Melaksanaan tugas pencatatan masukan atau usulan dari
anggota tim pengingkatan mutu
- Merencanakan sistem dan jadwal audit internal
- Mengorganisasi dan melaksanakan audit internal
- Menyusun laporan dan analisa hasil audit internal
- Merencanakan program kredensial tenaga layanan klinis
- Melaksanakan pemantauan dan evaluasi program
kredensial tenaga layanan klinis
- Menyusun laporan dan rekomendasi hasil penilaian
kredensial tenaga layanan klinis
- Mengelola dan menyiapkan data yang berkaitan dengan
mutu
- Menyusun jadwal kegiatan dan ikut merumuskan
perencanaan Puskesmas 1 tahun kedepan
- Koordinasi dnegan litas sektor dan lintas program
- Menyusun Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP)
- Melaksanakan pemantauan, evaluasi dan pelaksanaan
Perencanaan Tingkat Puskesmas
- Menyusun Laporan dan analisa pelaksanaan PTP sebagai
dasar perencanaan berikutnya
- Merencanakan sistem dan jadwal pelaksanaan Survei
Kepuasan Pelanggan dan Survei Kebutuhan Masyarakat
- Mengorganisasi dan melaksanakan Survei Kepuasan
Pelanggan dan Survei Kebutuhan Masyarakat
- Menyusun laporan dan analisa hasil survei
- Perencanaan dan pelaksanaan sistem manajemen mutu
- Memonitor indikator mutu UKM
- Menerapkan Sistem mutu secara berkesinambungan,
 konsisten, efisien dan akuntabel.
9 Tim Mutu UKP - Perencanaan dan pelaksanaan sistem manajemen mutu
- Memonitor indikator mutu UKP
- Menerapkan Sistem mutu secara berkesinambungan,
konsisten, efisien dan akuntabel.
10 Tim Pencegahan dan - Merencanakan Program Pencegahan Infeksi (PPI)
Pengendalian Infeksi - Menyusun pedoman Pencegahan Infeksi
- Melaksanakan pemantauan dan evaluasi Program
Pencegahan Infeksi
- Menyusun rencana tindak lanjut dan perbaikan

11 Tim Manajemen Resiko - Monitoring & evaluasi pada unit kerja terkait dengan
dan Keselamatan Pasien pelaksanaan keselamatan pasien
- Membuat analisa akar masalah apabila mendapat laporan
KNC, KTD, KPC diidentifikasi unit lain yang mungkin
terkena dampak
- Melakukan proses penilaian risiko secara teratur untuk
melihat akseptabilitas setiap risiko dan membuat langkah-
langkah yang tepat untuk memperkecil risiko tersebut
- Merekomendasikan solusi pemecahan dan melaporkan
kepada pimpinan puskesmas
- Memprioritaskan kepada pasien dan keluarga bila terjadi
insiden dan beri informasi yang jelas secara tepat kepada
keluarga
- Mengembangkan berbagai cara untuk membuat asuhan
pasien menjadi lebih baik dan lebih aman
- Memotivasi kepada rekan kerja untuk aktif melaporkan
setiap insiden yang terjadi.

KEPALA PUSKESMAS KARANGPILANG

dr. JUDI HARIWIBOWO

NIP.19660601 2010 1 006