MOHON PERHATIAN !!!

DOKUMEN INI TIDAK BOLEH DIUBAH

SECARA OFFLINE

 UNTUK KOLOM TANDA TANGAN SEKOLAH

DIBERI CAP DAN TANDA TANGAN KEPALA
SEKOLAH

 UNTUK KOLOM TANDA TANGAN KEPALA

DINAS DI CAP DAN TANDA TANGAN KEPALA
DINAS

 MATERAI DITEMPELKAN PADA KOLOM

TANDA TANGAN YANG DIBERI CEKLIS ATAU
BERTULISKAN MATERAI 6000

 MOHON DICEK KEMBALI, APABILA ADA

PERBAIKAN, SILAHKAN MEMPERBAIKI DI
WEB MOU ONLINE
 SURAT PERJANJIAN KERJA SAMA

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

SUBDIREKTORAT PENYELARASAN KEJURUAN DAN KERJA SAMA INDUSTRI
DIREKTORAT PEMBINAAN SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN

dan

KEPALA SMK NEGERI 2 MALINAU

NOMOR : 10974/D5.6/KU/2018
TENTANG
BANTUAN SERTIFIKASI LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI (LSPP1) TAHUN 2018

Pada hari ini Jumat tanggal dua belas bulan Oktober tahun dua ribu delapan belas, kami yang bertanda
tangan di bawah ini :

1. Nama : Saryadi, S.T., M.B.A.

Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Subdirektorat Penyelarasan Kejuruan dan
Kerjasama Industri Direktorat Pembinaan SMK
Alamat Kantor : Direktorat Pembinaan Sekolah Menengah Kejuruan
Kompleks Kemdikbud, Gedung E Lantai 13
Jalan Jenderal Sudirman, Senayan, Jakarta

Berdasarkan Keputusan Direktur Pembinaan Sekolah Menengah Kejuruan selaku Kuasa Pengguna
Anggaran Direktorat Pembinaan Sekolah Menengah Kejuruan Nomor 002/D5.1/KU/2018 tanggal
02 Januari 2018 tentang Pengangkatan Pejabat Perbendaharaan pada Direktorat Pembinaan SMK,
Direktorat Jenderal Pendidikan Dasar dan Menengah, Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan
tahun anggaran 2018 beserta perubahannya, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama
jabatan, yang selanjutnya dalam perjanjian ini disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

2. Nama : Erman, S.Pd

Jabatan : Kepala SMK Negeri 2 Malinau
Alamat Kantor : JL. Kebun Jeruk, Malinau Kota,
Kab. Malinau Provinsi Kalimantan Utara

Berdasarkan Keputusan Kepala Dinas Pendidikan dan kebudayaan, Prop. Kalimantan Utara
Nomor: 420/1731/Disdikbud/KU/IV/2018 tanggal 04 Januari 2018 tentang Pengangkatan Kepala
 SMK Negeri 2 Malinau, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Jabatan dan selanjutnya
dalam perjanjian ini disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Berdasarkan :
1. Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) Satuan Kerja Direktorat Pembinaan SMK Tahun Anggaran
2018 Nomor SP DIPA-023.03.1.419515/2018 tanggal 5 Desember 2017 beserta revisinya;
2. Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen Subdit Penyelarasan Kejuruan dan Kerjasama Industri,
Nomor: 10414/D5.6/KU/2018 tanggal 8 Oktober 2018 tentang Penetapan Penerima Dana Bantuan
Sertifikasi Lembaga Sertifikasi Profesi (LSPP1) Tahun 2018;
3. Petunjuk Pelaksanaan Bantuan Sertifikasi Lembaga Sertifikasi Profesi (LSPP1) Tahun 2018 beserta
revisinya.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA selanjutnya disebut PARA PIHAK sepakat untuk
melaksanakan kerja sama yang dituangkan dalam Perjanjian Kerja Sama tentang Bantuan Sertifikasi
Lembaga Sertifikasi Profesi (LSPP1) Tahun 2018 dengan ketentuan sebagai berikut:

Pasal 1
TUJUAN DAN JENIS BANTUAN

1. Kerja sama bertujuan untuk melaksanakan Program Bantuan Sertifikasi Lembaga Sertifikasi Profesi
(LSPP1) Tahun 2018;
2. Jenis bantuan adalah Bantuan Pemerintah dalam bentuk dana untuk Bantuan Sertifikasi Lembaga
Sertifikasi Profesi (LSPP1) Tahun 2018.

Pasal 2
RUANG LINGKUP

Ruang lingkup kerja sama ini adalah pemberian bantuan untuk pelaksanaan Sertifikasi Lembaga
Sertifikasi Profesi (LSPP1) bagi SMK yang telah memenuhi persyaratan yang ditetapkan oleh BNSP dan
Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan.

Pasal 3
PELAKSANAAN PEKERJAAN

1. Pelaksanaan pekerjaan Bantuan Sertifikasi Lembaga Sertifikasi Profesi (LSPP1) Tahun 2018
berpedoman kepada Petunjuk Pelaksanaan Bantuan Sertifikasi Lembaga Sertifikasi Profesi (LSPP1)
Tahun 2018;
2. PIHAK PERTAMA dapat melakukan pemeriksaan atas kebenaran penggunaan dana bantuan dan
melakukan supervisi;
3. PIHAK KEDUA berkewajiban membuat laporan tertulis:
a. Laporan Awal,
b. Laporan Akhir (100%) meliputi aspek administrasi, keuangan dan teknis kepada PIHAK
PERTAMA yang disetujui oleh Dinas Pendidikan Propinsi,
4. PIHAK KEDUA berkewajiban menyelesaikan pekerjaan sebagaimana tertuang pada pasal 2,
sampai pekerjaan selesai dan berfungsi sebagaimana mestinya.

Pasal 4
PEMBIAYAAN

1. Jumlah dana bantuan dari PIHAK PERTAMA sebesar Rp. 15.000.000,- (lima belas juta rupiah)
diperuntukan sesuai pasal 2;
2. Penyaluran dana bantuan sebagaimana butir 1 dilakukan dalam satu tahap setelah perjanjian kerja
sama ini ditandatangani;
4. Dana yang bersumber dari PIHAK PERTAMA dibebankan pada Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran
(DIPA) Satuan Kerja Direktorat Pembinaan SMK Tahun Anggaran 2018 Nomor SP DIPA-
023.03.1.419515/2018 tanggal 5 Desember 2017 beserta revisinya;
3. Dalam dana tersebut sudah termasuk pajak-pajak sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Pasal 5
PENYALURAN DANA

Penyaluran dana Bantuan Sertifikasi Lembaga Sertifikasi Profesi (LSPP1) dilakukan sekaligus melalui
pemindahbukuan dari rekening kas negara oleh Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara (KPPN)
Jakarta III ke Bank Rakyat Indonesia (BRI) selaku Bank Penyalur yang selanjutnya diteruskan ke
rekening PIHAK KEDUA pada:

Nama Bank : Bank BRI

Kanca/KCP/Unit : Kantor Cab. Tarakan
No. Rekening : 018301000595306
Atas nama : SMKN 2 Malinau

Pasal 6
WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN

Waktu pelaksanaan Bantuan Sertifikasi Lembaga Sertifikasi Profesi (LSPP1) yang dananya bersumber
dari PIHAK PERTAMA harus diselesaikan paling lambat dalam waktu 120 (seratus dua puluh)
hari kalender terhitung sejak diterimanya dana di rekening PIHAK KEDUA.

Pasal 7
KEWAJIBAN

1. PIHAK PERTAMA memproses penyaluran dana bantuan sesuai pasal 5 tersebut di atas, selambat-
lambatnya 10 (sepuluh) hari kerja sejak dokumen perjanjian kerja sama dan kelengkapannya
dinyatakan lengkap dan sesuai.
2. PIHAK KEDUA harus segera memulai pelaksanaan kegiatan 14 (empat belas) hari setelah dana
masuk ke rekening PIHAK KEDUA.
3. PIHAK KEDUA bertanggung jawab sepenuhnya terhadap penggunaan dana bantuan secara
administrasi, keuangan, dan teknis.
4. PIHAK KEDUA berkewajiban mencatat penerimaan dan pengeluaran dalam buku kas sesuai
dengan peraturan perundang-undangan.
5. PIHAK KEDUA berkewajiban memastikan kewajiban perpajakan dilaksanakan sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.
6. PIHAK KEDUA wajib melaporkan kepada PIHAK PERTAMA, bila dana bantuan sudah diterima di
rekening PIHAK KEDUA.

7. PIHAK KEDUA tidak dapat menuntut kepada PIHAK PERTAMA untuk mencairkan dana pada
tahun anggaran berikutnya, apabila dana tidak dapat disalurkan pada tahun anggaran berjalan
(tahun 2018).

Pasal 8
FORCE MAJEURE

1. Yang dimaksud dengan “Force Majeure” adalah kejadian di luar kekuasaan PIHAK KEDUA baik
langsung maupun tidak langsung antara lain karena gempa bumi, petir, banjir, kebakaran, sabotase,
huru hara, kebijakan moneter, dan perang. Peristiwa yang tidak dapat dielakkan tersebut harus
mendapat pengakuan/keterangan dari pihak yang berwenang.
2. Akibat yang timbul disebabkan butir 1 di atas saat pelaksanaan pekerjaan PIHAK KEDUA
diharuskan melapor kepada PIHAK PERTAMA paling lambat 3 x 24 jam setelah pemberitaan dari
pihak yang berwenang.
3. Apabila laporan tertulis dilakukan melebihi batas waktu yang ditentukan, PIHAK KEDUA tidak
dapat menuntut haknya yang diakibatkan oleh keadaan Force Majeure.

Pasal 9
SANKSI

1. Apabila PIHAK KEDUA tidak memenuhi kewajiban menyampaikan laporan Bantuan Sertifikasi
Lembaga Sertifikasi Profesi (LSPP1) Tahun 2018, maka PIHAK KEDUA akan dimasukkan ke dalam
daftar hitam (Black List) pemberian bantuan di Direktorat Pembinaan SMK pada tahun berikutnya.
2. Apabila PIHAK KEDUA tidak memenuhi seluruh kewajiban sesuai dengan diktum yang tertuang
dalam Surat Perjanjian Kerjasama ini beserta lampirannya maka PIHAK KEDUA wajib
mengembalikan seluruh dana bantuan dengan menyetorkannya ke Kas Negara.
3. Apabila terjadi kerugian Negara akibat penyalahgunaan dana bantuan menjadi tanggung jawab
sepenuhnya PIHAK KEDUA.

Pasal 10
LAIN-LAIN

1. PIHAK PERTAMA memberikan bimbingan teknis dan dapat melaksanakan supervisi terhadap
pelaksanaan dan penggunaan dana bantuan pemerintah yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA.
2. Perubahan atas Surat Perjanjian Kerja Sama ini dapat dilakukan atas persetujuan PARA PIHAK
dalam hal perubahan dan/atau pembatalan baik sebagian atau keseluruhan dari Surat Perjanjian
Kerja Sama ini, akan dimusyawarahkan oleh PARA PIHAK.
3. Apabila terjadi perbedaan pendapat dalam pelaksanaan kerja sama ini, PARA PIHAK sepakat
untuk menyelesaikan secara musyawarah untuk mufakat.
4. Segala sesuatu yang belum diatur dalam Surat Perjanjian Kerja Sama ini atau perubahan-perubahan
yang dipandang perlu oleh PARA PIHAK, akan diatur lebih lanjut oleh PARA PIHAK dan
perubahan tersebut merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Surat Perjanjian Kerja Sama ini.
5. Dokumen yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Surat Perjanjian Kerja Sama Pemberian
Bantuan ini adalah:
a. Surat Keputusan Kepala Dinas Pendidikan dan kebudayaan, Prop. Kalimantan Utara Nomor:
420/1731/Disdikbud/KU/IV/2018 tanggal 04 Januari 2018 tentang Pengangkatan Kepala SMK
Negeri 2 Malinau
b. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak dari PIHAK KEDUA
c. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja dari PIHAK KEDUA
 Pasal 11
PENUTUP

1. Perjanjian Kerja Sama ini dibuat rangkap 3 (tiga) yang mempunyai kekuatan hukum yang sama,
ditandatangani dan bermaterai Rp. 6.000,00 (Enam Ribu Rupiah)

2. Perjanjian ini mulai berlaku sejak tanggal ditandatanganinya Perjanjian Kerja Sama ini.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Erman, S.Pd Saryadi, S.T., M.B.A.

NIP.19780802 201001 1 007 NIP.197711222003121002

MENGETAHUI

plt Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Direktur Pembinaan

Propinsi Kalimantan Utara Sekolah Menengah Kejuruan

Dr. H. Sigit Muryono, M.Pd. Kons Dr. Ir. M. Bakrun, M.M

NIP.19600521 198111 1 001 NIP.196504121990021002
 Pasal 11
PENUTUP

1. Perjanjian Kerja Sama ini dibuat rangkap 3 (tiga) yang mempunyai kekuatan hukum yang sama,
ditandatangani dan bermaterai Rp. 6.000,00 (Enam Ribu Rupiah)

2. Perjanjian ini mulai berlaku sejak tanggal ditandatanganinya Perjanjian Kerja Sama ini.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Erman, S.Pd Saryadi, S.T., M.B.A.

NIP.19780802 201001 1 007 NIP.197711222003121002

MENGETAHUI

plt Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Direktur Pembinaan

Propinsi Kalimantan Utara Sekolah Menengah Kejuruan

Dr. H. Sigit Muryono, M.Pd. Kons Dr. Ir. M. Bakrun, M.M

NIP.19600521 198111 1 001 NIP.196504121990021002
 Pasal 11
PENUTUP

1. Perjanjian Kerja Sama ini dibuat rangkap 3 (tiga) yang mempunyai kekuatan hukum yang sama,
ditandatangani dan bermaterai Rp. 6.000,00 (Enam Ribu Rupiah)

2. Perjanjian ini mulai berlaku sejak tanggal ditandatanganinya Perjanjian Kerja Sama ini.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Erman, S.Pd Saryadi, S.T., M.B.A.

NIP.19780802 201001 1 007 NIP.197711222003121002

MENGETAHUI

plt Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Direktur Pembinaan

Propinsi Kalimantan Utara Sekolah Menengah Kejuruan

Dr. H. Sigit Muryono, M.Pd. Kons Dr. Ir. M. Bakrun, M.M

NIP.19600521 198111 1 001 NIP.196504121990021002
 Pasal 11
PENUTUP

1. Perjanjian Kerja Sama ini dibuat rangkap 3 (tiga) yang mempunyai kekuatan hukum yang sama,
ditandatangani dan bermaterai Rp. 6.000,00 (Enam Ribu Rupiah)

2. Perjanjian ini mulai berlaku sejak tanggal ditandatanganinya Perjanjian Kerja Sama ini.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Erman, S.Pd Saryadi, S.T., M.B.A.

NIP.19780802 201001 1 007 NIP.197711222003121002

MENGETAHUI

plt Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Direktur Pembinaan

Propinsi Kalimantan Utara Sekolah Menengah Kejuruan

Dr. H. Sigit Muryono, M.Pd. Kons Dr. Ir. M. Bakrun, M.M

NIP.19600521 198111 1 001 NIP.196504121990021002
 Pasal 11
PENUTUP

1. Perjanjian Kerja Sama ini dibuat rangkap 3 (tiga) yang mempunyai kekuatan hukum yang sama,
ditandatangani dan bermaterai Rp.6.000,00 (enam ribu rupiah).

2. Perjanjian ini mulai berlaku sejak tanggal ditandatanganinya Perjanjian Kerja Sama ini.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Erman, S.Pd Saryadi, S.T., M.B.A.

NIP.19780802 201001 1 007 NIP.197711222003121002
 Pasal 11
PENUTUP

1. Perjanjian Kerja Sama ini dibuat rangkap 3 (tiga) yang mempunyai kekuatan hukum yang sama,
ditandatangani dan bermaterai Rp.6.000,00 (enam ribu rupiah).

2. Perjanjian ini mulai berlaku sejak tanggal ditandatanganinya Perjanjian Kerja Sama ini.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Erman, S.Pd Saryadi, S.T., M.B.A.

NIP.19780802 201001 1 007 NIP.197711222003121002
 Pasal 11
PENUTUP

1. Perjanjian Kerja Sama ini dibuat rangkap 3 (tiga) yang mempunyai kekuatan hukum yang sama,
ditandatangani dan bermaterai Rp.6.000,00 (enam ribu rupiah).

2. Perjanjian ini mulai berlaku sejak tanggal ditandatanganinya Perjanjian Kerja Sama ini.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Erman, S.Pd Saryadi, S.T., M.B.A.

NIP.19780802 201001 1 007 NIP.197711222003121002
 Pasal 11
PENUTUP

1. Perjanjian Kerja Sama ini dibuat rangkap 3 (tiga) yang mempunyai kekuatan hukum yang sama,
ditandatangani dan bermaterai Rp.6.000,00 (enam ribu rupiah).

2. Perjanjian ini mulai berlaku sejak tanggal ditandatanganinya Perjanjian Kerja Sama ini.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Erman, S.Pd Saryadi, S.T., M.B.A.

NIP.19780802 201001 1 007 NIP.197711222003121002
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH

Beban MAK : .....................................

Bukti Kas No. : .....................................
Tahun Anggaran : 2018

K U I T A N S I

SUDAH TERIMA DARI : KUASA PENGGUNA ANGGARAN SATKER DIREKTORAT PEMBINAAN SMK
DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH

BANYAKNYA UANG : Rp. 15.000.000,-

NTUK PEMBAYARAN :..Bantuan Sertifikasi Lembaga Sertifikasi Profesi (LSPP1) SMK Negeri 2
Malinau,Kab. Malinau, Provinsi Kalimantan Utara, sesuai dengan Pasal 4
Surat Perjanjian Pemberian Bantuan terlampir.

TERBILANG : lima
= : belas juta Rupiah =

Setuju dibayar : Lunas dibayar tgl : Jakarta,

Pejabat Pembuat Komitmen a.n. Bendahara Pengeluaran, Yang Menerima Uang
Bendahara Pengeluaran
Pembantu,

Saryadi, S.T., M.B.A. Agung Wijayanto, A.Md. Erman, S.Pd

NIP.197711222003121002 NIP.197306152009102002 NIP 19780802 201001 1 007
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH

Beban MAK : .....................................

Bukti Kas No. : .....................................
Tahun Anggaran : 2018

K U I T A N S I

SUDAH TERIMA DARI : KUASA PENGGUNA ANGGARAN SATKER DIREKTORAT PEMBINAAN SMK
DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH

BANYAKNYA UANG : Rp. 15.000.000,-

NTUK PEMBAYARAN :..Bantuan Sertifikasi Lembaga Sertifikasi Profesi (LSPP1) SMK Negeri 2
Malinau,Kab. Malinau, Provinsi Kalimantan Utara, sesuai dengan Pasal 4
Surat Perjanjian Pemberian Bantuan terlampir.

TERBILANG : lima
= : belas juta Rupiah =

Setuju dibayar : Lunas dibayar tgl : Jakarta,

Pejabat Pembuat Komitmen a.n. Bendahara Pengeluaran, Yang Menerima Uang
Bendahara Pengeluaran
Pembantu,

Saryadi, S.T., M.B.A. Agung Wijayanto, A.Md. Erman, S.Pd

NIP.197711222003121002 NIP.197306152009102002 NIP 19780802 201001 1 007
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH

Beban MAK : .....................................

Bukti Kas No. : .....................................
Tahun Anggaran : 2018

K U I T A N S I

SUDAH TERIMA DARI : KUASA PENGGUNA ANGGARAN SATKER DIREKTORAT PEMBINAAN SMK
DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH

BANYAKNYA UANG : Rp. 15.000.000,-

NTUK PEMBAYARAN :..Bantuan Sertifikasi Lembaga Sertifikasi Profesi (LSPP1) SMK Negeri 2
Malinau,Kab. Malinau, Provinsi Kalimantan Utara, sesuai dengan Pasal 4
Surat Perjanjian Pemberian Bantuan terlampir.

TERBILANG : lima
= : belas juta Rupiah =

Setuju dibayar : Lunas dibayar tgl : Jakarta,

Pejabat Pembuat Komitmen a.n. Bendahara Pengeluaran, Yang Menerima Uang
Bendahara Pengeluaran
Pembantu,

Saryadi, S.T., M.B.A. Agung Wijayanto, A.Md. Erman, S.Pd

NIP.197711222003121002 NIP.197306152009102002 NIP 19780802 201001 1 007
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH

Beban MAK : .....................................

Bukti Kas No. : .....................................
Tahun Anggaran : 2018

K U I T A N S I

SUDAH TERIMA DARI : KUASA PENGGUNA ANGGARAN SATKER DIREKTORAT PEMBINAAN SMK
DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH

BANYAKNYA UANG : Rp. 15.000.000,-

NTUK PEMBAYARAN :..Bantuan Sertifikasi Lembaga Sertifikasi Profesi (LSPP1) SMK Negeri 2
Malinau,Kab. Malinau, Provinsi Kalimantan Utara, sesuai dengan Pasal 4
Surat Perjanjian Pemberian Bantuan terlampir.

TERBILANG : lima
= : belas juta Rupiah =

Setuju dibayar : Lunas dibayar tgl : Jakarta,

Pejabat Pembuat Komitmen a.n. Bendahara Pengeluaran, Yang Menerima Uang
Bendahara Pengeluaran
Pembantu,

Saryadi, S.T., M.B.A. Agung Wijayanto, A.Md. Erman, S.Pd

NIP.197711222003121002 NIP.197306152009102002 NIP 19780802 201001 1 007
Guru dengan latar belakang pendidikan/pengalaman di bidang teknik bangunan.
PAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Erman, S.Pd
NIP : 19780802 201001 1 007
Jabatan : Kepala SMK Negeri 2 Malinau
Alamat : JL. Kebun Jeruk, Malinau Kota, Kab. Malinau, Provinsi Kalimantan
Utara

Menyatakan sebagai berikut:

1. Berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantasan
Korupsi, Kolusi dan Nepotisme serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan
tercela;
2. Tidak melakukan pemberian secara langsung atau tidak langsung berupa suap,
hadiah, bantuan atau bentuk lainnya yang tidak sesuai dengan ketentuan yang
berlaku;
3. Bersikap transparan, jujur, objektif dan akuntabel dalam melaksanakan
Bantuan Sertifikasi Lembaga Sertifikasi Profesi (LSPP1) SMK Negeri 2 Malinau
sesuai Surat Perjanjian Kerjasama;
4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflict of interest) dalam
pelaksanaan tugas;
5. Melaksanakan tugas sesuai dengan peraturan perundang-undangan;
6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan integritas serta turut menjaga
kerahasiaan saksi atas pelanggaran peraturan yang dilaporkannya;
7. Bila saya melanggar hal-hal tersebut di atas, saya siap menghadapi
konsekuensinya.

Jakarta,12 Oktober 2018

Pembuat Pernyataan,

Materai 6000


Erman, S.Pd
NIP 19780802 201001 1 007
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK
(SPTJM)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Erman, S.Pd

NIP : 19780802 201001 1 007
Jabatan : Kepala SMK Negeri 2 Malinau
Alamat : JL. Kebun Jeruk, Malinau Kota, Kab. Malinau, Provinsi Kalimantan
Utara

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

Sehubungan dengan Surat Perjanjian Kerjasama Pemberian Bantuan Sertifikasi
Lembaga Sertifikasi Profesi (LSPP1) Nomor: 10974/D5.6/KU/2018 Tanggal 12 Oktober
2018 dengan nilai bantuan sebesar Rp. 15.000.000,- (lima belas juta Rupiah) saya
bertanggung jawab atas kebenaran pelaksanaan bantuan yang kami laporkan baik
dari segi fisik, administrasi, maupun keuangan dan segala akibat yang timbul di
kemudian hari sepenuhnya menjadi tanggungjawab kami.

Demikian surat pernyataan tanggung jawab mutlak ini kami buat untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 12 Oktober 2018

Kepala SMK Negeri 2 Malinau

Materai 6000


Erman, S.Pd
NIP 19780802 201001 1 007
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB BELANJA

Nama SMK : SMK Negeri 2 Malinau

Alamat : JL. Kebun Jeruk, Malinau Kota, Kab. Malinau, Provinsi Kalimantan
Utara

Nama Bantuan : Bantuan Sertifikasi Lembaga Sertifikasi Profesi (LSPP1) Tahun

2018

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah penerima Bantuan Sertifikasi
Lembaga Sertifikasi Profesi (LSPP1) Tahun 2018 menyatakan bahwa saya :
1. Bertangggung jawab penuh atas pengeluaran yang telah dibayar lunas kepada
yang berhak menerima;
2. Bersedia menyimpan dengan baik seluruh bukti pengeluaran belanja yang telah
dilaksanakan;
3. Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan terhadap bukti-bukti pengeluaran oleh
aparat pengawas fungsional Pemerintah.

Demikian surat pernyataan tanggung jawab belanja ini kami buat untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 12 Oktober 2018

Kepala SMK Negeri 2 Malinau

Materai 6000

Erman, S.Pd
NIP 19780802 201001 1 007
 DRAFT
HARAP YANG DIBLOK HITAM DIKOREKSI, DIPERBAIKI KEMUDIAN DI
TANDATANGANI

Nama : Erman, S.Pd

Jabatan : Kepala SMK Negeri 2 Malinau
Alamat Kantor : JL. Kebun Jeruk, Malinau Kota, Kab. Malinau
Provinsi Kalimantan Utara

Berdasarkan Keputusan Kepala Dinas Pendidikan dan kebudayaan, Prop. Kalimantan Utara
Nomor: 420/1731/Disdikbud/KU/IV/2018 tanggal 04 Januari 2018 tentang Pengangkatan Kepala
SMK Negeri 2 Malinau, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Jabatan dan selanjutnya
dalam perjanjian ini disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Total Besar Bantuan: Rp. Rp. 15.000.000,- (lima belas juta Rupiah)
Nama Bank : Bank BRI
Kanca/KCP/Unit : Kantor Cab. Tarakan
No. Rekening : 018301000595306
Atas nama : SMKN 2 Malinau
NPWP Sekolah : 00.666.556.6-727.00000.666.556.6-727.000
NPSN : NPSN_SMK
NIK (Nomor Induk Kependudukan) Kepala Sekolah : 6473010208780002

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Erman, S.Pd Saryadi, S.T., M.B.A.

NIP 19780802 201001 1 007 NIP.197711222003121002

MENGETAHUI
plt Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Direktur Pembinaan
Provinsi Kalimantan Utara Sekolah Menengah Kejuruan

Dr. H. Sigit Muryono, M.Pd. Kons Dr. Ir. M. Bakrun, M.M

NIP 19600521 198111 1 001 NIP. 196594121990021002