02 (DD) RAB Cor Jalan Dusun Sukasari Blok Cipura

PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN
KECAMATAN CIMERAK
DESA MEKARSARI
Jln. Mekarsari No. 333 Desa Mekarsari Kec. Cimerak Kab. Pangandaran
RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)
DESA : MEKARSARI No.RAB : 002

KECAMATAN : CIMERAK Bidang : PEMBANGUNAN DESA
KABUPATEN : PANGANDARAN Kegiatan : Cor Jalan Dusun
PROVINSI : JAWA BARAT Lokasi : Dusun Sukasari RT 04 RW 05
Volume : 172 x (2 x 0,90) 0,12 m
HARGA SATUAN
NO URAIAN VOLUME SATUAN JUMLAH (Rp.)
(Rp.)
I BAHAN
1 Pasir Urug/Sirtu 19.00 m³ 222,500 4,227,500
2 Papan 2/20 0.60 m³ 2,025,000 1,215,000
3 Kaso 5/7 0.10 m³ 2,025,000 202,500
4 Paku 5 & 7 cm 12.00 Kg 29,000 348,000
5 Plastik/alas beton 386.00 m² 6,000 2,316,000
6 Semen 40 kg/sak 229.00 sak 65,500 14,999,500
7 Pasir beton 32.00 m³ 305,000 9,760,000
8 Split 2/3 37.00 m³ 350,000 12,950,000
9 Tanah Urug/Cabluk 42.00 m³ 207,500 8,715,000
SUB TOTAL 1 54,733,500
II ALAT
1 Papan Proyek 1 bh 150,000 150,000
2 Ember 40 bh 13,500 540,000
3 Benang 2 rol 5,500 11,000
4 Sekop buah 77,500 -
5 Gacok buah 37,500 -
SUB TOTAL 2 701,000
III UPAH
1 Pekerja 89 HOK 85,000 7,565,000
2 Tukang 16 HOK 100,000 1,600,000
3 Kepala Tukang HOK 100,000 -
4 Mandor HOK 120,000 -
SUB TOTAL 3 9,165,000
IV HONOR TPK
1 Honorarium Ketua 1 OK 150,000 150,000
2 Honorarium Sekretaris 1 OK 130,000 130,000
3 Honorarium Anggota 1 OK 120,500 120,500
SUB TOTAL 4 400,500
JUMLAH TOTAL ( Rp. ) 65,000,000
Disetujui, Mekarsari, 30 Desember 2022

Kepala Desa Mekarsari Pelaksana Kegiatan
AAN ANDRES SATRIAJI, S.IP MAMAN SUDIAMAN

TAKE OF SHEET
Provinsi : Jawa Barat Jenis Prasarana : Cor Jalan Dusun
Kabupaten : Pangandaran Lokasi : Dusun Sukasari RT 04 RW 05
Kecamatan : Cimerak Volume P = 172 m
Desa : Mekarsari L = 1.8 m
T = 0.12 m
I. PENGURUGAN DENGAN PASIR URUG (LAMP. PERMEN PUPR NOMOR 1 2022 - 1.7.2.d (c) - HAL 185)
a. Volume Hamparan = P x L x T
= 172 x 1.8 x 0.05
= 15.48 m³
8
Kebutuhan bahan dan upah
* Kebutuhan bahan : Vol x Koef
Pasir Urug = 15.48 x 1.200 = 18.576 m³
* Kebutuhan Upah :
Pekerja = 15.48 x 0.300 = 4.644 HOK
Mandor = 15.48 x 0.010 = 0.1548 HOK
b. Pemasangan Plastik/alas beton (dihitung) = P x L x 1.05

= 172 x 2.14 x 1.05
= 386.484 m²
II. PEKERJAAN BEKISTING MENGGUNAKAN PAPAN KAYU 2/20 CM (LAMP. PERMEN PUPR NOMOR 1 2022 - B.11.C - HAL. 632)
Luas dipakai papan = 172 x 0.12 = 20.64
= 20.64 m³ x 2 sisi
= 41.28 m³

* Kebutuhan bahan : Luas x Koef
Papan 2/20 = 41.28 x 0.014 = 0.57792 m³
Kaso 5/7 = 41.28 x 0.003 = 0.12384 m³
Paku 5 & 7 cm = 41.28 x 0.300 = 12.384 Kg
Minyak Bekisting = Dihilangkan karena pakai plastik
* Kebutuhan Upah : Luas x Koef

Pekerja = 41.28 x 0.300 = 12.384 HOK
Tukang Kayu = 41.28 x 0.150 = 6.192 HOK
Kepala Tukang = 41.28 x 0.015 = 0.6192 HOK
Mandor = 41.28 x 0.030 = 1.2384 HOK
III. PEKERJAAN BETON MUTU F'C = 7,4 Mpa K100 (LAMP. PERMEN PUPR NOMOR 1 TH 2022 - 2.2.1.1.b.(c) - HAL 265)
Volume rabat beton = P x L x T
= 172 x 1.8 x 0.12
= 37.152 m³
Kebutuhan bahan, alat dan upah

Semen 40 kg/sak = 37.152 x 6.175 = 229.414 sak
Pasir beton = 37.152 x 0.869 = 32.2851 m³
Split 2/3 = 37.152 x 0.999 = 37.1148 m³
Air (1 liter Air = 0,001 m³) = 37.152 x 215 = 7987.68 Liter
= 7987.68 x 0.001 = 7.98768 m³
* Kebutuhan Upah : Vol x Koef

Pekerja = 37.152 x 1.650 = 61.3008 HOK
Tukang Batu = 37.152 x 0.275 = 10.2168 HOK
Kepala Tukang = 37.152 x 0.028 = 1.04026 HOK
Mandor = 37.152 x 0.083 = 3.08362 HOK
IV. URUGAN PASIR SEBAGAI BAHAN PENGISI TENGAH DAN BAHU JALAN (LAMP. PERMEN PUPR NOMOR 2022 - 1.7.2.d (c) - HAL 185)
Volume = P x L x T
P= 172 = 172 M (PANJANG JALAN)
L= 0.5 + 0.5 x 0.7 = 1.7 M (SISI KANAN + TENGAH + SISI KIRI)
T= 0.12 = 0.12 M (TINGGI JALAN)
PxLxT= 35.088 m³

Pasir Pasang/Tanah Urug/Cabluk = 35.088 x 1.200 = 42.1056 m³
* Kebutuhan Upah :
Pekerja = 35.088 x 0.300 = 10.5264 HOK
Mandor = 35.088 x 0.010 = 0.35088 HOK
REKAP KEBUTUHAN BAHAN, ALAT DAN UPAH
Bahan :
Pasir Urug/Sirtu = 18.58 dibulatkan = 19.00 m³
Papan 2/20 = 0.58 dibulatkan = 0.60 m³
Kaso 5/7 = 0.12 dibulatkan = 0.10 m³
Paku 5 & 7 cm = 12.38 dibulatkan = 12.00 Kg
Plastik/alas beton = 386.48 dibulatkan = 386.00 m²
Semen 40 kg/sak = 229.41 dibulatkan = 229.00 sak
Pasir beton = 32.29 dibulatkan = 32.00 m³
Split 2/3 = 37.11 dibulatkan = 37.00 m³
Tanah Urug/Cabluk = 42.11 dibulatkan = 42.00 m³
Air = 7.99 dibulatkan = 8.00 m³
Upah :
Pekerja = 88.86 Dibulatkan = 89 HOK
Tukang = 16.41 Dibulatkan = 16 HOK
Kepala Tukang = 1.66 Dibulatkan = 2 HOK
Mandor = 4.83 Dibulatkan = 5 HOK
Mekarsari, 30 Desember 2022

Pelaksana Kegiatan
MAMAN SUDIAMAN
GAMBAR RENCANA PRASARANA
Catatan : Gambar dibuat secara manual


4-5%
6-8%
RABAT BETON te ba l 0.
Kons truks i J a la n Ya ng Ada ( AS P AL )
Kons truks i Telford
Uruga n Ta na h Dipa da tka n ( 0.50x0.12)

GAMBAR SKETSA / PETA LOKASI KEGIATAN
LOKASI KEGIATAN

GAMBAR RENCANA
KABUPATEN
PANGANDARAN
KECAMATAN
CIMERAK
DESA
MEKARSARI
JENIS PRASARANA
PEMBANGUNAN JALAN
LOKASI
DUSUN SUKASARI RT 04 RW 05
JUDUL GAMBAR
POTONGAN MELINTANG (BEKISTING)
Digambar Oleh
Pelaksana Kegiatan
(Kader Teknik)
Diperiksa dan Disetujui oleh :

Dinas/Instansi terkait dan/atau Tenaga Profesional
(jika tersedia)
Lembar 1 Dari 4 Lembar

GAMBAR RENCANA
KABUPATEN
PANGANDARAN
KECAMATAN
CIMERAK
DESA
MEKARSARI
JENIS PRASARANA
PEMBANGUNAN JALAN
LOKASI
JUDUL GAMBAR
TAMPAK ATAS (BEKISTING)
Digambar Oleh
Pelaksana Kegiatan
(Kader Teknik)

(jika tersedia)

GAMBAR RENCANA
KABUPATEN
PANGANDARAN
KECAMATAN
CIMERAK
DESA
MEKARSARI
JENIS PRASARANA
PEMBANGUNAN JALAN
LOKASI
JUDUL GAMBAR
POTONGAN MELINTANG
Digambar Oleh
Pelaksana Kegiatan
(Kader Teknik)
T BETON te ba l 0.12 m
a ( AS P AL ) Dinas/Instansi terkait dan/atau Tenaga Profesional
(jika tersedia)

N
GAMBAR RENCANA
KABUPATEN
PANGANDARAN
KECAMATAN
CIMERAK
DESA
MEKARSARI
JENIS PRASARANA
PEMBANGUNAN JALAN
LOKASI
JUDUL GAMBAR
PETA LOKASI KEGIATAN
Digambar Oleh
Pelaksana Kegiatan
(Kader Teknik)

(jika tersedia)

HASIL SURVEI HARGA BAHAN DAN ALAT
TAHUN ANGGARAN 2023
Bidang : PEMBANGUNAN DESA

Kegiatan : Cor Jalan Dusun
Lokasi : Dusun Sukasari RT 04 RW 05
Volume : 172 x (2 x 0,90) 0,12 m
HARGA SATUAN SAMPAI DI

NO JENIS BAHAN/MATERIAL/ALAT SATUAN
LOKASI KEGIATAN (RP)
1 Pasir Urug/Sirtu m³ 220,000
2 Papan 2/20 m³ 2,000,000
3 Kaso 5/7 m³ 2,000,000
4 Paku 5 & 7 cm Kg 28,000
5 Plastik/alas beton m² 5,500
6 Semen 40 kg/sak sak 65,000
7 Pasir beton m³ 300,000
8 Split 2/3 m³ 345,000
9 Tanah Urug/Cabluk m³ 205,000
10 Papan Proyek bh 150,000
11 Ember bh 13,000
12 Benang rol 5,000
13 Sekop buah 75,000
14 Gacok buah 35,000
Mengetahui, Toko/Suplier Mekarsari, 1 September 2022

Kepala Desa Mekarsari TB. INDO BETON Disurvey Oleh
AAN ANDRES SATRIAJI, S.IP ADE IMRAN MAMAN SUDIAMAN

0
TAHUN ANGGARAN 2023

Volume : 172 x (2 x 0,90) 0,12 m

2 Papan 2/20 m³ 2,025,000
3 Kaso 5/7 m³ 2,025,000
4 Paku 5 & 7 cm Kg 29,000
8 Split 2/3 m³ 350,000
11 Ember bh 13,500
12 Benang rol 5,500

Kepala Desa Mekarsari TB. AMANAH Disurvey Oleh
AAN ANDRES SATRIAJI, S.IP EVI SAPEIN MAMAN SUDIAMAN

0
TAHUN ANGGARAN 2023

Volume : 172 x (2 x 0,90) 0,12 m

2 Papan 2/20 m³ 2,050,000
3 Kaso 5/7 m³ 2,050,000
4 Paku 5 & 7 cm Kg 30,000
8 Split 2/3 m³ 355,000
11 Ember bh 14,000
12 Benang rol 6,000

Kepala Desa Mekarsari TB. MAMAN Disurvey Oleh
AAN ANDRES SATRIAJI, S.IP H. MAMAN MAMAN SUDIAMAN

0
HARGA PERKIRAAN SENDIRI (HPS)
TERHADAP BAHAN/MATERIAL DAN ALAT

Volume : 172 x (2 x 0,90) 0,12 m

2 Papan 2/20 m³ 2,025,000
3 Kaso 5/7 m³ 2,025,000
4 Paku 5 & 7 cm Kg 29,000
8 Split 2/3 m³ 350,000
11 Ember bh 13,500
12 Benang rol 5,500
Mengetahui, Mekarsari, 2 September 2022

Kepala Desa Mekarsari Pelaksana Kegiatan

0
PEMERIKSAAN DOKUMEN PROPOSAL TEKNIS DAN RAB
Desa : Mekarsari Bidang : PEMBANGUNAN DESA

Kecamatan : Cimerak Kegiatan : Cor Jalan Dusun
Kabupaten : Pangandaran Lokasi : Dusun Sukasari RT 04 RW 05
Provinsi : Jawa Barat Volume : 172 x (2 x 0,90) 0,12 m
Ada & Tidak

Ada Memenuhi
Jenis Dokumen yang Diperiksa Memenuhi Tidak Ada
Syarat
Syarat
1 Sketsa lokasi kegiatan
2 Dokumen survey teknis
3 Gambar desain
4 Perhitungan volume
5 Survey harga bahan dan alat
6 Kesepakatan pembayaran upah kerja
7 Perhitungan RAB
8 Kajian sederhana mengenai dampak lingkungan
9 Pernyataan hibah lahan dari masyarakat
10 Pernyataan kesanggupan tidak minta ganti rugi
11 Kesanggupan swadaya dan gotong royong
12 Rencana penggunaan alat berat
13 Pernyataan kesiapan warga untuk mengerjakan
14 Data pemanfaat
Diperiksa Tanggal : ________________

Hasil Pemeriksaan dinyatakan : Layak / Tidak Layak
Tim Verifikasi
1. Wakil masyarakat 1. __________
2. Pendamping profesional 2. __________
3. Dinas instansi terkait 3. __________
4. __________________________ 4. __________
PERJANJIAN KERJA PEKERJA HARIAN LEPAS
Kami yang bertandatangan dibawah ini:

1. Nama : MAMAN SUDIAMAN
Jabatan : Kasi Kesejahteraan / Pelaksana Kegiatan
Alamat : Dusun Purnajaya RT 03 RW 07 Desa Mekarsari Kecamatan Cimerak
Dalam hal ini bertindak atas nama dan untuk Tim Pengelola Kegiatan (TPK) Desa Mekarsari selanjutnya
disebut PIHAK PERTAMA.
2. Nama : Terlampir
Jabatan : Terlampir
Alamat : Terlampir
Dalam hal ini bertindak untuk diri sendiri dan atau bersama-sama untuk atas nama tersebut dalam
lampiran surat ini sebagai satu kesatuan yang tidak terpisahkan selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
(PEKERJA).
Dengan ini PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA telah sepakat untuk membuat Perjanjian Kerja
Pekerja Harian Lepas yang mengikat kedua belah pihak sesuai dengan pasal-pasal di bawah ini:
Pasal 1
JENIS PEKERJAAN DAN TEMPAT KERJA
(1) Pekerjaan yang akan diserahkan oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA adalah: Cor Jalan
Dusun berlokasi di: Dusun Sukasari RT 04 RW 05
(2) Pekerjaan-pekerjaan tertentu yang berubah-ubah dalam hal waktu, tempat, volume dan jenis
pekerjaan akan ditentukan oleh PIHAK PERTAMA sesuai dengan tujuan yang akan dicapai.
(3) PIHAK KEDUA wajib melakukan pekerjaan sesuai dengan ketentuan/arahan dari PIHAK PERTAMA.
(4) PIHAK KEDUA apabila diperlukan bersedia melakukan tugas dan pekerjaan dimana pengaturan dan
penempatannya ditetapkan oleh PIHAK PERTAMA
Pasal 2
HARI DAN JAM KERJA
(1) Hari dan jam kerja untuk pekerjaan-pekerjaan tertentu yang berubah-ubah sesuai dengan
kebutuhan yang waktunya, akan ditentukan oleh PIHAK PERTAMA sebagaimana dimaksud Pasal 1
ayat (2).
(2) Hari kerja yang dimaksud pada ayat (1) dimulai dari hari Sabtu sampai dengan hari Kamis, Jum'at
dan hari-hari besar keagamaan/nasional libur.
(3) Jam kerja dimulai pukul 08.00 WIB sampai dengan pukul 16.00 WIB, dengan 1 (satu) jam waktu
istirahat mulai pukul 12.00 WIB sampai dengan 13.00 WIB.
(4) Jumlah jam kerja dalam satu hari 8 (delapan) jam dan jumlah hari kerja paling banyak 20 (dua
puluh) hari dalam sebulan.
(5) Apabila PIHAK PERTAMA meminta PIHAK KEDUA untuk bekerja di luar jam kerja
sebagaimana disebut pada ayat (4) maka PIHAK KEDUA berhak mendapat upah lembur, PIHAK
KEDUA mendapatkan 30 %(tiga puluh persen) per jam dari upah harian dengan ketentuan
tambahan jam kerja (lembur) maksimal 3 (tiga) jam dalam satu hari.
Pasal 3
UPAH
(1) PIHAK PERTAMA setuju dan bersedia memberikan upah kepada PIHAK KEDUA setiap hari
kehadiran kerja PIHAK KEDUA dengan rincian sebagai berikut:
a. Upah pekerja sebesar Rp. 85,000.00
b. Upah tukang sebesar Rp. 100,000.00
c. Upah kepala tukang sebasar Rp. 100,000.00
d. Upah mandor sebesar Rp. 120,000.00
(2) Apabila PIHAK KEDUA tidak hadir, dengan alasan apapun maka PIHAK PERTAMA tidak
membayarkan upah harian kepada PIHAK KEDUA.
(3) Pembayaran upah oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA dilakukan 1 (satu) kali dalam 1
(satu) minggu yakni pada setiap hari Kamis.
(4) Tambahan upah penambahan jam kerja (lembur) sesuai ketentuan Pasal 2 ayat (5)
Pasal 4
PERATURAN KERJA
Pokok-pokok peraturan kerja adalah berikut ini :

(1) PIHAK KEDUA wajib menegakkan dan melaksanakan semua disiplin kerja yang telah ditetapkan
PIHAK PERTAMA.
(2) PIHAK KEDUA wajib mematuhi dan melaksanakan sepenuhnya setiap arahan dan perintah yang
disampaikan PIHAK PERTAMA.
(3) PIHAK KEDUA tidak akan melakukan pelanggaran-pelanggaran sebagai berikut :
a. Membantah dan atau menolak perintah/instruksi dari PIHAK PERTAMA;
b. Tidak masuk kerja selama 3 (hari) hari berturut-turut tanpa keterangan tertulis atau alasan
c. yang sah yang dibenarkan oleh peraturan perundang-undangan yang berlaku;
Melakukan pencurian, penggelapan, dan atau perbuatan melawan hukum lainnya;
d. Memberikan keterangan palsu, atau melakukan perbuatan lain yang menimbulkan kericuhan di
lokasi pekerjaan ataupun diwilayah pemerintah Desa Mekarsari;
e. Mabuk, berjudi, menggunakan obat terlarang atau melakukan perbuatan asusila di lingkungan
kerja;
f. Melakukan tindak kejahatan, misalnya menyerang, mengintimidasi, atau menipu PIHAK
PERTAMA atau teman sekerja dan memperdagangkan barang terlarang baik di dalam maupun
di luar lingkungan wilayah Pemerintahan Desa Mekarsari;
g. Menganiaya, mengancam secara fisik atau mental, menghina secara kasar PIHAK PERTAMA
atau keluarga PIHAK PERTAMA dan teman sekerja;
h. Melakukan pelanggaran lainnya yang dapat dikategorikan sebagai pelanggaran berat
menurut peraturan yang berlaku di wilayah Republik Indonesia.
(4) PIHAK KEDUA harus mematuhi ketentuan-ketentuan yang dibuat PIHAK PERTAMA seperti yang
dijelaskan pada ayat (3) huruf a sampai dengan huruf g.
(5) Apabila PIHAK KEDUA melakukan pelanggaran yang dimaksud pada ayat (3) huruf a sampai
dengan huruf g maka PIHAK PERTAMA berhak memberikan sanksi yaitu pemberhentian kerja dan
dapat dilaporkan ke aparat penegak hukum sesuai tingkat.
(6) Apabila PIHAK KEDUA melihat atau menemukan ketidak beresan yang dapat menganggu dan
berpotensi merugikan atau menghambat pekerjaan, yang bersangkutan dapat menyampaikannya
secara langsung kepada PIHAK PERTAMA ataupun pihak Pemerintah Desa.
Pasal 5
HUBUNGAN KERJA
(1) Hubungan kerja antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA berlaku selama pelaksanaan
kegiatan terhitung sejak perjanjian ini ditandatangani dan berakhir pada sesuai pelaksanaan
kegiatan berakhir.
(2) Apabila pekerjaan tersebut ternyata belum selesai maka kedua belah pihak dapat membuat
pembaruan perjanjian atas kesepakatan tertulis dari kedua belah pihak.
(3) Setiap waktu hubungan kerja antara PIHAK PERTAMA dengan PIHAK KEDUA dapat diakhiri
bilamana PIHAK KEDUA melanggar ketentuan-ketentuan yang dijelaskan pada Pasal 4 (ayat 3).
Pasal 6
KETENTUAN-KETENTUAN LAIN
(1) Hal-hal yang belum diatur dalam Perjanjian Kerja Pekerja Harian Lepas ini akan ditentukan
kemudian dalam suatu addendum yang merupakan bagian tak terpisahkan dari Perjanjian Kerja ini
dengan memperhatikan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
(2) Perjanjian ini dan segala akibat hukumnya, hanya tunduk pada hukum dan ketentuan-ketentuan
yang berlaku di Negara Republik Indonesia.
(3) Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian ini, maka kedua belah pihak akan
menyelesaikan secara musyawarah untuk mufakat.
(4) Apabila secara musyawarah untuk mufakat tidak memuaskan kedua belah pihak, maka akan
diselesaikan lewat jalur hukum. Untuk maksud tersebut kedua belah pihak memilih tempat
kediaman hukum yang tidak berubah pada Kantor Pengadilan Negeri Ciamis untuk
menyelesaikannya.
Pasal 7
PENUTUP
Demikian perjanjian ini dibuat dan ditandatangani PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA yang dibuat
dalam rangka 2 (dua) dengan dibubuhi materai secukupnya dan masing-masing mempunyai
kekuatan hukum yang sama, dibuat tanpa adanya paksaan dari pihak manapun dan dalam keadaan
sehat jasmani dan rohani.
Ditandatangani di: Mekarsari

Pada Tanggal: 7 September 2022
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
MAMAN SUDIAMAN _______________
Mengetahui,
Kepala Desa Mekarsari
AAN ANDRES SATRIAJI, S.IP

0
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN SWADAYA
Yang bertandatangan dibawah ini:
Nama : MAMAN SUDIAMAN

Bertidak atas nama : Warga Masyarakat
Dalam hal ini kami atas nama Masyarakat menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dalam
rangka Pelaksanaan Pembangunan: Cor Jalan Dusun yang berlokasi di: Dusun Sukasari RT 04 RW
05 pada prinsipnya Masyarakat mendukung dan sanggup mengadakan Swadaya dalam bentuk
apapun berkaitan dengan Pembangunan tersebut.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pelaksana Kegiatan
MAMAN SUDIAMAN
SURAT PERNYATAAN KESIAPAN WARGA UNTUK MENGERJAKAN

Bertindak atas nama : Warga Masyarakat
Dengan ini menyatakan bahwa kami sebagai penerima pekerjaan: Cor Jalan Dusun yag berlokasi
di: Dusun Sukasari RT 04 RW 05 kami siap melaksanakan/mengerjakan pekerjaan sampai selesai.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar – benarnya dan apabila pernyataan ini
tidak benar, saya bersedia bertanggung jawab.

Pelaksana Kegiatan
MAMAN SUDIAMAN
FOTO 0%

Volume : 172 x (2 x 0,90) 0,12 m
BERITA ACARA
HASIL VERIFIKASI TEKNIS (DESAIN GAMBAR DAN RAB)
Pada hari ini _________ tanggal ____________ bulan _____________ tahun dua ribu dua puluh satu,
kami yang bertandatangan dibawah ini menerangkan bahwa telah melaksanakan verifikasi/pemeriksaan
ulang yang terkait kegiatan infrastruktur Desa yang difasilitasi atau didanai oleh Anggaran Pendapatan
dan Belanja Desa (APBDesa) Tahun Anggaran 2023.

Volume : 172 x (2 x 0,90) 0,12 m
Pagu Anggaran : Rp. 65.000.000,-
Terkait hal tersebut diatas telah dilakukan verifikasi/pemeriksaan atas dokumen berikut ini:
1. Sketsa lokasi kegiatan
2. Dokumen survey teknis
3. Gambar desain
4. Perhitungan volume
5. Survey harga bahan dan alat
6. Kesepakatan pembayaran upah kerja
7. Perhitungan RAB
8. Kajian sederhana mengenai dampak lingkungan
9. Pernyataan hibah lahan dari masyarakat
10. Pernyataan kesanggupan tidak minta ganti rugi
11. Kesanggupan swadaya dan gotong royong
12 Rencana penggunaan alat berat
13. Pernyataan kesiapan warga untuk mengerjakan
14. Data pemanfaat
Berdasarkan hasil verifikasi/pemeriksaan dokumen dimaksud bahwa kegiatan: Cor Jalan Dusun dengan
volume: 172 x (2 x 0,90) 0,12 m yang berlokasi di: Dusun Sukasari RT 04 RW 05 Desa Mekarsari
Kecamatan Cimerak, Layak / Tidak Layak *) dilaksanakan/difasilitasi dari Anggaran Pendapatan dan
Belanja Desa (APBDesa) Tahun Anggaran 2023.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tim Verifikasi
1. Wakil Masyarakat 1. _______________________
2. Pendamping Teknis 2. _______________________
3. ____________________________ 3. _______________________
*) Coret salah satu

SURATATAS
PERNYATAAN TIDAK
BANGUNAN, MENUNTUT
DAN GANTI RUGI
ATAU TANAMAN
ATAS BANGUNAN, DAN ATAU TANAMAN

Bertindak atas nama : Warga Masyarakat
Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak keberatan/tidak menuntut kerugian/biaya apapun
terhadap kerugian berupa bangunan/gedung dan atau tanaman yang terkena dampak kegiatan
pembangunan sarana/prasarana Desa Mekarsari berupa :
Pekerjaan pembangunan : Cor Jalan Dusun

Objek yang terdampak : Bangunan dan tanaman
Lokasi kegiatan : Dusun Sukasari RT 04 RW 05
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasatanggungjawab
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang membuat pernyataan
MAMAN SUDIAMAN
SURAT PERNYATAAN HIBAH
Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat, tanggal lahir :
Pekerjaan :
Nomor KTP :
Alamat :
Selanjutnya disebut sebagai Pemberi Hibah atau Pihak Pertama.
Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat, tanggal lahir :
Pekerjaan :
Nomor KTP :
Alamat :
Selanjutnya disebut sebagai Penerima Hibah atau Pihak Kedua.
Bahwa dengan ini saya melepaskan Tanah Hak Milik saya seluas ± ...... m² yang terletak di Desa
Mekarsari Kecamatan Cimerak Kabupetan Pangandaran, dan menyerahkan kepada Penerima Hibah
atau Pihak Kedua yang akan digunakan untuk pembangunan Sarana dan Prasana Desa.
Adapun batas-batas tanah tersebut sebagai berikut :

1. Sebelah Utara berbatasan dengan :
2. Sebelah Selatan berbatasan dengan :
3. Sebelah Barat berbatasan dengan :
4. Sebelah Timur berbatasan dengan :
Demikian surat Pelepasan Hak milik Tanah ini dibuat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan
sehat jasmani dan rohani serta tanpa ada paksaan dan atau tekanan dari pihak manapun juga.
Apabila dikemudian hari ada gugatan dari ahli waris saya, maka sepenuhnya saya bertanggung
jawab.
Mengetahui, Mekarsari, 30 Desember 2022

Kepala Desa Mekarsari Yang membuat pernyataan
AAN ANDRES SATRIAJI, S.IP _________________

0
Menyetujui Ahli Waris:
Suami/Isteri: Anak:
1. _______________ ( ) 1. _______________ ( )
2. _______________ ( ) 2. _______________ ( )
SAKSI-SAKSI:
1. _______________ ( )
2. _______________ ( )
SURAT PERNYATAAN TIDAK ADA HIBAH

Dengan ini saya menegaskan bahwa dalam kegiatan Pembangunan: Cor Jalan Dusun yang
terletak di: Dusun Sukasari RT 04 RW 05 Desa Mekarsari Kecamatan Cimerak Kabupaten Pangandaran
dinyatakan:
TIDAK ADA HIBAH
Surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sehat jasmani dan rohani
serta tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
Demikian agar menjadi maklum dan untuk dapat di pergunakan sebagai mana mestinya.
Mengetahui, Mekarsari, 30 Desember 2022

Kepala Desa Mekarsari Yang Menyatakan,

0
PENANGANAN MASALAH DAMPAK NEGATIF TERHADAP LINGKUNGAN
Desa : MEKARSARI Jenis Kegiatan : Cor Jalan Dusun

Kecamatan : Cimerak
Kabupaten : Pangandaran Desain Oleh : MAMAN SUDIAMAN
Provinsi : Jawa Barat Tanggal : 7 September 2022
Jenis dampak lingkunan negatif yang paling besar potensi untuk merugikan masyarakat :
1. Masalah dampak negatif yang mungkin akan timbul dilokasi ini:

√ ADA
Pencegahan : dialihkan kejalan Alternatif
2. Masalah dan dampak yang timbul di lokasi:

√ ADA
Pencegahan : Terganggunya Alternatif Pengguana Jalan
Jenis dampak lingkungan negatif yang paling besar kemungkinan untuk timbul dilokasi :
3. Masalah dampak negatif yang mungkin akan timbul dilokasi ini :

TIDAK ADA
Pencegahan :
4 Masalah dampak negatif yang mungkin akan timbul dilokasi ini :

TIDAK ADA
Pencegahan :

02 (DD) RAB Cor Jalan Dusun Sukasari Blok Cipura

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

02 (DD) RAB Cor Jalan Dusun Sukasari Blok Cipura

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN

RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)

DESA : MEKARSARI No.RAB : 002

Disetujui, Mekarsari, 30 Desember 2022

AAN ANDRES SATRIAJI, S.IP MAMAN SUDIAMAN

b. Pemasangan Plastik/alas beton (dihitung) = P x L x 1.05

Kebutuhan bahan dan upah

* Kebutuhan Upah : Luas x Koef

Kebutuhan bahan, alat dan upah

* Kebutuhan Upah : Vol x Koef

Kebutuhan bahan dan upah

Mekarsari, 30 Desember 2022

Catatan : Gambar dibuat secara manual

Catatan : Gambar dibuat secara manual

Catatan : Gambar dibuat secara manual

Catatan : Gambar dibuat secara manual

Diperiksa dan Disetujui oleh :

Lembar 1 Dari 4 Lembar

TAMPAK ATAS (BEKISTING)

Diperiksa dan Disetujui oleh :

Lembar 2 Dari 3 Lembar

Lembar 3 Dari 3 Lembar

PETA LOKASI KEGIATAN

Diperiksa dan Disetujui oleh :

Lembar 1 Dari 1 Lembar

Bidang : PEMBANGUNAN DESA

HARGA SATUAN SAMPAI DI

Mengetahui, Toko/Suplier Mekarsari, 1 September 2022

AAN ANDRES SATRIAJI, S.IP ADE IMRAN MAMAN SUDIAMAN

Bidang : PEMBANGUNAN DESA

HARGA SATUAN SAMPAI DI

Mengetahui, Toko/Suplier Mekarsari, 1 September 2022

AAN ANDRES SATRIAJI, S.IP EVI SAPEIN MAMAN SUDIAMAN

Bidang : PEMBANGUNAN DESA

HARGA SATUAN SAMPAI DI

Mengetahui, Toko/Suplier Mekarsari, 1 September 2022

AAN ANDRES SATRIAJI, S.IP H. MAMAN MAMAN SUDIAMAN

Bidang : PEMBANGUNAN DESA

HARGA SATUAN SAMPAI DI

Mengetahui, Mekarsari, 2 September 2022

AAN ANDRES SATRIAJI, S.IP MAMAN SUDIAMAN

Desa : Mekarsari Bidang : PEMBANGUNAN DESA

Ada & Tidak

Diperiksa Tanggal : ________________

Kami yang bertandatangan dibawah ini:

Pokok-pokok peraturan kerja adalah berikut ini :

Ditandatangani di: Mekarsari

MAMAN SUDIAMAN _______________

AAN ANDRES SATRIAJI, S.IP

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : MAMAN SUDIAMAN

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mekarsari, 30 Desember 2022

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : MAMAN SUDIAMAN

Mekarsari, 30 Desember 2022

Bidang : PEMBANGUNAN DESA

Bidang : PEMBANGUNAN DESA

2. Pendamping Teknis 2. _______________________

*) Coret salah satu

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : MAMAN SUDIAMAN

Pekerjaan pembangunan : Cor Jalan Dusun

Mekarsari, 30 Desember 2022