Wlpdp ADENDUM KETIGA PERJANJIAN (PRJ-40/LPDP/2019) ANTARA LEMBAGA PENGELOLA DANA PENDIDIKAN KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DAN INSTITUT TEKNOLOGI SEPULUH NOPEMBER TENTANG PENDANAAN RISET INOVATIF PRODUKTIF (RISPRO) INVITASI BERJUDUL FABRIKASI IMPLAN TOTAL HIP ARTHOPLASTY LOKAL DENGAN TEKNOLOGI FORGING UNTUK MENUNJANG KEMANDIRIAN IMPLAN DI INDONESIA NOMOR: pri- 28 /tpop/2023 NOMOR: 5/Addendum/ITS/2023 Adendum Ketiga Perjanjian Pendanaan Riset Inovatif Produktif (RISPRO) Invitasi berjudul Fabrikasi Implan Total Hip Arthoplasty Lokal Dengan Teknologi Forging Untuk Menunjang Kemandirian Implan Di Indonesia (untuk selanjutnya disebut “Adendum III”) i dibuat dan ditandatangani Pada hari ini Jumat tanggal Dua Belas bulan Mei tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga (12-05-2023) oleh dan antara kami yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Dr. Andin Hadiyanto, : S.E., M. 2. Bambang Pramujati, = s. M.Sc.Eng., Ph.D Pelaksana Tugas Direktur Utama Lembaga Pengelola Dana Pendidikan (LPDP) Kementerian Keuangan, yang ditunjuk berdasarkan Keputusan Menteri Keuangan Republik Indonesia Nomor 110/KMK.01/2021 tanggal 12 Maret 2021, dari dan oleh karena itu bertindak untuk dan atas nama LPDP Kementerian Keuangan Republik Indonesia yang berkantor di Gedung Danadyaksa Cikini Jalan Cikini Raya No.91 A-D, Jakarta Pusat 10330, untuk selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama; ‘Wakil Rektor Bidang Inovasi, Kerjasama, Kealumnian, dan Hubungan Internasional ITS yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan Rektor Institut Teknologi —Sepuluh November Nomor 2081/1T2/HK.00.01/2019 tanggal 12 Juni 2019, dari dan oleh karena itu bertindak untuk dan atas nama Institut Teknologi Sepuluh Nopember, yang berkantor di Gedung Rektorat, Lantai 2, Kampus ITS PARAF PARA PIHAK Pihak Pertama Pihake Kedua Haldman 3 dari 4Sukolilo, Surabaya 60112, untuk selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua; Pihak Pertama dan Pihak Kedua bersama-sama disebut sebagai Para Pihak. Para Pihak sebelumnya menerangkan terlebih dahulu sebagai berikut: 1. Bahwa Para Pihak telah mengikatkan diri dalam Perjanjian Nomor: PRI-40/LPDP/2019 tertanggal 22 Agustus 2019 tentang Pendanaan Riset Inovatif Produktif (RISPRO) Invitasi berjudul Fabrikasi Implan Total Hip Arthoplasty Lokal Dengan Teknologi Forging Untuk Menunjang Kemandirian Implan Di Indonesia (untuk selanjutnya disebut "Perjanjian"); 2. Bahwa Para Pihak telah menetapkan Perjanjian PRJ-104/LPDP/2020 tertanggal 30 Desember 2020 tentang adendum pertama atas Perjanjian Nomor: PRI-40/LPDP/2019 tertanggal 22 ‘Agustus 2019 tentang Pendanaan Riset Inovatif Produktif (RISPRO) Invitasi berjudul Fabrikasi Implan Total Hip Arthoplasty Lokal Dengan Teknologi Forging Untuk Menunjang Kemandirian Implan Di indonesia (untuk selanjutnya disebut "Adendum 1"); 3. Bahwa Para Pihak telah menetapkan Perjanjian PRI-S9/LPDP/2021 tertanggal 26 Februari 2021 tentang adendum kedua atas Perjanjian Nomor: PRI-40/LPDP/2019 tertanggal 22 Agustus 2019 tentang Pendanaan Riset Inovatif Produktif (RISPRO) Invitasi berjudul Fabrikasi Implan Total Hip Arthoplasty Lokal Dengan Teknologi Forging Untuk Menunjang Kemandirian Implan Di Indonesia (untuk selanjutnya disebut "Adendum II"); 4, Bahwa Pihak Kedua telah mengajukan permohonan perpanjangan waktu pendanaan Riset Inovatif Produktif (RISPRO) yang diketuai oleh Fahmi Mubarok ST., MSc., PhD. dengan judul “Fabrikasi Implan Total Hip Arthoplasty Lokal Dengan Teknologi Forging Untuk Menunjang Kemandirian Implan Di Indonesia” selama 4 (empat) bulan melalui surat nomor 2669/IT2.1V.2/T/TU.00.08/2022 tanggal 19 Mei 2022 dan telah disetujui oleh Pihak Kesatu melalui surat nomor S-223/LPDP.4/2022 pada tanggal 23 Juni 2022; 5. Bahwa Pihak Kedua mela perihal Permohonan Permohonan Perpanjangan Masa Kontrak Tahun II RISPRO Invitasi LPDP i surat nomor 335/1T2.1V.2/T/TU.00.08/2023 tanggal 16 Januari 2023 Fahmi Mubarok, S.7., M.Sc., Ph.D atas penelitian berjudul “Fabrikasi Implan Total Hip Arthoplasty Lokal Dengan Teknologi Forging Untuk Menunjang Kemandirian Implan Di Indonesia”, dan penjelasannya pada surat 1065/1T2.1V.2/T/TU.00.08/2023 pada tanggal 15 Februari 2023, menyampaikan permohonan perpanjangan waktu riset selama 4 (empat) bulan terhitung hingga 07 Juni 2023 karena membutuhkan waktu tambahan untuk persiapan ujifatigue pada produk implan Total Hip Arthoplasty; 6. Bahwa dalam pelaksanaan Perjanjian dan jalannya riset perlu dilakukan penyesuaian kembali terhadap ketentuan Jangka Waktu; 7. Bahwa berdasarkan Pasal 21 Perjanjian, Para Pihak dapat melakukan perubahan yang dipandang perlu terhadap Perjanjian. Berdasarkan pertimbangan tersebut di atas maka Para Pihak sepakat mengubah ketentuan dalam Pasal Perjanjian sebagai berikut: PASALI Ketentuan jangka waktu Perjanjian sebagaimana diatur Pasal 6 ayat (2) dan (3) yang semula berbunyi: (2) Pelaksanaan pemberian Bantuan Dana Riset Pembangunan Indonesia untuk 18 (delapan belas) bulan tahun pertama ditambah perpanjangan selama 1 (satu) bulan , dengan nilai dana bantuan Riset seperti tercantum pada Pasal 4 ayat 1 terhitung sejak tanggal penandatanganan Perjanjian ini hingga 22 Maret 2021. (3) Pelaksanaan pemberian Pendanaan RISPRO untuk 12 (dua belas) bulan kedua dan 12 (dua belas) bulan ketiga dilakukan setelah mempertimbangkan hasil evaluasi capaian terhadap target indikator kinerja Kegiatan sebagaimana dimaksud pada Pasal 3 Perjanjian. Diubah ketentuannya menjadi sebagai berikut: (2) Pelaksanaan pemberian Pendanaan RISPRO ini terhitung untuk 3 periode dimana setiap periode terdiri dari 12 (dua belas) bulan dengan ketentuan sebagai berikut: a. Periode kesatu terdiri atas 12 (dua belas bulan) ditambah perpanjangan selama 6 (enam) bulan (berdasarkan Adendum 1), lalu ditambah perpanjangan lanjutan selama 1 (satu) bulan (berdasarkan Adendum 11); b. Periode kedua terdiri atas 12 (dua belas) bulan lalu ditambah perpanjangan selama 4 {empat) bulan (berdasarkan surat nomor 2669/IT2.1V.2/T/TU.00.08/2022 tanggal 19 Mei 2022 oleh Pihak Kedua dan telah disetujui oleh Pihak Kesatu melalui surat nomor $-223/LPDP.4/2022 pada tanggal 23 Juni 2022), lalu ditambah perpanjangan lanjutan selama 4 (empat) bulan (berdasarkan Adendum Itt); c. _ Periode ketiga terdiri atas 12 (dua belas) bulan; dengan nilai dana bantuan Riset seperti tercantum pada Pasal 4 ayat 1 terhitung sejak tanggal penandatanganan Perjanjian ini hingga akhir periode ketiga yang terhitung 12 bulan setelah ‘PARAP PARA PINAR Pihak Pertama Pihake Kedua Fe valor’ aia3) (a) (2) Ad tanggal penetapan surat kelanjutan periode ketiga oleh Pihak Pertama. Pelaksanaan pemberian Pendanaan RISPRO untuk masing-mi ing periode pendanaan dilakukan setelah memperimbangkan hasil evaluasi capaian terhadap target indikator kinerja Kegiatan periode sebelumnya sebagaimana dimaksud pada Pasal 3 Perjanjian. PASAL II Adendum Ill ini merupakan bagian dan satu kesatuan yang tidak terpisahkan dengan Perjanjian, Adendum |, dan Adendum Il Ketentuan dan syarat yang telah diatur dalam Perjanjian, Adendum | dan Adendum I sepanjang tidak diubah berdasarkan Adendum III dinyatakan tetap berlaku dan mengikuti Para Pihak. jendum Il ini dibuat dan ditandatangani oleh Para Pihak dalam rangkap 2 (dua) dan bermaterai cukup sehingga keduanya mempunyai kekuatan hukum yang sama, dan memiliki daya lakut surut sejak tanggal 23 Juni 2022. PIHAK PERTAMA, RIHAK KEDUA, Dr. Andin Hadiyanto, S.E., M.A. SAKSI-SAKSI J 1. Wisnu Sardjono Soenarso 2. Fahmi Mubarok, S.T., M.Sc., Ph.D ‘PARAF PARA PIHAK]] hale Pertame Phak Kedua [Aa Halarhan 4 dariaWlpdp ADENDUM KETIGA PERJANJIAN (PRJ-40/LPDP/2019) ANTARA LEMBAGA PENGELOLA DANA PENDIDIKAN KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DAN INSTITUT TEKNOLOGI SEPULUH NOPEMBER TENTANG PENDANAAN RISET INOVATIF PRODUKTIF (RISPRO) INVITASI BERJUDUL FABRIKASI IMPLAN TOTAL HIP ARTHOPLASTY LOKAL DENGAN TEKNOLOGI FORGING UNTUK MENUNJANG KEMANDIRIAN IMPLAN DI INDONESIA NomoR : PRI- 29 /LPDP/2023, NOMOR: 5/Addendum/ITS/2023 Adendum Ketiga Perjanjian Pendanaan Riset Inovatif Produktif (RISPRO) Invitasi berjudul Fabrikasi Implan Total Hip Arthoplasty Lokal Dengan Teknologi Forging Untuk Menunjang Kemandirian Implan Di Indonesia (untuk selanjutnya disebut “Adendum II!”) ini dibuat dan ditandatangani Pada hari ini Jumat tanggal Dua Belas bulan Mei tahun Dua Ribu Dua Pulub Tiga (12-05-2023) oleh dan antara kami yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Dr. Andin Hadiyanto, : S.E., M.A. 2. Bambang Pramujati, : S.1., M.Sc.Eng., Ph.D Pelaksana Tugas Direktur Utama Lembaga Pengelola Dana Pendidikan (LPDP) Kementerian Keuangan, yang ditunjuk berdasarkan Keputusan Menteri Keuangan Republik Indonesia Nomor 110/KMK.01/2021 tanggal 12 Maret 2021, dari dan oleh karena itu bertindak untuk dan atas nama LPDP Kementerian Keuangan Republik Indonesia yang berkantor di Gedung Danadyaksa Cikini Jalan Cikini Raya No.91 A-D, Jakarta Pusat 10330, untuk selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama; Wakil Rektor Bidang Inovasi, Kerjasama, Kealumnian, dan Hubungan Internasional ITS yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan Rektor Institut Teknologi -—Sepuluh_ += November Nomor 2081/1T2/HK.00.01/2019 tanggal 12 Juni 2019, dari dan oleh karena itu bertindak untuk dan atas nama Institut Teknologi Sepuluh Nopember, yang berkantor di Gedung Rektorat, Lantai 2, Kampus ITS PARAF PARA DIRAK Pia Perama Pihak Kedua | Z¥ alfa 3 dariaSukolilo, Surabaya 60112, untuk selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua; Pihak Pertama dan Pihak Kedua bersama-sama disebut sebagai Para Pihak. Para Pihak sebelumnya menerangkan terlebih dahulu sebagai berikut: 1. Bahwa Para Pihak telah mengikatkan Nomor: PRI-40/LPDP/2019 tertanggal 22 Agustus 2019 tentang Pendanaan Riset Inovatif Produktif (RISPRO) Invitasi dalam Perjat berjudul Fabrikasi Implan Total Hip Arthoplasty Lokal Dengan Teknologi Forging Untuk Menunjang Kemandirian Implan Di Indonesia (untuk selanjutnya disebut "Perjanjian"); 2. Bahwa Para Pihak telah menetapkan Perjanjian PRI-104/LPDP/2020 tertanggal 30 Desember 2020 tentang adendum pertama atas Perjanjian Nomor: PRI-40/LPDP/2019 tertanggal 22 Agustus 2019 tentang Pendanaan Riset Inovatif Produktif (RISPRO) Invitasi berjudul Fabrikasi Implan Total Hip Arthoplasty Lokal Dengan Teknologi Forging Untuk Menunjang Kemandirian Implan Di Indonesia (untuk selanjutnya disebut "Adendum I"); 3. Bahwa Para Pihak telah menetapkan Perjanjian PRI-59/LPDP/2021 tertanggal 26 Februari 2021 tentang adendum kedua atas Perjanjian Nomor: PRI-40/LPDP/2019 tertanggal 22 ‘Agustus 2019 tentang Pendanaan Riset Inovatif Produktif (RISPRO) Invitasi berjudul Fabrikasi Implan Total Hip Arthoplasty Lokal Dengan Teknologi Forging Untuk Menunjang Kemandirian Implan Di Indonesia (untuk selanjutnya disebut "Adendum I"); 4, Bahwa Pihak Kedua telah mengajukan permohonan perpanjangan waktu pendanaan Riset Inovatif Produktif (RISPRO) yang diketuai oleh Fahmi Mubarok ST., MSc., PhD. dengan judul “Fabrikasi Implan Total Hip Arthoplasty Lokal Dengan Teknologi Forging Untuk Menunjang Kemandirian Implan Di Indonesia” selama 4 (empat) bulan melalui surat nomor 2669/IT2.IV.2/T/TU.00.08/2022 tanggal 19 Mei 2022 dan telah disetujui oleh Pihak Kesatu melalui surat nomor S-223/LPDP.4/2022 pada tanggal 23 Juni 2022; 5. Bahwa Pihak Kedua melalui surat nomor 335/1T2.1V.2/T/TU.00.08/2023 tanggal 16 Januari 2023 perihal Permohonan Permohonan Perpanjangan Masa Kontrak Tahun It RISPRO Invitasi LPDP Fahmi Mubarok, S.T., M.Sc, Ph.D atas penelitian berjudul “Fabrikasi Implan Total Hip ‘Arthoplasty Lokal Dengan Teknologi Forging Untuk Menunjang Kemandirian implan Di Indonesia”, dan penjelasannya pada surat 1065/IT2.IV.2/T/TU.00.08/2023 pada tanggal 15 Februari 2023, menyampaikan permohonan perpanjangan waktu riset selama 4 (empat) bulan terhitung hingga 07 Juni 2023 karena membutuhkan waktu tambahan untuk persiapan uji PARAP PARA PIA Pikak Pertama Pihak Kedua Halaibn 2 dariafatigue pada produk implan Total Hip Arthoplasty; 6. Bahwa dalam pelaksanaan Perjanjian dan jalannya riset perlu dilakukan penyesuaian kembali terhadap ketentuan Jangka Waktu; 7. Bahwa berdasarkan Pasal 21 Perjanjian, Para Pihak dapat melakukan perubahan yang dipandang perlu terhadap Perjanjian. Berdasarkan pertimbangan tersebut di atas maka Para Pihak sepakat mengubah ketentuan dalam Pasal Perjanjian sebagai beriki PASALI Ketentuan jangka waktu Perjanjian sebagaimana diatur Pasal 6 ayat (2) dan (3) yang semula berbunyi: (2) Pelaksanaan pemberian Bantuan Dana Riset Pembangunan Indonesia untuk 18 (delapan belas) bulan tahun pertama ditambah perpanjangan selama 1 (satu) bulan , dengan nilai dana bantuan Riset seperti tercantum pada Pasal 4 ayat 1 terhitung sejak tanggal penandatanganan Perjanjian ini hingga 22 Maret 2021. (3) Pelaksanaan pemberian Pendanaan RISPRO untuk 12 (dua belas) bulan kedua dan 12 (dua belas) bulan ketiga dilakukan setelah mempertimbangkan hasil evaluasi capaian terhadap target indikator kinerja Kegiatan sebagaimana dimaksud pada Pasal 3 Perjanjian. Diubah ketentuannya menjadi sebagai berikut: (2) Pelaksanaan pemberian Pendanaan RISPRO ini terhitung untuk 3 periode dimana setiap periode terdiri dari 12 (dua belas) bulan dengan ketentuan sebagai berikut: a. Periode kesatu terdiri atas 12 (dua belas bulan) ditambah perpanjangan selama 6 (enam) bulan (berdasarkan Adendum 1), lalu ditambah perpanjangan lanjutan selama 1 (satu) bulan (berdasarkan Adendum II); b. — Periode kedua terdiri atas 12 (dua belas) bulan lalu ditambah perpanjangan selama 4 (empat) bulan (berdasarkan surat nomor 2669/IT2.1V.2/T/TU.00.08/2022 tanggal 19 Mel 2022 oleh Pihak Kedua dan telah disetujul oleh Pihak Kesatu melalui surat nomor S-223/LPDP.4/2022 pada tanggal 23 Juni 2022), lalu ditambah perpanjangan lanjutan selama 4 (empat) bulan (berdasarkan Adendum itl); ©. Periode ketiga terdiri atas 12 (dua belas) bulan; dengan nilai dana bantuan Riset seperti tercantum pada Pasal 4 ayat 1 terhitung sejak tanggal penandatanganan Perjanjian ini hingga akhir periode ketiga yang terhitung 12 bulan setelah PARAF Pi ‘PIHAK A = Phat Reser te Malar 3 dari 4tanggal penetapan surat kelanjutan periode ketiga oleh Pihak Pertama. (3) Pelaksanaan pemberian Pendanaan RISPRO untuk masing-masing periode pendanaan dilakukan setelah memperimbangkan hasil evaluasi capaian terhadap target indikator kinerja Kegiatan periode sebelumnya sebagaimana dimaksud pada Pasal 3 Perjanjian. PASALII (1) Adendum il ini merupakan bagian dan satu kesatuan yang tidak terpisahkan dengan Perjanjian, Adendum |, dan Adendum Il (2) Ketentuan dan syarat yang telah diatur dalam Perjanjian, Adendum | dan Adendum It sepanjang tidak diubah berdasarkan Adendum III dinyatakan tetap berlaku dan mengikuti Para Pihak. Adendum II! ini dibuat dan ditandatangani oleh Para Pihak dalam rangkap 2 (dua) dan bermaterai cukup sehingga keduanya mempunyai kekuatan hukum yang sama, dan memiliki daya lakut surut sejak tanggal 23 Juni 2022. PIHAK PERTAMA, C KEDUA, oe gr tacanfasssta794 Dr. Andin Hadiyanto, S.E., M.A. Bambang Pramujati, S.T., M.Sc.Eng., Ph.D te SAKSI-SAKSI 1, Wisnu Sardjono Soenarso 2. Fahmi Mubarok, S.T., M.Sc., Ph.D Tana PARA PR Tia Pera Pihak Kedua wets valor t dav