PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

RSJD Dr. RM. SOEDJARWADI

Jalan Ki Pandanaran Km.2 Klaten 57425 Telp. 0272-321435, Faks 0272-321418
Website: rsjd-sujarwadi.jatengprov.go.id e-mail: soedjarwadi@jatengprov.go.id

SURAT PESANAN (SP)

Nomor: 027.3/ 2577/2021
Tanggal 25 Februari 2021

Program : Program Pemberdayaan Masyarakat Bidang Kesehatan

Kegiatan : Advokasi, Pemberdayaan, Kemitraan, Peningkatan Peran
Serta Masyarakat dan Lintas Sektor Tingkat Daerah
Provinsi
Pekerjaan : Belanja Barang dan Jasa : Belanja Barang : Belanja
Dokumentasi, Dekorasi, dan Publikasi : Penyuluhan Kit :
Masker
Sumber Dana : APBD RSJD Dr. RM. Soedjarwadi Provinsi Jawa Tengah
No Rekening : 1.02.1.02.0.00.0.00.18.05.1.01.01.5.1.2.1.1.15
Nilai : Rp 12.985.000,00
Tahun Anggaran : 2021

Pelaksana:

CV. HALLO SOLUSI KREATIF

Jl. Solo Km 8 Gang Melati 136 RT.05/RW.28 Rejoinangun, Depok, Sleman
DI Yogyakarta 55282

PEJABAT PENGADAAN BARANG/JASA

RSJD Dr. RM. SOEDJARWADI
PROVINSI JAWA TENGAH
2021
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
RSJD Dr. RM. SOEDJARWADI
Jalan Ki Pandanaran Km.2 Klaten 57425 Telp. 0272-321435, Faks 0272-321418
Website: rsjd-sujarwadi.jatengprov.go.id e-mail: soedjarwadi@jatengprov.go.id

SURAT PESANAN (SP)

Nomor: 027.3/2577/2021

Pekerjaan : Belanja Barang dan Jasa : Belanja Barang : Belanja Dokumentasi,

Dekorasi, dan Publikasi : Penyuluhan Kit : Masker

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Anisa Renang Yulianti, M.Sc, Sp.KJ, MARS.
Jabatan : Direktur RSJD Dr. RM. Soedjarwadi Provinsi Jawa Tengah
Alamat : JL.Ki Pandanaran Km.2 KLATEN Telp.(0272) 321435 Fax.(0272) 321418
selanjutnya disebut sebagai Direktur/Pengguna Anggaran

Bersama ini memerintahkan:

Nama : Dhanan Arditya, S.I.P
Jabatan : Direktur CV.Hallo Solusi Kreatif
Alamat : Jl. Solo Km 8 Gang Melati 136 RT.05/RW.28 Rejoinangun, Depok, Sleman
Yogyakarta 55282
NPWP : 72.095.516.0-542.000
selanjutnya disebut sebagai Penyedia Barang/Jasa

Untuk mengerjakan
1. Rincian barang/jasa
N HARGA
JENIS BARANG SAT JML
o SATUAN JUMLAH
       

1 Masker Kain Pcs 1000 12,985 12,985,000

  Bahan : Toyobo      
  3 lapis, tali hijab      
  Logo RSJD Dr RM Soedjarwadi      
       
Jumlah       12,985,000
Dua Belas Juta Sembilan Ratus Delapan Puluh Lima Ribu Rupiah

2. Harga sudah termasuk pajak

3. Syarat-syarat pekerjaan: sesuai dengan persyaratan dan ketentuan dalam Surat
Pesanan.
4. Waktu penyelesaian : selama 45 (empat puluh lima) hari kalender dan pekerjaan
harus sudah selesai pada tanggal 10 April 2021
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
RSJD Dr. RM. SOEDJARWADI
Jalan Ki Pandanaran Km.2 Klaten 57425 Telp. 0272-321435, Faks 0272-321418
Website: rsjd-sujarwadi.jatengprov.go.id e-mail: soedjarwadi@jatengprov.go.id

5. Alamat pengiriman barang Gudang RSJD Dr. RM. Soedjarwadi Provinsi Jawa Tengah
Jalan Ki Pandanaran Km 2 Klaten Selatan pada jam kerja;
6. Denda : Terhadap setiap hari keterlambatan penyelesaian pekerjaan Penyedia Jasa
akan dikenakan Denda Keterlambatan sebesar 1/1000 (satu per seribu) dari Nilai
Kontrak atau bagian tertentu dari Nilai Kontrak sebelum PPN sesuai dengan Syarat-
Syarat Umum Kontrak.

Klaten, 25 Februari 2021

Untuk dan atas nama Untuk dan atas nama Penyedia
Direktur RSJD Dr. RM. Soedjarwadi CV. Hallo Solusi Kreatif

dr. Anisa Renang Yulianti, M.Sc, Sp.KJ, MARS Danan Arditya, S.I.P
NIP 197007112003121003 Direktur
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
RSJD Dr. RM. SOEDJARWADI
Jalan Ki Pandanaran Km.2 Klaten 57425 Telp. 0272-321435, Faks 0272-321418
Website: rsjd-sujarwadi.jatengprov.go.id e-mail: soedjarwadi@jatengprov.go.id

Klaten, 25 Februari 2021

Nomor : 027/2576/2021
Lampiran : -
Perihal : Penunjukan Penyedia Barang/Jasa untuk Pelaksanaan Pekerjaan Belanja
Barang dan Jasa : Belanja Barang : Belanja Dokumentasi, Dekorasi, dan
Publikasi : Penyuluhan Kit : Masker

Kepada Yth:
CV Hallo Solusi Kreatif
Jl. Solo KM 8 Gg Melati 136 Rejoinangun, Depok, Sleman, Yogyakarta

Dengan ini kami beritahukan bahwa Pekerjaan Belanja Barang dan Jasa :
Belanja Barang : Belanja Dokumentasi, Dekorasi, dan Publikasi :
Penyuluhan Kit : Masker dengan nilai Rp 12.985.000,00 (Dua Belas Juta
Sembilan Ratus Delapan Puluh Lima Ribu Rupiah) kami nyatakan
diterima/disetujui.

Sebagai tindak lanjut dari Surat Penunjukan Penyedia Barang/Jasa (SPPBJ)

ini Saudara diharuskan untuk menandatangani Surat Pesanan (SP) paling
lambat 14 (empat belas) hari kerja setelah diterbitkannya SPPBJ.
Kegagalan Saudara untuk menerima penunjukan ini yang disusun
berdasarkan evaluasi terhadap penawaran Saudara, akan dikenakan
sanksi sesuai ketentuan dalam Peraturan Presiden Nomor 16 Tahun 2018
tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah.

RSJD Dr. RM. Soedjarwadi

Provinsi Jawa Tengah
Direktur

dr. Anisa Renang Yulianti, M.Sc, Sp.KJ, MARS

NIP 197007112003121003
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
RSJD Dr. RM. SOEDJARWADI
Jalan Ki Pandanaran Km.2 Klaten 57425 Telp. 0272-321435, Faks 0272-321418
Website: rsjd-sujarwadi.jatengprov.go.id e-mail: soedjarwadi@jatengprov.go.id

PAKTA INTEGRITAS
Nomor 027/2578/2021

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, dalam rangka Pekerjaan Penunjukan Penyedia
Pekerjaan Belanja Barang dan Jasa : Belanja Barang : Belanja Dokumentasi, Dekorasi, dan
Publikasi : Penyuluhan Kit : Masker RSJD Dr. RM. Soedjarwadi Provinsi Jawa Tengah
Tahun Anggaran 2021, dengan ini menyatakan bahwa saya:

1. Tidak akan melakukan praktek KKN;

2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada

indikasi KKN didalam proses pengadaan ini;

3. Dalam proses pengadaan ini, berjanji akan melaksanaakan tugas secara bersih,
transparan, dan profesional dalam arti akan mengerahkan segala kemampuan dan
sumber daya secara optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik mulai dari
penyiapan penawaran, pelaksanaan, dan penyelesaian pekerjaan/kegiatan ini;

4. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS
ini, saya bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut ganti
rugi dan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

Klaten, 25 Februari 2021

I. Direktur/ dr. Anisa Renang Yulianti, M.Sc, Sp.KJ, MARS : ................................

Pengguna Anggaran

II. PPTK APBD Parjiyana, Skep., Ns., M.M.R : ................................

III. Pejabat Pengadaan Astri Ayu Prasetiyani : ................................

IV. Calon Penyedia Jasa

Nama Perusahaan Nama Tanda Tangan

CV Hallo Solusi Kreatif Danan Arditya, S.I.P.

 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
RSJD Dr. RM. SOEDJARWADI
Jalan Ki Pandanaran Km.2 Klaten 57425 Telp. 0272-321435, Faks 0272-321418
Website: rsjd-sujarwadi.jatengprov.go.id e-mail: soedjarwadi@jatengprov.go.id

SURAT PERINTAH
Nomor: 027/2775/2021

Peraturan Presiden Nomor 16 tahun 2018 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah

dan Dokumen Pelaksanaan RBA APBD RSJD Dr. RM. Soedjarwadi Provinsi Jawa Tengah
Tahun 2021, maka Direktur memerintahkan Pejabat Pengadaan Barang dan Jasa untuk
segera melaksanakan proses pekerjaan pekerjaan : Belanja Barang : Belanja Barang
Pakai Habis : Belanja Dokumentasi, Dekorasi, dan Publikasi : Penyuluhan Kit : Masker
dengan metode Penunjukan Langsung dengan Harga Perkiraan Sendiri (HPS) sebesar Rp
12.985.000,00 (Dua Belas Juta Sembilan Ratus Delapan Puluh Lima Ribu Rupiah).
Demikian agar dapat ditindak lanjuti segera.

Klaten, 25 Februari 2021

Direktur RSJD Dr. RM. Soedjarwadi
Provinsi Jawa Tengah

dr. Anisa Renang Yulianti, M. Sc, Sp. KJ, MARS

NIP. 197007112003122003