JUMLAH BAB, STANDAR, KRITERIA DAN ELEMEN PENILAIAN AKREDITASI PUSKESMAS

5 35 82 328
BAB STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN
BAB I. Kepemimpinan dan 1.1. Perencanaan dan kemudahan akses bagi pengguna
Manajemen Puskesmas layanan 2 11

1.2. Tata kelola organisasi 5 16

1.3. Manajemen sumber daya manusia 6 20
7 1.4. Manajemen fasilitas dan keselamatan
1.5. Manajemen keuangan
26 8
1
102 30
2
1.6. Pengawasan, pengendalian dan penilaian kinerja 3 15
1.7. Pembinaan Puskesmas oleh dinas kesehatan daerah
kabupaten/ kota 1 8

BAB STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN

BAB II. Penyelenggaraan
Upaya Kesehatan Masyarakat
(UKM) yang Berorientasi
pada Upaya Promotif dan
Preventif
8 2.4. Pembinaan berjenjang pelayanan UKM
2.1. Perencanaan terpadu pelayanan UKM 3 11
2.2. Kemudahan akses sasaran dan masyarakat terhadap
2 6
pelayanan UKM
2.3. Penggerakan dan pelaksanaan pelayanan UKM 1 2
2.5. Penguatan pelayanan UKM dengan PIS-PK
20 1
3
94 4
17
2.6. Penyelenggaraan UKM esensial 5 25
2.7. Penyelenggaraan UKM pengembangan 1 6
2.8. Pengawasan, pengendalian dan penilaian kinerja
4 23
pelayanan UKM
 BAB STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN
BAB III. Penyelenggaraan 3.1. Penyelenggaraan pelayanan klinis 1
Upaya Kesehatan 4
Perseorangan, Laboratorium
dan Kefarmasian 3.2. Pengkajian, rencana asuhan, dan pemberian asuhan 1
6
3.3. Pelayanan gawat darurat 1 2
3.4. Pelayanan anestesi lokal dan tindakan 1
10 11 42
2
3.5. Pelayanan gizi 1 6
3.6. Pemulangan dan tindak lanjut pasien 1 2
3.7. Pelayanan rujukan 2 6
3.8. Pelayanan rekam medis 1 2
3.9. Penyelenggaraan pelayanan laboratorium 1 5
3.10. Penyelenggaraan pelayanan kefarmasian 1 7

BAB STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN

BAB IV. Program Prioritas 4.1. Pencegahan dan penurunan stunting 1 5
Nasional
4.2. Penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian
bayi 1 7
5 4.3. Peningkatan cakupan dan mutu imunisasi
4.4. Program penanggulangan tuberkulosis
5 1
1
34 7
8
4.5. Pengendalian penyakit tidak menular dan faktor
risikonya 1 7

BAB STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN

BAB V. Peningkatan Mutu 5.1. Peningkatan mutu berkesinambungan 4 16
Puskesmas
5.2. Program manajemen risiko 2 8

5 5.3. Sasaran keselamatan pasien

5.4. Pelaporan insiden keselamatan pasien dan
20 6
56 14

2 5
pengembangan bidaya keselamatan
Puskesmas

5 20 56
5.5. Program pencegahan dan pengendalian infeksi 6 13

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN NOMOR HK.02.02/I/3991/2022 TENTANG PETUNJUK TEKNIS SURVEI AKREDITASI
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT,KLINIK, LABORATORIUM KESEHATAN, UNIT TRANSFUSI DARAH, TEMPAT PRAKTIK MANDIRI DOKTER, DAN TEMPAT PRAKTIK MANDIRI DOKTER GIGI
Elemen penilaian dinilai dengan menggunakan metode Regulasi (R),
atau Dokumen (D), atau Observasi (O), atau Wawancara (W), atau
Simulasi (S), atau kombinasi, dengan arti sebagai berikut:
1
Regulasi, adalah dokumen pengaturan yang disusun oleh
Puskesmas, Klinik, Laboratorium Kesehatan, UTD, TPMD dan
TPMDG yang dapat berupa kebijakan, pedoman, panduan, prosedur,
kerangka acuan, dll
2
Dokumen, adalah bukti proses kegiatan atau pelayanan yang dapat
berbentuk berkas rekam medis, laporan dan atau notulen rapat dan
atau hasil audit/supervisi dan atau ijazah dan bukti dokumen
pelaksanaan kegiatan lainnya
3
Observasi, adalah bukti kegiatan yang didapatkan berdasarkan hasil
penglihatan/pengamatan yang dilakukan oleh surveior
4
Wawancara, adalah kegiatan tanya jawab yang dilakukan oleh
surveior yang ditujukan kepada dinas kesehatan, Kepala
puskesmas/klinik/laboratorium Kesehatan/UTD, dokter praktik
mandiri, dokter gigi praktik mandiri, penanggung jawab, koordinator,
pelaksana puskesmas/klinik/laboratorium Kesehatan/UTD,
pengunjung, pasien, keluarga, lintas sektor, dll
5
Simulasi, adalah peragaan kegiatan yang dilakukan oleh pelaksana
puskesmas/klinik/laboratorium Kesehatan/UTD, dokter praktik
mandiri, dokter gigi praktik mandiri yang diminta oleh surveior

STANDAR KRITERIA
1.1. Perencanaan dan 1.1.1. Puskesmas wajib
kemudahan akses bagi menyediakan jenis-jenis
pengguna layanan pelayanan yangditetapkan
berdasarkan visi, misi, tujuan,
tata nilai, hasilanalisis
kebutuhan dan harapan
masyarakat, hasil
analisispeluang
pengembangan pelayanan,
hasil analisis risikopelayanan,
hasil analisis data kinerja,
dan ketentuan
peraturanperundang-
undangan yang dituangkan
dalam perencanaan.
ELEMEN PENILAIAN
a Ditetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai
Puskesmas yang menjadi acuan dalam
penyelenggaraan Puskesmas mulai dari
perencanaan, pelaksanaan kegiatan
hingga evaluasi kinerja Puskesmas (R).
b Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang
disediakan berdasarkan hasil identifikasi
dan analisis sesuai dengan ketentuan
yang berlaku. (R, D, W).
c Rencana lima tahunan Puskesmas disusun 1. Rencana lima tahunan Puskesmas.
dengan melibatkan lintas program dan
lintas sektor berdasarkan pada rencana
strategis dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota (R, D, W).
d Rencana usulan kegiatan (RUK) disusun
dengan melibatkan lintas program dan
lintas sektor berdasarkan rencana lima
tahunan Puskesmas, hasil analisis
kebutuhan dan harapan masyarakat, dan
hasil analisis data kinerja (R, D, W).
e Rencana pelaksanaan kegiatan (RPK)
tahunan Puskesmas disusun bersama
lintas program sesuai dengan alokasi
anggaran yang ditetapkan oleh dinas
kesehatan daerah kabupaten/kota (R, D,
W).
R D
1. SK tentang
Penetapan Visi,Misi, Tujuan, dan
Tata Nilai Puskesmas.
Catatan:
jika kebijakan daerah menyatakan
bahwa penetapan visi dan misi
hanya oleh kepala daerah, maka
kepala Puskesmas hanya
menetapkan tujuan dan tata nilai
1. SK tentang Penetapan
Jenis_x0002_Jenis Pelayanan
Puskesmas.
1. Rencana usulan kegiatan (RUK)
tahun n (dan n+1 disesuaikan
dengan saat dilangsungkannya
survei akreditasi).
2. Rencana lima tahunan Puskesmas. minimalmelampirkan
1. Rencana pelaksanaan
kegiatan (RPK) tahunan tahun n.
STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS
BAB I. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas
O W S SKOR
1. Hasil identifikasi dan analisis yang Kepala Puskesmas dan KTU:
mendasari penetapan jenis_x0002_jenis penggalian proses identifikasi dan
pelayanan, khususnya untuk: analisis yang mendasari penetapan
jenis pelayanan yang bersifat jenis_x0002_jenis pelayanan
pengembangan, baik UKM maupun
UKP.
1. Bukti pertemuan penyusunan rencana lima Kepala Puskesmas, KTU dan tim
tahunan bersama lintas program dan lintas manajemen Puskesmas:
sektor: minimal daftar hadir dan notulayang penggalian informasi terkait proses
disertai dengan foto kegiatan. penyusunan rencana lima tahunan.
Catatan:
berlaku untuk rencana lima tahunan yang
disusun dalam 2 tahun terakhir dari saat
survei akreditasi ilaksanakan.
1. Hasil analisis kebutuhan dan harapan Kepala Puskesmas, KTU dan tim
masyarakat. manajemen Puskesmas:
2. Hasil analisis data kinerja. penggalian informasi terkait
3. Bukti pertemuan penyusunan RUK bersama proses penyusunan RUK.
lintas program dan lintas sektor,
daftar hadir dan notula yang
disertai dengan foto kegiatan.
1. Bukti pertemuan penyusunan RPK bersama Kepala Puskesmas, KTU dan tim
lintas program, minimal melampirkan daftar manajemen Puskesmas:
hadir dan penggalian informasi terkait
notula yang diserta dengan foto kegiatan. proses penyusunan RPK tahunan.
 f Rencana pelaksanaan kegiatan bulanan 1. Rencana pelaksanaan 1. Hasil pemantauan dan capaian kinerja Kepala Puskesmas, KTU dan tim
disusun sesuai dengan rencana kegiatan (RPK) bulanan. bulanan. manajemen Puskesmas:
pelaksanaan kegiatan tahunan serta hasil 2. Bukti pertemuan penyusunan RPK bulanan, penggalian informasi terkait proses
pemantauan dan capaian kinerja bulanan minimal melampirkan penyusunan RPK tahunan.
(R, D, W). daftar hadir dan notula yang diserta dengan
foto kegiatan.

g Apabila ada perubahan kebijakan 1. Rencana lima tahunan dan/atau 1. Bukti penyusunan revisi Kepaka Puskesmas, KTU dan tim
pemerintah dan/atau pemerintah daerah, Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) perencanaan,minimal melampirkan daftar manajemen Puskesmas:
dilakukan revisi perencanaan sesuai revisi. hadir dan notula yang diserta dengan foto penggalian informasi terkait proses
kebijakan yang ditetapkan (R, D, W). kegiatan. revisi perencanaan.

1.1.2. Masyarakat sebagai
penerima manfaat layanan
lintas program dan lintas
sektor mendapatkan
kemudahan akses informasi
tentang hak dan kewajiban
pasien, jenis-jenis pelayanan,
dan kegiatan-kegiatan
Puskesmas serta akses
terhadap pelayanan dan
akses penyampaian umpan
balik.
a Ditetapkan kebijakan tentang hak dan 1. SK tentang Penetapan Hak dan
kewajiban pasien (R). Kewajiban Pasien.
b Dilakukan sosialisasi tentang hak dan 1. SK tentang Media Komunikasi dan 1. Bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien. Pengamatan 1. PJ UKP:
kewajiban pasien serta jenis-jenis Koordinasi 2. Bukti sosialisasi jenis-jenis surveior terhadap: penggalian informasi terkait proses
pelayanan yang disediakan oleh pelayanan Puskesmas, sesuai dengan media 1. Mediainformasi tentang hak sosialisasi hak dan kewajiban pasien.
Puskesmas kepada pengguna layanan dan komunikasi yang ditetapkan. dan kewajiban pasien. 2. KTU, PJ UKM dan PJ UKP:
kepada petugas dengan menggunakan 2. Mediainformasi tentang jenis- penggalian informasi terkait proses
strategi komunikasi yang ditetapkan jenis pelayanan Puskesmas. sosialisasi jenis-jenis pelayanan
Puskesmas (R, D, O, W). Puskesmas.

c Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 1. Bukti evaluasi kepatuhan petugas dalam
kepatuhan petugas dalam implementasi implementasi hak dan kewajiban pasien serta
pemenuhan hak dan kewajiban pasien, rencana tindak lanjutnya.
dan hasil sosialisasi jenis-jenis pelayanan 2. Bukti evaluasi hasil sosialisasi jenis-jenis
yang disediakan oleh Puskesmas kepada pelayanan Puskesmas serta rencana tindak
pengguna layanan (D, O, W). lanjutnya.
3. Bukti hasil tindak lanjut.
Pengamatan surveior terhadap
kepatuhan
petugas dalam mplementasi
pemenuhan hak dan kewajiban
pasien.
1. PJ UKP:
penggalian informasi
terkait evaluasi kepatuhan petugas
dalam implementasi hak dan
kewajiban pasien dan tindak lanjutnya.
2. KTU, PJ UKM dan PJ UKP:
penggalian informasi terkait proses
evaluasi hasil sosialisasi jenis-jenis
pelayanan Puskesmas serta tindak
lanjutnya.

d Dilakukan upaya untuk memperoleh
umpan balik pengguna layanan dan
pengukuran kepuasan pasien serta
penanganan aduan/keluhan dari
pengguna layanan maupun tindak
lanjutnya yang didokumentasikan sesuai
dengan aturan yang telah ditetapkan dan
dapat diakses oleh publik (R, D, O, W).
1. SK tentang engelolaan Umpan 1. Bukti umpan balik engguna layanan yang Pengamatan surveior terhadap PJ Mutu dan petugas yang ditunjuk:
Balik dari Pengguna Layanan. diperoleh secara berkala tindak lanjutnya. bentuk dan
proses upaya memperoleh umpan Penggalian informasi terkait proses
2.SOP Pengelolaan Umpan Balik dari 2. Bukti pengukuran kepuasan pasien balik pengguna layanan, memperoleh umpan balik pengguna
Pengguna Layanan. (termasuk dapat menggunakan pengukuran pengukuran layanan, pengukuran kepuasan pasien
INM Kepuasan Pasien) dan tindak lanjutnya. kepuasan pasien serta serta penanganan aduan/keluhan
3.SOP Pengukuran kepuasan Pasien. penanganan aduan/keluhan dari dari pengguna layanan dan tindak
SOP Penanganan AAduan/Keluhan 3. Bukti penanganan aduan/keluhan dari pengguna layanan dan lanjutnya.
dari Pengguna Layanan. pengguna layanan dan tindak lanjutnya. tindak lanjutnya.

Surveior mengamati
apakah hasil pengelolaan dan
tindak lanjut hal_x0002_hal
tersebut dapat diakses oleh publik.
1.2. Tata kelola 1.2.1. Struktur organisasi
organisasi ditetapkan dengan kejelasan
tugas, wewenang, tanggung
jawab, tata hubungan kerja,
dan persyaratan jabatan.
a Kepala Puskesmas menetapkan 1. SK tentang Penetapan
penanggung jawab dan koordinator Penanggung Jawab dan Koordinator
pelayanan Puskesmas sesuai struktur Pelayanan.
organisasi yang ditetapkan (R).

b Ditetapkan kode etik perilaku yang
berlaku untuk seluruh pegawai yang
bekerja di Puskesmas serta dilakukan
evaluasi terhadap pelaksanaannya dan
dilakukan tindak lanjutnya (R, D, W).
1. SK tentang Penetapan Kode Etik
Perilaku Pegawai Puskesmas.
Catatan: tata nilai dan budaya
keselamatan dapat menjadi bagian
dari kode etik perilaku.
1. Hasil evaluasi pelaksanaan kode etik Kepala Puskesmas, KTU dan para PJ:
perilaku pegawai. penggalian informasi terkait proses dan
Catatan: hasil evaluasi pelaksanaan kode etik
terintegrasi dengan penilaian kinerja pegawai. perilaku pegawai serta tindak
lanjutnya.
2. Tindak lanjut hasil evaluasi
pelaksanaan kode etik perilaku.

c Terdapat kebijakan dan prosedur yang 1. SK tentang Pendelegasian 1. Surat pendelegasian

jelas dalam pendelegasian wewenang
manajerial dari kepala Puskesmas kepada
penanggung jawab upaya, dari
penanggung jawab upaya kepada
koordinator pelayanan, dan dari
koordinator pelayanan kepada pelaksana
kegiatan (R, D).
Wewenang Manajerial. wewenang manajerial, jika
Catatan: ada pendelegasian wewenang manajerial.
SK Pendelegasian Wewenang
Manajerial dapat terintegrasi
dengan SK Pendelegasian wewenang
Klinis.
2. SOP tentang Pendelegasian
Wewenang Manajerial.

1.2.2. Kebijakan,
pedoman/panduan,
prosedur, dan kerangka
acuan terkait pelaksanaan
kegiatan, disusun,
didokumentasikan, dan
dikendalikan serta
didasarkan pada ketentuan
peraturan perundang-
undangan, termasuk
pengendalian dokumen bukti
pelaksanaan kegiatan.
a Ditetapkan pedoman tata naskah
Puskesmas (R).
b Ditetapkan kebijakan,
pedoman/panduan, prosedur, dan
kerangka acuan untuk KMP,
penyelenggaraan UKM serta
penyelenggaraan UKP, laboratorium, dan
kefarmasian yang didasarkan pada
ketentuan peraturan perundang-
undangan dan/atau berbasis bukti ilmiah
terkini (R, W).
1. Pedoman Tata Naskah Puskesmas
1.SK,pedoman/panduan, SOP, KTU dan penanggung jawab upaya:
kerangka acuan kegiatan KMP.
penggalian informasi terkait
2.SK,pedoman/panduan, SOP, proses penyusunan dokumen regulasi.
kerangka acuan kegiatan
penyelenggaraan UKM.
3.SK,pedoman/panduan, SOP,
kerangka acuan kegiatan
penyelenggaraan UKP, kefarmasian
dan laboratorium.

c Dilakukan pengendalian, penataan, dan
distribusi dokumen sesuai dengan
prosedur yang telah ditetapkan (R, D, O,
W).
1. SOP tentang Pengendalian
Dokumen.
2. SOP tentang Penataan Dokumen
3. SOP tentang Distribusi Dokumen.
Catatan:
yang dimaksud dengan dokumen
adalah dokumen internal dan
dokumen eksternal.
1. Bukti pengendalian dan
distribusi dokumen: bukti
penomoran regulasi internal, rekapitulasi
distribusi dokumen, bukti
distribusi dokumen.
Pengamatan surveior terhadap
pengendalian, penataan, dan
distribusi dokumen.
KTU dan petugas yang ditunjuk
untuk pengendalian dokumen:
penggalian informasi terkait
proses pengendalian,
penataan, dan distribusi dokumen.
1.2.3. Jaringan pelayanan
dan jejaring di wilayah kerja
Puskesmas dikelola dan
dioptimalkan untuk
meningkatkan akses dan
mutu pelayanan kepada
masyarakat.
a Ditetapkan indikator kinerja pembinaan
jaringan pelayanan dan jejaring
Puskesmas (R).
b Dilakukan identifikasi jaringan pelayanan
dan jejaring di wilayah kerja Puskesmas
untuk optimalisasi koordinasi dan/atau
rujukan di bidang upaya kesehatan (D).
1. SK tentang Indikator Kinerja
Pembinaan Jaringan Pelayanan dan
Jejaring Puskesmas.
1. Daftar identifikasi jaringan pelayanan dan
jejaring Puskesmas.

c Disusun dan dilaksanakan program
pembinaan terhadap jaringan pelayanan pembinaan terhadap jaringan
dan jejaring Puskesmas dalam rangka
mencapai indikator kinerja pembinaan
dengan jadwal dan penanggung jawab
yang jelas (R, D, W).
1. Kerangka acuan kegiatan
pelayanan dan jejaring Puskesmas.
1. Jadwal pembinaan jaringan pelayanan dan PJ Jaringan Pelayanan dan Jejaring
jejaring Puskesmas. Puskesmas:
2. Laporan pelaksanaan pembinaan terhadap penggalian informasi terkait
jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas. program, pelaksanaan, evaluasi,
dantindak lanjutnya terhadap
Catatan: pembinaan jaringan pelayanan dan
data dukung bukti pelaksanaan pembinaan jejaring Puskesmas.
disesuaikan dengan jenis kegiatan yang
dilakukan, misalnya pembinaan dalam
bentuk pertemuan minimal berupa daftar
hadir dan notula yang diserta dengan foto
kegiatan.

d Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 1. Hasil evaluasi terhadap indikator kinerja
terhadap pencapaian indikator kinerja pembinaan jaringan pelayanan dan jejaring
pembinaan jaringan pelayanan dan Puskesmas.
jejaring Puskesmas (D).
2. Bukti hasil tindak lanjut.

1.2.4. Puskesmas menjamin
ketersediaan data dan
informasi melalui
penyelenggaraan sistem
informasi Puskesmas.
a Dilaksanakan pengumpulan,
penyimpanan, analisis data, dan
pelaporan serta distribusi informasi
sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan terkait sistem
informasi Puskesmas (R, D, W).
1. SK tentang Pengumpulan,
penyimpanan, dan Analisis Data
serta Pelaporan dan Distribusi
Informasi.
2. SOP tentang Pengumpulan dan
Penyimpanan Laporan.
3. SOP tentang Analisis Data.
4. SOP tentang Pelaporan dan
Distribusi Informasi.
1. Bukti pengumpulan dan penyimpanan
laporan.
2. Bukti analisis data.
3. Bukti pelaporan dan distribusi informasi.
Catatan:
Jika menggunakan sistem informasi, maka
bukti pelaksanaan poin 1
dan poin 3 menyesuaikan.
KTU, para PJ, para Koordinator
Pelayanan dan Pelaksana Kegiatan:
penggalian informasi terkait proses
pengumpulan, penyimpanan, dan
analisis data serta pelaporan dan
distribusi informasi.

Catatan:
Jika menggunakan sistem informasi,
maka SOP poin 2 dan
poin 4 menyesuaikan.

1.2.5. Penyelenggaraan
pelayanan UKM dan UKP
dilaksanakan dengan
pertimbangan etik dalam
pengambilan keputusan
pelayanan.
1.3. Manajemen 1.3.1. Tersedia sumber daya
sumber daya manusia manusia (SDM) dengan jenis,
jumlah, dan kompetensi
sesuai kebutuhan pelayanan
dan ketentuan peraturan
perundang-undangan
b Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap penyelenggaraan sistem
informasi Puskesmas secara periodik (D,
W).
c Terdapat informasi pencapaian kinerja
Puskesmas melalui sistem informasi
Puskesmas (D, O).
a Puskesmas mempunyai prosedur
pelaporan dan penyelesaian bila terjadi
dilema etik dalam pelayanan UKP dan
pelayanan UKM (R).
b Dilaksanakan pelaporan apabila terjadi
dilema etik dalam pelayanan UKP dan
pelayanan UKM (D, W).
c Terdapat bukti bahwa pimpinan dan/atau
pegawai Puskesmas mendukung
penyelesaian dilema etik dalam
pelayanan UKP dan pelayanan UKM dan
telah dilaksanakan sesuai regulasi (D, W).
a Dilakukan analisis jabatan dan analisis
beban kerja sesuai kebutuhan pelayanan
dan ketentuan peraturan perundang-
undangan (D, W).
b Disusun peta jabatan, uraian jabatan dan
kebutuhan tenaga berdasar hasil analisis
jabatan dan hasil analisis beban kerja (D,
W).
c Dilakukan upaya untuk pemenuhan
kebutuhan tenaga baik dari jenis, jumlah
maupun kompetensi sesuai dengan peta
jabatan dan hasil analisis beban kerja (D,
W).
1. Bukti evaluasi penyelenggaraan Sistem
Informasi Puskesmas.
2. Bukti hasil tindak lanjut.
1. Bukti pencapaian kinerja Puskesmas sesuai Pengamatan surveior terhadap
dengan sistem informasi yang digunakan.
1. SOP tentang Pelaporan dan
Penyelesaian Dilema Etik.
1. Bukti pelaporan dilema eik.
1. Bukti dukungan kepala dan/atau pegawai
puskesmas dalam penanganan/penyelesaian
dilema etik.
1. Bukti analisis jabatan.
2. Bukti analisis beban kerja.
3. Bukti pelaksanaan analisis, minimal daftar
hadir dan notula yang disertai dengan foto
kegiatan.
1. Dokumen peta jabatan, uraian jabatan, dan
dokumen kebutuhan tenaga.
1. Bukti upaya pemenuhan tenaga.
KTU dan petugas Sistem Informasi
Puskesmas:
penggalian informasi terkait proses dan
hasil evaluasi serta tindak lanjut
penyelenggaraan Sistem Informasi
Puskesmas.
penyajian informasi pencapaian
kinerjaPuskesmas.
Kepala Puskesmas:
penggalian informasi terkait dilema etik
yang pernah terjadi dan pelaksanaan
pelaporannya.
Kepala Puskesmas: penggalianinformasi
terkait proses penanganan terhadap
dilema etik yang pernah terjadi dan
bentuk dukungan kepala dan/atau
pegawai Puskesmas dalam
penanganan/ penyelesaiannya
Kepala Puskesmas dan KTU:
penggalian informasi terkait proses
analisis jabatan dan analisis beban
kerja.
Kepala Puskesmas dan KTU:
penggalian informasi terkait proses
penyusunan peta jabatan dan uraian
jabatan serta kebutuhan tenaga.
Kepala Puskesmas dan KTU:
penggalian informasi terkait proses
pemenuhan tenaga dan hasilnya.
 d Terdapat bukti Puskesmas mengusulkan
kredensial dan/atau rekredensial tenaga
kesehatan kepada tim kredensial dinas
kesehatan daerah kabupaten/kota dan
dilakukan tindak lanjut terhadap hasil
kredensial dan/atau rekredensial sesuai
ketentuan yang berlaku (D, W).
1.3.2. Setiap pegawai a Ada penetapan uraian tugas yang berisi
Puskesmas mempunyai tugas pokok dan tugas tambahan untuk
uraian tugas yang menjadi setiap pegawai (R).
dasar dalam pelaksanaan
kegiatan pelayanan maupun
penilaian kinerja pegawai.
b Ditetapkan indikator penilaian kinerja
pegawai (R).
c Dilakukan penilaian kinerja pegawai 1. SOP tentang Penilaian Kinerja
minimal setahun sekali dan tindak Pegawai.
lanjutnya untuk upaya perbaikan sesuai
dengan mekanisme yang telah ditetapkan
(R, D, W).
d Ditetapkan indikator dan mekanisme
survei kepuasan pegawai terhadap
penyelenggaraan KMP, UKM, UKP,
laboratorium, dan kefarmasian serta
kinerja pelayanan Puskesmas (R).
e Dilakukan pengumpulan data, analisis dan Kerangka acuan kegiatan survei
upaya perbaikan dalam rangka
meningkatkan kepuasan pegawai sesuai
kerangka acuan (R, D, W).
1.3.3. Setiap pegawai a Tersedia informasi mengenai peluang
mendapatkan kesempatan untuk meningkatkan kompetensi bagi
untuk mengembangkan ilmu semua tenaga yang ada di Puskesmas (D).
dan keterampilan yang
diperlukan.
1. SK tentang Penetapan Uraian
Tugas Pegawai.
1. SK tentang Penetapan Indikator
Penilaian Kinerja Pegawai.
1) SK tentang Penetapan Indikator
Kepuasan Pegawai.
2) SOP tentang Survei Kepuasan
Pegawai.
kepuasan pegawai.
1. Surat permohonan kredensial
dan/atau rekredensial.
2. Surat penugasan klinis yang
merujuk pada penetapan
kewenangan klinis dari tim kredensial dinas
kesehatan daerah kabupaten/kota
3. Bukti tindak lanjut terhadap hasil kredensial
dan/atau rekredensial (sesuai petunjuk teknis
kredensial tenaga kesehatan di puskesmas).
1. Hasil penilaian kinerja pegawai.
2. Bukti tindak lanjut terhadap hasil penilaian
kinerja pegawai.
1. Jadwal pelaksanaan survei
kepuasan pegawai
2. Instrumen survei kepuasan pegawai.
3. Bukti pengumpulan data dan analisis hasil
survei kepuasan pegawai.
4. Bukti upaya perbaikan.
1. Bukti informasi peluang peningkatan
kompetensi pegawai.
Kepala Puskesmas:
penggalian informasi terkait
proses, hasil, dan tindak lanjut
kredensial dan/atau rekredensial
tenaga kesehatan.
KTU:
penggalian informasi terkait proses
pelaksanaan, hasil dan tindak lanjut
penilaian kinerja pegawai.
KTU:
penggalian informasi terkait proses
pengumpulan data, analisis hasil survei
kepuasan pegawai, dan upaya
perbaikannya.
1.3.3. Setiap pegawai
mendapatkan kesempatan
untuk mengembangkan ilmu
dan keterampilan yang
diperlukan.
b Ada dukungan dari manajemen bagi
semua tenaga yang ada di Puskesmas
untuk memanfaatkan peluang tersebut
(R, W).
c Jika ada tenaga yang mengikuti
peningkatan kompetensi, dilakukan
evaluasi penerapan terhadap hasil
peningkatan kompetensi tersebut di
tempat kerja (R, D, W).
1.3.4. Setiap pegawai a Ditetapkan dan tersedia isi dokumen
mempunyai dokumen kepegawaian yang lengkap dan mutakhir
kepegawaian yang lengkap untuk tiap pegawai yang bekerja di
dan mutakhir. Pukesmas, serta terpelihara sesuai
dengan prosedur yang telah ditetapkan
(R, D, O, W).
b Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
secara periodik terhadap kelengkapan
dan pemutakhiran dokumen
kepegawaian (D, W).
1.3.5. Pegawai baru dan a Orientasi pegawai dilaksanakan sesuai
pegawai alih tugas wajib kerangka acuan yang disusun (R, D, W).
mengikuti orientasi agar
memahami dan mampu
melaksanakan tugas pokok
dan tanggung jawab yang
diberikan kepadanya.
b Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan orientasi pegawai
(D, W).
1. RUK yang mencantumkan
kegiatan peningkatan kompetensi
pegawai.
1. SOP tentang Penerapan Hasil 1. Bukti pelaksanaan kegiatan
Peningkatan Kompetensi Pegawai peningkatan kompetensi yang
dilakukan oleh pegawai.
2. Hasil evaluasi terhadap hasil
peningkatan kompetensi yang
diikuti pegawai.
1. SK tentang Kelengkapan Isi 1. Dokumen kepegawaian tiap
Dokumen Kepegawaian. pegawai.
2. SOP tentang Pengumpulan Catatan: dokumen kepegawaian dapat dalam
Dokumen Kepegawaian. bentuk cetak dan/atau digital.
1. Bukti evaluasi terhadap
kelengkapan dan pemutakhiran data
kepegawaian.
2. Bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi
kelengkapan dan
pemutakhiran data kepegawaian.
1. Kerangka acuan kegiatan orientasi 1. Bukti pelaksanaan kegiatan orientasi
pegawai. pegawai.
1. Bukti evaluasi pelaksanaan
kegiatan orientasi pegawai.
2. Bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi
pelaksanaan
kegiatan orientasi pegawai.
Pengamatan
surveior terhadap dokumen
kepegawaian tiap pegawai serta
kesesuaian kelengkapan dan
kemutakhiran isinya.
Kepala Puskesmas, KTU:
penggalian informasi terkait
bentuk dukungan dalam peningkatan
kompetensi pegawai.
KTU dan pegawai yang mengikuti
peningkatan kompetensi:
penggalian informasi terkait
proses dan hasil evaluasi terhadap hasil
peningkatan kompetensi yang diikuti
pegawai.
KTU:
penggalian informasi terkait
proses pengumpulan dan
pengelolaan dokumen kepegawaian.
KTU:
penggalian informasi terkait
proses dan hasil evaluasi
kelengkapan dan pemutakhiran
data kepegawaian serta tindak
lanjutnya.
KTU dan pegawai yang mengikuti
orientasi:
penggalian informasi terkait
proses pelaksanaan
kegiatan orientasi pegawai baru dan
pegawai alih tugas.
KTU:
penggalian informasi terkait
hasil evaluasi pelaksanaan
kegiatan orientasi pegawai baru dan
pegawai alih tugas serta tindak
lanjutnya.
 1.3.6. Puskesmas a Ditetapkan petugas yang bertanggung
menyelenggarakan jawab terhadap program K3 dan program
pelayanan Keselamatan dan K3 Puskesmas serta dilakukan evaluasi
Kesehatan Kerja (K3) terhadap pelaksanaan program K3 (R, D,
W).
b Dilakukan pemeriksaan kesehatan secara
berkala terhadap pegawai untuk menjaga
kesehatan pegawai sesuai dengan
program yang telah ditetapkan oleh
kepala Puskesmas (R, D, W).
c Ada program dan pelaksanaan imunisasi 1. RUK dan RPK yang
bagi pegawai sesuai dengan tingkat risiko mencantumkan kegiatan imunisasi
dalam pelayanan (R, D, W).
d Apabila ada pegawai yang terpapar
penyakit infeksi, kekerasan, atau cedera
akibat kerja, dilakukan konseling dan
tindak lanjutnya (D, W).
1.4. Manajemen 1.4.1. Disusun dan a Terdapat petugas yang bertanggung
fasilitas dan diterapkan program jawab dalam MFK serta tersedia program
keselamatan Manajemen Fasilitas dan MFK yang ditetapkan setiap tahun
Keselamatan (MFK) yang berdasarkan identifikasi risiko (R).
meliputi manajemen
keselamatan dan keamanan
fasilitas, manajemen bahan
berbahaya beracun (B3) dan
limbah B3, manajemen
kedaruratan dan bencana,
manajemen pengamanan
kebakaran, manajemen alat b Puskesmas menyediakan akses yang
kesehatan, manajemen mudah dan aman bagi pengguna layanan
sistem utilitas, dan dengan keterbatasan fisik (O, W).
pendidikan MFK.
c Dilakukan identifikasi terhadap area-area
berisiko (D, W).
1. SK tentang penetapan
koordinator atau tim K3 yang
terintegrasi dengan SK Penanggung
Jawab dan Koordinator Pelayanan
pada Kriteria 1.2.1.
2. SK tentang penetapan program
K3 yang terintegrasi dengan SK Jenis
Pelayanan pada Kriteria 1.1.1.
1. RUK dan RPK yang
mencantumkan kegiatan
pemeriksaan kesehatan berkala
bagi pegawai.
bagi pegawai
1. SK penetapan penanggung jawab
MFK yang terintegrasi dengan SK
penanggung jawab pada kriteria
1.2.1
2. SK penetapan program MFK yang
terintegrasi dengan SK Jenis-Jenis
Pelayanan pada Kriteria 1.1.1
1. Dokumen program K3. Koordinator atau Tim K3:
2. Bukti evaluasi program K3. penggalian informasi terkait
pelaksanaan program-program
K3 dan hasil evaluasinya.
1. Bukti hasil pemeriksaan Koordinator atau Tim K3:
berkala kesehatan pegawai. penggalian informasi terkait
proses pelaksanaan pemeriksaan
berkala kesehatan pegawai.
1. Dokumen analisis tingkat risiko Koordinator atau Tim K3:
pelayanan. penggalian informasi terkait
2. Bukti pelaksanaan imunisasi bagi pegawai. proses pelaksanaan
imunisasi bagi pegawai
1. Bukti pelaksanaan konseling terhadap Koordinator atau Tim K3:
pegawai. penggalian informasi terkait
2. Bukti tindak lanjut hasil proses pelaksanaan konseling bagi
konseling terhadap pegawai. pegawai dan tindak lanjutnya.
Pengamatan surveior terhadap PJ mutu, koordinator MFK dan pasien:
pengaturan ruang yang aman penggalian informasi tentang
apakah engakomodasi Pengguna akses layanan yang mudah dan
layanan yang dengan keterbatasan aman bagi pengguna yang
fisik seperti menyediakan hendrel keterbatasan fisik
egangantangan pada kamar
mandi, jalur kursi roda dll
1. Bukti identifikasi terhadap area PJ mutu, koordinator MFK:
beresiko pada keselamatan dan penggalian informasi terkait
keamanan fasilitas dasar penetapan area beresiko
pada keselamatan dan keamanan
fasilitas
 d Disusun daftar risiko (risk register) yang 1. Daftar risiko (risk register) program MFK.
mencakup seluruh lingkup program MFK Catatan:
(D). terintegrasidengan daftar risiko pada program
manajemen risiko.

e Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per 1. Bukti evaluasi dari pelaksanaan
triwulan terhadap pelaksanaan program program MFK
MFK (D). 2. Bukti hasil tindak lanjut dari
pelaksanaan evaluasi program MFK.
Catatan:
Pemenuhan huruf d) meliputi angka (1)
sampai dengan angka (7) sesuai pada pokok
pikiran.

1.4.2. Puskesmas a Dilakukan identifikasi terhadap 1. SOP identifikasi pengunjung, Pengamatan surveior terkait Petugas, pengunjung dan pekerja alih
merencanakan dan pengunjung, petugas dan pekerja alih petugas dan pekerja alih daya identifikasi kepada pengunjung, daya: penggalian informasi terkait
melaksanakan manajemen daya (outsourcing) (R, O, W). petugas dan pekerja alih daya pelaksanaan identifikasi pengunjung,
keselamatan dan keamanan sesuai dengan regulasi yang petugas dan pekerja alih daya
fasilitas. ditetapkan Puskesmas

b Dilakukan inspeksi fasilitas secara berkala 1. SOP inspeksi fasilitas 1. Bukti hasil inspeksi fasilitas Pengamatan surveior terkait hasil Koordinator MFK:
yang meliputi bangunan, prasarana dan sesuai dengan regulasi yang pemeliharaan fasilitas termasuk Penggalian informasi terkait
peralatan (R, D, O, W). ditetapkan di Puskesmas penyediaan mendukung pelaksanaan pemeliharaan
keamanan dan fasilitas seperti fasilitas yang ada di Puskesmas
penyediaan closed circuit
television (CCTV), alarm, alat
pemadam api ringan (APAR), jalur
evakuasi, titik kumpul, rambu-
rambu mengenai keselamatan dan
tanda-tanda pintu darurat.

c Dilakukan simulasi terhadap kode darurat 1. Bukti hasil simulasi terhadap kode darurat Pengmatan surveior terhadap Petugas Puskesmas: penggalian Surveior meminta
secara berkala (D, O, W, S). (kode merah dan kode biru) minimal kode darurat yang ditetapkan dan informasi terkait dengan petugas untuk
melampirkan daftar hadir dan foto2 kegiatan diterapkan di Puskesmas pelaksanaan kode darurat yang di melakukan simulasi
simulasi. tetapkan oleh Puskesmas kode darurat (kode
Catatan: merah dan kode
khusus untuk simulasi kode biru minimal biru) yang ditetapkan
berupa pemberian Bantuan Hidup Dasar oleh Puskesmas
(BHD).

d Dilakukan pemantauan terhadap Dokumen ICRA bangunan (jika ada Pengamatan surveior Koordinator PPI dan Koordinator
pekerjaan konstruksi terkait keamanan renovasi bangunan) yang dilakukan oleh Tim terhadap:Hasil pelaksanaan MFK: penggalian informasi terkait
dan pencegahan penyebaran infeksi (D, PPI bekerja sama dengan Tim MFK serta ICRA bangunan (jika ada renovasi dengan penyusunan ICRA bangunan
O, W). dengan multidisplin lainnya bangunan) (jika dilakukan renovasi bangunan)

1.4.3. Inventarisasi, a Dilakukan inventarisasi B3 dan limbah B3 1. Daftar inventarisasi B3 dan limbah B3
pengelolaan, penyimpanan, (D).
dan penggunaan bahan
berbahaya beracun (B3),
pengendalian dan
pembuangan limbah B3
dilakukan berdasarkan
perencanaan dan ketentuan
peraturan perundang-
undangan
1.4.3. Inventarisasi,
pengelolaan, penyimpanan,
dan penggunaan bahan
berbahaya beracun (B3), b Dilaksanakan manajemen B3 dan limbah 1. SOP Pengelolaan Limbah B3 di 1. Bukti pelaksanaan program Petugas yang bertanggung
pengendalian dan B3 (R, D, W). Puskesmas manajemen B3 dan limbah B3 yang meliputi jawab terhadap pengelolaan B3 dan
pembuangan limbah B3 (huruf (a) sampai limbah B3:
dilakukan berdasarkan dengan huruf (f) sesuai pada pokok pikiran penggalian informasi terkait proses
perencanaan dan ketentuan angka (2) kriteria 1.4.1) pengelolaan B3 dan limbah B3
peraturan perundang-
undangan

c Tersedia IPAL sesuai dengan ketentuan 1. Izin IPAL Pengamatan surveior terhadap
peraturan perundang-undangan (D, O, penyediaan IPAL
W). sesuai dengan surat izin

d Apabila terdapat tumpahan dan/atau 1. Bukti dilakukan penanganan awal oleh
paparan/pajanan B3 dan/atau limbah B3, petugas.Bukti hasil pelaporan dan hasil
dilakukan penanganan awal, pelaporan, analisis dari penanganan paparan/pajanan B3
analisis, dan tindak lanjutnya (D, O, W). atau limbah B3 sesuai dengan regulasi yang
telah ditetapkan Puskesmas.
2. Bukti tindak lanjut dari hasil
pelaporan dan analisis.
Ketersedian spill kit untuk
penanganan tumpahan limbah B3
Petugas kebersihan/cleaning service,
koordinator PPI, petugas kesling dan
petugas ditempat terjadinya
tumpahan: penggalian
informasi terkait penanganan
tumpahan B3

1.4.4. Puskesmas menyusun, a Dilakukan identifikasi risiko terjadinya 1. Hasil indentifikasi resiko bencana di
memelihara, melaksanakan, bencana internal dan eksternal sesuai Puskesmas/ Hazard Vulnerability Assessment
dan mengevaluasi dengan letak geografis Puskesmas dan (HVA).
manajemen kedaruratan dan akibatnya terhadap pelayanan (D).
bencana.

b Dilaksanakan manajemen kedaruratan 1. Bukti pelaksanaan program Petugas Puskesmas, pasien dan
dan bencana (D, W). manajemen kedaruratan dan bencana yang pengunjung penggalian informasi
meliputi huruf (a) sampai dengan huruf (g) terhadap penerapan manajemen
sesuai pada pokok pikiran angka 3) pada kedaruratan dan bencana
kriteria 1.4.1

c Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan 1. Bukti pelaksanaan simulasi (minimal Petugas Puskesmas: penggalian
terhadap manajemen kedaruratan dan melampirkan daftar hadir dan foto kegiatan informasi kepada pelaksanaan
bencana yang telah disusun, dan simulasi dan laporan) simulasi, evaluasi dan debriefing
dilanjutkan dengan debriefing setiap 2. Bukti hasil evaluasi tahunan setiap selesai simulasi
selesai simulasi. (D, W). 3. Bukti pelaksanaan debriefing setiap selesai
simulasi (minimal melampirkan daftar hadir,
foto kegiatan dan laporan)

d Dilakukan perbaikan terhadap 1. Bukti rencana perbaikan program

manajemen kedaruratan dan bencana manajemen kedaruratan dan bencana sesuai
sesuai hasil simulasi dan evaluasi hasil simulasi
tahunan. (D) 2. Bukti hasil evaluasi tahunan
1.4.5. Puskesmas menyusun,
memelihara, melaksanakan,
dan melakukan evaluasi
manajemen pengamanan
kebakaran termasuk sarana
evakuasi
a Dilakukan manajemen pengamanan 1. Bukti pelaksanaan program
kebakaran (D, O, W). manajemen pengamanan sesuai huruf (a)
sampai dengan huruf (d) pada angka (4)
sesuai pokok pikiran kriteria 1.4.1
Pengamatan surveior terhadap Petugas Puskesmas: penggalian
penerapan pengamanan yang informasi terkait dengan penerapan
ditetapkan oleh Puskesmas seperti manajemen risiko kebakaran
penerapan resiko kebakaran,
penyediaan
proteksi kebakaran baik
aktif mau pasif, dan himbauan
dilarang merokok

b Dilakukan inspeksi, pengujian dan 1. Bukti pelaksanaan dan hasil
pemeliharaan terhadap alat deteksi dini, inspeksi/pengujian.
alarm, jalur evakuasi, serta keberfungsian 2. Bukti pemeliharaan alat deteksi dini jalur
alat pemadam api (D, O). evakuasi, serta keberfungsian alat pemadam
api
Pengamatan surveior terhadap
alat deteksi dini, jalur evakuasi,
serta keberfungsian alat pemadam
api

c Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan 1. Bukti pelaksanaan simulasi minimal Petugas Puskesmas, pengunjung: Petugas uskesmas
terhadap manajemen pengamanan menyertakan notula dan foto_x0002_foto penggalian informasi terhadap sistem melakukan simulasi
kebakaran (D, W, S). kegiatan simulasi pengamanan kebakaran pengamanan kebakaran
2. Bukti evaluasi tahunan terhadap program
manajemen pengamanan kebakaran

d Ditetapkan kebijakan larangan merokok 1. SK tentang larangan merokok bagi Pengamatan terhadap penerapan Kepada petugas dan pengunjung :
bagi petugas, pengguna layanan, dan petugas, pengguna layanan, kebijakan larangan merokok di penggalian informasi terkait kebijakan
pengunjung di area Puskesmas (R, O, W). dan pengunjung di area Puskesmas Puskesmas larangan merokok

1.4.6. Puskesmas menyusun a Dilakukan inventarisasi alat kesehatan Bukti kesesuaian inventarisasi alkes dengan
dan melaksanakan sesuai dengan ASPAK (D). ASPAK.
pengelolaan program untuk
memastikan semua peralatan
kesehatan berfungsi dan
mencegah terjadinya b Dilakukan pemenuhan kompetensi bagi 1. Bukti pemenuhan kompetensi staf dalam Petugas yang bertanggungjawab
ketidaktersediaan dan staf dalam mengoperasikan alat mengoperasikan dalam mengoperasikan alat:
kegagalan fungsi alat kesehatan tertentu (D, W). alat kesehatan tertentu (contoh penggalian informasi tentang
Kesehatan. pengajuan pelatihan pengoperasional- kan mengoperasikan alat kesehatan
alat ke dinas kesehatan) tertentu

c Dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi
terhadap alat kesehatan secara periodik
(R, D, O, W)
1. SOP pemeliharaan alat kesehatan 1. Jadwal pemeliharaan alat Pengamatan surveior terhadap Petugas yang bertanggung jawab
2. Bukti pemeliharaan alat kesehatan alat kesehatan yang dilakukan terhadap pemeliharaan dan
3. Bukti kalibrasi alat kesehatan pemeliharaan dan kalibrasi kalibrasi alat kesehatan: penggalian
Catatan: informasi terkait pemeliharaan dan
Jika pelaksanaan kalibrasi dilakukan oleh kalibrasi alat kesehatan
Dinkes Kab/Kota, maka Puskesmas cukup
menyerahkan surat permohonan pengajuan
kalibrasi beserta notula pembahasan tentang
kalibrasi (notula lokokarya bulanan dan/ atau
pertemuan tinjauan manajemen)

1.4.7. Puskesmas menyusun a Dilakukan inventarisasi sistem utilitas 1. Daftar inventarisasi sistem utilitas
dan melaksanakan sesuai dengan ASPAK (D).
pengelolaan untuk
memastikan semua sistem
utilitas berfungsi dan
mencegah terjadinya
ketidaktersediaan dan
kegagalan fungsi sistem
utilitas
 1.4.7. Puskesmas menyusun
dan melaksanakan
pengelolaan untuk
memastikan semua sistem
utilitas berfungsi dan
mencegah terjadinya
ketidaktersediaan dan
kegagalan fungsi sistem
utilitas
b Dilaksanakan manajemen sistem utilitas
dan sistem penunjang lainnya (R, D).
c Sumber air, listrik, dan gas medik beserta
cadangannya tersedia
selama 7 hari 24 jam untuk pelayanan di
Puskesmas (O).
1. SOP pelaksanaan manajemen 1. Bukti pelaksanaan program
sistem utilitas dan sistem penunjang manajemen utilitas dan sistem
lainnya. penunjang lainnya
Pengamatan surveior terhadap
ketersediaan sumber air, listrik,
dan gas medik beserta
cadangannya tersedia selama 7
hari 24 jam untuk pelayanan di
Puskesmas

1.4.8. Puskesmas menyusun
dan melaksanakan
pendidikan manajemen
fasilitas dan keselamatan
(MFK) bagi petugas
a Ada rencana pendidikan manajemen 1. Usulan peningkatan kompetensi
fasilitas dan keselamatan bagi petugas tenaga Puskesmas terkait MFK yang
(R). teringrasi dengan Kriteria 1.3.3

b Dilakukan pemenuhan pendidikan 1. Bukti pelaksanaan pemenuhan Kepala Puskesmas, KTU, Petugas yang
manajemen fasilitas dan keselamatan program pendidikan manajemen mendapatkan pendidikan manajemen
bagi petugas sesuai rencana (D, W). fasilitas dan keselamatan bagi fasilitas dan keselamatan:
petugas penggalian informasi terkait
pemenuhan program pendidikan MFK
bagi petugas

c Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 1. Bukti evaluasi program pendidikan Kepala Puskemas, KTU, petugas
perbaikan pelaksanaan pemenuhan manajemen fasilitas dan keselamatan bagi yang mendapatkan pendidikan MFK:
pendidikan manajemen fasilitas dan petugasPuskesmas penggalian informasi terkait
keselamatan bagi petugas (D, W). 2. Bukti tindak lanjut perbaikan evaluasi dan tindaklanjut
berdasarkan hasil evaluasi program pendidikan manajemen
fasilitas dan keselamatan bagi
petugas Puskesmas

1.5. Manajemen 1.5.1. Kepala Puskesmas dan
keuangan penanggung jawab keuangan
melaksanakan manajemen
keuangan sesuai dengan
ketentuan peraturan
perundang-undangan.
a Ditetapkan kebijakan dan prosedur 1. SK Penetapan Pengelola
manajemen keuangan dalam pelaksanaan Keuangan.
pelayanan Puskesmas serta petugas 2. SK Pengelolaan Keuangan.
pengelola keuangan Puskesmas dengan 3. SOP Pengelolaan Keuangan.
kejelasan tugas, tanggung jawab, dan
wewenang (R).

b Dilaksanakan pengelolaan keuangan 1. Laporan keuangan bulanan/ Pengamatan surveior terhadap 1. Pengelola Keuangan:
sesuai dengan kebijakan dan prosedur triwulanan/semesteran/tahunan. kesesuaian penggalian informasi terkait proses
manajemen keuangan yang telah pengelolaan keuangan yang pengelolaan keuangan,
ditetapkan (D, O, W). dilaksanakan oleh 2. Kepala Puskesmas:
pengelola keuangan dengan SK penggalian informasi terkait
dan SOP. pelaksanaan pengelolaan
keuangan oleh pengelola keuangan
1.5. Pengawasan, 1.6.1. Dilakukan
pengendalian dan pengawasan, pengendalian,
penilaian kinerja dan penilaian kinerja dengan
menggunakan indikator
kinerja yang ditetapkan
sesuai dengan jenis
pelayanan yang disediakan
dan kebijakan pemerintah
b Dilakukan pengawasan, pengendalian,
c Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
d Dilakukan analisis terhadap hasil
e Hasil pengawasan dan pengendalian
a Ditetapkan indikator kinerja Puskesmas
sesuai dengan jenis-jenis pelayanan yang
disediakan dan kebijakan pemerintah
pusat dan daerah (R).
dan penilaian terhadap kinerja Puskesmas pengendalian dan penilaian kinerja
secara periodik sesuai dengan kebijakan 2. SOP Pemantauan dan evaluasi
dan prosedur yang ditetapkan, dan
hasilnya diumpanbalikkan kepada lintas 4. SOP Lokakarya mini
program dan lintas sektor (R, D, W).
terhadap hasil pengawasan,
pengendalian, dan penilaian kinerja
terhadap target yang ditetapkan dan hasil
kaji banding dengan Puskesmas lain (D,
W).
pengawasan, pengendalian, dan penilaian
kinerja untuk digunakan dalam
perencanaan kegiatan masing-masing
upaya Puskesmas, dan untuk
perencanaan Puskesmas (D, W).
dalam bentuk perbaikan kinerja
disediakan dan digunakan sebagai dasar
untuk memperbaiki kinerja pelaksanaan
kegiatan Puskesmas dan revisi rencana
pelaksanaan kegiatan bulanan (D, W).
1. SK indikator kinerja Puskesmas
sesuai dengan jenis-jenis
pelayanan yang disediakan dan
kebijakan pemerintah pusat
dan daerah
1. SK tentang pengawasan,
3. SOP Supervisi
5. SOP Audit internal
6. SOP Pertemuan tinjauan
manajemen.
1. Bukti pelaksanaan pengawasan,
pengendalian, dan penilaian kinerja secara
periodik sesuai dengan regulasi yang
ditetapkan, antara lain :
a) Bukti pelaksanaan pemantauan
dan evaluasi
b) Bukti pelaksanaan supervisi
c) Bukti pelaksanaan lokakarya mini,
d) Bukti audit internal,
e) Bukti pertemuan tinjauan manajemen.
1. Bukti hasil evaluasi
2. Bukti tindak lanjut terkait hasil
pengawasan, pengendalian, dan penilaian
kinerja secara periodik,
3. Bukti hasil kaji banding dan tindaklanjut
yang dilakukan
1. Bukti hasil analisis terkait
hasil pengawasan, pengendalian, dan
penilaian kinerja secara periodik untuk
digunakan dalam perencanaan masing-
masing pelayanan dan perencanaan
Puskesmas
1. Bukti perbaikan kinerja dari hasil
pengawasan dan pengendalian yang
dituangkan ke dalam RPK
2. Bukti revisi perencanaan
kegiatan bulanan (revisi RPK bulanan)
Kepala Puskesmas, KTU, PJ Pelayanan,
PJ Mutu:
penggalian informasi terkait
pelaksanaan pengawasan,
pengendalian, dan penilaian kinerja
secara periodik
Kepala Puskesmas, KTU, PJ Pelayanan,
PJ Mutu dan tim
manajemen Puskesmas:
penggalian informasi tentang
pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap hasil pengawasan,
pengendalian, dan penilaian kinerja
terhadap target yang ditetapkan dan
hasil kaji banding dengan Puskesmas
lain
Kepala Puskesmas, KTU, PJ Pelayanan,
PJ Mutu dan tim
manajemen Puskesmas:
penggalian informasi tentang
pelaksanaan analisis kegiatan
pengawasan, pengendalian dan
penilaian kinerja untuk perencanaan
kegiatan masing- masing pelayanan
dan perencanaan Puskesmas
berikutnya
Kepala Puskesmas, KTU, PJ Pelayanan,
PJ Mutu dan tim
manajemen Puskesmas:
penggalian informasi terkait
dengan dasar perbaikan kinerja
pelaksanaan kegiatan dan revisi
perencanaan kegiatan bulanan
berdasarkan hasil pengawasan dan
pengendalian
 f Hasil pengawasan, pengendalian, dan 1. Dokumen PKP
penilaian kinerja dibuat dalam bentuk
laporan penilaian kinerja Puskesmas
(PKP), serta upaya perbaikan kinerja
dilaporkan kepada dinas kesehatan
daerah kabupaten/kota (D).

1.6.2. Lokakarya mini lintas
program dan lokakarya mini
lintas sektor dilakukan sesuai
dengan kebijakan dan
prosedur
a Dilakukan lokakarya mini bulanan dan 1. Jadwal Lokmin bulanan dan
triwulanan secara konsisten dan periodik triwulanan
untuk mengomunikasikan, 2. Notula Lokmin bulanan dan triwulanan
mengoordinasikan, dan mengintegrasikan yang disertai foto kegiatan
upaya-upaya Puskesmas (D, W). 3. Undangan Lokmin bulanan dan
triwulanan
4. Daftar Hadir Lokmin bulanan dan
triwulanan
Kepala Puskesmas, KTU dan
penanggung jawab Upaya
Puskesmas:
penggalian informasi tentang
pelaksanaan Lokmin secara periodik

b Dilakukan pembahasan permasalahan 1. Notula lokmin yang berisi pembahasan Kepala Puskesmas, KTU dan
dan hambatan dalam pelaksanaan permasalahan, hambatan dalam pelaksanaan penanggung jawab Upaya
kegiatan, serta rekomendasi tindak lanjut kegiatan, danrekomendasi tindak lanjut Puskesmas:
dalam lokakarya mini bulanan dan penggalian informasi tentang
triwulanan (D, W). pembahasan permasalahan dan
hambatan pelaksanaan kegiatan

1.6.3. Kepala Puskesmas dan
penanggung jawab
melakukan pengawasan,
pengendalian kinerja, dan
kegiatan perbaikan kinerja
melalui audit internal dan
pertemuan tinjauan
manajemen yang terencana
sesuai dengan masalah
kesehatan prioritas, masalah
kinerja, risiko, maupun
rencana pengembangan
pelayanan
c Dilakukan tindak lanjut terhadap 1. Bukti tindak lanjut perbaikan Kepala Puskesmas, KTU dan
rekomendasi lokakarya mini bulanan dan pelaksana kegiatan berdasarkan penanggung jawab Upaya Puskesmas:
triwulanan dalam bentuk perbaikan rekomendasi hasil lokmin bulanan dan penggalian informasi tentang
pelaksanaan kegiatan (D, W). triwulanan tindak lanjut hasil rekomendasi
lokmin
a Kepala Puskesmas membentuk tim audit 1. SK tim audit Internal beserta
internal dengan uraian tugas, wewenang, uraian tugas dan tanggung jawab
dan tanggung jawab yang jelas (R). yang dapat terintegrasi dengan
SK penanggungjawab upaya
pelayanan di Puskesmas pada
kriteria 1.2.1
b Disusun rencana program audit internal 1. KAK audit internal 1. Rencana audit internal (audit PJ Mutu, Koordinator Audit Internal
tahunan yang dilengkapi kerangka acuan plan), dan auditor internal:
dan dilakukan kegiatan audit internal 2. Bukti pelaksanaan audit internal, penggalian informasi tentang
sesuai dengan rencana yang telah disusun 3. Instrumen audit internal pelaksanaan audit internal
(R, D, W). Catatan:
Penyusunan rencana audit sampai dengan
pelaksanaan audit,
dilakukan secara priodik.

c Ada laporan dan umpan balik hasil audit 1. Laporan hasil audit internal
internal kepada kepala Puskesmas, tim 2. Bukti umpan balik hasil audit internal
mutu, pihak yang diaudit dan unit terkait kepada Kepala Puskesmas, tim mutu
(D, W). Puskesmas, pihak yang diaudit dan unit
terkait
PJ Mutu, Koordinator Audit
Internal dan auditor internal:
penggalian informasi tentang laporan
dan umpan balik hasil audit internal

1.7. Pembinaan 1.7.1. Puskesmas harus
Puskesmas oleh dinas mendapatkan pembinaan
kesehatan daerah dan pengawasan terpadu
kabupaten/ kota dari dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota dalam
rangka perbaikan kinerja,
termasuk peningkatan mutu
pelayanan di Puskesmas.
d Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan
dan rekomendasi dari hasil audit internal,
baik oleh kepala Puskesmas, penanggung
jawab maupun pelaksana (D, W).
e Kepala Puskesmas bersama dengan tim
mutu merencanakan pertemuan tinjauan
manajemen dan pertemuan tinjauan
manajemen tersebut dilakukan dengan
agenda sebagaimana tercantum dalam
pokok pikiran (D, W).
f Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan
manajemen ditindaklanjuti dan dievaluasi
(D, W).
a Terdapat penetapan organisasi
Puskesmas sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan (R).
b Dinas kesehatan daerah kabupaten/kota 1. SK TPCB beserta uraian tugas tim 1. Jadwal program pembinaan TPCB
menetapkan kebijakan dan jadwal TPCB
pembinaan terpadu Puskesmas secara
periodik (R, D, W).
c Ada bukti bahwa dinas kesehatan daerah
kabupaten/ kota melaksanakan
pembinaan secara terpadu melalui TPCB
sesuai ketentuan, kepada Puskesmas
secara periodik, termasuk jika terdapat
pembinaan teknis sesuai dengan
pedoman (D, W).
1. Bukti pelaksanaan tindak lanjut dan
rekomendasi hasil audit internal
1. Jadwal pertemuan tinjauan manajemen
2. Undangan pertemuan tinjauan manajemen
3. Notula hasil pertemuan tinjauan
manajemen yang disertai dengan foto
kegiatan
4. Daftar hadir peserta pertemuan tinjauan
manajemen
1. Bukti pelaksanaan tindak lanjut
rekomendasi hasil pertemuan tinjauan
manajemen
1. SK Kepala Dinas Kesehatan
tentang organisasi Puskesmas yang
dilengkapi dengan kejelasan tugas,
wewenang, dan tanggung jawab
serta tata hubungan kerja dan
persyaratan jabatan
1. Hasil Self Assesment (SA) Puskesmas
2. Hasil analisis berdasarkan SA
Puskesmas sebagai bahan pembinaan
3. Surat Tugas TPCB
4. Dokumen pelaporan hasil pembinaan TPCB,
termasuk laporan pembinaan teknis bila
anggota TPCB
ada yang melakukan pembinaan teknis
PJ Mutu, Koordinator Audit Internal,
auditor internal dan pihak yang diaudit:
penggalian informasi tentang
tindaklanjut hasil audit
Kepala Puskesmas, PJ Mutu, tim mutu
Puskesmas, dan petugas Puskesmas:
penggalian informasi tentang
pelaksanaan pertemuan tinjauan
manajemen
Kepala Puskesmas, PJ Mutu, tim mutu
Puskesmas, dan petugas Puskesmas:
penggalian informasi tentang tindak
lanjut rekomendasi pertemuan tinjauan
manajemen
TPCB dinas kesehatan Kab/Kota:
penggalian informasi tentang
TPCB dan jadwal pembinaan
TPCB dinas kesehatan Kab/Kota:
penggalian informasi tentang
pelaksanaan pembinaan oleh TPCB
d Ada bukti bahwa TPCB menyampaikan 1. Bukti penyampaian laporan hasil
hasil pembinaan, termasuk jika ada hasil pembinaan oleh TPCB kepada
pembinaan teknis oleh masing-masing Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota,
bagian di dinas kesehatan, kepada kepala termasuk laporan oleh tim teknis jika ada
dinas kesehatan daerah kabupaten/kota pembinaan teknis berdasarkan hasil
dan memberikan umpan balik kepada pembinaan TPCB.
Puskesmas (D, W). 2. Bukti umpan balik laporan hasil
pembinaan kepada Puskesmas yang
disampaikan secara resmi.
e Ada bukti bahwa TPCB melakukan 1. RUK Puskesmas yang mengacu 1. Bukti hasil pendampingan penyusunan
pendampingan penyusunan rencana pada rencana lima tahunan rencana usulan kegiatan Puskesmas dan
usulan kegiatan dan rencana pelaksanaan Puskesmas rencana pelaksanaan kegiatan minimal
kegiatan Puskesmas, yang mengacu pada 2. RPK Puskesmas melampirkan:
rencana lima tahunan Puskesmas (R, D, W • Surat tugas TPCB untuk pendampingan
penyusunan RUK, RPK Puskesmas
• Notula dengan menyertakan foto kegiatan
pendampingan penyusunan RUK dan RPK
• Daftar hadir
f Ada bukti bahwa TPCB menindaklanjuti 1. Bukti pelaksanaan tindaklanjut hasil lokmin
hasil pelaksanaan lokakarya mini dan dan pertemuan tinjauan manajemen
pertemuan tinjauan manajemen Puskesmas oleh TPCB yang disampaikan
Puskesmas yang menjadi kewenangannya secara resmi.
dalam rangka membantu menyelesaikan
masalah kesehatan yang tidak bisa
diselesaikan di tingkat Puskesmas (D, W).
g Ada bukti TPCB melakukan verifikasi dan 1. Bukti verifikasi evaluasi kinerja
memberikan umpan balik hasil Puskesmas
pemantauan dan evaluasi 2. Bukti umpan balik pemantauan
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas dan evaluasi kinerja Puskesmas
secara berkala (D, W).
h Puskesmas menerima dan 1. Bukti Puskesmas menerima dan
menindaklanjuti umpan balik hasil menindaklanjuti hasil umpan balik
pembinaan dan evaluasi kinerja oleh hasil pembinaan
TPCB (D, W). 2. Bukti Puskesmas menerima dan
menindaklanjuti hasil umpan balik
hasil evaluasi kinerja
Tim TPCB dinas kesehatan Kab/Kota:
penggalian informasi tentang laporan
pembinaan oleh TPCB kepada Kepala
Dinas Kesehatan Kab/Kota, termasuk
jika ada pembinaan teknis serta umpan
balik hasil pembinaan kepada
Puskesmas.
TPCB Dinas Kesehatan Kab/Kota,
Kepala Puskesmas, KTU dan tim
manajemen Puskesmas:
penggalian informasi tentang
pendampingan penyusunan RUK
dan RPK Puskesmas
TPCB dinas kesehatan Kab/Kota,
Kab/Kota, Kepala Puskesmas, KTU
dan PJ Mutu:
penggalian informasi tentang
tindaklanjut yang dilakukan oleh
TPCB berdasarkan hasil lokmin dan
pertemuan tinjauan manajemen
Puskesmas
TPCB dinas kesehatan Kab/Kota, Kepala
Puskesmas, KTU dan PJ pelayanan:
penggalian informasi tentang
pelaksanaan verifikasi dan umpan balik
evaluasi kinerja Puskesmas
Kepala Puskesmas, KTU dan PJ
pelayanan, petugas Puskesmas:
penggalian informasi tentang
pelaksanaan tindaklanjut hasil
pembinaan dan evaluasi kinerja
yang disampaikan oleh TPCB dinas
kesehatan kab/kota.
 SKOR FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI NILAI BAB
MAKSIMAL

10 0.00%

10

10

10

10
10

10

10

10

10

10
10

10

10

10

10

10
10

10

10

10

10
10

10

10

10

10

10

10

10
10

10

10

10

10

10

10
10

10

10

10

10

10
10

10

10

10

10

10

10
10

10

10

10

10

10

10
10

10

10

10

10

10

10
10

10

10

10

10

10

10

10
10

10

10

10

10

10

10
10

10

10

10

10
10

10

10

10

10

10

10
10

10

10

10

10

10
10

10

10

10

10

STANDAR KRITERIA
2.1. Perencanaan terpadu 2.1.1. Perencanaan pelayanan
pelayanan UKM UKM Puskesmas disusun secara
terpadu berbasis wilayah kerja
Puskesmas dengan melibatkan
lintas program dan lintas sektor
sesuai dengan analisis
kebutuhan dan harapan
masyarakat, data hasil
penilaian kinerja (capaian
indikator kinerja) Puskesmas
termasuk memperhatikan hasil
pelaksanaan Program Indonesia
Sehat dengan Pendekatan
Keluarga (PIS-PK) dan capaian
target standar pelayanan
minimal (SPM) daerah
kabupaten/kota.
ELEMEN PENILAIAN
a Dilakukan identifikasi kebutuhan dan
harapan masyarakat, kelompok
masyarakat, keluarga dan individu yang
merupakan sasaran pelayanan UKM
sesuai dengan kebijakan dan prosedur
yang telah ditetapkan (R, D, W).
b Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat dianalisis bersama dengan
lintas program dan lintas sektor sebagai
bahan untuk pembahasan dalam
menyusun rencana kegiatan UKM (D,
W).
c Data capaian kinerja pelayanan UKM
Puskesmas dianalisis bersama lintas
program dan lintas sektor dengan
memperhatikan hasil pelaksanaan PIS PK
sebagai bahan untuk pembahasan
dalam menyusun rencana kegiatan yang
berbasis wilayah kerja (R, D, W).
BAB II. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) yang Berorientasi pada Upaya Promotif dan Preventif
R D
1. SK tentang identifikasi kebutuhan dan
harapan masyarakat, kelompok
masyarakat, keluarga dan
individu yang merupakan sasaran
pelayanan UKM
2. SOP identifikasi kebutuhan dan
harapan masyarakat, kelompok
masyarakat, keluarga dan individu yang
merupakan sasaran pelayanan UKM
SK Indikator Kinerja pelayanan UKM yang
merupakan bagian dari SK Indikator
Kinerja Puskesmas (lihat kriteria 1.6.1)
STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS
O W S SKOR
1. Bukti hasil identifikasi kebutuhan dan harapan Kepala Puskesmas, PJ UKM,
masyarakat, kelompok masyarakat, keluarga dan Koordinator Pelayanan UKM dan
individu yang merupakan sasaran pelayanan UKM, sesuai dengan yang pelaksana pelayanan UKM:
ditetapkan oleh Puskesmas. Penggalian informasi terkait
2. Data dukung identifikasi disesuaikan dengan metode yang dipilih untuk identifikasi kebutuhan dan
melakukan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok harapan masyarakat, kelompok
masyarakat, keluarga dan individu, seperti yang dituangkan dalam Pokok masyarakat, keluarga dan
Pikiran 1. individu yang merupakan
Misal jika dalam bentuk pertemuan dengan tokoh sasaran pelayanan UKM
masyarakat, maka minimal melampirkan:
• Undangan
• Daftar hadir
• Notula yang diserta dengan foto kegiatan
1. Bukti analisis hasil identifikasi Kepala Puskesmas, PJ UKM,
2. Rencana kegiatan berdasarkan hasil analisis koordinator Pelayanan UKM,
3. Bukti dilakukan analisis bersama lintas program & lintas sektor, minimal dan pelaksana pelayanan UKM
melampirkan: serta lintas sektor:
• Undangan Penggalian informasi terkait
• Daftar hadir proses analisis yang sudah
• Notula yang diserta dengan foto kegiatan dilakukan terhadap hasil
Catatan: identifikasi kebutuhan dan
Pemenuhan angka 1dan 2 dapat dikerjakan dalam 1 form harapan masyarakat yang sudah
diperoleh
1. Capaian kinerja pelayanan UKM yang sudah dilengkapi dengan analisis, Kepala Puskesmas, PJ UKM,
dengan memperhatikan hasil PIS PK. Koordinator Pelayanan UKM dan
Pelaksanaan analisis agar mengacu pada pedoman manajemen Puskesmas. pelaksana pelayanan UKM, serta
2. Rencana kegiatan berdasarkan hasil analisis. lintas sektor:
3. Bukti keterlibatan lintas program & lintas sektor, minimal melampirkan: Penggalian informasi terkait
• Undangan proses analisis yang sudah
• Daftar hadir dilakukan berdasarkan capaian
• Notula yang diserta dengan foto kegiatan kinerja dengan memperhatikan
Catatan: Pemenuhan angka 1 dan 2 dapat dikerjakan dalam 1 form. hasil PIS PK

2.1.2. Perencanaan pelayanan
UKM Puskesmas memuat
kegiatan pemberdayaan
masyarakat untuk mengatasi
permasalahan kesehatan dan
meningkatkan perilaku hidup
bersih dan sehat yang proses
kegiatan pemberdayaan
masyarakat tersebut dilakukan
oleh masyarakat sendiri dengan
difasilitasi oleh Puskesmas
2.1.3. Rencana Pelaksanaan
Kegiatan (RPK) Pelayanan UKM
terintegrasi lintas program dan
mengacu pada Rencana Usulan
Kegiatan (RUK) Puskesmas
d Tersedia rencana usulan kegiatan (RUK)
UKM yang disusun secara terpadu dan
berbasis wilayah kerja Puskesmas
berdasarkan hasil analisis kebutuhan
dan harapan masyarakat, hasil
pembahasan analisis data capaian
kinerja pelayanan UKM dengan
memperhatikan hasil pelaksanaan
kegiatan PIS PK (D, W).
a Terdapat kegiatan fasilitasi
Pemberdayaan Masyarakat yang
dituangkan dalam RUK dan RPK
Puskesmas termasuk kegiatan
Pemberdayaan Masyarakat bersumber
dari swadaya masyarakat dan sudah
disepakati bersama masyarakat sesuai
dengan kebijakan dan prosedur yang
telah ditetapkan (R, D, W).
b Terdapat bukti keterlibatan masyarakat
dalam kegiatan Pemberdayaan
Masyarakat mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, perbaikan, dan evaluasi
untuk mengatasi masalah kesehatan di
wilayahnya (D, W).
c Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap kegiatan Pemberdayaan
Masyarakat (D, W).
a Tersedia rencana pelaksanaan kegiatan RPK pelayanan UKM yang terintegrasi
(RPK) tahunan UKM yang terintegrasi
dalam rencana pelaksanaan kegiatan
(RPK) tahunan Puskesmas sesuai dengan
ketentuan yang berlaku (R).
b Tersedia RPK bulanan (RPKB) untuk
masing-masing pelayanan UKM yang
disusun setiap bulan (R).
1. SK Kepala Puskesmas tentang fasilitasi
pemberdayaan masyarakat
2. SOP tentang fasilitasi
pemberdayaan masyarakat dalam
kegiatan puskesmas.
3. KAK Kegiatan Fasilitasi
Pemberdayaan Masyarakat
dalam RPK
Puskesmas.
RPKB masing-masing pelayanan UKM
RUK yang menunjukkan hasil rumusan dari EP b dan EP c Kepala Puskesmas, PJ UKM,
Koordinator Pelayanan UKM
dan pelaksana pelayanan UKM:
Penggalian informasi terkait
hasil RUK yang disusun
1. RUK & RPK, yang mengakomodir kegiatan fasilitasi Kepala Puskesmas, Pj UKM,
pemberdayaan masyarakat mengacu pada pokok pikiran termasuk kegiatan Koordinator Pelayanan UKM dan
Pemberdayaan Masyarakat bersumber dari swadaya masyarakat pelaksana pelayanan UKM,serta
2. Bukti kesepakatan kegiatan pada angka 1 bersama dengan masyarakat. masyarakat:
Catatan: Bukti kesepakatan disesuaikan dengan kegiatan yang dilakukan Penggalian informasi terkait isi
saat menyusun RUK & RPK. RUK & RPK yang memuat
kegiatan fasilitasi pemberdayaan
masyarakat bersumber dari
swadaya masyarakat
1. Bukti pelaksanaan keterlibatan masyarakat: Kepala Puskesmas, Pj UKM,
2. RPK yang memuat kegiatan pemberdayaan masyarakat. Koordinator Pelayanan UKM,
3. Bukti keterlibatan masyarakat dalam kegiatan pemberdayaan sesuai dan pelaksana pelayanan UKM
angka 1 mulai dari perencanaan, pelaksanaan, perbaikan dan evaluasi serta masyarakat:
Catatan: Bukti keterlibatan masyarakat disesuaikan dengan kegiatan yang Penggalian informasi terkait
dilakukan. Misal, kegiatan dilakukan dalam bentuk pertemuan keterlibatan masyarakat dalam
minimal melampirkan daftar hadir, dan notula yang diserta dengan foto kegiatan pemberdayaan
kegiatan. masyarakat mulai dari
perencanaan, pelaksanaan,
perbaikkan dan evaluasi.
1. Bukti hasil evaluasi kegiatan pemberdayaan masyarakat. Untuk Kepala Puskesmas, Pj UKM,
mengevaluasi dapat dilakukan dengan melihat KAK Pemberdayaan Koordinator Pelayanan UKM,
Masyarakat dan disandingkan dengan hasil kegiatan. dan pelaksana pelayanan UKM
2. Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan evaluasi. Penggalian informasi terkait
keterlibatan masyarakat dalam
pelaksanaan evaluasi dan
tindaklanjut kegiatan
pemberdayaan masyarakat.

2.1. Kemudahan akses 2.1.1. Penjadwalan
sasaran dan masyarakat pelaksanaan pelayanan UKM
terhadap pelayanan UKM Puskesmas disepakati bersama
dengan memperhatikan
masukan sasaran, masyarakat,
kelompok masyarakat, lintas
program dan lintas sektor yang
dilaksanakan sesuai dengan
rencana
2.2.2. Penanggung jawab UKM,
koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM
memastikan akses sasaran dan
masyarakat untuk
menyampaikan umpan balik
dan keluhan.
c Tersedia kerangka acuan kegiatan (KAK) KAK sesuai dengan kegiatan di dalam RPK
untuk tiap kegiatan dari masing-masing pelayanan UKM
pelayanan UKM sesuai dengan RPK yang
disusun (R).
d Jika terjadi perubahan rencana RPK Perubahan jika ada perubahan yang disertai dengan dasar dilakukan Kepala Puskesmas, PJ UKM,
pelaksanaan pelayanan UKM perubahan. Koordinator dan pelaksana
berdasarkan hasil pemantauan, Contoh dasar dilakukan perubahan: Pada tahun 2020 terjadi pandemic Penggalian informasi terkait
kebijakan atau kondisi tertentu, covid-19 dan Puskesmas diminta untuk menyusun kegiatan terkait dengan proses penyusunan perubahan
dilakukan penyesuaian RPK (D, W). Covid-19, akan tetapi kegiatan tersebut belum teranggarkan. Sebagai dasar RPK
melakukan perubahan, Puskesmas menyertakan surat misal dari Dinas
Kesehatan tentang kegiatan covid-19 yang harus dianggarkan oleh
Puskesmas sebagai dasar dilakukan perubahan RPK.
a Tersedia jadwal serta informasi 1. Bukti ketersediaan jadwal dan informasi pelayanan UKM Puskesmas Kepala Puskesmas, Pj UKM,
pelaksanaan kegiatan UKM yang disusun 2. Bukti kesepakatan jadwal bersama sasaran, masyarakat, kelompok Koordinator Pelayanan UKM dan
berdasarkan hasil kesepakatan dengan masyarakat, lintas program dan lintas sektor. pelaksana pelayanan UKM serta
sasaran, masyarakat, kelompok Jika kegiatan dilakukan dalam bentuk pertemuan, maka bukti kegiatan lintas sektor:
masyarakat, lintas program dan lintas minimal melampirkan daftar hadir dan notula yang disertai dengan foto Penggalian informasi terkait
sektor terkait (D, W). kegiatan. penyusunan jadwal kegiatan
UKM
b Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM Bukti dilakukan penyampaian informasi jadwal pelaksanaan kegiatan UKM Kepala Puskesmas, Pj UKM,
diinformasikan kepada sasaran, sesuai dengan regulasi yang ditetapkan oleh Puskesmas. Koordinator Pelayanan UKM dan
masyarakat, kelompok masyarakat, pelaksana pelayanan UKM serta
lintas program, dan lintas sektor melalui lintas sektor:
media komunikasi yang sudah Penggalian informasi terkait
ditetapkan (D, W). penyampaian informasi kegiatan
UKM yang dilakukan oleh
Puskesmas
c Tersedia bukti penyampaian informasi Bukti penyampaian informasi perubahan jadwal bilamana terjadi Kepala Puskesmas, Pj UKM,
perubahan jadwal bilamana terjadi perubahan jadwal pelaksanaan kegiatan, sesuai dengan ketentuan yang koordinator Pelayanan UKM dan
perubahan jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan oleh Puskesmas, bisa melalui papan informasi, leaflet, dll pelaksana pelayanan UKM, serta
(D, W). lintas sektor:
Penggalian informasi terkait
penyampaian informasi
perubahan jadwal kegiatan UKM
a Dilakukan identifikasi terhadap umpan Bukti hasil identifikasi umpan balik sesuai dengan Kepala Puskesmas, Pj UKM,
balik yang diperoleh dari masyarakat, metode umpan balik yang ditetapkan oleh Puskesmas. Koordinator Pelayanan UKM dan
kelompok masyarakat dan sasaran. pelaksana pelayanan UKM:
(D,W) Penggalian informasi terkait
identifikasi umpan balik yang
dilakukan Puskesmas.
 pelaksana kegiatan UKM
memastikan akses sasaran dan
masyarakat untuk
menyampaikan umpan balik
dan keluhan.
2.3. Penggerakan dan 2.3.1. Dilakukan komunikasi
pelaksanaan pelayanan UKM dan koordinasi dalam
penyelenggaraan pelayanan
UKM Puskesmas
2.4. Pembinaan berjenjang 2.4.1. Penanggung jawab UKM,
pelayanan UKM koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM
Puskesmas bertanggung jawab
terhadap pencapaian tujuan,
pencapaian kinerja,
pelaksanaan kegiatan UKM,
dan penggunaan sumber daya.
b Hasil identifikasi umpan balik dianalisis
dan disusun rencana tindaklanjut untuk
pengembangan dan perbaikan
pelayanan. (D,W)
c Umpan balik dan keluhan dari
masyarakat, kelompok masyarakat, dan
sasaran ditindaklanjuti dan dievaluasi (D,
W).
a Ditetapkan mekanisme komunikasi dan
koordinasi untuk mendukung
keberhasilan pelayanan UKM kepada
lintas program dan lintas sektor terkait
(R).
b Dilakukan komunikasi dan koordinasi
kegiatan pelayanan UKM kepada lintas
program dan lintas sektor terkait sesuai
kebijakan, dan prosedur yang
ditetapkan. (D, W)
a Penanggung jawab UKM melakukan
pembinaan kepada koordinator
pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
secara periodik sesuai dengan jadwal
yang disepakati (D, W).
b Penanggung jawab UKM, koordinator
pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
Puskesmas mengidentifikasi,
menganalisis permasalahan dan
hambatan dalam pelaksanaan kegiatan
UKM, dan menyusun rencana
tindaklanjut (D, W).
1. Bukti hasil analisis berdasarkan identifikasi pada EP "a" Kepala Puskesmas, Pj UKM,
2. Bukti rencana tindaklanjut dari hasil analisis. Koordinator Pelayanan UKM dan
Catatan:Pemenuhan EP 'a" dan EP 'b" dapat dituliskan di dalam 1 form yang pelaksana pelayanan UKM:
sama (tidak harus dibuatkan terpisah) Penggalian informasi terkait:
• identifikasi penyusunan
analisis s.d
rencana tindaklanjut yang akan
dilakukan.
• Hasil evaluasi terhadap
pelaksanaan rencana
tindaklanjut
1. Bukti hasil tindaklanjut umpan balik dan keluhan Kepala Puskesmas, Pj UKM,
2. Bukti hasil evaluasi dari tindaklanjut. Koordinator
Pelayanan UKM dan pelaksana
pelayanan UKM:
Penggalian informasi terkait
tindaklanjut atas umpan balik
dan keluhan yang diterima.
1. SK Media komunikasi dan
koordinasi di Puskesmas (lihat
bab I)
2. SOP Komunikasi dan koordinasi
Bukti Pelaksanaan komunikasi dan koordinasi sebagaimana yang Kepala Puskesmas, Pj UKM,
disebutkan dalam pokir 2 dengan Koordinator
melihat implementasi berdasarkan regulasi yang telah ditetapkan Pelayanan UKM dan pelaksana
Puskesmas. pelayanan UKM, serta lintas
sektor:
Penggalian informasi terkait
pelaksanaan komunikasi dan
koordinasi yang dilakukan
1. Jadwal pembinaan Pj UKM, Koordinator Pelayanan
2. Bukti hasil pembinaan yang dilaksanakan, minimal melampirkan notula UKM
atau catatan hasil pembinaan. dan pelaksana pelayanan UKM:
Penggalian informasi terkait
pelaksanaan pembinaan yang
dilakukan
1. Hasil identifikasi masalah dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan Pj UKM, Koordinator Pelayanan
UKM UKM
2. Hasil analisisterhadap identifikasi masalah dan hambatan pelaksanaan dan pelaksana pelayanan UKM:
kegiatan UKM yang telah dilaksanakan. Penggalian informasi terkait
3. Rencana tindaklanjut dari hasil analisis identifikasi dan analisa terhadap
Catatan: masalah dan hambatan
Pemenuhan poin 1, 2 dan 3 dapat dituliskan di dalam 1 form yang sama pelaksanaan kegiatan UKM
(tidak harus dibuatkan terpisah)

2.5. Penguatan pelayanan 2.5.1. Penanggung jawab UKM,
UKM dengan PIS-PK koordinator pelayanan, dan
pelaksana kegiatan UKM
bersama dengan tim pembina
keluarga melaksanakan
pemetaan dan intervensi
kesehatan berdasarkan
permasalahan keluarga sesuai
dengan jadwal yang sudah
disepakati
c Penanggung jawab UKM, koordinator
pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
melaksanakan tindak lanjut untuk
mengatasi masalah dan hambatan
dalam pelaksanaan kegiatan UKM (D,
W).
d Penanggung jawab UKM, koordinator
pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
melakukan evaluasi berdasarkan hasil
pelaksanaan pada elemen penilaian
huruf c dan melakukan tindaklanjut atas
hasil evaluasi (D,W).
a Dibentuk Tim Pembina Keluarga, dan
tim pengelola data PIS-PK dengan uraian pengelola data PIS-PK yang dilengkapi
tugas yang jelas (R).
b Tim pembina keluarga melakukan
kunjungan keluarga dan intervensi awal
yang telah direncanakan melalui proses
persiapan dan mendokumentasikan
kegiatan tersebut (D, W).
c Tim pembina keluarga melakukan
penghitungan indeks keluarga sehat
(IKS) pada tingkat keluarga, RT, RW,
desa/kelurahan, dan Puskesmas secara
manual atau secara elektronik (dengan
Aplikasi Keluarga Sehat) (D).
d Tim pembina keluarga menyampaikan
informasi masalah kesehatan kepada
kepala Puskesmas, penanggung jawab
UKM, koordinator pelayanan, dan
pelaksana kegiatan UKM untuk
bersama-sama melakukan analisis hasil
kunjungan keluarga dan
mengomunikasikan dengan penanggung
jawab mutu (D, W)
Bukti pelaksanaan tindaklanjut berdasarkan rencana tindak lanjut yang Pj UKM, Koordinator Pelayanan
telah dituliskan pada angka 3 EP "b" UKM
dan pelaksana pelayanan UKM:
Penggalian informasi terkait
tindaklanjut yang dilakukan
berdasarkan rencana
tindaklanjut dari masalah dan
hambatan yang ditemukan.
1. Bukti hasil pelaksanaan evaluasi terhadap pelaksanaan di EP c Pj UKM, Koordinator Pelayanan
2. Bukti tindaklanjut atas hasil evaluasi yang telah dilakukan. UKM
dan pelaksana pelayanan UKM:
Penggalian informasi terkait
dengan
pelaksanaan evaluasi atas EP "c"
dan tindaklanjut terhadap hasil
evaluasi
SK tim pembina keluarga dan tim
dengan uraian tugas
yang jelas
1. Jadwal kegiatan Kepala Puskesmas, Pj UKM, Tim
2. Surat Tugas Pembina Keluarga
3. Laporan hasil kegiatan disertai dengan foto pelaksanaan kegiatan Penggalian informasi terkait
pelaksanaan kunjungan awal
dan intervensi awal
1. Hasil IKS
1. Jadwal kegiatan Kepala Puskesmas, PjUKM, Tim
2. Daftar Hadir Pembina Keluarga, Koordinator
3. Laporan hasil analisis kunjungan keluarga pelayanan, pelaksana dan PJ
4. Materi yang disampaikan Mutu:
Penggalian informasi terkait
pelaksanaan kegiatan
pertemuan sampai dengan
analisa yang dihasilkan.

2.5.2. Intervensi lanjut
ditujukan pada wilayah kerja
Puskesmas berdasarkan
permasalahan yang sudah
dipetakan dan dilaksanakan
terintegrasi dengan pelayanan
UKM Puskesmas
e Tim pembina keluarga bersama
penanggung jawab UKM, koordinator
pelayanan, dan pelaksana kegiatan UKM
menyusun intervensi lanjut kepada
keluarga sesuai permasalahan
kesehatan pada tingkat keluarga (D, W).
f Penanggung jawab UKM
mengkoordinasikan pelaksanaan
intervensi lanjut bersama dengan pihak
terkait (D, W).
a Tim pembina keluarga bersama dengan
penanggung jawab UKM melakukan
analisis IKS awal dan pemetaan masalah
di tiap tingkatan wilayah, sebagai dasar
dalam menyusun rencana intervensi
lanjut secara terintegrasi lintas program
dan dapat melibatkan lintas sektor
terkait (D, W)
b 1. Rencana intervensi lanjut.
Rencana intervensi lanjut
dikomunikasikan dan dikoordinasikan
dalam lokakarya mini bulanan dan
lokakarya triwulanan Puskesmas.(D, W).
c Dilaksanakan intervensi lanjutan sesuai
dengan rencana yang disusun (D, W).
d Penanggung jawab UKM Puskesmas
berkoordinasi dengan penanggung
jawab UKP, laboratorium, dan
kefarmasian, penanggung jawab
jaringan pelayanan dan jejaring
Puskesmas dalam melakukan perbaikan
pelaksanaan intervensi lanjutan yang
dilakukan (D, W).
e Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
perbaikan pada setiap tahapan PIS PK
antara lain melalui supervisi, laporan,
lokakarya mini dan pertemuan-
pertemuan penilaian kinerja (D, W).
1. Rencana intervensi lanjut sesuai dengan permasalahan kesehatan pada Kepala Puskesmas, Pj UKM, Tim
tingkat keluarga Pembina Keluarga, Koordinator
2. Bukti pelaksanaan proses penyusunan intervensi lanjut minimal pelayanan,
melampirkan: daftar hadir dan notula yang disertai dengan foto kegiatan. pelaksana:
Penggalian informasi terkait
dengan
penyusunan intervensi lanjut
Bukti dilakukan koordinasi pelaksanaan intervensi lanjut dengan pihak Pj UKM:
terkait sesuai dengan media koordinasi yang ditetapkan oleh Puskesmas. Penggalian informasi terkait
dengan koordinasi pelaksanaan
intervensi lanjut yang dilakukan
Bukti analisis IKS awal dan pemetaan masalah di tiap tingkatan wilayah Tim pembina keluarga
Penggalian informasi terkait
analisis IKS awal dan pemetaan
masalah di tingkatan wilayah
Tim Pembina keluarga
2. Bukti komunikasi dan koordinasi rencana intervensi lanjut yang Penggalian informasi terkait
dituangkan dalam notula pertemuan lokakarya mini bulanan dan lokakarya komunikasi dan koordinasi
triwulanan rencana intervensi lanjut
Bukti pelaksanaan rencana intervensi lanjut Tim pembina keluarga
Penggalian informasi terkait
pelaksanaan rencana intervensi
lanjut
Bukti koordinasi perbaikkan dari intervensi lanjut yang dilakukan Pj UKM, penanggung jawab UKP,
kefarmasian dan laboratorium,
penanggung jawab jaringan
pelayanan dan jejaring
Puskesmas
Penggalian informasi terkait
pelaksanaan koordinasi
perbaikkan dari rencana
intervensi
1. Bukti hasil evaluasi perbaikkan pada setiap tahapan PIS PK yang dapat Tim Pembina keluarga, Pj UKM
dituangkan dalam laporan seperti laporan supervisi, notula lokmin dan Penggalian informasi tentang
pertemuan lainnya yang dilaksanakan oleh Puskesmas. pelaksanaan evaluasi dan
2. Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan evaluasi tindaklanjut pada setiap tahapan
PIS PK

2.5.3. Pelaksanaan Gerakan
Masyarakat Hidup Sehat
(Germas) sebagai bagian dari
intervensi lanjut dalam bentuk
peran serta masyarakat
terhadap masalah-masalah
kesehatan
2.6. Penyelenggaraan UKM 2.6.1. Cakupan dan
esensial Pelaksanaan UKM Esensial
Promosi Kesehatan.
f Koordinator pelayanan dan pelaksana
kegiatan UKM melaksanakan intervensi
lanjut dan melaporkan hasil yang telah
dilaksanakan kepada tim pembina
keluarga dan selanjutnya dilakukan
pemuktahiran/update dokumentasi (D,
W).
a Ditetapkan sasaran Germas dalam
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas
oleh kepala Puskesmas (R).
b Dilaksanakan penyusunan perencanaan
pembinaan Germas secara terintegrasi
dalam kegiatan UKM Puskesmas (D, W).
c Dilakukan upaya pelaksanaan
pembinaan Germas yang melibatkan
lintas program dan lintas sektor terkait
untuk mewujudkan perubahan perilaku
sasaran Germas (D, W).
d Dilakukan pemberdayaan masyarakat,
keluarga dan individu dalam
mewujudkan gerakan masyarakat hidup
sehat (D, W).
e Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan pembinaan
gerakan masyarakat hidup sehat (D,W).
a Tercapainya indikator kinerja pelayanan
UKM Esensial Promosi Kesehatan sesuai
dengan yang diminta dalam pokok
pikiran disertai dengan analisisnya (R,
D).
1. Sasaran Germas yang dapat
diuraikan dalam dokumen RUK/RPK
2. KAK kegiatan Germas.
SK Kepala Puskesmas tentang Indikator
dan target Kinerja
Pelayanan UKM Promosi Kesehatan
sebagai bagian dari indikator kinerja
Puskesmas
1. Bukti pelaksanaan intervensi lanjut Koordinator & pelaksana
2. Bukti pemuktahiran / update kegiatan UKM
Penggalian informasi tentang
pelaksanaan intervensi lanjut
dan
pemuktahiran data yang
dilakukan
1. Jadwal kegiatan germas Kepala Puskesmas, Pj UKM,
2. Bukti pelaksanaan penyusunan perencanaan pembinaan, minimal Koordinator pelayanan UKM,
melampirkan daftar hadir notula yang disertai dengan foto kegiatan dan pelaksana pelayanan UKM.
Penggalian informasi terkait
perencanaan pembinaan
Germas.
Bukti pelaksanaan pembinaan minimal melampirkan: Kepala Puskesmas, Pj UKM,
- Undangan Koordinator Pelayanan UKM dan
- Daftar Hadir pelaksana pelayanan UKM serta
- Laporan hasil pembinaan (disertai foto bukti elaksanaan kegiatan) lintas sektor.
Penggalian informasi terkait
dengan
pelaksanaan pembinaan Germas
1. Jadwal kegiatan pemberdayaan masyarakat Kepala Puskesmas, Pj UKM,
2. Laporan hasil kegiatan pemberdayaan masyarakat, keluarga dan individu Koordinator Pelayanan UKM dan
dalam mewujudkan gerakan masyarakat hidup sehat (disertai dengan foto pelaksana pelayanan UKM:
bukti pelaksanaan kegiatan). Penggalian informasi terkait
kegiatan pemberdayaan
masyarakat yang diupayakan
berpengaruh pada peningkatan
IKS
1. Bukti hasil evaluasi pelaksanaan pembinaan germas Kepala Puskesmas, Pj UKM,
2. Bukti hasil tindak lanjut terhadap hasil evaluasi Koordinator Pelayanan UKM dan
pelaksana pelayanan UKM:
Penggalian informasi terkait
pelaksanaan evaluasi pembinaan
Germas
1. Bukti pencapaian target indikator kinerja promosi kesehatan
2. Analisis pencapaian target indikator kinerja promosi kesehatan
 b Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan
preventif untuk mencapai kinerja
pelayanan UKM Esensial Promosi
Kesehatan sebagaimana pokok pikiran,
dan tertuang di dalam RPK, sesuai
dengan kebijakan, prosedur dan
kerangka acuan kegiatan yang telah
ditetapkan (R, D, W)
c Dilakukan pemantauan secara periodik
dan berkesinambungan terhadap
capaian indikator dan upaya yang telah
dilakukan (D, W)
d Disusun rencana tindak lanjut dan
dilakukan tindaklanjut berdasarkan hasil
pemantauan yang terintegrasi ke dalam
dokumen perencanaan (D, W)
e Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan SOP Pencatatan dan Pelaporan (lihat bab
pelaporan kepada kepala puskesmas I)
dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur
yang telah ditetapkan (R, D, W).
2.6.2. Cakupan dan a Tercapainya indikator kinerja pelayanan
pelaksanaan UKM Esensial UKM Esensial Penyehatan Lingkungan
Penyehatan Lingkungan sesuai dengan pokok pikiran disertai
dengan analisisnya (R, D, W).
1. RPK tahunan dan RPK Bulanan.
2. KAK pelayanan UKM esensial
promosi kesehatan.
3. SK tentang pelayanan UKM di
Puskesmas
4. SOP sesuai dengan pelayanan UKM
kesehatan promosi kesehatan
SK Kepala Puskesmas tentang Indikator 1. Bukti pencapaian target indikator kinerja penyehatan lingkungan
dan target Kinerja
Pelayanan UKM Penyehatan
lingkungan sebagai bagian dari indikator
kinerja Puskesmas
Bukti pelaksanaan pelayanan UKM esensial promosi kesehatan sesuai PJ UKM, Koordinator Promosi
dengan pokok pikiran minimal. Bukti pelaksanaan disesuaikan dengan jenis Kesehatan dan pelaksana
kegiatan. Misal, apabila kegiatan dalam bentuk pertemuan, minimal promkes :
melampirkan Penggalian informasi pelayanan
1. Undangan promosi kesehatan
2. Notula dan/ atau laporan yang disertai dengan foto kegiatan
3. Daftar hadir
1. Jadwal pemantauan PJ UKM, Koordinator Promosi
2. Hasil pemantauan capaian indikator promosi kesehatan yang disertai Kesehatan dan pelaksana
dengan analisis promkes :
Penggalian informasi upaya
pemantauan dan penilaian
pelayanan promosi kesehatan
1. Rencana tindak lanjut pelayanan promosi kesehatan sesuai hasil PJ UKM, Koordinator Promosi
pemantauan dapat berupa RUK atau RPK perubahan atau RPK bulanan Kesehatan dan pelaksana
2. Bukti hasil tindaklanjut yang disusun di nomer 1 promosi kesehatan :
Penggalian informasi upaya
menyusun rencana tindak lanjut
promosi kesehatan yang
dilakukan
1. Bukti pencatatan indikator kinerja pelayanan UKM promosi kesehatan. Kepala Puskesmas, PJ UKM,
2. Bukti pelaporan capaian indikator pelayanan UKM promosi kesehatan Koordinator promosi kesehatan
kepada Kepala Puskesmas sesuai mekanisme yang telah ditetapkan. dan pelaksana :
3. Bukti pelaporan indikator kinerja promosi kesehatan yang terintegrasi Penggalian informasi terkait
dengan pelaporan kinerja Puskesmas kepada Dinas Kesehatan. pencatatan dan pelaporan
Catatan: promosi kesehatan
Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi, jika ada sistem pelaporan
elektronik yang ditetapkan oleh Kemenkes maka pastikan Puskesmas sudah
melaksanakan.Jenis pelaporan elektronik mengikuti pemberlakukan saat
dilaksanakan survei.
PJ UKM, Koordinator dan
2. Analisis pencapaian target indikator kinerja penyehatan lingkungan pelaksana
penyehatan lingkungan
Penggalian informasi terkait
pencapaian indikator pelayanan
penyehatan lingkungan dan
analisisnya.
 b Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan
preventif untuk mencapai kinerja
pelayanan UKM Esensial Penyehatan
Lingkungan sebagaimana pokok pikiran,
dan tertuang di dalam RPK, sesuai
dengan kebijakan, prosedur dan
kerangka acuan kegiatan yang telah
ditetapkan (R, D, W)
c Dilakukan pemantauan secara periodik
dan berkesinambungan terhadap
capaian indikator dan upaya yang telah
dilakukan (D, W).
d Disusun rencana tindak lanjut dan
dilakukan tindaklanjut berdasarkan hasil
pemantauan yang terintegrasi ke dalam
dokumen perencanaan (D, W).
e Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan SOP Pencatatan dan Pelaporan (lihat bab
pelaporan kepada kepala puskesmas I)
dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur
yang telah ditetapkan (R, D, W).
2.6.3. Cakupan dan a Tercapainya indikator kinerja pelayanan
pelaksanaan UKM Esensial UKM Esensial Kesehatan Keluarga sesuai
Kesehatan Keluarga dengan pokok pikiran disertai dengan
analisisnya (R, D)
1. RPK tahunan dan RPK Bulanan
2. KAK pelayanan UKM penyehatan
lingkungan
3. SK tentang pelayanan UKM di
Puskesmas
4. SOP sesuai dengan pelayanan UKM
penyehatan lingkungan
SK Kepala Puskesmas tentang Indikator
dan target Kinerja
Pelayanan UKM kesehatan keluarga
sebagai bagian dari
indikator kinerja Puskesmas
Bukti pelaksanaan pelayanan UKM esensial penyehatan lingkungan sesuai PJ UKM, Koordinator dan
dengan pokok pikiran minimal. Bukti pelaksanaan disesuaikan dengan jenis pelaksana
kegiatan.Misal, apabila kegiatan dalam bentuk pertemuan, minimal penyehatan lingkungan
melampirkan: Penggalian
1. Undangan informasi terkait upaya promotif
2. Notula dan/ atau laporan yang disertai dengan foto kegiatan dan preventif UKM pelayanan
3. Daftar hadir penyehatan lingkungan
1. Jadwal pemantauan PJ UKM, Koordinator
2. Hasil pemantauan capaian indikator penyehatan lingkungan yang disertai penyehatan lingkungan dan
dengan analisis pelaksana penyehatan
lingkungan:
Penggalian informasi upaya
pemantauan dan penilaian
pelayanan penyehatan
lingkungan
1. Rencana tindak lanjut pelayanan penyehatan lingkungan sesuai hasil PJ UKM, Koordinator Promosi
pemantauan dapat berupa RUK atau RPK perubahan atau RPK bulanan Kesehatan dan
2. Bukti hasil tindaklanjut pelaksanapromkes :
Penggalian informasi upaya
menyusun rencana tindak
lanjutpenyehatan lingkungan
yang dilakukan
1. Bukti pencatatan indikator kinerja pelayanan UKM penyehatan Kepala Puskesmas, PJ UKM,
lingkungan Koordinator dan pelaksana
2. Bukti pelaporan capaian indikator pelayanan UKM penyehatan penyehatan lingkungan :
lingkungan kepada Kepala Puskesmas sesuai mekanisme yang telah Penggalian informasi terkait
ditetapkan. pencatatan dan pelaporan
3. Bukti pelaporan indikator kinerja penyehatan lingkungan yang penyehatan lingkungan
terintegrasi dengan pelaporan kinerja Puskesmas kepada Dinas Kesehatan.
Catatan:
Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi, jika ada sistem pelaporan
elektonik yang ditetapkan oleh Kemenkes maka pastikan Puskesmas sudah
melaksanakan. Pencatatan pelaporan terkait penyehatan lingkungan secara
elektronik misalnya.
• e-monev HSP (Hygiene Sanitasi Pangan)
• e-monev E1 (HygieneTempat Fasilitas Umum)
• Sikelim (Laporan Limbah)
• e-STBM
Jenis pelaporan elektronik mengikuti pemberlakukan saat
dilaksanakan survei
1. Bukti pencapaian target indikator kinerja kesehatan keluarga
2. Analisis pencapaian target indikator kinerja kesehatan keluarga

2.6.4. Cakupan dan
pelaksanaan UKM Esensial Gizi.
b Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan
preventif untuk mencapai kinerja
pelayanan UKM Esensial Kesehatan
Keluarga sebagaimana pokok pikiran,
dan tertuang di dalam RPK, sesuai
dengan kebijakan, prosedur dan
kerangka acuan kegiatan yang telah
ditetapkan (R, D, W)
c Dilakukan pemantauan secara periodik
dan berkesinambungan terhadap
capaian indikator dan upaya yang telah
dilakukan (D, W).
d Disusun rencana tindak lanjut dan
dilakukan tindaklanjut berdasarkan hasil
pemantauan yang terintegrasi ke dalam
dokumen perencanaan (D, W).
e Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan SOP Pencatatan dan Pelaporan (lihat bab
pelaporan kepada kepala puskesmas I)
dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur
yang telah ditetapkan (R, D, W).
a Tercapainya indikator kinerja pelayanan
UKM esensial gizi sebagaimana yang
diminta dalam pokok pikiran disertai
dengan analisisnya (R, D).
1. RPK tahunan dan RPK Bulanan
2. KAK pelayanan UKM kesehatan
keluarga
3. SK tentang pelayanan UKM di
Puskesmas
4. SOP sesuai dengan pelayanan UKM
kesehatan keluarga
SK Kepala Puskesmas tentang Indikator
dan target Kinerja Pelayanan UKM gizi
sebagai bagian dari indikator kinerja
Puskesmas
Bukti pelaksanaan pelayanan UKM esensial kesehatan keluarga sesuai PJ UKM, Koordinator dan
dengan pokok pikiran minimal. pelaksana kesehatan keluarga
Bukti pelaksanaan disesuaikan dengan jenis kegiatan. Misal, apabila Penggalian informasi pelayanan
kegiatan dalam bentuk pertemuan, minimal melampirkan: kesehatan keluarga
1. Undangan
2. Notula dan/ atau laporan yang disertai dengan foto kegiatan
3. Daftar hadir
1. Jadwal pemantauan PJ UKM, Koordinator dan
2. Hasil pemantauan capaian indikator kesehatan keluarga yang disertai pelaksana
dengan analisis kesehatan keluarga :
Penggalian informasi upaya
pemantauan dan penilaian
pelayanan kesehatan keluarga
1. Rencana tindak lanjut pelayanan kesehatan keluarga sesuai hasil PJ UKM, Koordinator dan
pemantauan dapat berupa RUK atau RPK perubahan atau RPK bulanan pelaksana kesehatan keluarga:
2. Bukti hasil tindaklanjut Penggalian informasi upaya
menyusun rencana tindak lanjut
kesehatan keluarga yang
dilakukan
1. Bukti pencatatan indikator kinerja pelayanan UKM kesehatan keluarga Kepala Puskesmas, PJ UKM,
2. Bukti pelaporan capaian indikator pelayanan UKM kesehatan keluarga Koordinator dan pelaksana
kepada Kepala Puskesmas sesuai mekanisme yang telah ditetapkan. kesehatan keluarga:
3. Bukti pelaporan indikator kinerja kesehatan keluarga yang terintegrasi Penggalian informasi terkait
dengan pelaporan kinerja Puskesmas kepada Dinas Kesehatan. pencatatan dan pelaporan
Catatan: kesehatan keluarga
Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi saat ini, jika ada sistem pelaporan
elektonik yang ditetapkan oleh emenkes maka pastikan Puskesmas sudah
melaksanakan.
Pencatatan pelaporan kinerja kesga secara elektronik misalnya
e_x0002_kohort, SIGA.
Jenis pelaporan elektronik mengikuti pemberlakukan saat dilaksanakan
survei
1. Bukti pencapaian target indikator kinerja gizi
2. Analisis pencapaian target indikator kinerja gizi
 b Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan 1. RPK tahunan dan RPK Bulanan Bukti pelaksanaan pelayanan UKM esensial sesuai dengan pokok pikiran PJ UKM, Koordinator dan
preventif untuk mencapai kinerja 2. KAK pelayanan UKM gizi minimal. Bukti pelaksanaan disesuaikan dengan jenis kegiatan. Misal, pelaksana gizi :
pelayanan UKM Esensial Gizi 3. SK tentang pelayanan UKM di apabila kegiatan dalam bentuk pertemuan, minimal melampirkan penggalian informasi pelayanan
sebagaimana pokok pikiran dan tertuang Puskesmas 1. Undangan gizi
di dalam RPK, sesuai dengan kebijakan, 4. SOP sesuai dengan pelayanan UKM gizi 2. Notula dan/ atau laporan yang disertai dengan foto kegiatan
prosedur dan kerangka acuan kegiatan 3. Daftar hadir
yang telah ditetapkan (R, D, W).

c Dilakukan pemantauan secara periodik 1. Jadwal pemantauan PJ UKM, Koordinator dan

dan berkesinambungan terhadap 2. Hasil pemantauan capaian indikator gizi yang disertai dengan analisis pelaksana gizi :
capaian indikator dan upaya yang telah penggalian informasi upaya
dilakukan (D, W). pemantauan dan penilaian
pelayanan gizi

d Disusun rencana tindak lanjut dan 1. Rencana tindak lanjut pelayanan gizi sesuai hasil pemantauan dapat PJ UKM, Koordinator dan
dilakukan tindaklanjut berdasarkan hasil berupa RUK atau RPK perubahan atau RPK bulanan pelaksana gizi :
pemantauan yang terintegrasi ke dalam 2. Bukti hasil tindak lanjut penggalian informasi upaya
dokumen perencanaan (D, W). menyusun rencana tindak lanjut
yang dilakukan

e Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan SOP Pencatatan dan Pelaporan (lihat bab
kepada kepala puskesmas dan dinas
kesehatan daerah kabupaten/kota
sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W).
1. Bukti pencatatan indikator kinerja pelayanan UKM Gizi Kepala Puskesmas, PJ UKM,
I) 2. Bukti pelaporan capaian indikator pelayanan UKM Gizi kepada Kepala koordinator
Puskesmas sesuai mekanisme yang telah ditetapkan. gizi dan pelaksana :
3. Bukti pelaporan indikator kinerja Gizi yang terintegrasi dengan pelaporan Penggalian informasi terkait
kinerja Puskesmas kepada Dinas Kesehatan. pencatatan dan pelaporan gizi
Catatan: Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi jika ada sistem
pelaporan elektonik yang ditetapkan oleh Kemenkes maka pastikan
Puskesmas sudah melaksanakan.Pencatatan pelaporan program gizi misal
aplikasi sigizi terpadu. Jenis pelaporan elektronik mengikuti pemberlakukan
saat dilaksanakan survei

a Tercapainya indikator kinerja pelayanan
UKM esensial Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit sesuai dengan
2.6.5. Cakupan dan pokok pikiran disertai dengan
Pelaksanaan UKM Esensial analisisnya (R, D).
Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit.
SK Kepala Puskesmas tentang Indikator
dan target Kinerja
Pelayanan UKM Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit sebagai bagian
dari indikator kinerja Puskesmas
1. Bukti pencapaian target indikator kinerja Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit
2. Analisis pencapaian target indikator kinerja
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

b Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan 1. RPK tahunan dan RPK Bulanan Bukti pelaksanaan pelayanan UKM esensial pencegahan dan pengendalian PJ UKM, Koordinator dan
preventif untuk mencapai kinerja 2. KAK pelayanan UKM Pencegahan dan penyakit sesuai dengan pokok pikiran minimal. Bukti pelaksanaan pelaksana Pencegahan dan
pelayanan UKM Esensial Pencegahan Pengendalian disesuaikan dengan jenis kegiatan.Misal, apabila kegiatan dalam bentuk Pengendalian Penyakit :
dan Pengendalian Penyakit sebagaimana Penyakit pertemuan, minimal melampirkan penggalian informasi pelayanan
pokok pikiran, dan tertuang di dalam 3. SK tentang pelayanan UKM di 1. Undangan Pencegahan dan Pengendalian
RPK, sesuai dengan kebijakan, prosedur Puskesmas 2. Notula dan/ atau laporan yang disertai dengan foto kegiatan Penyakit
dan kerangka acuan kegiatan yang telah 4. SOP sesuai dengan pelayanan UKM 3. Daftar hadir
ditetapkan (R, D, W). Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
 c Dilakukan pemantauan secara periodik
dan berkesinambungan terhadap
capaian indikator dan upaya yang telah
dilakukan (D, W).
d Disusun rencana tindak lanjut dan
dilakukan tindaklanjut berdasarkan hasil
pemantauan yang terintegrasi ke dalam
dokumen perencanaan (D, W).
e Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan SOP Pencatatan dan Pelaporan (lihat bab
pelaporan kepada kepala puskesmas I)
dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur
yang telah ditetapkan (R, D, O, W).
2.7. Penyelenggaraan UKM 2.7.1. Cakupan dan a Ditetapkan jenis - jenis pelayanan UKM
pengembangan pelaksanaan UKM Pengembangan sesuai dengan hasil
Pengembangan dilakukan analisis permasalahan di wilayah kerja
untuk mencapai tujuan Puskesmas (R, D).
pembangunan kesehatan di
wilayah kerjanya
1. Jadwal pemantauan PJ UKM, Koordinator dan
2. Hasil pemantauan capaian indikator Pencegahan dan Pengendalian pelaksana Pencegahan dan
Penyakit yangdisertai dengan analisis Pengendalian Penyakit :
Penggalian informasi upaya
pemantauan dan penilaian
pelayanan Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit
1. Rencana tindak lanjut pelayanan Pencegahan dan PJ UKM, Koordinator dan
Pengendalian Penyakit sesuaihasil pemantauan dapat berupa RUK atau RPK pelaksana
perubahan atau RPK bulanan Pencegahan dan Pengendalian
2. Bukti hasil tindaklanjut Penyakit :
Penggalian informasi upaya
menyusun rencana tindak lanjut
Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit yang dilakukan
1. Bukti pencatatan indikator kinerja pelayanan UKM pencegahan dan Pengamatan tentang Kepala Puskesmas, PJ UKM,
pengendalian penyakit pencatatan dan koordinator dan pelaksana
2. Bukti pelaporan capaian indikator pelayanan UKM pencegahan dan pelaporan pencegahan dan pengendalian
pengendalian penyakit kepada Kepala Puskesmas sesuai mekanisme yang penyakit:
telah ditetapkan. Penggalian informasi terkait
3. Bukti pelaporan indikator kinerja pencegahan dan pengendalian penyakit pencatatan dan pelaporan
yang terintegrasi dengan pelaporan kinerja Puskesmas kepada Dinas Pencegahan dan Pengendalian
Kesehatan. Penyakit
Catatan:
Pencatatan pelaporan pada standar ini mengikuti target yang diprioritaskan
oleh Puskesmas. Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi, jika ada sistem
pelaporan elektonik yang ditetapkan oleh Kemenkes maka pastikan
Puskesmas sudah melaksanakan.
Beberapa pencatatan pelaporan elektronik pada program P2 Menular sbb:
• Sihepi (hepatitis,sipilis,HIV)
• SIHA (HIV/IMS)
• ARK (Register kohor PDP).
• SITB ( pemeriksaan TCM TB)
• SMILE( Penginputan masuk keluarx vaksin rutin dan covid)
• Silantor (pelaporan DBD , lepto dan malaria)
Jenis pelaporan elektronik mengikuti pemberlakukan saat dilaksanakan
survei.
SK Jenis Pelayanan UKM pengembangan Hasil analisis penetapan UKM Pengembangan
yang terintegrasi
dengan SK Jenis pelayanan yang telah
ditetapkan oleh Puskesmas
2.7. Penyelenggaraan UKM 2.7.1. Cakupan dan
pengembangan pelaksanaan UKM
Pengembangan dilakukan
untuk mencapai tujuan
pembangunan kesehatan di
wilayah kerjanya
2.8. Pengawasan, 2.8.1. Kepala Puskesmas dan
pengendalian dan penilaian penanggung jawab UKM
kinerja pelayanan UKM Puskesmas melakukan supervisi
untuk pengawasan pelaksanaan
pelayanan UKM Puskesmas
yang dapat dilakukan secara
terjadwal atau sewaktu-waktu.
b Tercapainya indikator kinerja pelayanan SK Kepala Puskesmas tentang Indikator Bukti capaian kinerja UKM pengembangan
UKM Pengembangan disertai dengan
analisisnya (R,D).
c Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan
preventif untuk mencapai kinerja
pelayanan UKM Pengembangan yang
telah ditetapkan dan tertuang di dalam
RPK, sesuai dengan kebijakan, prosedur
dan kerangka acuan kegiatan yang telah
ditetapkan (R, D, W).
d Dilakukan pemantauan secara periodik
dan berkesinambungan terhadap
capaian indikator dan upaya yang telah
dilakukan (D, O, W).
e Disusun rencana tindak lanjut
berdasarkan hasil pemantauan yang
terintegrasi ke dalam dokumen
perencanaan (D, W)
f Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan SOP Pencatatan dan Pelaporan (lihat bab
pelaporan kepada kepala puskesmas
dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur
yang telah ditetapkan (R, D, W)
a Penanggung jawab UKM menyusun Kerangka acuan kegiatan supervisi
kerangka acuan dan jadwal supervisi
pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas
(R,D).
b Kerangka acuan dan jadwal supervisi
pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas
diinformasikan kepada koordinator
pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
(D, W).
dan target Kinerja UKM
pengembangan yang terintegrasi dengan
indikator kinerja Puskesmas
1. RPK tahunan dan RPK Bulanan
2. KAK pelayanan UKM
pengembangan
3. SOP sesuai dengan pelayanan UKM
pengembangan.
I)
Bukti pelaksanaan pelayanan UKM pengembangan sesuai kebijakan PJ UKM, Koordinator dan
Puskesmas minimal. Bukti pelaksanaan disesuaikan dengan jenis pelaksana UKM Pengembangan :
kegiatan.Misal, apabila kegiatan dalam bentuk pertemuan, minimal Penggalian informasi upaya
melampirkan promotof dan preventif UKM
1. Undangan pengembangan
2. Notula dan/ atau laporan yang disertai dengan foto kegiatan
3. Daftar hadir
1. Bukti pemantauan UKM pengembangan Pengamatan PJ UKM, Koordinator dan
2. Bukti penilaian serta rencana tindak lanjut UKM pengembangan terhadap upaya pelaksana UKM pengembangan:
pemantauan Penggalian informasi upaya
capaian indikator pemantauan dan penilaian UKM
pengembangan
Rencana tindak lanjut UKM pengembangan berdasarkan hasil pemantauan PJ UKM, Koordinator dan
pelaksana UKM pengembangan
Penggalian informasi terhadap
proses penyusunan rencana
tindak lanjut
1. Bukti pencatatan indikator kinerja pelayanan UKM pengembangan. Kepala Puskesmas, PJ UKM,
2. Bukti pelaporan capaian indikator pelayanan UKM pengembangan koordinator dan pelaksana UKM
Kepala Puskesmas sesuai mekanisme yang telah ditetapkan. pengembangan:
3. Bukti pelaporan indikator kinerja UKM pengembangan yang terintegrasi Penggalian informasi pencatatan
dengan pelaporan kinerja Puskesmas kepada Dinas Kesehatan. dan pelaporan UKM
Catatan: Pengembangan
Sistem pelaporan eletronik mengikuti dengan jenis pelayanan UKM
pengembangan yang ditetapkan oleh Puskesmas, (ika ada sistem pelaporan
elektonik yang ditetapkan oleh Kemenkes maka pastikan Puskesmas sudah
melaksanakan)
Jadwal kegiatan supervisi
Bukti penyampaian informasi KAK dan jadwal supervisi Koordinator dan pelaksana UKM
kepada koordinator pelayanan dan pelaksana, sesuai Penggalian informasi mengenai
dengan media informasi yang ditetapkan pelaksanaan supervisi
pelayanan UKM Puskesmas
yang dapat dilakukan secara
terjadwal atau sewaktu-waktu.
2.8.2. Penanggung jawab UKM
wajib melakukan pemantauan
dalam upaya pelaksanaan
kegiatan UKM sesuai dengan
jadwal yang sudah disusun agar
dapat mengambil langkah
tindak lanjut untuk perbaikan.
c Koordinator pelayanan dan pelaksana
kegiatan UKM Puskesmas melaksanakan
analisis mandiri terhadap proses
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas
sebelum supervisi dilakukan (D, W).
d Kepala Puskesmas dan penanggung
jawab UKM Puskesmas melakukan
supervisi sesuai dengan kerangka acuan
kegiatan supervisi dan jadwal yang
disusun (D, W).
e Kepala Puskesmas dan penanggung
jawab UKM Puskesmas menyampaikan
hasil supervisi kepada koordinator
pelayanan dan pelaksanan kegiatan (D,
W).
f Koordinator pelayanan dan pelaksana
kegiatan UKM menindaklanjuti hasil
supervisi dengan tindakan perbaikan
sesuai dengan permasalahan yang
ditemukan (D, W).
a Dilakukan pemantauan kesesuaian
pelaksanaan kegiatan terhadap
kerangka acuan dan jadwal kegiatan
pelayanan UKM (D, W).
b Dilakukan pembahasan terhadap hasil
pemantauan dan hasil capaian kegiatan
pelayanan UKM oleh kepala Puskesmas,
penanggung jawab UKM Puskesmas,
koordinator pelayanan, dan pelaksana
kegiatan UKM dalam lokakarya mini
bulanan dan lokakarya mini triwulanan
(D, W).
c Bukti tindak lanjut perbaikan sesuai hasil pemantauan
Penanggung jawab UKM Puskesmas,
koordinator pelayanan, dan pelaksana
melakukan tindak lanjut perbaikan
berdasarkan hasil pemantauan (D, W).
Hasil analisis mandiri dari koordinator dan pelaksana pelayanan UKM Kordinator dan pelaksana UKM
sebelum disupervisi Penggalian informasi terkait
pelaksanaan analisis mandiri
kegiatan UKM
Bukti pelaksanaan supervisi minimalnterdiri dari : Kepala Puskesmas dan PJ UKM
1. surat tugas Penggalian informasi terkait
2. laporan supervisi beserta dokumentasi pelaksanaan supervisi
Bukti penyampaian hasil supervisi minimal berupa Kapus, PJ UKM, Koordinator dan
catatan atau rekomendasi hasil supervisi pelaksana Penggalian informasi
terkait penyampaian hasil
supervisi
Bukti hasil tindak lanjut sesuai EP 'e" Koordinator pelayanan dan
pelaksana Penggalian informasi
tentang tindak lanjut hasil
supervisi berupa upaya
perbaikan
1. Jadwal pemantauan PJ UKM, koordinator pelayanan
2. Bukti pemantauan pelaksanaan kegiatan sesuai kerangka acuan dan
3. Bukti pemantauan pelaksanaan kegiatan sesuai jadwal pelaksana :
Penggalian informasi terkait
pemantauan pelaksanaan
kegiatan sesuai kerangka acuan
dan jadwal
1. Jadwal lokakarya mini bulanan dan lokakarya mini triwulanan. Kepala Puskesmas, PJ UKM,
2. Bukti pembahasan terhadap hasil pemantauan dan koordinator pelayanan dan
hasil capaian (lihat bab 1):Lokakarya mini , bulanan minimal terdiri dari : pelaksana
a. Daftar Hadir Penggalian informasi terkait
b. Notula yang diserta dengan foto kegiatan Lokakarya mini triwulanan pembahasan hasil pemantauan
minimal terdiri dari: hasil
a. Surat undangan capaian kegiatan UKM
b. Daftar hadir
c. Notula yang diserta dengan foto kegiatan
PJ UKM, koordinator, pelaksana.
Penggalian informasi terkait
pelaksanaan tindak lanjut
berdasarkan hasil pemantauan

2.8.3. Kepala Puskesmas dan
penanggung jawab UKM
melakukan upaya perbaikan
terhadap hasil penilaian
capaian kinerja pelayanan
UKM.
d Kepala Puskesmas dan penanggung
jawab UKM bersama lintas program dan
lintas sektor terkait melakukan
penyesuaian rencana kegiatan
berdasarkan hasil perbaikan dan dengan
tetap mempertimbangkan kebutuhan
dan harapan masyarakat atau sasaran
(D, W)
e Penanggung jawab UKM Puskesmas
menginformasikan penyesuaian rencana
kegiatan kepada koordinator pelayanan,
pelaksanan kegiatan, sasaran kegiatan,
lintas program dan lintas sektor terkait
(D,W).
a Ditetapkan indikator kinerja pelayanan
UKM. (R)
b Koordinator pelayanan dan pelaksana 1. SK pencatatan dan pelaporan
kegiatan UKM melakukan pengumpulan 2. SOP Pencatatan dan pelaporan Lihat di pelayanan UKM sesuai periode sesuai dengan regulasi yang ditetapkan
data capaian indikator kinerja pelayanan bab I
UKM sesuai dengan periodisasi
pengumpulan yang telah ditetapkan. (R,
D,W)
c Penanggung jawab UKM dan
Koordinator pelayanan serta pelaksana
kegiatan melakukan pembahasan
terhadap capaian kinerja bersama
dengan lintas program. (D,W)
d Disusun rencana tindak lanjut dan
dilakukan tindaklanjut berdasarkan hasil
pembahasan capaian kinerja pelayanan
UKM. (D,W)
e Dilakukan pelaporan data capaian
kinerja kepada dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota. (D)
f Bukti umpan balik dari Dinas Kesehatan terhadap laporan
Ada bukti umpan balik (feedback) dari
dinas kesehatan daerah kabupaten/kota
terhadap laporan upaya perbaikan
capaian kinerja pelayanan UKM
Puskesmas secara periodik. (D)
1. Bukti penyesuaian rencana kegiatan berdasarkan hasil Kepala puskesmas dan PJ UKM,
pemantauan yang dituangkan ke dalam dokumen perencanaan seperti RUK Lintas Program, Lintas Sektor
atau RPK Perubahan atau RPKB. Penggalian informasi terkait
2. Bukti pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jenis kegiatan yang dilakukan, penyesuaian rencana
misal jika dalam bentuk pertemuan, minimal menyertakan:
• Undangan
• Notula dan/ atau laporan yang disertai dengan foto kegiatan
• Daftar hadir
Bukti penyampaian informasi penyesuaian rencana kegiatan sesuai PJ UKM , koordinator pelayanan,
mekanisme penyampaian informasi yang ditetapkan. pelaksana kegiatan, sasaran, LP
dan LS
Penggalian informasi terkait
informasi penyesuaian rencana
kegiatan
SK Indikator kinerja pelayanan UKM yang
terintegrasi dengan SK indikator kinerja
Puskesmas (lihat di bab I)
Bukti pengumpulan data capaian indikator kinerja Koordinator pelayanan dan
pelaksana
diPuskesmas. Penggalian informasi kegiatan
mengumpulkan data capaian
indikator kinerja pelayanan UKM
sesuai periode
Bukti pembahasan capaian kinerja dengan lintas program minimal terdiri PJ UKM dan koordinator
dari : pelayanan
1. Daftar hadir Penggalian informasi terkait
2. Notula yang disertai dengan foto kegiatan pembahasan capaian kinerja
dengan lintas program
1. Bukti rencana tindak lanjut sesuai hasil pembahasan PJ UKM, koordinator, pelaksana
capaian kinerja Penggalian informasi terkait
2. Bukti hasil tindaklanjut penyusunan rencana tindak
lanjut sesuai hasil pembahasan
capaian kinerja
Bukti pelaporan data capaian kinerja UKM kepada Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota sesuai dengan ketentuan yang
ditetapkan di Puskesmas.
kinerja Puskesmas

2.8.4. Penilaian kinerja
terhadap penyelenggaraan
pelayanan UKM dilaksanakan
secara periodik untuk
menunjukan akuntabilitas
dalam pengelolaan pelayanan
UKM.
g Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan Bukti hasil tindak lanjut terhadap umpan balik hasil kinerja dari Dinas
balik dari dinas kesehatan daerah Kesehatan Kabupaten/Kota.
kabupaten/kota. (D)
a Kepala Puskesmas, penanggung Jawab 1. SK tentang penilaian kinerja Bukti pembahasan penilaian kinerja minimal terdiri dari : Kapus, PJ UKM, koordinator dan
UKM , koordinator pelayanan dan 2. SOP pelaksanaan penilaian kinerja • Daftar hadir pelaksana
pelaksana kegiatan UKM melakukan • Notula yang disertai dengan foto kegiatan Penggalian informasi terkait
pembahasan penilaian kinerja paling pembahasan kinerja
sedikit dua kali dalam setahun (R, D, W).
b Disusun rencana tindak lanjut terhadap Bukti rencana tindak lanjut berdasarkan hasil pembahasan capaian kinerja Kapus, PJ UKM, koordinator dan
hasil pembahasan penilaian kinerja pelayanan UKM pelaksana
pelayanan UKM (D, W). Penggalian informasi terkait
penyusunan rencana tindak
lanjut untuk indikator yang tidak
tercapai
c Hasil penilaian kinerja dilaporkan Bukti pelaporan kinerja ke Dinas Kesehatan Kab/ Kota
kepada dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota (D).
d Buki umpan balik dari Dinkes Kab/ Kota atas laporan kinerja Puskesmas
Ada bukti umpan balik (feedback) dari
dinas kesehatan daerah kabupaten/kota
terhadap laporan hasil penilaian kinerja
pelayanan UKM (D).
e Bukti hasil tindak lanjut umpan balikdari Dinas Kesehatan
Hasil umpan balik (feedback) dari dinas Daerah Kab/Kota
kesehatan daerah kabupaten/kota
ditindaklanjuti. (D).
 SKOR
FAKTA DANA NALISIS REKOMENDASI NILAI BAB
MAKSIMAL

10 0.00%

10

10
10

10

10

10

10

10
10

10

10

10

10

10
10

10

10

10

10

10
10

10

10

10

10

10
10

10

10

10

10

10

10
10

10

10

10

10

10

10
10

10

10

10

10
10

10

10

10

10
10

10

10

10

10
10

10

10

10

10

10
10

10

10

10
10

10

10

10

10

10

10
10

10

10

10

10

10

10
10

10

10

10

10

10

10

10
10

10

10

10

10

10

STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN
3.1. 3.1.1. Penyelenggaraan a Tersedia kebijakan dan prosedur yang
Penyelenggaraan pelayanan klinis mulai mengatur identifikasi dan pemenuhan
pelayanan klinis dari penerimaan pasien kebutuhan pasien dengan risiko, kendala,
dilaksanakan dengan dan kebutuhan khusus (R).
efektif dan efisien sesuai
dengan kebutuhan
pasien, serta
mempertimbangkan hak
dan kewajiban pasien.
b Pendaftaran dilakukan sesuai dengan
kebijakan, pedoman, protokol kesehatan,
dan prosedur yang ditetapkan dengan
menginformasikan hak dan kewajiban serta
memperhatikan keselamatan pasien (R, O,
W, S).
c Puskesmas menyediakan informasi yang
jelas, mudah dipahami, dan mudah diakses
tentang tarif, jenis pelayanan, proses dan
alur pendaftaran, proses dan alur
pelayanan, rujukan, dan ketersediaan
tempat tidur untuk Puskesmas rawat inap
(O, W).
d Persetujuan umum diminta saat pertama
kali pasien masuk rawat jalan dan setiap
kali masuk rawat inap (D, W).
STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS
BAB III. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perseorangan, Laboratorium dan Kefarmasian
SKOR
R D O W S SKOR
MAKSIMAL
1. SK Kepala Puskesmas tentang
Kebijakan identifikasi dan pemenuhan
kebutuhan pasien dengan risiko, kendala,
dan kebutuhan khusus.
2. SOP Identifikasi dan pemenuhan
Kebutuhan Pasien dengan resiko, kendala,
dan kebutuhan Khusus. 10
1. SK tentang Pelayanan Klinis Pengamatan surveior terhadap: Pj UKP, Petugas pendaftaran dan Simulasi terhadap petugas
(mulai dari pendaftaran sampai • Alur pelayanan pasien Penggalian informasi tentang
dengan pemulangan dan rujukan) • Alur pendaftaran tentang 1. pelayanan yang
2. SK tentang kewajiban menginformasikan • Penyampaian informasi • Pemahaman petugas dalam memperhatikan hak dan
hak dan kewajiban serta memperhatikan tentang hak dan kewajiban menyampaikan informasi kewajiban pasien,
keselamatan pasien kepada pasien tentang hak dan kewajiban 2. proses identifikasi
3. SOP pendaftaran pasien, pasien termasuk
4. SOP informed consent • proses identifikasi pasien di penanganan jika ditemukan
pendaftaran, dan kendala dalam pelayanan
• pemahaman pasien tentang (misal kendala bahasa)
hak dan kewajiban pasien, jenis
dan jadwal pelayanan pasien 10
Pengamatan surveior terhadap: Pasien
• Informasi tentang jenis pelayanan Penggalian informasiterkait
dan tarif, jadwal pelayanan, kemudahan informasi pelayanan
• Informasi kerjasama di Puskesmas wawancara
rujukan,informasi ketersediaan
tempat tidur untuk Puskesmas
rawat inap. 10
Dokumen General Concent Pasien Penggalian informasi
tentang pemberian informasi
persetujuan pasien sebelum
dilakukan pelayanan
10
3.2. Pengkajian, 3.2.1. Penapisan a Dilakukan skrining dan pengkajian awal
rencana asuhan, dan (skrining) dan proses secara paripurna oleh tenaga yang
pemberian asuhan kajian awal dilakukan kompeten untuk mengidentifikasi
secara paripurna, kebutuhan pelayanan sesuai dengan
mencakup berbagai panduan praktik klinis, termasuk penangan
kebutuhan dan harapan nyeri dan dicatat dalam rekam medis (R, D,
pasien/keluarga, serta O, W).
dengan mencegah
penularan infeksi.
Asuhan pasien
dilaksanakan
berdasarkan rencana
asuhan medis,
keperawatan, dan
asuhan klinis yang lain
dengan memperhatikan
kebutuhan pasien dan
berpedoman pada b Dalam keadaan tertentu jika tidak tersedia 1. SK pelimpahan wewenang
panduan praktik klinis tenaga medis, dapat dilakukan pelimpahan 2. SOP pelimpahan wewenang
wewenang tertulis kepada perawat
dan/atau bidan yang telah mengikuti
pelatihan, untuk melakukan kajian awal
medis dan pemberian asuhan medis sesuai
dengan kewenangan delegatif yang
diberikan (R, D).
c Rencana asuhan dibuat berdasarkan hasil
pengkajian awal, dilaksanakan dan
dipantau, serta direvisi berdasarkan hasil
kajian lanjut sesuai dengan perubahan
kebutuhan pasien (D, W).
d Dilakukan asuhan pasien, termasuk jika
diperlukan asuhan secara kolaboratif sesuai
dengan rencana asuhan dan panduan
praktik klinis dan/atau prosedur asuhan
klinis agar tercatat di rekam medis dan
tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu
(D, W).
e Dilakukan penyuluhan/pendidikan
kesehatan dan evaluasi serta tindak lanjut
bagi pasien dan keluarga dengan metode
yang dapat dipahami oleh pasien dan
keluarga (D, O).
1. SK pelayanan klinis tentang pengkajian,
rencana asuhan, pemberian asuhan dan
endidikan
pasien/keluarga
2. SOP pengkajian awal klinis
(screening) yang meliputi: kajian medis,
kajian penunjang medis, dan kajian
keperawatan
3. SOP Penulisan Rekam Medis
termasuk penulisan jika ada
penanganan nyeri (lokasi nyeri)
1. Hasil pengkajian awal perawat dan
dokter yang
dituangkan ke dalam form pengkajian
skrining
2. Telaah rekam medis jika ada keluhan
nyeri
1. Dokumen kualifikasi petugas yang
ilimpahkan
sesuai dengan yang ditetapkan dalam
Surat Keputusan Kepala Puskesmas.
2. Telaah RM :
Bukti dilakukan kajian awal medisdan
pemberian asuhan medis sesuai dengan
kewenangan delegatif yang diberikan.
1. Telaah Rekam Medis
2. Bukti dilakukan asuhan pasien sesuai
rencana, PPK, dan SOP.(S-O-A-P)
3. Tdk ada pengulangan yang
tidak perlu
S : Subjective
O : Objective
A : Assesment
P : Planning
Catatan Perkembangan Pasien
Terintegrasi/CPPT
1. Bukti dilakukan pemberian
penyuluhan/pendidikan kesehatan kepada penyuluhan/pendidikan kesehatan
pasien/keluarga
2. Evaluasi pemahaman pasien dan
keluarga
3. Tindaklanjut sesuai hasil evaluasi
Pengamatan surveior terhadap
proses:
• Pengkajian awal
• Triase (proses skrining) dan lokasi
nyeri
Pengamatan surveior Pelaksanaan
bagi pasien dan keluarga
Dokter, Perawat, Bidan
Penggalian informasi terkait
skrining dan pengkajian awal
secara paripurna dalam
mengidentifikas kebutuhan
pelayanan pasien
10
10
Dokter, perawat, bidan, petugas
gizi dan farmasi tentang asuhan
kolaboratif
Penggalian informasi terkait
rencana asuhan
10
Dokter, perawat, bidan, petugas
gizi dan farmasi tentang asuhan
kolaboratif
Penggalian informasi tentang
asuhan secara kolaboratif
10
10
 f Pasien atau keluarga pasien memperoleh Dokumen Informed Concent
informasi mengenai tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko
yang akan dilakukan sebelum memberikan
persetujuan atau penolakan (informed
consent), termasuk konsekuensi dari
keputusan penolakan tersebut (D).
10

3.3. Pelayanan 3.3.1. Prosedur a Pasien diprioritaskan atas dasar 1. SK tentang pelayanan klinis Telaah Rekam Medis Pengamatan surveior terhadap Petugas di pelayanan Simulasi pelaksanaan triage
gawat darurat penanganan pasien kegawatdaruratan sebagai tahap triase 2. SK tentang triase 3. Panduan Tata pelaksanaan pelayanan klinis dan kegawatdaruratan
gawat darurat disusun sesuai dengan kebijakan, pedoman dan laksana Triase, triase Penggalian informasi terkait
berdasar panduan praktik prosedur yang ditetapkan (R, D, O, W, S). 4. SOP triase, pelaksanaan prosedur triage
klinis untuk penanganan 5. SOP Penanganan gawat darurat 10
pasien gawat darurat
dengan referensi yang
dapat
dipertanggungjawabkan.
b Pasien gawat darurat yang perlu dirujuk ke 1. SK tentang pelayanan rujukan 1. Telaah rekam medis pelaksanaan Pengamatan surveior terhadap
FKRTL diperiksa dan distabilisasi terlebih 2. SSOP Rujukan stabilisasi, proses penanganan pasien rujukan
dahulu sesuai dengan kemampuan 2. Bukti pelaksanaan rujukan yang (pelaksanaan stabilisasi dan
Puskesmas dan dipastikan dapat diterima berisikan komunikasi dan SBAR komunikasi sebelum rujukan)
di FKRTL sesuai dengan kebijakan, sebelumrujukan, observasi selama
pedoman dan prosedur yang ditetapkan (R, rujukan, 10
D, O). 3. Bukti dilakukan komunikasi dengan RS
rujukan.

3.4. Pelayanan 3.4.1. Pelayanan anestesi a Pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh 1. SK tentang pelayanan anastesi Telaah rekam medis pasien dengan Pengamatan surveior terhadap Dokter,dokter gigi, perawat,
anestesi lokal dan lokal di Puskesmas tenaga kesehatan yang kompeten sesuai 2. SOP pelayanan anastesi anastesi proses pelayanan anastesi oleh bidan, dan tenaga esehatan
tindakan dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan prosedur (R, D, O, tenaga kesehatan (menyesuaikan Penggalian informasi tentang
dengan standar dan W). kondisi di Puskesmas) pelaksanaan anestesi lokal di
peraturan perundang- puskesmas 10
undangan

b Jenis, dosis, dan teknik anestesi lokal dan Telaah rekam medis
pemantauan status fisiologi pasien selama
pemberian anestesi lokal oleh petugas
dicatat dalam rekam medis pasien (D).
10

3.5. Pelayanan gizi 3.5.1. Pelayanan Gizi a Rencana asuhan gizi disusun berdasar 1. SOP Konseling Gizi 1. Hasil konseling gizi kepada pasien Petugas gizi
dilakukan sesuai dengan kajian kebutuhan gizi pada pasien sesuai 2. SOP Kajian Kebutuhan Pasien 2. Hasil kajian kebutuhan gizi pada pasien Penggalian informasi tentang
status gizi pasien dan dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan rencana asuhan gizi
konsisten dengan asuhan pasien (R, D, W).
klinis yang tersedia 10
secara reguler.

b Makanan disiapkan dan disimpan dengan 1. SOP Penyiapan makanan 1. Form penyimpanan makanan Pengamatan surveior terhadap cara Petugas gizi
cara yang baku untuk mengurangi risiko 2. SOP Penyimpanan makanan 2. Catatan pemisahan makanan yang cepat penyimpanan makanan Penggalian informasi tentang
kontaminasi dan pembusukan (R, D, O, W). membusuk cara penyimpanan makanan
10
 c Distribusi dan pemberian makanan
dilakukan sesuai dengan jadwal dan
pemesanan, serta hasilnya
didokumentasikan (R, D, O, W)
d Pasien dan/atau keluarga pasien diberi
edukasi tentang pembatasan diet pasien
dan keamanan/kebersihan makanan bila
keluarga ikut menyediakan makanan bagi
pasien (D).
e Proses kolaboratif digunakan untuk
merencanakan, memberikan, dan
memantau pelayanan gizi (D, W).
f Respons pasien pelayanan Gizi dipantau
dan dicatat dalam rekam medisnya (D).
3.6. Pemulangan dan 3.6.1. Pemulangan dan a Dokter/dokter gigi, perawat/bidan, dan
tindak lanjut pasien tindak lanjut pasien yang pemberi asuhan yang lain melaksanakan
bertujuan untuk pemulangan, rujukan, dan asuhan tindak
kelangsungan layanan lanjut sesuai dengan rencana yang disusun
dipandu oleh prosedur dan kriteria pemulangan (R, D).
baku.
b Resume medis diberikan kepada pasien
dan pihak yang berkepentingan saat
pemulangan atau rujukan (D, O, W).
3.7. Pelayanan 3.7.1. Pelaksanaan a Pasien/keluarga terdekat pasien
rujukan pelayanan rujukan memperoleh informasi rujukan dan
dilakukan sesuai dengan memberi persetujuan untuk dilakukan
ketentuan kebijakan dan rujukan berdasarkan kebutuhan pasien dan
prosedur yang telah kriteria rujukan untuk menjamin
ditetapkan dan mengacu kelangsungan layanan ke fasilitas
pada ketentuan kesehatan yang lain (D, W).
peraturan perundang-
undangan
1. SOP Distribusi makanan
2. SOP Pemberian makanan
1. SK pelayanan klinis tentang kriteria Rekam medis pasien/ CPPT, resume medis
pemulangan pasien gawat darurat, pasien pasien pulang/ dirujuk, dan catatan Tindak
dengan persalinan dan bayi
2. SOP pemulangan dan tindak lanjut
pasien
1. Bukti dilakukan identifikasi makanan
sebelum diberikan ke
pasien
2. Form distribusi makan
3. Jadwal pemberian makan pada pasien
Bukti dilakukan pemberian edukasi gizi
kepada pasien dan / atau keluarga pasien
jika keluarga ikut menyediakan makanan
bagi pasien
CPPT ( Catatan Perkembangan Pasien
Terintegrasi) dalam rekam medis
CPPT ( Catatan Perkembangan Pasien
Terintegrasi) dalam rekam medis
lanjut
Rekam Medis
Telaah catatan dalam resume medis yang
diberikan kepada
pasien, didalam rekam medis
1. Surat Persetujuanrujukan
2. Informed consent.
Pengamatan surveior terhadap
proses distribusi dan pemberian
makanan kepada pasien
Pengamatan surveior terhadap
pemberian resume medisoleh
tenaga medis pada saat
pelaksanaan emulangan
pasien/rujukan
Petugas gizi
Penggalian informasi tentang
distribusi dan pemberian
makanan kepada pasien
10
10
Petugas gizi
Penggalian informasi tentang
pelaksanaan kolaboratid dalam
merencanakan, memberikan
dan memantau pelayanan gizi
10
10
10
Dokter, Perawat, Bidan
Penggalian informasi tentang
pemberian resume medis
emulangan pasien/rujukan 10
Pasien/keluarga pasien
Penggalian informasi tentang
pelayanan rujukan dan
persetujuan untuk dilakukan
rujukan
Catatan:Jika ada kasus rujukan
10
 b Dilakukan komunikasi dengan fasilitas
kesehatan yang menjadi tujuan rujukan
dan dilakukan tindakan stabilisasi terlebih
dahulu kepada pasien sebelum dirujuk
sesuai kondisi pasien, indikasi medis dan
kemampuan dan wewenang yang dimiliki
agar keselamatan pasien selama
pelaksanaan rujukan dapat terjamin (D,W).
c Dilakukan serah terima pasien yang disertai
dengan informasi yang lengkap meliputi
situation, background, assessment,
recomemdation (SBAR) kepada petugas (D,
W).
3.7.2. Dilakukan tindak a Dokter/dokter gigi penangggung jawab
lanjut terhadap rujukan pelayanan melakukan kajian ulang kondisi
balik dari FKRTL. medis sebelum menindaklanjuti umpan
balik dari FKRTL sesuai dengan kebijakan
dan prosedur yang ditetapkan (R, D, O).
b Dokter/dokter gigi penanggung jawab
pelayanan melakukan tindak lanjut
terhadap rekomendasi umpan balik
rujukan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan (D, O, W).
c Pemantauan dalam proses rujukan balik
harus dicatat dalam formulir pemantauan
(D).
1. SK tentang rujuk balik
2. SOP Rujuk Balik
3. SOP Kajian ulang kondisi pasien rujuk
balik FKTRL dan tindak lanjut
1. Bukti komunikasi efektif (SBAR dan
TBAK) dengan
fasilitas kesehatan rujukan
2. Telaah Rekam medis catatan stabilisasi
pasien sebelum dirujuk ke FKTRL),
3. Ceklist persiapan pasien rujukan.
1. Resume pasien,
2. Bukti serah terima pasien yang
dilengkapi dengan SBAR, stempel FKTRL
serta nama petugas yang menerima
rujukan.
3. Surat Rujukan dan form
monitoring selama rujukan
1. Telaah rekam medis/CPPT yang berisi
kajian ulang oleh dokter/ dokter gigi
tentang kondisi pasien program rujuk balik
2. Surat rujuk balik dari RS
Telaah rekam medis/CPPT tentang tindak Pengamatan surveior terhadap
lanjut rekomendasi umpan balik rujukan pelaksanaan tindak lanjut terhadap jawab (DPJP)
rekomendasi umpan balik rujukan Penggalian informasi tentang
Hasil pelaksanaan monitoring proses
rujukan balik dalam CPPT
Petugas yang memberikan
rujukan
Penggalian informasi tentang
pelaksanaan komunikasi dengan
fasilitas kesehatan yang menjadi
tujuan rujukan dan pelaksanaan
monitoring /stabilisasi pasien
Catatan:
Jika ada kasus rujukan 10
Petugas yang memberikan
rujukan
Penggalian informasi tentang
proses serah terima pasien
termasuk implementasiSBAR
10
Pengamatan surveior terhadap
pelaksanaan pengkajian ulang
kondisi pasien program rujuk
balik
10
Dokter/dokter gigi penanggung
tindak lanjut terhadap
rekomendasi umpan balik 10
rujukan
10
3.8. Pelayanan 3.8.1. Tata kelola a 1. SK penyelenggaraan rekam medis
rekam medis penyelenggaraan rekam
medis dilakukan sesuai
dengan ketentuan
peraturan perundang-
undangan
b Rekam medis diisi secara lengkap dan
3.9. 3.9.1. Pelayanan a Kepala Puskesmas menetapkan nilai
Penyelenggaraan laboratorium dikelola
pelayanan sesuai dengan kebijakan
laboratorium dan prosedur yang
ditetapkan.
b Reagensia esensial dan bahan lain tersedia
Penyelenggaraan rekam medis dilakukan
secara berurutan dari sejak pasien masuk
sampai pasien pulang, dirujuk, atau
meninggal meliputi kegiatan (1) registrasi
pasien; (2) pendistribusian rekam medis;
(3) isi rekam medis dan pengisian informasi
klinis; (4) pengolahan data dan
pengkodean; (5) klaim pembiayaan; (6)
penyimpanan rekam medis; (7) penjaminan
mutu; (8) pelepasan informasi kesehatan;
(9) pemusnahan rekam medis; dan (10)
termasuk riwayat alergi obat, dilakukan
sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan (R, D, O, W).
dengan tulisan yang terbaca serta harus
dibubuhi nama, waktu pemeriksanaan, dan
tanda tangan dokter, dokter gigi dan/atau
tenaga kesehatan yang melaksanakan
pelayanan kesehatan perseorangan;
apabila ada kesalahan dalam melakukan
pencatatan di rekam medis, dilakukan
koreksi sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan (D, O, W).
normal, rentang nilai rujukan untuk setiap
jenis pemeriksaan yang disediakan, dan
nilai kritis pemeriksaan laboratorium (R).
sesuai dengan jenis pelayanan yang
ditetapkan, pelabelan, dan
penyimpanannya, termasuk proses untuk
menyatakan jika reagen tidak tersedia (R,
D, W).
2. SK tentang akses rekam medis
3. SOP pelayanan rekam medis
4. SOP pengisian rekam medis
1. SK jenis pelayanan laboratorium
2. SK tentang rentang nilai normal
laboratorium
3. SK tentang nilai kritis laboratorium
4. SOP – SOP terkait pelayanan
laboratorium dan pengelolaan limbah
1. SOP pelabelan reagen esensial dan
bahan lain
2. SOP penyimpanan reagen esensial dan
bahan lain
3. SOP Bahan Medis Habis pakai (bahan
dan alatnya)
4. SOP penyampaian pelayanan
laboratorium jika reagen tidak
tersedia
Rekam Medis Pengamatan surveior terhadap Petugas rekam medik Penggalian 10
1. Kelengkapan rekam medis penyelenggaraan rekam medis di informasi tentang
2. Singkatan yang boleh dan tidak boleh Puskesmas penyelenggaraan,
dipakai dalam rekam medis pendistribusian, pengolahan
3. Penulisan Riwayat alergi pasien pada data dan pengkodean dan
rekam medis penyimpanan serta pemusnahan
berita acara pemusnahan rekam medis, rekam medis
sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan
Telaah rekam medis Pengamatan surveior terhadap Dokter, Dokter Gigi dan/ atau
pengisian rekam medis tenaga kesehatan
Penggalian informasi tentang
pengisian rekam medis
10
10
1. Material Safety Data Sheet (MSDS) tiap Petugas Laboratorium
reagen Penggalian informasi tentang
2. Bukti penyimpanan dan Pengelolaan reagen, pelabelan
pelabelan reagensia sesuai dengan dan penyimpanan
regulasi (check list),
3. Bukti perhitungan ebutuhan reagensia
termasuk buffer stock,
4. Bukti pemesanan reagensia,
5. Check list monev ketersediaan reagensia
6. Bukti penyampaian pelayanan 10
laboratorum jika reagen tidak tersedia
 c Penyelenggaraan pelayanan laboratorium,
yang meliputi (1) sampai dengan (9),
dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan (R, D, O, W).
d Pemantapan mutu internal dan
pemantapan mutu eksternal dilakukan
terhadap pelayanan laboratorium sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan dan dilakukan perbaikan jika
terjadi penyimpangan (R, D, O, W).
e Evaluasi dan tindak lanjut dilakukan
terhadap waktu pelaporan hasil
pemeriksaan laboratorium (D, W).
3.10. 3.10.1. Pelayanan a Tersedia daftar formularium obat
Penyelenggaraan kefarmasian dikelola puskesmas (D).
pelayanan sesuai dengan kebijakan
kefarmasian dan prosedur yang
ditetapkan
b Dilakukan pengelolaan sediaan farmasi dan
bahan medis habis pakai oleh tenaga
kefarmasian sesuai dengan pedoman dan
prosedur yang telah ditetapkan (R, D, O,
W).
c Dilakukan rekonsiliasi obat dan pelayanan 1. SOP rekonsiliasi obat
farmasi klinik oleh tenaga kefarmasian
sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, O, W).
1. SOP jika terjadi tumpahan reagen dan
pajanan petugas,
2. SOP pelayanan laboratorium
meliputi angka 1 s.d. 9 sesuai pokok pikiran
1. SK tentang pelaksanaan PMI
dan PME
2. SOP Pemantapan Mutu Internal
3. SOP Pemantapan Mutu Eksternal
1. SK tentang pelayanan kefarmasian
2. SOP tentang pengelolaan sediaan
farmasi dan bahan
habis pakai
2. SOP pelayanan farmasi klinik
Bukti pelaksanaan pelayanan laboratorium
meliputi angka 1 s.d. 9 sesuai pokok
pikiran
1. Bukti pelaksanaan PMI dan PME
2. Bukti pelaksanaan perbaikan bila terjadi pelaksanaan PMI dan bukti
penyimpangan
1. Bukti hasil evaluasi terhadap waktu
pelaporan
hasil pemeriksaan laboratorium
2. Bukti Hasil tindaklanjut dari pelaksanaan
evaluasi
1. Formularium Obat Puskesmas
2. Bukti Penyusunan
Formularium Obat
1. LPLPO serta bukti pengawasan
pengelolaan dan penggunaan obat oleh
Dinas Kesehatan
2. Bukti penerimaan obat dan kartu stok
obat
3. Bukti penanganan obat kadaluarsa
4. Bukti penyimpanan obat FIFO, FEFO
1. Bukti rekonsiliasi obat
2. Bukti asuhan farmasi dalam
CPPT rekam medis
Pengamatan surveior terhadap
pelaksanaan pelayanan
laboratorium meliputi angka 1 s.d.9
sesuai pokok pikiran
Pengamatan surveior tentang
dilakukan PME
Pengamatan surveior terhadap
pengelolaan sediaan farmasi dan
bahan medis habis pakai
Pengamatan surveiorn erhadap
pelaksanaan rekonsiliasi obat dan
pelayanan farmasi klinik
Petugas Laboratorium 10
Penggalian informasi tentang
pelaksanaan pelayanan
laboratorium meliputi angka 1
s.d.9 sesuai pokok pikiran
Petugas Laboratorium
Penggalian informasi tentang
pelaksanaan PMI dan hasil PME
10
Petugas Laboratorium
Penggalian informasi tentang
pelaksanaan evaluasi dan
tindaklanjut terhadap waktu
pelaporan hasil pemeriksaan
laboratorium 10
10
Petugas Farmasi
Penggalian informasi tentang
farmasi dan bahan medis habis
pakai
10
Petugas Farmasi
Penggalian informasi tentang
pelaksanaan rekonsiliasi obat
dan pelayanan farmasi klinik
10
d Dilakukan kajian resep dan pemberian obat SOP kajian resep dan pemberian obat
dengan benar pada setiap pelayanan
pemberian obat (R, D, O, W)
e Dilakukan edukasi kepada setiap pasien
tentang indikasi dan cara penggunaan obat
(R, D, O, W).
f Obat gawat darurat tersedia pada unit
yang diperlukan dan dapat diakses untuk
memenuhi kebutuhan yang bersifat gawat
darurat, lalu dipantau dan diganti tepat
waktu setelah digunakan atau jika
kedaluwarsa ( R, D, O, W).
g Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap ketersediaan obat dan
kesesuaian peresepan dengan formularium
(D, W).
SOP pemberian informasi obat (PIO)
1. SOP penyediaan dan penyimpanan obat Bukti penyediaan obat emergensi serta
gawat darurat
2. SOP pemantauan/monitoring obat
gawat darurat secara berkala
Bukti kajian/telaah resep Pengamatan surveior terhadap
kajian resep dan pemberian obat
Bukti pelaksaaan PIO Pengamatan surveior terhadap
pelaksanaan PIO
Pengamatan surveior terhadap
monitoringnya tempat penyimpanan obat
emergensi, cara mengakses,
pemantauan dan penggantian obat
emergensi, jumlah stock obat
dengan kartu stock obat
1. Bukti evaluasi ketersediaan obat dan
kesesuaian peresepan dengan
formularium
2. Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan
evaluasi obat dan kesesuaian peresepan
dengan formularium.
Petugas Farmasi
Penggalian informasi tentang
kajian resep dan pemberian obat
10
Petugas Farmasi
Penggalian informasi tentang
pelaksanaan PIO 10
Petugas di ruang yang
melaksanakan tindakan
Penggalian informasi tentang
pelaksanaan pengelolaan obat
gawat darurat
10
Petugas farmasi
Penggalian informasi tentang
pelaksanaan evaluasi dan
tindaklanjut terhadap
ketersediaan obat dan
kesesuaian peresepan dengan
formularium. 10
FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI NILAI BAB

0.00%

STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN (34)
4.1. Pencegahan 4.1.1. Pencegahan dan a Ditetapkan indikator dan target kinerja
dan penurunan penurunan stunting stunting dalam rangka mendukung
stunting direncanakan, program pencegahan dan penurunan,
dilaksanakan, dipantau, yang disertai capaian dan analisisnya (R, D,
dan dievaluasi dengan W).
melibatkan lintas
program, lintas sektor,
dan pemberdayaan b Ditetapkan program pencegahan dan
masyarakat penurunan stunting (R, W).
c Dikoordinasikan dan dilaksanakan kegiatan 1. SK tentang media komunikasi dan koordinasi di
pencegahan dan penurunan stunting
dalam bentuk intervensi gizi spesifik dan 2. SOP komunikasi dan koordinasi di Puskesmas
sensitif sesuai dengan rencana yang
disusun bersama lintas program dan lintas
sektor sesuai dengan kebijakan, prosedur,
dan kerangka acuan yang telah ditetapkan
(R, D, W).
d Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan
program pencegahan dan penurunan
stunting (D, W).
e Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan
pelaporan kepada kepala puskesmas dan
dinas kesehatan daerah kabupaten/kota
sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W).
R D
1. RUK dan RPK terkait dengan kegiatan
pencegahan dan penanggulangan stunting yang
terintegrasi dengan RUK dan RPK pelayanan UKM
Gizi
2. RPK Bulanan kegiatan pencegahan dan
penanggulangan stunting
3. KAK terkait dengan kegiatan pencegahan dan
penanggulangan stunting
Puskesmas (lihat bab I)
(lihat bab II)
1. SK tentang Pencatatan dan Pelaporan
2. SOP pencatatan dan pelaporan
Catatan:SK dan SOP
pencatatan dan pelaporan lihat di bab I
STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS
BAB IV. PROGRAM PRIORITAS NASIONAL
SKOR
O W S SKOR MAKSIMAL
Bukti pencapaian indikator stunting yang disertai dengan Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator
analisisnya Gizi dan pelaksana :
Penggalian informasi terkait penetapan
indikator, pencapaian dan analisanya 10
Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator
Gizi dan pelaksana
Penggalian informasi terkait proses
penetapan program pencegahan dan
penurunan stunting
10
1. Bukti koordinasi kegiatan pencegahan dan penurunan Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator
stunting sesuai dengan regulasi yang ditetapkan di Puskesmas. Gizi dan lintas sektor:
2. Bukti hasil pelaksanaan kegiatan sesuai dengan RPK dan Penggalian informasi terkait koordinasi
RPKB, dan mengacu pada SK, SOP dan KAK yang ditetapkan. dan pelaksanaan kegiatan pencegahan &
(lihat dokumen regulasi pada EP b) penurunan stunting sesuai dengan yang
direncanakan 10
1. Jadwal pemantauan dan evaluasi Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator
2. Hasil pemantauan dan evaluasi sesuai dengan jadwal Gizi:
3. Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan pemantauan dan Penggalian informasi terkait kegiatan
evaluasi pemantauan dan evaluasi beserta 10
tindaklanjutnya
1. Bukti pencatatan kasus stunting di Puskesmas Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator
2. Bukti pelaporan kasus stunting kepada Kepala Puskesmas Gizi, Dinas Kesehatan:
sesuai mekanisme yang telah ditetapkan. Penggalian informasi terkait dengan
3. Bukti pelaporan kasus stunting di Puskesmas kepada Dinas pencatatan dan pelaporan kepada
Kesehatan sesuai dengan regulasi yang ditetapkan. Kepala Puskesmas, Dinas Kesehatan
Catatan:Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi saat ini, jika Daerah Kab/Kota
ada sistem pelaporan elektonik yang ditetapkan oleh
Kemenkes maka pastikan Puskesmas sudah melaksanakan.
Pencatatan pelaporan stunting misal melalui aplikasi sigizi 10
terpadu (e-PPBGM)
Jenis pelaporan elektronik mengikuti pemberlakukan saat
dilaksanakan survei
 4.2. Penurunan 4.2.1. Puskesmas a Ditetapkannya indikator dan target kinerja SK indikator kinerja pelayanan ibu danbayi yang Bukti pencapaian indikator kinerjadalam rangka penurunan Pj UKM, Koordinator dan pelaksanan
jumlah kematian melaksanakan pelayanan dalam rangka penurunan jumlah kematian merupakan bagian dari indikator & target kinerja jumlah kematian ibu dan pelayanan kesehatan ibu dan bayi:
ibu dan jumlah kesehatan ibu hamil, ibu dan jumlah kematian bayi yang disertai pelayanan UKM di bab II jumlah kematian bayi yang disertai analisisnya. Penggalian informasi terkait penetapan
kematian bayi pelayanan kesehatan ibu capaian dan analisisnya (R, D, W). indikator, pencapaian dan analisanya 10
bersalin, pelayanan
kesehatan masa sesudah
melahirkan, dan
pelayanan kesehatan bayi b Ditetapkan program penurunan jumlah 1. RUK dan RPK terkait dengan kegiatan program Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator
baru lahir. kematian ibu dan jumlah kematian bayi (R, penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah dan pelaksanan pelayanan kesehatan ibu
W). kematian bayi yang terintegrasi dengan RUK dan dan bayi:
RPK pelayanan UKM Kesehatan Ibu dan Anak Penggalian informasi terkait proses
2. RPK Bulanan program penurunan jumlah penetapan program penurunan jumlah
kematian ibu dan jumlah kematian bayi kematian ibu dan jumlah kematian bayi. 10
3. KAK terkait program penurunan jumlah kematian
ibu dan jumlah kematian bayi

c Tersedia alat, obat, bahan habis pakai dan
prasarana pendukung pelayanan
kesehatan ibu dan bayi baru lahir
termasuk standar alat kegawatdaruratan
maternal dan neonatal sesuai dengan
standar dan dikelola sesuai dengan
prosedur (R, D, O, W).
1. SOP ketersediaan obat, bahan habis pakai dan Bukti pengelolaan alat, obat, bahan habis pakai dan prasarana Pengamatan surveior
prasarana pendukung pelayanan kesehatan ibu dan pendukung pelayanan kesehatan ibu dan bayi baru lahir, terhadap ketersediaan alat,
bayi baru lahir termasuk alat kegawatdaruratan maternal dan neonatal obat, bahan habis pakai dan
2. SOP pelayanan kegawatdaruratan maternal dan prasarana pendukung
neonatal pelayanan kesehatan ibu dan
bayi baru lahir termasuk
standar kegawatdaruratan
maternal dan neonatal, sesuai
dengan standar minimal
ketersediaan alat yang harus
ada di Puskesmas.
Pj UKP, Pj Pelayanan ibu dan bayi
Penggalian informasi terkait ketersediaan
alat, obat, bahan habis pakai dan
prasarana pendukung
pelayanan kesehatan ibu dan bayi baru
lahir termasuk standar kegawatdaruratan
maternal dan neonatal
10

d Dilakukan pelayanan kesehatan pada masa 1. SK Puskesmas PONED (jika Bukti pelaksanaan: Dokter, Bidan, Perawat dan/atau tim
hamil, masa persalinan, masa sesudah Puskesmas ditetapkan sebagai 1. Pemberian pelayanan ANC, poned Penggalian informasi
melahirkan, dan pada bayi baru lahir Puskesmas PONED) 2. Persalinan, tentang pelayanan kesehatan pada masa
sesuai dengan prosedur yang ditetapkan; 2. SOP pelayanan ANC 3. Pelayanan sesudah melahirkan, hamil, masa persalinan,
ditetapkan kewajiban penggunaan 3. SOP pelayanan persalinan 4. Pelayanan bayi baru lahir, masa sesudah melahirkan, dan pada bayi
partograf pada saat pertolongan 4. SOP pelayanan sesudah melahirkan 5. Pengisian partograf, dan baru lahir sesuai dengan prosedur yang
persalinan dan upaya stabilisasi prarujukan 5. SOP pelayanan bayi baru lahir 6. Bukti stabilisasi prarujukan pada kasus komplikasi ditetapkan; ditetapkan kewajiban
pada kasus komplikasi, termasuk 6. SOP Pengisian Partograf penggunaan partograf pada saat
pelayanan pada Puskesmas mampu 7. SOP Stabilisasi prarujukan (lihat di bab III) pertolongan persalinan dan upaya
PONED, sesuai dengan kebijakan, stabilisasi prarujukan pada kasus 10
pedoman/panduan, prosedur, dan komplikasi termasuk pelaksanaan
kerangka acuan yang telah ditetapkan (R, pelayanan PONED kasus
D, W). komplikasi,termasuk pelaksanaan
pelayanan PONED

e Dikoordinasikan dan dilaksanakan program 1. SK tentang media komunikasi dan koordinasi di 1. Bukti koordinasi pelaksanaan program penurunan jumlah Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator
penurunan jumlah kematian ibu dan Puskesmas. (lihat bab I) kematian ibu dan jumlah kematian bayi. & Pelaksana Kesehatan Ibu/Anak:
jumlah kematian bayi sesuai dengan 2. SOP komunikasi dan koordinasi (lihat bab II) 2. Bukti hasil pelaksanaan kegiatan sesuai dengan RPK dan Penggalian informasi terkait
regulasi dan rencana kegiatan yang RPKB, serta mengacu pada SK, SOP dan KAK yang koordinasi dan pelaksanaan
disusun bersama lintas program dan lintas ditetapkan. (lihat dokumen regulasi pada EP b). kegiatan penurunan jumlah kematian ibu
sektor (R, D, W). dan jumlah kematian bayi sesuai dengan 10
yang direncanakan
f Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan
program penurunan jumlah kematian ibu
dan jumlah kematian bayi termasuk
pelayanan kesehatan pada masa hamil,
persalinan dan pada bayi baru lahir di
Puskesmas (D, W).
g Dilaksanakan pencatatan, lalu dilakukan
pelaporan kepada kepala puskesmas dan
dinas kesehatan daerah kabupaten/kota
sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W).
1. SK tentang Pencatatan dan Pelaporan
2. SOP pencatatan dan pelaporan Catatan: SK dan
SOP pencatatan dan pelaporan lihat di bab I
1. Jadwal pemantauan dan evaluasi Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator
2. Hasil pemantauan dan evaluasi sesuai dengan jadwal & Pelaksana
3. Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan pemantauan dan Kesehatan Ibu/Anak:
evaluasi Penggalian informasi terkait kegiatan
pemantauan dan evaluasi beserta 10
tindaklanjutnya
1. Bukti pencatatan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator
bayi di Puskesmas & Pelaksana Kesehatan Ibu/Anak:
2. Bukti pelaporan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian Penggalian informasi terkait
bayi kepada Kepala Puskesmas sesuai mekanisme yang telah dengan pencatatan dan pelaporan
ditetapkan. kepada Dinas Kesehatan Daerah
3. Bukti jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi di Kab/Kota
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan sesuai dengan regulasi
yang ditetapkan.
Catatan: Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi saat ini, jika
ada sistem pelaporan elektonik yang ditetapkan oleh
Kemenkes maka pastikan Puskesmas sudah melaksanakan.
Pencatatan pelaporan jumlah kematian ibu dan jumlah 10
kematian bayi misal melalui aplikasi MPDN dan pelayanan ANC
melalui e-kohort
Jenis pelaporan elektronik mengikuti
pemberlakukan saat dilaksanakan survei.
 4.3. Peningkatan 4.3.1. Program imunisasi a Ditetapkan indikator dan target kinerja
cakupan dan mutu direncanakan, program imunisasi yang disertai capaian
imunisasi dilaksanakan, dipantau, dan analisisnya (R, D, W).
dan dievaluasi dalam
upaya peningkatan
capaian cakupan dan
mutu imunisasi.
b Ditetapkan program imunisasi (R, W).
c Tersedia vaksin dan logistik sesuai dengan 1. SOP penyediaan kebutuhan vaksin
kebutuhan program imunisasi (R, D, O, W). dan logistik
d Dilakukan pengelolaan vaksin untuk
memastikan rantai vaksin dikelola sesuai
dengan prosedur (R, D, O, W).
e Kegiatan peningkatan cakupan dan mutu
imunisasi dikoordinasikan dan
dilaksanakan sesuai dengan rencana dan
prosedur yang telah ditetapkan bersama
secara lintas program dan lintas sektor
sesuai dengan kebijakan,
pedoman/panduan, prosedur dan
kerangka acuan yang telah ditetapkan (R,
D, W).
f Dilakukan pemantauan dan evaluasi serta
tindak lanjut upaya perbaikan program
imunisasi (D, W).
g Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan
pelaporan kepada kepala puskesmas dan
dinas kesehatan daerah kabupaten/kota
sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W).
Indikator dan target kinerja imunisasi yang
merupakan bagian dari indikator kinerja pelayanan disertai dengan analisisnya
UKM di bab II
1. RUK dan RPK terkait dengan kegiatan program
imunisasi yang terintegrasi dengan RUK dan RPK
pelayanan P2
2. RPK Bulanan program imunisasi.
4. KAK terkait program imunisasi
1. SOP penyimpanan vaksin
2. SOP pemantauan suhu vaksin dan
kondisi vaksin
1. SK tentang media komunikasi dan
koordinasi di Puskesmas.(lihat bab I)
2. SOP komunikasi dan koordinasi
(lihat bab II)
1. SK tentang Pencatatan dan Pelaporan
2. SOP pencatatan dan pelaporan Catatan: SK dan
SOP pencatatan dan
pelaporan lihat di bab I
Bukti pencapaian indikator kinerja pelayanan imunisasi yang Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator
P2 dan pelaksana
imunisasi:
Penggalian informasi terkait 10
proses penetapan indikator,
pencapaian dan analisanya
Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator
P2 dan pelaksanan
imunisasi:
Penggalian informasi terkait 10
proses penetapan program imunisasi
Bukti pengelolaan vaksin dan logistiknya Pengamatan surveior terhadap Pj UKP, Koordinator dan/ atau pelaksana
ketersediaan vaksin dan logistik Imunisasi
Penggalian informasi terkait
ketersediaan vaksin dan logistik program 10
1. Bukti pemantauan suhu vaksin Pengamatan surveior terhadap Pj UKP, Koordinator dan/ atau pelaksana
2. Bukti pengecekkan kondisi vaksin pengelolaan vaksin untuk Imunisasi
3. Bukti kalibrasi terhadap alat ukur suhu vaksin memastikan rantai vaksin Penggalian informasi terkait
dikelola sesuai standar pemantauan rantai vaksin 10
1. Bukti koordinasi kegiatan peningkatan cakupan dan mutu Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator
imunisasi P2P & Pelaksana
2. Bukti hasil pelaksanaankegiatan sesuai dengan RPK dan imunisasi:
RPKB, serta mengacu pada SK, SOP, dan KAK yang ditetapkan. Penggalian informasi terkait
(lihat dokumen regulasi pada EP b) koordinasi dan pelaksanaan
kegiatan peningkatan cakupan dan mutu 10
imunisasi
1. Jadwal pemantauan dan evaluasi Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator
2. Hasil pemantauan dan evaluasi sesuai dengan jadwal P2P & Pelaksana
3. Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan pemantauan dan Imunisasi:
evaluasi Penggalian informasi terkait 10
kegiatan pemantauan dan
evaluasi beserta tindaklanjutnya
1. Bukti pencatatan program imunisasi di Puskesmas Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator
2. Bukti pelaporan program imunisasi kepada Kepala P2P & Pelaksana
Puskesmas sesuai mekanisme yang telah ditetapkan. Imunisasi:
3. Bukti pelaporan program imuniasiPuskesmas Penggalian informasi terkait
kepada Dinas Kesehatan sesuai dengan regulasi yang dengan pencatatan dan pelaporan
ditetapkan kepada Dinas Kesehatan Daerah
Catatan:Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi saat ini, jika Kab/Kota
ada sistem pelaporan elektonik yang ditetapkan oleh
Kemenkes maka pastikan Puskesmas sudah melaksanakan.
Untuk Pencatatan pelaporan program imunisasi saat ini 10
menggunakan aplikasi SMILE dan/ atau ASIK.
Jenis pelaporan elektronik mengikuti pemberlakukan saat
dilaksanakan survei.
4.4. Program 4.4.1. Puskesmas a Ditetapkan indikator dan target kinerja SK indikator dan target kinerja Tuberkulosis yang Bukti pencapaian indikator kinerja pelayanan Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator
penanggulangan melaksanakan pelayanan penanggulangan tuberkulosis yang disertai merupakan bagian dari indikator & target kinerja tuberkulosis yang disertai dengan analisisnya P2P dan
tuberkulosis kepada pasien TBC mulai capaian dan analisisny. (R, D, W). pelayanan UKM di bab II pelaksana Tuberkulosis:
dari penemuan kasus TBC Penggalian informasi terkait proses 10
pada orang yang terduga penetapan indikator, pencapaian dan
TBC, penegakan diagnosis, analisanya
penetapan klasifikasi dan
tipe pengguna layanan
TBC, serta tata laksana b Ditetapkan rencana program 1. RUK dan RPK terkait dengan kegiatan program
kasus yang terdiri atas penanggulangan tuberkulosis (R). penanggulangan tuberkulosis yang terintegrasi
pengobatan pasien dengan RUK dan RPK
beserta pemantauan dan pelayanan P2P
evaluasinya. 2. RPK Bulanan program penanggulangan
tuberkulosis 10
3. KAK terkait program penanggulangan
tuberculosis.

c Ditetapkan tim TB DOTS di Puskesmas SK Tim TB DOTS di Puskesmas.

yang terdiri dari dokter, perawat, analis
laboratorium dan petugas pencatatan
pelaporan terlatih (R) 10

d Tersedia logistik, baik OAT maupun non- 1. SOP perhitungan kebutuhan logistik Bukti perhitungan kebutuhan OAT dan non OAT sesuai dengan Pengamatan surveior Pj UKP, Koordinator dan/ atau pelaksana
OAT, sesuai dengan kebutuhan program OAT dan Non OAT SOP yang ditetapkan. terhadap ketersediaan dan TB
serta dikelola sesuai dengan prosedur (R, 2. SOP pengelolaan OAT dan non OAT pengelolaan OAT Penggalian informasi terkait
D, O, W). dan non OAT ketersediaan dan pengelolaan OAT dan 10
non OAT

e Dilakukan tata laksana kasus tuberkulosis SOP tata laksana kasus tuberkulosis Telaah rekam medis pasien TB Pengamatan surveior PJ UKP, DPJP
mulai dari diagnosis, pengobatan, terhadap tata laksana pasien TB Penggalian informasi terkait tata laksana
pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut pasien TB di Puskesmas
sesuai dengan kebijakan,
pedoman/panduan, dan prosedur yang
telah ditetapkan ( R, D, O, W). 10

f Dikoordinasikan dan dilaksanakan program 1. SK tentang media komunikasi dan 1. Bukti koordinasi kegiatan peningkatan program Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator
penanggulangan tuberkulosis sesuai koordinasi di Puskesmas. (lihat bab I) penanggulangan tuberkulosis P2P & Pelaksana
dengan rencana yang disusun bersama 2. SOP komunikasi dan koordinasi (lihat bab II) 2. Bukti hasil pelaksanaan kegiatan sesuai Tuberkulosis, lintas program
secara lintas program dan lintas sektor (R, dengan RPK dan RPKB, serta mengacu pada SK, dan lintas sektor:
D, W). SOP dan KAK yang ditetapkan. (Lihat dokumen regulasi pada Penggalian informasi terkait
EP b). koordinasi dan pelaksanaan 10
kegiatan penanggulangan tuberkulosis

g Dilakukan pemantauan dan evaluasi serta 1. Jadwal pemantauan dan evaluasi Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator
tindak lanjut upaya perbaikan program 2. Hasil pemantauan dan evaluasi sesuai dengan jadwal P2P & Pelaksana
penanggulangan tuberculosis (D, W). 3. Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan pemantauan dan Tuberkulosis:
evaluasi Penggalian informasi terkait 10
kegiatan pemantauan dan
evaluasi beserta tindaklanjutnya
 h Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan
pelaporan kepada kepala puskesmas,
dinas kesehatan daerah kabupaten/kota
sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D,W).
4.5. Pengendalian 4.5.1. Program a Ditetapkan indikator kinerja pengendalian SK indikator dan target kinerja PTM yang
penyakit tidak pencegahan dan penyakit tidak menular yang disertai
menular dan faktor pengendalian penyakit capaian dan analisisnya (R, D, W).
risikonya tidak menular serta faktor
risikonya direncanakan,
dilaksanakan, dipantau,
dan ditindaklanjuti
b Ditetapkan program pengendalian
Penyakit Tidak Menular termasuk rencana
peningkatan kapasitas tenaga terkait
P2PTM (R, W).
c Kegiatan pengendalian penyakit tidak
menular dikoordinasikan dan dilaksanakan koordinasi di Puskesmas. (lihat bab I)
sesuai dengan rencana yang telah disusun 2. SOP komunikasi dan koordinasi lihat bab II)
bersama Lintas program dan Lintas Sektor
sesuai dengan kebijakan,
pedoman/panduan, prosedur dan
kerangka acuan yang telah ditetapkan (R,
D, W).
d Diselenggarakan tahapan kegiatan dan
pemeriksaan PTM di Posbindu sesuai
dengan ketentuan yang berlaku (R, D, O,
W).
e Dilakukan tata laksana Penyakit Tidak
Menular secara terpadu mulai dari
diagnosis, pengobatan, pemantauan,
evaluasi, dan tindak lanjut sesuai dengan
panduan praktik klinis dan algoritma
pelayanan PTM oleh tenaga kesehatan
yang berkompeten ( D, O, W).
f Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan
program pengendalian penyakit tidak
menular (D, W).
1. SK tentang Pencatatan dan Pelaporan
2. SOP pencatatan dan pelaporan
Catatan:SK dan SOP pencatatan dan
pelaporan lihat di bab I
merupakan bagian dari indikator & target kinerja
pelayanan UKM di bab II
1. RUK dan RPK terkait dengan kegiatan program
pengendalian Penyakit Tidak Menular yang
terintegrasi dengan RUK dan RPK pelayanan P2
2. RPK Bulanan program pengendalian
Penyakit Tidak Menular
3. KAK terkait program pengendalian Penyakit Tidak
Menular
1. SK tentang media komunikasi dan
1. SK tentang pemeriksaan PTM di
Posbindu
2. SOP terkait kegiatan PTM di Posbindu
1. Bukti pencatatan kasus TB di Pukesmas Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator
2. Bukti pelaporan kasus TB kepada Kepala Puskesmas sesuai P2P & Pelaksana
mekanisme yang telah ditetapkan. Tuberkulosis:
3. Bukti pelaporan kasus TB Puskesmas kepada Penggalian informasi terkait
Dinas Kesehatan sesuai dengan regulasi yang ditetapkan. dengan pencatatan dan pelaporan
Catatan:Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi saat ini, jika kepada Dinas Kesehatan Daerah
ada sistem pelaporan elektonik yang ditetapkan oleh Kab/Kota
kemenkes maka pastikan Puskesmas sudah melaksanakan 10
Untuk pencatatan pelaporan kasus TB melalui aplikasi SITB.
Jenis pelaporan elektronik mengikuti pemberlakukan saat
dilaksanakan survei.
Bukti pencapaian indikator kinerja PTM yang disertai dengan Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator
analisisnya P2P dan pelaksana PTM:
Penggalian informasi terkait proses
penetapan indikator, pencapaian dan 10
analisanya.
Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator
P2P dan pelaksanan PTM:
Penggalian informasi terkait proses
penetapan program PTM
10
1. Bukti koordinasi kegiatan peningkatan program Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator
pengendalian Penyakit Tidak Menular P2P & Pelaksana
2. Bukti hasil pelaksanaan kegiatan sesuai dengan RPK dan PTM kader dan sasaran PTM:
RPKB, serta mengacu pada SK, SOP dan KAK yang ditetapkan. Penggalian informasi terkait koordinasi
(lihat dokumen regulasi pada EP b). dan pelaksanaan kegiatan
Penanggulangan PTM
10
Bukti pelaksanaan PTM di Posbindu Pengamatan surveior Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator
terhadap pelaksanaan P2P & Pelaksana
pelayanan Posbindu PTM dan kader:
Penggalian informasi terkait 10
pelaksanaan pelayanan PTM di Posbindu
Telaah rekam medis terkait tata laksana PTM secara terpadu Pengamatan surveior Pj UKP, DPJP
terhadap pasien terhadap tata laksana PTM Penggalian informasi terkait tata laksana
secara terpadu PTM secara terpadu
10
1. Jadwal pemantauan dan evaluasi Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator
2. Hasil pemantauan dan evaluasi sesuai P2P & Pelaksana PTM:
dengan jadwal Penggalian informasi terkait kegiatan
3. Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan pemantauan dan evaluasi 10
pemantauan dan evaluasi penanggulangan PTM
g Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan
pelaporan kepada kepala puskesmas dan
dinas kesehatan daerah kabupaten/kota
sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W).
1. SK tentang Pencatatan dan Pelaporan
2. SOP pencatatan dan pelaporan Catatan:
SK dan SOP pencatatan dan pelaporan lihat di bab I mekanisme yang telah ditetapkan.
1. Bukti pencatatan kasus PTM di Puskesmas Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator
2. Bukti pelaporan kasus PTM kepada Kepala Puskesmas sesuai P2P & Pelaksana
PTM:
3. Bukti pelaporaan kasus PTM Puskesmas kepada Dinas Penggalian informasi terkait dengan
Kesehatan.sesuai dengan regulasi yang ditetapakan. pencatatan dan pelaporan kepada Dinas
Catatan: Kesehatan Daerah Kab/Kota
Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi saat ini, jika ada
sistem pelaporan elektonik yang ditetapkan oleh Kemenkes
maka pastikan Puskesmas sudah elaksanakan. 10
Pencatatan pelaporan kasus PTM menggunakan aplikasi ASIK
Jenis pelaporan elektronik mengikuti pemberlakukan saat
dilaksanakan survei
FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI NILAI BAB

0.00%

STANDAR KRITERIA
5.1. Peningkatan mutu 5.1.1. Kepala Puskesmas
berkesinambungan menetapkan
penanggungjawab mutu, tim
mutu dan program
peningkatan mutu Puskesmas
STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS
BAB V. Peningkatan Mutu Puskesmas
ELEMEN PENILAIAN R D O W S
a Kepala Puskesmas membentuk tim mutu sesuai dengan 1. Program peningkatan mutu yang Kepala Puskesmas dan
persyaratan dilengkapi dengan uraian tugas, dan menetapkan terintegrasi dalam RUK Puskesmas PJ mutu
program peningkatan mutu (R, W). 2. Kerangka acuan kegiatan Penggalian informasi terkait
3. SK Tim peningkatan mutu dilengkapi penyusunan program mutu di
uraian tugas yang terintegrasi dengan SK Puskesmas
penanggung jawab Puskesmas

b Puskesmas bersama tim mutu mengimplementasikan dan 1. Bukti pelaksanaan program PJ Mutu dan Tim mutu
mengevaluasi program peningkatan mutu (D, W). peningkatan mutu menyesuaikan Penggalian informasi terkait
dengan jenis kegiatan yang proses pelaksanaan dan
dilakukan. evaluasi program peningkatan
2. Bukti evaluasi pelaksanaan mutu
program peningkatan mutu

c Tim Mutu menyusun program peningkatan mutu dan 1. Bukti penyusunan rencana PJ mutu dan tim mutu
melakukan tindak lanjut upaya peningkatan mutu secara peningkatan mutu berdasarkan Penggalian informasi dalam
berkesinambungan (D, W). evaluasi proses evaluasi program mutu,
2. Bukti hasil tindak lanjut upaya penyusunan rencana
peningkatan mutu secara perbaikan, tindak lanjut upaya
berkesinambungan perbaikan berkesinambungan

d Program peningkatan mutu dikomunikasikan kepada lintas Bukti pelaksanaan komunikasi PJ mutu, tim mutu Puskesmas,
program dan lintas sektor, serta dilaporkan secara berkala program peningkatan mutu LP, LS
kepada kepala Puskesmas dan dinas kesehatan daerah sesuai media komunikasi kepada Penggalian informasi terkait
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan LP dan LS yang ditetapkan oleh pelaksanaan komunikasi
(D, W). Puskesmas program peningkatan mutu
kepada LP dan LS

5.1.2. Kepala Puskesmas dan
tim atau petugas yang diberi
tanggung jawab untuk
peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
berkomitmen untuk
membudayakan peningkatan
mutu secara
berkesinambungan melalui
pengelolaan indikator mutu
a Terdapat kebijakan tentang indikator mutu Puskesmas yang 1. SK tentang indikator mutu di
dilengkapi dengan profil indikator (R). Puskesmas yang terintegrasi dengan
indikator kinerja Puskesmas,
2. Profil indikator mutu Puskesmas
b Dilakukan pengukuran indikator mutu sesuai profil indikator (D, Bukti pengukuran indikator mutu PJ indikator, PJ mutu dan tim
W). sesuai profil indikator mutu dan mutu:
periode pelaporan Penggalian informasi terkait
pengukuran indikator mutu
c Dilakukan evaluasi terhadap upaya peningkatan mutu Bukti evaluasi peningkatan mutu Kepala Puskesmas, PJ mutu dan
Puskesmas berdasarkan tindak lanjut dari rencana perbaikkan sesuai dengan hasil pelaksanaan tim mutu
(D, W). tindak lanjut Penggalian informasi terkait
proses evaluasi pengukuran mutu

5.1.3. Dilakukan validasi dan
analisis hasil pengumpulan
data indikator mutu sebagai
bahan pertimbangan dalam
pengambilan keputusan untuk
peningkatan mutu Puskesmas
dan kinerja
a Dilakukan validasi data terhadap hasil pengumpulan data Bukti dilakukan validasi data hasil
indikator sebagaimana diminta pada pokok pikiran (D, O, W). pengukuran indikator mutu sesuai
pokok pikiran
Pengamatan terhadap roses
validasi hasil pengumpulan
data indikator mutu Puskesmas
PJ Mutu, tim mutu serta PJ
indikator
Penggalian informasi terkait
proses validasi hasil pengukuran
indikator mutu
5.1.3. Dilakukan validasi dan
analisis hasil pengumpulan
data indikator mutu sebagai
bahan pertimbangan dalam
pengambilan keputusan untuk
peningkatan mutu Puskesmas
dan kinerja
5.1.4. Peningkatan Mutu
dicapai dan dipertahankan.
b Dilakukan analisis data seperti yang disebutkan dalam pokok Hasil analisis data yang dilakukan
pikiran (D, W). oleh tim mutu sesuai dengan pokok
pikiran
c Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil analisis dalam Bukti penyusunan rencana tindak
bentuk program peningkatan mutu. (R, D, W) lanjut berdasarkan hasil analisis
d Dilakukan tindaklanjut dan evaluasi terhadap program Bukti tindak lanjut dan evaluasi
peningkatan mutu pada huruf c. (D, W) program mutu minimal terdiri dari
daftar hadir dan notula yang diserta
dengan foto kegiatan
e Dilakukan pelaporan indikator mutu kepada kepala puskesmas Bukti pelaporan indikator mutu
dan dinas kesehatan daerah kabupaten/kota sesuai dengan sesuai prosedur yang ditetapkan
prosedur yang telah ditetapkan (D, W).
a Terdapat bukti Puskesmas telah mengujicobakan rencana 1. Bukti rencana uji coba peningkatan
peningkatan mutu berdasarkan kriteria 5.1.1 dan 5.1.2 (D, W). mutu (PDSA) berdasarkan hasil
evaluasi program mutu dan capaian
indikator mutu
2. Bukti pelaksanaan uji coba rencana
peningkatan mutu
b Terdapat bukti Puskesmas telah melakukan evaluasi dan tindak 1. Bukti evaluasi hasil uji coba
lanjut terhadap hasil uji coba peningkatan mutu (D, W). peningkatan mutu
a) Bukti hasil tindak lanjut
berdasarkan hasil evaluasi
c Keberhasilan program peningkatan mutu di Puskesmas 1. Bukti dokumentasi (laporan)
dikomunikasikan dan disosialisasikan kepada LP dan LS serta pelaksanaan keberhasilan upaya
dilakukan pendokumentasian kegiatan program peningkatan peningkatan mutu
mutu (D, W). 2. Bukti komunikasi hasil peningkatan
mutu sesuai mekanisme komunikasi
yang
ditetapkan oleh Puskesmas
3. Bukti sosialisasi keberhasilan
upaya peningkatan mutu
d Dilakukan pelaporan program peningkatan mutu kepada dinas Bukti pelaporan program
kesehatan daerah kabupaten/kota minimal setahun sekali (D, peningkatan mutu ke Dinkes Kab/
W). kota yang terintegrasi dalam laporan
kinerja Puskesmas
Pengamatan hasil pengukuran
indikator mutu melalui aplikasi
mutu fasyankes
Tim mutu dan PJ indikator mutu
Penggalian informasi terkait
analisis data capaian indikator
Kepala Puskesmas, Pj mutu dan
tim mutu
Penggalian informasi terkait
penyusun rencana tindak lanjut
PJ mutu dan tim
Penggalian informasi terkait
tindak lanjut dan evaluasi program
mutu
PJ Mutu, tim mutu dan Dinas
Kesehatan Kab/Kota
Penggalian informasi terkait
pelaporan indikator mutu
PJ Mutu dan tim mutu
Penggalian informasi terkait
penyusunan proses peningkatan
mutu (PDSA) berdasarkan hasil
capaian indikator mutu
PJ Mutu dan tim
Penggalian informasi terkait
evaluasi dan tindak lanjut
peningkatan mutu (PDSA)
berdasarkan hasil capaian
indikator mutu
PJ mutu dan tim mutu
Penggalian informasi terkait
pendokumentasian dan
komunikasi upaya perbaikan.
PJ mutu dan tim mutu
Penggalian informasi terkait
laporan hasil program
peningkatan mutu ke Dinkes
termasuk pelaporan INM
5.2. Program 5.2.1. Risiko dalam
manajemen risiko penyelenggaraan berbagai
upaya Puskesmas terhadap
pengguna layanan, keluarga,
masyarakat, petugas, dan
lingkungan diidentifikasi, dan
dianalisis
5.2.2. Puskesmas
melaksanakan
penatalaksanaan risiko sesuai
dengan ketentuan yang
berlaku
5.3. Sasaran 5.3.1. Proses Identifikasi
keselamatan pasien pasien dilakukan dengan
benar.
5.3.2. Proses untuk
meningkatkan efektivitas
komunikasi dalam pemberian
asuhan ditetapkan dan
dilaksanakan
a Disusun program manajemen risiko untuk ditetapkan oleh Ditetapkan SK tentang pelaksanaan Penggalian informasi kepada
Kepala Puskesmas (R, W). manajemen resiko dan SOP nya PJ Manajemen resiko tentang
pelaksanaan manajemen resiko di
Puskesmas
b Tim Mutu Puskesmas memandu penatalaksanaan risiko (D, W) Bukti pelaksanaan manajemen Penggalian informasi, tentang
resiko, yang meliputi poin b).(1) sd progress pelaksanaan manajemen
b). (4) resiko di Puskesmas
c Dilakukan identifikasi, analisis dan evaluasi risiko yang dapat Bukti identifikasi,analisis dan evaluasi Penggalian informasi tentang
terjadi di Puskesmas yang didokumentasikan dalam daftar risiko yang terangkum dalam daftar proses identifikasi, analisis dan
resiko (D, W). resiko evaluasi risiko
d Disusun profil risiko yang merupakan risiko prioritas berdasar Bukti profil resiko Penggalian informasi proses
evaluasi terhadap hasil identifikasi dan analisis risiko yang ada penyusunan profil resiko
pada daftar risiko yang memerlukan penanganan lebih lanjut
(D,W)
a Disusun rencana penanganan risiko yang diintegrasikan dalam Bukti rencana penanganan
perencanaan tingkat Puskesmas sebagai upaya untuk risiko,yang di implementasikan dalam
meminimalkan dan/atau memitigasi risiko (D). RUK dan RPK Puskesmas
b Tim Mutu Puskesmas membuat pemantauan terhadap rencana Bukti pemantauan pelaksanaan Penggalian informasi progress
penanganan (D,W). rencana penanganan risiko pelaksanaan rencana
penanganan risiko beserta
hambatan dan upaya solusi
atas hambatan yang ditemukan
c Dilakukan pelaporan kepada Kepala Puskesmas dan kepada Bukti penyampaian pelaksanaan Penggalian informasi upaya
dinas kesehatan daerah kabupaten/kota serta lintas program manajemen resiko Puskesmas solusi atas hambatan yang
dan lintas sektor terkait (D, W). beserta hambatan dan peran serta ditemukan dan peran dinkes
dinkes kabupaten/kota dan lintas kabupaten/kota dan lintas sektor
sektor dalam membantu mengatasi
hambatan yang ditemukan
Puskesmas
d Ada bukti Puskesmas telah melakukan dan menindaklanjuti Bukti FMEA Penggalian informasi proses
analisis efek modus kegagalan (failure mode effect analysis) penyusunan FMEA
minimal setiap setahun sekali pada proses berisiko tinggi yang
diprioritaskan (D, W).
a Dilakukan identifikasi pasien sebelum dilakukan prosedur 1. SK tentang pelaksanaan SKP Bukti observasi kepatuhan Pengamatan surveior terhadap Penggalian informasi tentang
diagnostik, tindakan, pemberian obat, pemberian imunisasi, dan 2. SOP pelaksanaan identifikasi pasien identifikasi pasien pelaksanaan identifikasi pasien siapa saja yang melakukan
pemberian diet sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang oleh petugas Puskesmas identifikasi pasien dan cara
ditetapkan (R, D, O, W). melakukan identifikasi pasien
b Dilakukan prosedur tepat identifikasi apabila dijumpai pasien SOP pelaksanaan identifikasi pasien Bukti identifikasi pasien dengan Pengamatan surveior terhadap Penggalian informasi kepada
dengan kondisi khusus seperti yang disebutkan pada pokok dengan kondisi khusus kondisi khusus yang tercantum proses identifikasi pasien dengan petugas Puskesmas, terkait tata
pikiran sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan dalam rekam medis kondisi khusus cara indentifikasi pasien apabila
(R, D, O, W). ditemukan pasien dengan kondisi
khusus
a Pemberian perintah secara verbal lewat telepon menggunakan Bukti TBAK dan/atau Bukti SBAR yang Penggalian informasi tentang
teknik SBAR dan TBAK sesuai dalam pokok pikiran (D, W). dimasukkan dalam rekam medis proses pelaksanaan TBAK atau
pasien SBAR
5.3.2. Proses untuk
meningkatkan efektivitas
komunikasi dalam pemberian
asuhan ditetapkan dan
dilaksanakan
b Pelaporan kondisi pasien dan pelaporan nilai kritis hasil 1. Telaah rekam medis Penggalian informasi tentang Petugas Puskesmas diminta
pemeriksaan laboratorium dilakukan sesuai dengan prosedur, 2. Telaah buku pencatatan hasil pelaporan kondisi pasien dan untuk mensimulasikan
yaitu ditulis lengkap, dibaca ulang oleh penerima pesan, dan laboratorium pelaporan nilai kritis pelaporan nilai kritis
dikonfirmasi oleh pemberi pesan, dan dicatat dalam rekam
medis, termasuk identifikasi kepada siapa nilai kritis hasil
pemeriksaan laboratorium dilaporkan (D,W, S).

c Dilakukan komunikasi efektif pada proses serah terima pasien SOP pelaksanaan komunikasi efektif Bukti SBAR yang tercatat dalam Penggalian informasi tentang Petugas Puskesmas diminta
yang memuat hal kritikal dilakukan secara konsisten sesuai formular SBAR pelaksanaan komunikasi efektif untuk mensimulasikan
dengan prosedur dan metode SBAR dengan menggunakan pada proses serah terima pasien komunikasi efektif pada
formulir yang dibakukan (R, D, W, S). proses serah terima pasien

5.3.3. Proses untuk
meningkatkan keamanan
terhadap obat-obat yang perlu
diwaspadai ditetapkan dan
dilaksanakan.
a Disusun daftar obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan SOP tentang pengelolaan obat yang Daftar obat yang perlu diwaspadai Pengamatan surveior terhadap Penggalian informasi tentang
nama atau rupa mirip serta dilakukan pelabelan dan penataan perlu diwaspadai dan obat dengan nama dan obat dengan nama atau rupa pelabelan dan penataan obat proses pengelolaan obat yang
obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama atau rupa dan rupa mirip mirip yang perlu diwaspadai dan perlu diwaspadai dan obat dengan
mirip sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang disusun (R, D, obat dengan nama atau rupa nama dan rupa mirip
O, W). mirip

b Dilakukan pengawasan dan pengendalian penggunaan obat- 1. Daftar obat psikotropika/narkotika
obatan psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain yang perlu dan obat_x0002_obatan lain yang
diwaspadai (high alert) (D, O, W). perlu diwaspadai
(high alert)
2. Bukti monitoring enggunaan obat-
obatan
psikotropika/narkotika dan
obat_x0002_obatan lain yang perlu
diwaspadai (high alert)
Pengamatan surveior terhadap
pelaksanaan penyimpanan,
pengawasan dan pengendalian
penggunaan obat_x0002_obatan
psikotropika/narkotika dan
obat_x0002_obatan lain yang
perlu diwaspadai (high alert)
Penggalian informasi tentang
proses penyimpanan, pengawasan
dan pengendalian
penggunaan obat_x0002_obatan
psikotropika/narkotika dan
obat_x0002_obatan lain yang
perlu diwaspadai (high alert).

5.3.4. Proses untuk
memastikan tepat pasien,
tepat prosedur, dan tepat sisi
pada pasien yang menjalani
operasi/tindakan medis
ditetapkan dan dilaksanakan.
a Dilakukan penandaan sisi operasi/tindakan medis secara SOP penandaan sisi operasi/tindakan Pengamatan surveior terhadap Penggalian informasi tentang Petugas Puskesmas diminta
konsisten oleh pemberi pelayanan yang akan melakukan medis pelaksanaan penandaan sisi proses penandaan sisi mensimulasikan proses
tindakan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan operasi/tindakan medis. operasi/tindakan medis yang penandaan sisi
(R, O, W, S). Catatan:Observasi dilakukan dilakukan di Puskesmas operasi/tindakan medis
apabila ada kasus yang
memerlukan operasi/tindakan
medis

b Dilakukan verifikasi sebelum operasi/tindakan medis untuk Bukti pelaksanaan upaya untuk Pengamatan surveior terhadap Penggalian informasi tentang
memastikan bahwa prosedur telah dilakukan dengan benar (D, memastikan benar pasien dan benar pelaksanaan benar pasien dan proses pelaksanaan benar pasien
O, W). prosedur, sebelum dilakukan benar prosedur, sebelum dan benar prosedur, sebelum
operasi/tindakanmedis. Bukti dilakukan operasi/tindakan dilakukan operasi/tindakan medis.
tersebut dimasukkan ke dalam rekam medis.
medis Catatan:Observasi dilakukan
apabila ada kasus yang
memerlukan operasi/tindakan
medis
 c Dilakukan penjedaan (time out) sebelum operasi/tindakan Pengamatan surveior terhadap Penggalian informasi tentang
medis untuk memastikan semua pertanyaan sudah terjawab pelaksanaan penjedaan (time proses penjedaan(time out)
atau meluruskan kerancuan (O, W). out) sebelum operasi/tindakan sebelum operasi/tindakan
medis medis
Catatan:Observasi dilakukan
apabila ada kasus yang
memerlukan operasi/tindakan
medis

5.3.5. Proses kebersihan
tangan diterapkan untuk
menurunkan risiko infeksi
yang terkait dengan pelayanan
kesehatan
a Ditetapkan standar kebersihan tangan yang mengacu pada 1. SOP tentang Langkah kebersihan
standar WHO (R). tangan
2. SOP tentang indikasi kebersihan tangan
dan peluang kebersihan tangan

b Dilakukan kebersihan tangan sesuai dengan regulasi yang Bukti observasi kepatuhan Pengamatan surveior terhadap Penggalian informasi kepada
ditetapkan (D, O, W). kebersihan tangan budaya kebersihan tangan di petugas Puskesmas untuk
Puskesmas mengetahui tingkat pemahaman
petugas Puskesmas terkait :
1. Langkah kebersihan tangan
2. Indikasi kebersihan tangan
3. Peluang kebersihan tangan

5.3.6. Proses untuk
mengurangi risiko pasien jatuh
disusun dan dilaksanakan
a Dilakukan penapisan pasien dengan risiko jatuh jatuh di rawat 1. SOP penapisan pasien dengan Pengamatan surveior terhadap Penggalian informasi kepada Petugas Puskesmas diminta
jalan dan pengkajian risiko jatuh di IGD dan rawat inap sesuai risiko jatuh di rawat jalan pelaksanaan penapisan pasien Puskesmas untuk mengetahui mensimulasikan tata cara
dengan kebijakan dan prosedur serta dilakukan upaya untuk 2. SOP pengkajian risiko jatuh di IGD dengan risiko jatuh tingkat pemahaman tentang tata penapisanpasien dengan
mengurangi risiko tersebut (R, O, W, S). 3. SOP pengkajian risiko jatuh di rawat cara pelaksanaan penapisan risiko jatuh sesuai dengan
inap pasien dengan risiko jatuh sesuai tempatnya (rawat
dengan tempatnya (rawat jalan/rawat inap/IGD)
jalan/rawat inap/IGD)

b Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut untuk mengurangi risiko 1. Bukti dilakukan evaluasi untuk Penggalian informasi tentang
terhadap situasi dan lokasi yang diidentifikasi berisiko terjadi mengurangi risiko terhadap situasi evaluasi dan tindak lanjut untuk
pasien jatuh (D, W). dan lokasi yang diidentifikasi berisiko mengurangi risiko terhadap situasi
terjadi pasien jatuh dan lokasi yang diidentifikasi
2. Bukti dilakukan tindaklanjut dari berisiko terjadi pasien jatuh
hasil evaluasi

5.4. Pelaporan insiden 5.4.1. Dilakukan pelaporan,
keselamatan pasien dokumentasi, analisis akar
dan pengembangan masalah, dan penyusunan
bidaya keselamatan tindakan korektif sebagai
upaya perbaikan, dan
pencegahan potensi insiden
keselamatan pasien
a Dilakukan pelaporan jika terjadi insiden sesuai dengan kebijakan 1. SK pelaporan insiden keselamatan
dan prosedur yang ditetapkan kepada tim keselamatan pasien pasien
dan kepala puskesmas yang disertai dengan analisis, investigasi 2. SOP pelaporan insiden keselamatan
insiden, dan tindak lanjut terhadap insiden (R, D, W). pasien secara internal
3. SOP pelaporan insiden keselamatan
pasien secara eksternal
1. Bukti dilakukan pelaporan IKP, Penggalian informasi tentang
baik internal atau eksternal proses pelaporan insiden
2. Bukti analisis, investigasi insiden keselamatan pasien
3. Bukti tindaklanjut perbaikan untuk
mencegah terjadinya insiden secara
berulang

b Dilakukan pelaporan kepada Komite Nasional Keselamatan Bukti pelaporan IKP melalui aplikasi Pengamatan surveior terhadap Penggalian informasi tentang
Pasien (KNKP) terhadap insiden, analisis, dan tindak lanjut pelaporan IKP, baik pelaporan nihil pelaporan IKP melalui aplikasi proses pelaporan insiden
sesuai dengan kerangka waktu yang ditetapkan (D, O, W). atau pelaporan jika terjadi KTD atau pelaporan IKP keselamatan pasien ke KNKP
sentinel
 5.4.2. Tenaga kesehatan
pemberi asuhan berperan
penting dalam memperbaiki
perilaku dalam pemberian
pelayanan yang
mencerminkan budaya mutu
dan budaya keselamatan
a Dilakukan pengukuran budaya keselamatan pasien dengan Bukti observasi kepatuhan terhadap
menlakukan survei budaya keselamatan pasien yang menjadi kode etik dan peraturan internal
acuan dalam program budaya keselamatan (D,W). Puskesmas, yang terdiri dari unsur
untuk meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien
Penggalian informasi terkait
latar belakang penyusunan
komponen dalam kode etik dan
peraturan internal yang disusun
untuk meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien

b Puskesmas membuat sistem untuk mengidentifikasi dan Terdapat mekanisme atau sistem
menyampaikan laporan perilaku yang tidak mendukung budaya yang tertuang dalam SOP, untuk
keselamatan atau "tidak dapat diterima" dan upaya laporan terhadap penemuan perilaku
perbaikannya (D, W). yang melanggar kode etik dan
peraturan internal
Penggalian informasi alur
pelaporan dan sistem jaminan
kerahasiaan pelapor

c Dilakukan edukasi tentang mutu klinis dan keselamatan pasien 1. Bukti sosialisasi kode etik dan
pada semua tenaga kesehatan pemberi asuhan (D, W). peraturan internal, dimana
komponennya terdiri dari unsur
peningkatan mutu dan keselamatan
pasien
2. Terdapat bukti tindak lanjut atas
pelaporan adanya tindakan yang
melanggar kode etik dan peraturan
internal
Penggalian informasi kepada
petugas Puskesmas, terkait
pemahamannya terhadap kode
etik dan peraturan internal
Puskesmas serta hubungannya
antara isi dalam kode etik dan
peraturan internal tersebut
dengan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien

5.5. Program 5.5.1. Regulasi dan program
pencegahan dan pencegahan dan pengendalian
pengendalian infeksi infeksi dilaksanakan oleh
seluruh karyawan Puskesmas
secara komprehensif untuk
mencegah dan meminimalkan
risiko terjadinya infeksi yang
terkait dengan pelayanan
kesehatan
a Puskesmas menyusun rencana dan melaksanakan program PPI Ditetapkan SK Pelaksanaan PPI 1. Bukti Dokumen Perencanaan PPI
yang terdiri atas (R, D): Terdapat : yang terdapat dalam RUK dan RPK
(1) implementasi kewaspadaan isolasi yang terdiri atas 1. SOP Perencanaan PPI Puskesmas
kewaspadaan standar dan kewaspadaan berdasar transmisi, 2. SOP Pelaksanaan PPI 2. Bukti Pelaksanaan PPI di
(2) pendidikan dan pelatihan PPI (dapat berupa pelatihan atau Puskesmas
lokakarya) baik bagi petugas maupun pasien dan keluarga, serta
masyarakat, (3)
penyusunan dan penerapan bundel infeksi terkait pelayanan
kesehatan,
(4) pemantauan (monitoring) pelaksanaan kewaspadaan isolasi,
(5) surveilans penyakit infeksi terkait pelayanan kesehatan dan,
(6) penggunaan anti mikroba secara bijak dan komprehensif
dalam penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas

b Dilakukan pemantauan, evaluasi, tindak lanjut, dan pelaporan 1. Bukti pelaksanaan monitoring dan Penggalian Informasi terkait
terhadap pelaksanaan program PPI dengan menggunakan evaluasi pelaksanaan program PPI pemantauan, evaluasi, tindak
indikator yang ditetapkan (D, W). dengan indikator yang telah lanjut, dan pelaporan terhadap
ditetapkan. pelaksanaan program PPI
2. Bukti penilaian kinerja PPI
3. Bukti rekomendasi perbaikan dan
tindak lanjutnya dari hasil monev
program PPI

5.5.2. Dilakukan identifikasi a Dilakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi terkait dengan 1. Data supervisi/hasil audit Program Penggalian Informasi terkait
berbagai risiko infeksi dalam penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas (D, W). PPI pelaksanaan audit program dan
penyelenggaraan pelayanan 2. Jika ada renovasi dilakukan ICRA penyusunan ICRA konstruksi jika
sebagai dasar untuk konstruksi ada renovasi.
menyusun dan menerapkan
strategi untuk mengurangi
risiko tersebut.
5.5.2. Dilakukan identifikasi
berbagai risiko infeksi dalam
penyelenggaraan pelayanan
sebagai dasar untuk
menyusun dan menerapkan
strategi untuk mengurangi
risiko tersebut.
b Disusun dan dilaksanakan strategi untuk meminimalkan risiko 1. Dokumen ICRA Program PPI Penggalian Informasi terkait
infeksi terkait dengan penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas 2. Dokumen Plan of Action (POA) penyusunan ICRA program dan
dan dipastikan ketersediaan (a) sampai (c) yang tercantum sesuai hasil ICRA penyusunan POA dan evaluasi
dalam bagian Pokok Pikiran (D, W). 3. Bukti evaluasi hasil kegiatan kegiatan PPI
program PPI

5.5.3. Puskesmas yang
mengurangi risiko infeksi
terkait dengan pelayanan
kesehatan perlu
melaksanakan dan
mengimplementasikan
program PPI untuk
mengurangi risiko infeksi baik
bagi pasien, petugas, keluarga
pasien, masyarakat, maupun
lingkungan
a Terdapat bukti penerapan dan pemantauan prinsip SOP penerapan kewaspadaan standar Dokumen Bukti penerapan Pengamatan surveior terhadap Penggalian informasi terkait
kewaspadaan standar sesuai dengan Pokok Pikiran pada angka seperti Penggunaan APD, pengelolaan kewaspadaan standar berdasarkan pelaksanakan penerapan proses penerapan kewaspadaan
(1) sampai dengan angka (9) sesuai dengan prosedur yang Linen, penempatan pasien, pengelolahan regulasi yang telah ditetapkan di kewaspadaan standar sesuai standar
ditetapkan (R, D, O, W). limbah, Dekontaminasi peralatan Puskesmas regulasi yang ditetapkan
perawatan pasien dengan benar dll
b Jika ada pengelolaan pada pokok pikiran angka (6) sampai Bukti MOU dengan pihak ketiga Penggalian informasi terkait
dengan angka (8) yang dilaksanakan oleh pihak ketiga, proses dan pelaksanaan kerjasama
Puskesmas harus memastikan standar mutu diterapkan oleh dengan pihak ketiga
pihak ketiga sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan (D, W).

5.5.4. Puskesmas melakukan
upaya kebersihan tangan
sesuai standar.
a Dilakukan edukasi kebersihan tangan pada seluruh karyawan Dokumen edukasi kebersihan tangan Penggalian informasi tentang
Puskesmas, pasien, dan keluarga pasien (D, W). kepada karyawan Puskesmas, pasien, pelaksanaan edukasi kebersihan
dan keluarga pasien seperti tangan kepada petugas
penyediaan media edukasi Puskesmas dan pasien
leflet,video dll, foto2 edukasi, aftar
hadir dan undangan saat melakukan
edukasi jika ada

b Sarana dan prasarana untuk kebersihan tangan tersedia di Pengamatan surveior terhadap
tempat pelayanan (O). tersedianya perlengkapan dan
peralatan kebersihan tangan
seperti wastafel, ketersediaan
air, handrub, tisu dll

c Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan 1. dokumen audit kebersihan tangan Penggalian informasi terkait
kebersihan tangan secara periodik sesuai dengan ketentuan 2. dokumen evaluasi penyediaan pelaksanaan evaluasi kebersihan
yang ditetapkan (D, W). perlengkapan dan peralatan tangan
kebersihan tangan

5.5.5. Dilakukan upaya
pencegahan penularan infeksi
dengan penerapan
kewaspadaan berdasar
transmisi dalam
penyelenggaraan pelayanan
pasien yang dapat ditularkan
melalui transmisi
a Dilakukan identifikasi penyakit infeksi yang ditularkan melalui
transmisi airborne dan prosedur atau tindakan yang dilayani di
Puskesmas yang menimbulkan aerosolisasi serta upaya
pencegahan penularan infeksi melalui transmisi airborne
dengan pemakaian APD, penataan ruang periksa, penempatan
pasien, ataupun transfer pasien sesuai dengan regulasi yang
disusun (R, O, W)
1. SOP / alur pemisahan pelayanan Pasien Pengamatan surveior terhadap Penggalian informasi terkait
untuk mencegah terjadinya transmisi proses pemisahan pasien untuk proses pemisahan pelayanan
2. SOP penetapan prosedur pelayanan mencegah terjadinya transmisi pasien dan penerapan prosedur
unbtuk mencegah terjadinya transmisi penularan sesuai dengan regulasi pelayanan untuk mencegah
dan penerapan prosedur terjadinya transmisi
pelayanan untuk mencegah
transmisi
 b Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil pemantauan 1. Dokumen bukti evaluasi
terhadap pelaksanaan penataaan ruang periksa, penggunaan penerapan kewaspadaan
APD, penempatan pasien, dan transfer pasien untuk mencegah berdasarkan transmisi
transmisi infeksi (D, W). 2. Dokumen hasil tindaklanjut
penerapan kewaspadaan
berdasarkan transmisi
Penggalian informasi terkait
proses monitoring dan evaluasi
penerapan kewaspadaan
berdasarkan transmisi

5.5.6. Ditetapkan dan
dilakukan proses untuk
menangani outbreak infeksi,
baik di Puskesmas maupun di
wilayah kerja Puskesmas
a Dilakukan identifikasi mengenai kemungkinan terjadinya Dokumen data kasus outbreak yang Penggalian informasi terkait
outbreak infeksi, baik yang terjadi di Puskesmas maupun di terjadi di Puskesmas dan wilayah proses pengumpulan data
wilayah kerja Puskesmas (D, W). kerja Puskesmas outbreak kepada petugas
Puskesmas, Dinkes
Kabupaten/kota dan lintas sektor

b Jika terjadi outbreak infeksi, dilakukan penanggulangan sesuai Dokumen penanganan kejadian Penggalian informasi terkait
dengan kebijakan, panduan, protokol kesehatan, dan prosedur outbreak di Puskesmas dengan kejadian KLB kepada
yang disusun serta dilakukan evaluasi dan tindak lanjut petugas Puskesmas, Dinkes
terhadap pelaksanaan penanggulangan sesuai dengan regulasi Kabupaten/kota dan lintas sektor
yang disusun (D, W)
 SKOR
SKOR FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI NILAI BAB
MAKSIMAL

10 0.00%

10

10

10

10

10

10

10
10

10

10

10

10

10

10

10
10

10

10

10

10

10

10

10

10

10

10
10

10

10

10

10

10
10

10

10

10

10

10

10
10

10

10

10

10

10
10

10

10

10

10

10

10
10

10

10
 REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.

NO

Nama Puskesmas
Jenis Puskesmas
Kab./Kota
Provinsi
Tanggal SA
Petugas
 REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

an ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.

BAB

Bab I. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas

Bab II. Penyelenggaraan UKM yang berorientasi pada upaya promotf dan
preventf

Bab III. Penyelenggaraan UKP, Farmasi dan Laboratorium

Bab IV. Program Prioritas Nasional

Bab V. Peningkatan Mutu Puskesmas

CAPAIAN Puskesmas

:
:
:
:
:
:
is.

TIDAK
CAPAIAN BAB
TERAKREDITASI

0.00% 1 KMP < 75%

0.00% 2 UKM < 60%

0.00% 3 UKPP < 50%

0.00% 4 PPN < 60%

0.00% 5 PMP < 60%

0.00%
TERAKREDITASI TERAKREDITASI TERAKREDITASI
DASAR MADYA UTAMA

≥ 75% ≥ 75% ≥ 80%

≥ 60% ≥ 75% ≥ 80%

≥ 50% ≥ 60% ≥ 70%

≥ 60% ≥ 75% ≥ 80%

≥ 60% ≥ 70% ≥ 75%

TERAKREDITASI
PARIPURNA

≥ 80%

≥ 80%

≥ 80%

≥ 80%

≥ 80%