PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI KECAMATAN CIKARANG UTARA DESA CIKARANG KOTA JL Industri_Gg. H. Basyar. No. 107 Kode Pos 17530 SURAT KETERANGAN DOMISILI Nomor: 4744/29 /Pem. VI / 2023 Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Cikarang Kota Kecamatan Cikarang Utara Kabupaten Bekasi Dengan ini Menerangkan bahwa Nama Lengkap IDA NURHASANAH Tempat tanggal lahir : Cilacap , 17 - 06 - 2002 Jenis Kelamin Perempuan Bangsa/ Agama: Indonesia / Islam Status Perkawinan ; Belum Kawin Pekerjaan Pelajar / Mahasiswa No KTP Asal +: 3301055706020001 Pendatang dati Cilacap RT 001 RW 009 Desa Jetis Kecamatan — : Nusawungu Kabupaten: Cilacap Alamat Sementara di: JLN. GATOT SUBROTO RT 003 RW 002 Desa + Cikarang Kota Kecamatan —_: Cikarang Utara Kabupaten Bekasi Berdasarkan : 1. Keterangan dan Pengakuan yang bersangkutan 12. Dokumen yang ditunjukan oleh yang bersangkutan : 3, Surat Pengantar dari Ketua RT / RW Nomor 474.4) 29:1 VL / 2023 Tanggal 15 - 06 - 2023 Telah melapor dan tercatat sebagai Penduduk Sementara di wilayah kami, Surat Keterangan Domisili ini berlaku selama 3 (tiga) bulan terhitung sejak tanggal 15 - 06 - 2023 sid 15-09 - 2023, Dan apabila telah habis masa berlakunya, dapat diperpanjang kembali di Kantor Desa Cikarang Kota Surat Keterangan Domisili ini tidak berlaku untuk Keperluan Melengkapi Persyaratan Administrasi Surat Keterangan Catatan Kepolisian ( SKCK ) dan Hanya untuk izin Tempat Tinggal Sementara. Demikian agar maklum, serta dapat dipergunakan sebagai bahan seperlunya Yang Bersangkutan Pas fhoto Dibuat di Cikarang Kota Pada tang, 15 -06 - 2023, IDA NURHASANAH SUHENDRIK