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Revisión clínica y educación

JAMA | Revisar

Pancreatitis aguda
Una revisión

Michael A. Mederos, MD; Howard A. Reber, MD; Dr. Mark D. Girgis

Multimedia
IMPORTANCIAEn los Estados Unidos, la pancreatitis aguda es una de las principales causas de ingreso
Artículo relacionadopágina 391
hospitalario por enfermedades gastrointestinales, con aproximadamente 300 000 visitas al servicio de urgencias
contenido suplementario
cada año. Los resultados de la pancreatitis aguda están influenciados por la estratificación del riesgo, el manejo
nutricional y de líquidos, y las estrategias de atención de seguimiento y reducción del riesgo, que son el tema de Cuestionario de CMEen

esta revisión. jamacmelookup.com

OBSERVACIONESSe buscó en MEDLINE a través de PubMed, al igual que en las bases de datos Cochrane de estudios en inglés

publicados entre enero de 2009 y agosto de 2020, para obtener recomendaciones actuales sobre herramientas de calificación

predictiva, manejo de líquidos y nutrición, y estrategias de seguimiento y reducción de riesgos para la pancreatitis aguda.

Varios sistemas de puntuación, como el Bedside Index of Severity in Acute Pancreatitis (BISAP) y las herramientas Acute

Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE) II, tienen buenas capacidades de predicción de la gravedad de la

enfermedad (leve, moderadamente grave y grave según la clasificación revisada de Atlanta) y la mortalidad, pero ninguna

herramienta funciona bien para todas las formas de pancreatitis aguda. La reanimación temprana y agresiva con líquidos y la

nutrición enteral temprana se asocian con tasas más bajas de mortalidad y complicaciones infecciosas. sin embargo, aún no

se ha determinado el tipo y la tasa óptimos de reanimación con líquidos. Se debe buscar la etiología subyacente de la

pancreatitis aguda en todos los pacientes, y se deben utilizar estrategias de reducción del riesgo, como la colecistectomía y el

asesoramiento para dejar el alcohol, durante y después de la hospitalización por pancreatitis aguda. Afiliaciones de autor:Departamento
de Cirugía, Facultad de Medicina David
Geffen de la UCLA, Los Ángeles,
California.
CONCLUSIONES Y RELEVANCIALa pancreatitis aguda es una enfermedad compleja que varía en severidad y curso.
Autor correspondiente:Mark D. Girgis,
El diagnóstico oportuno y la estratificación de la gravedad influyen en el manejo adecuado. Los sistemas de
MD, Universidad de California, Los
puntuación son complementos útiles, pero no deben reemplazar el juicio clínico. El manejo de líquidos y la Ángeles, 10833 Le Conte Ave, 14-174
nutrición son aspectos muy importantes del cuidado de la pancreatitis aguda. CHS, Los Ángeles, CA 90095 (
mdgirgis@mednet.ucla.edu).
JAMA. 2021;325(4):382-390. hacer:10.1001/jama.2020.20317
Editores de sección:Edward Livingston,
Corregido el 15 de junio de 2021.
MD, editor adjunto, y Mary McGrae
McDermott, MD, editora adjunta.

A
La pancreatitis aguda es una de las condiciones gastrointestinales
más comunes que resulta en hospitalización en los Estados Unidos.
La incidencia de pancreatitis aguda se estima en 110
a 140 por cada 100 000 habitantes, con un estimado de más de 300 000 visitas al
departamento de emergencias de EE. UU. por año.1,2Los ingresos por
pancreatitis aguda han aumentado de 9,48 casos por cada 1000
hospitalizaciones en 2002 a 12,19 en 2013, con un coste hospitalario medio de
casi 7000 dólares por hospitalización.3,4
La pancreatitis aguda es una enfermedad compleja con un curso variable que a
menudo es difícil de predecir temprano en su desarrollo (eBox en el Suplemento).
Aproximadamente el 80 % de los pacientes desarrollan una enfermedad de leve a
2020 para ensayos clínicos aleatorizados (ECA), metanálisis,
revisiones sistemáticas y estudios observacionales. Se realizaron
búsquedas manuales de las referencias de artículos seleccionados,
revisiones, metanálisis y guías de práctica. Se incluyeron estudios
seleccionados anteriores a 2009 para el contexto histórico. Se hizo
hincapié en los ECA y los metaanálisis. Todas las publicaciones y citas
incluidas fueron acordadas mutuamente por los autores y
seleccionadas por su importancia y relevancia clínica teniendo en
cuenta los lectores médicos generales de JAMA. Se incluyeron 66
artículos, que contenían 8 ECA, 12 metanálisis y 5 guías clínicas.

moderadamente grave (ausencia de insuficiencia orgánica >48 horas).5,6Sin embargo,
una quinta parte de los pacientes desarrollan una enfermedad grave, con una tasa de
mortalidad de aproximadamente el 20%.5,7El propósito de esta revisión es resumir la
evidencia con respecto al reconocimiento de la gravedad de la enfermedad, el manejo
de líquidos y nutrición y los métodos de reducción de riesgos para la prevención de la
enfermedad recurrente.
Métodos
Se realizaron búsquedas en PubMed y las bases de datos Cochrane
de estudios en inglés publicados desde enero de 2009 hasta agosto
Patogenia y etiología
La pancreatitis aguda se caracteriza por daño a las células acinares, las unidades
funcionales del páncreas exocrino, lo que precipita la liberación y activación
inapropiadas de tripsinógeno a tripsina dentro de los ácinos. Esto desencadena
la activación de otras enzimas digestivas, el sistema de cininas y la cascada del
complemento, lo que da como resultado la autodigestión del parénquima
pancreático.8,9La obstrucción del conducto pancreático (p. ej., pancreatitis por
cálculos biliares) es una de las causas más frecuentes de daño acinar, lo que
provoca un aumento de la presión ductal, edema intersticial y acumulación de
líquido rico en enzimas en el tejido pancreático.10Alternativamente, la lesión
acinar primaria puede ser causada por una variedad de otros factores, como el
calcio, que regula la activación de la tripsina. Liberación inapropiada de

382 JAMA26 de enero de 2021 Volumen 325, Número 4(reimpreso) jama.com

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Recuadro 1. (continuación)
Recuadro 1. Etiologías de la pancreatitis aguda

A. Etiologías de la pancreatitis aguda

tetraciclina
Cálculos biliares (21% -33%)15a Trimetoprim/sulfametoxazol

Alcohol (16%-27%)15a Ácido valproico

Trigliceridemia (2%-5%)4,16a Abreviaturas: CPRE, colangiopancreatografía retrógrada endoscópica;

Iatrogrénico (CPRE/USE) USE, ultrasonido endoscópico.

hipercalcemia aLos porcentajes para las 3 etiologías más comunes en los Estados Unidos son
solo se muestra.
Infección

Hereditario

autoinmune
el calcio intracelular, la entrada mejorada de calcio extracelular o los
medicamentos mecanismos defectuosos de extrusión/recaptación de calcio provocan un
Estructural aumento sostenido del calcio citosólico en los ácinos. Esta elevación conduce a la
páncreas dividido activación prematura del tripsinógeno a tripsina, lo que provoca lesión acinar y
Tumores o lesiones quísticas muerte.11,12El etanol es una causa frecuente de pancreatitis aguda, pero se
desconoce su patogenia; existe evidencia de que puede interrumpir múltiples
B. Medicamentos seleccionados implicados en la pancreatitis aguda17,18

Paracetamol vías bioquímicas dentro de las células acinares.

La enfermedad de cálculos biliares y el alcohol son las 2 principales causas
Acetaminofén/codeína
de pancreatitis aguda. Otras causas incluyen hipertrigliceridemia (típicamente
5-Aminosalicilato (mesalamina, sulfasalazina)
> 1000 mg/dL), hipercalcemia, pancreatitis familiar (hereditaria) e infecciones
Amiodarona
virales. Los tumores periampulares, las masas en la cabeza del páncreas y las
Esteroides anabólicos
lesiones quísticas del páncreas pueden causar la obstrucción del conducto
androgénicos Azatioprina pancreático, lo que impide el flujo de enzimas pancreáticas, lo que puede
Canabis conducir a una activación inapropiada de las enzimas dentro del páncreas. El

Carbamazepina páncreas divisum y las estenosis pancreáticas también pueden obstruir el

Carbimazol conducto pancreático y causar pancreatitis. La pancreatitis aguda puede deberse

a la instrumentación de la ampolla y el conducto pancreático después de una
cimetidina
colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE)13y ecografía
cisplatino
endoscópica (EUS),14con un riesgo del 5% al 10% y menos del 1%,
clomifeno
respectivamente (Cuadro 1).Se han implicado más de 500 medicamentos como
didanosina causa de pancreatitis aguda y se ha demostrado que al menos 30 de ellos tienen
enalapril una asociación definitiva, lo que significa que causan pancreatitis aguda con la
Estrógenos y productos administración repetida de los medicamentos cuando se excluyen otras posibles

relacionados Furosemida causas (Cuadro 1B).17,18La etiología de la pancreatitis aguda no se identifica en

isoniazida
muchos casos. Los factores de riesgo adicionales asociados con la pancreatitis
aguda incluyen la obesidad, la edad avanzada, el tabaquismo y el estado positivo
lamivudina
para el VIH.5La etiología de la pancreatitis aguda también varía geográficamente.
losartán
dieciséisPor ejemplo, en un metaanálisis reciente, la pancreatitis por cálculos
Metildopa
biliares representó el 26 % de los casos de pancreatitis aguda en los Estados
metronidazol Unidos en comparación con el 68 % en América Latina.15
nadolol La pancreatitis aguda se clasifica en 2 subtipos: pancreatitis edematosa intersticial

Pravastatina y pancreatitis necrotizante (Recuadro 2A). La pancreatitis edematosa intersticial se

perindopril caracteriza por inflamación y edema del parénquima pancreático y los tejidos

peripancreáticos. La pancreatitis necrotizante ocurre cuando este proceso progresa

procainamida
hacia la muerte del tejido pancreático o peripancreático. Ambas formas de pancreatitis
piritinol
aguda pueden estar asociadas con complicaciones locales de líquido pancreático y
ranitidina
colecciones sólidas. Las acumulaciones agudas de líquido peripancreático (APFC, por sus
rosuvastatina
siglas en inglés) se desarrollan dentro de las 4 semanas posteriores al inicio de la
Saxagliptina enfermedad y contienen principalmente líquido; las colecciones necróticas agudas (ANC,
simvastatina por sus siglas en inglés) se desarrollan en la pancreatitis necrotizante y contienen

Sulindac componentes sólidos y líquidos. Las colecciones intrapancreáticas agudas son el

tamoxifeno resultado de una pancreatitis necrotizante y se conocen como ANC.19Los APFC y los ANC

que persisten después de 4 semanas desde el inicio de la enfermedad se denominan

telaprevir
pseudoquistes y necrosis amurallada, respectivamente (Cuadro 2A yCifra).Las
(continuado)
colecciones peripancreáticas y pancreáticas pueden infectarse secundariamente y

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 Revisión clínica y educaciónRevisar
Recuadro 2. Definiciones revisadas de la clasificación de Atlanta
A. Clasificación morfológica de pancreatitis aguda y
colecciones pancreáticas
Pancreatitis edematosa intersticial
Aumento de tamaño difuso o localizado del páncreas con realce
homogéneo del parénquima pancreático
Cambios inflamatorios de la grasa peripancreática
±Líquido peripancreático (ver "Colecciones" a continuación)
Colecciones
<4 semanas
APFC
Adyacente al páncreas (sin extensión intrapancreática)
Único o múltiple
Colección homogénea con densidad fluida
Sin necrosis peripancreática asociada
Confinada a planos fasciales normales
> 4 semanas
pseudoquiste
Colección(es) madura(s) de líquido encapsulado con una
pared bien definida fuera del páncreas
Densidad de fluido homogéneo
Sin componente sólido
Pancreatitis necrotizante
Necrosis que a menudo afecta tanto al parénquima pancreático
como al tejido peripancreático
Patrón de realce de contraste variable en los primeros días
Las áreas sin realce deben considerarse necrosis después de la primera semana de
la enfermedad.
Puede infectarse secundariamente
Colecciones
<4 semanas
Congreso Nacional Africano
descrito como ANC infectado y necrosis amurallada infectada. Además de
las colecciones pancreáticas, las complicaciones locales también incluyen
disfunción de la salida gástrica, trombosis de la vena porta o esplénica y
necrosis colónica.20
Presentación Clínica y Diagnóstico
El dolor abdominal es el síntoma de presentación más común. El dolor
generalmente se describe como constante y, a menudo, con radiación en la
espalda que puede exacerbarse al comer, beber o acostarse en decúbito supino.
Los síntomas acompañantes a menudo incluyen náuseas, vómitos y fiebre de
grado bajo a moderado. La evaluación de la sospecha de pancreatitis aguda
comienza con una historia clínica y un examen físico completos. La evaluación
debe centrarse en antecedentes de episodios de pancreatitis aguda y factores de
riesgo, incluidos cólicos biliares/cálculos biliares, consumo de alcohol,
antecedentes familiares de pancreatitis aguda o crónica, infecciones recientes,
traumatismos, picaduras de insectos y nuevos medicamentos. Esta historia
enfocada puede ayudar a identificar la etiología subyacente.
El examen físico a menudo revela distensión abdominal y disminución de los
ruidos intestinales. La hipersensibilidad de rebote es poco común. Las pruebas químicas
estándar con amilasa, lipasa y pruebas de panel hepático pueden ayudar a confirmar el
diagnóstico de pancreatitis aguda, así como a identificar la etiología subyacente (es
decir, hipercalcemia). Un nivel elevado de bilirrubina directa y/o fosfatasa alcalina puede
indicar la presencia de una vesícula biliar.
384 JAMA26 de enero de 2021 Volumen 325, Número 4(reimpreso)
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Pancreatitis aguda: una revisión
Afecta el parénquima pancreático o los tejidos peripancreáticos
Densidad heterogénea y no líquida de diversos grados en
diferentes ubicaciones
> 4 semanas
GANADO
Colección madura y encapsulada de necrosis pancreática
y/o peripancreática con una pared bien definida
Heterogéneo con densidad líquida y no líquida con diversos
grados de loculaciones
B. Criterios de diagnóstico (2 de 3)
1. Dolor abdominal compatible con pancreatitis aguda
2. Amilasa o lipasa sérica elevada > 3 veces el límite superior de lo
normal
3. Hallazgos característicos de pancreatitis aguda en imágenes (p. ej.,
tomografía computarizada con contraste, resonancia magnética y,
con menos frecuencia, ultrasonido)
C. Grados de gravedad
Leve
1. Sin insuficiencia orgánica
2. Sin complicaciones locales o sistémicas
Moderadamente grave
1. Insuficiencia orgánica que se resuelve en 48 h (insuficiencia orgánica transitoria) y/
o
2. Complicaciones locales o sistémicas sin falla orgánica persistente
Severo
1. Insuficiencia orgánica persistente (>48 h)
Insuficiencia orgánica única
Fallo multiorgánico
Abreviaturas: ANC, colección necrótica aguda; APFC: colección líquida peripancreática
aguda; GANADO, necrosis amurallada.
piedra en el conducto biliar común (es decir, coledocolitiasis) o que una piedra
salió recientemente. También se deben obtener pruebas adicionales con
ultrasonido transabdominal para evaluar los cálculos biliares y los niveles de
triglicéridos séricos. Los niveles de IgG4 son útiles cuando se sospecha
pancreatitis autoinmune. La tomografía computarizada (TC) o la resonancia
magnética nuclear (RMN) pueden estar indicadas para evaluar las causas
estructurales de la pancreatitis aguda, pero esto no es obligatorio durante el
manejo inicial del proceso de la enfermedad. Los pacientes con pancreatitis
aguda recurrente o antecedentes familiares de pancreatitis aguda/pancreatitis
crónica sin una etiología identificable con los estudios de laboratorio o imágenes
antes mencionados deben derivarse para pruebas genéticas para evaluar
pancreatitis hereditaria.
Para diagnosticar la pancreatitis aguda, la clasificación revisada de Atlanta
(RAC) requiere que estén presentes 2 de los 3 criterios siguientes: (1) dolor
abdominal que sugiera pancreatitis, (2) amilasa y/o lipasa séricas más de 3 veces
el límite superior de lo normal, (3) y hallazgos de imágenes transversales (CT o
MRI) compatibles con pancreatitis aguda (Cuadro 2B).20La pancreatitis aguda se
puede diagnosticar en alrededor del 80 % de los pacientes basándose
únicamente en la presencia de dolor abdominal y enzimas pancreáticas elevadas.
21Sin embargo, la TC es un complemento útil para confirmar la pancreatitis
aguda cuando el diagnóstico está en duda y para descartar otras afecciones
intraabdominales que pueden simular una pancreatitis aguda, como una úlcera
duodenal perforada.
jama.com
 Pancreatitis aguda: una revisión RevisarRevisión clínica y educación

Cifra. Cronología, manifestaciones y manejo de la pancreatitis aguda

Rápida resolución del dolor.

LEVE
intersticial
Manifestaciones por severidad
edematoso
pancreatitis
Colección aguda de líquido peripancreático o
pseudoquiste
MODERADAMENTE

insuficiencia orgánica transitoria

SEVERO

necrosis estéril necrosis amurallada

necrosante Acumulación de líquido necrótico agudo o
pancreatitis insuficiencia orgánica transitoria
Necrosis infectada Infectado amurallado
necrosis
SEVERO

Insuficiencia orgánica persistente

Inicio de los síntomasadmisión 24 horas 48 horas 72 horas 2 semanas 4 semanas > 4 semanas

Inicio de la reanimación con líquidos para todos los niveles de gravedad

Inicio de dieta oral sólida una vez tolerable sin exacerbación del dolor
LEVE

Colecistectomía por pancreatitis por cálculos biliares antes del alta

Manejo por severidad

(preferiblemente dentro 24-48 horas)

Inicio de dieta oral o nutrición nasoenteral

Se calcula con contraste mejorado si tomografía (TC)

MODERADAMENTE GRAVE

hay SIRS persistente, estado sensacion clinica

deficiente o alta sospecha de necrosis infectada
Y SEVERO

Antibióticos para necro infectados hermana confirmada

por TC o aspiración con aguja fina norte

gestión de locales
hombre procedimental
complicaciones v ia step-up appro ach

SIRS indica síndrome de respuesta inflamatoria sistémica.

Tabla 1. Sistema de puntuación de Marshall modificado para disfunción orgánica Abreviaturas: FIO2, fracción de
oxígeno inspirado; PensilvaniaO2,
Puntajea presión parcial de oxígeno arterial.

Sistema de órganos 0 1 2 3 4 aPuntuación -2 para cualquier sistema define el

Respiratorio (PaO2/FIO2)b > 400 301-400 201-300 101-200 <101 presencia de insuficiencia orgánica.

Riñón (creatinina sérica), μmol/L <134 134-169 170-310 311-439 > 439 bPara pacientes no ventilados, FIO2poder
estimarse por la tasa de oxígeno
Riñón (creatinina sérica), mg/dL <1.4 1.4-1.8 1.9-3.6 3.7-4.9 > 4.9
suplementario (aire ambiental, 21 %, 2
Cardiovascular (presión > 90 <90, fluido <90, no fluido <90, pH <7,3 <90, pH <7,2 l/min, 25 %; 4 l/min, 30 %; 6-8 l/min, 40
arterial sistólica), mm Hg sensible sensible
%; 9-10 l/min, 50 %).

Gravedad de la enfermedad y estratificación del riesgo basado en la gravedad predicha de la enfermedad.22Aunque son complementos
El RAC clasifica la gravedad de la pancreatitis aguda según la presencia y la útiles para la toma de decisiones en la pancreatitis aguda, las herramientas de
duración de la insuficiencia orgánica (es decir, respiratoria, renal y cardiovascular calificación no deben reemplazar el juicio clínico. El primer sistema de
según lo determinado por el sistema de puntuación de Marshall modificado); puntuación fue publicado por Ranson et al.23,24en 1974 y 1977 y otra de Imrie et
Tabla 1)y la presencia de complicaciones locales. Los pacientes sin al.25,26en 1978 y 1984. Sin embargo, ambos sistemas de calificación requieren
complicaciones locales o falla orgánica tienenpancreatitis aguda leve. Los información adquirida en las primeras 48 horas de presentación en el hospital y
pacientes con falla orgánica transitoria (recuperación dentro de las 48 horas) y/o son difíciles de calcular. En 1985, el modelo APACHE II27fue desarrollado como
complicaciones locales tienenpancreatitis aguda moderadamente grave, y los una herramienta integral diseñada para predecir la gravedad de la enfermedad y
pacientes con insuficiencia orgánica persistente más allá de las 48 horas con o la mortalidad en pacientes ingresados en la UCI. APACHE II requiere 12
sin complicaciones locales tienenpancreatitis aguda grave(Recuadro 2C). La variables (Tabla 2) que no se obtienen de forma rutinaria en pacientes que no
pancreatitis leve es la forma más común de pancreatitis aguda y es autolimitada; están críticamente enfermos. Además, el índice Bedside Index for Severity in
los pacientes suelen ser dados de alta en una semana. Los pacientes con Acute Pancreatitis (BISAP)28
enfermedad moderadamente grave y grave a menudo tienen un curso fue desarrollado en 2008 y diseñado como predictor de mortalidad basado en 5
prolongado de semanas a meses debido a complicaciones locales y disfunción variables: nivel de nitrógeno ureico en sangre (BUN) superior a 25 mg/dl,
orgánica (Figura). deterioro del estado mental, síndrome de respuesta inflamatoria sistémica
Dado el curso clínico variable de la pancreatitis aguda y la tasa de (SIRS), edad mayor de 60 años o evidencia radiográfica de derrame pleural
mortalidad significativa en los casos graves, se han desarrollado varios puntajes dentro de las primeras 24 horas de ingreso. La puntuación más baja se asoció
de riesgo para predecir el resultado.Tabla 2).Estos sistemas de clasificación con una tasa de mortalidad inferior al 1% y la más alta con una tasa de
pueden ayudar a determinar el nivel de atención apropiado (unidad de cuidados mortalidad superior al 20%. Además de la mortalidad, los primeros estudios
intensivos [UCI] versus no UCI) y guiar el manejo anticipatorio. demostraron una puntuación BISAP de 3 o más

jama.com (Reimpreso)JAMA26 de enero de 2021 Volumen 325, Número 4 385

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 Revisión clínica y educaciónRevisar Pancreatitis aguda: una revisión

Tabla 2. Comparación de las puntuaciones de APACHE II, BISAP y Ranson según las definiciones de gravedad de la Clasificación de Atlanta revisada

APACHEII BISAP (2008, tripa) Ranson

Variables • Edad • BUN >25 mg/dl (>8,9 mmol/l) Admisión:
• Temperatura • Deterioro del estado mental • Edad >55 años
• Presión arterial media • > 2 criterios SIRS • Recuento de glóbulos blancos >16 000/μL

• pH • Edad >60 años • Lactato deshidrogenasa >350 U/L

• Ritmo cardiaco • Derrame pleural presente • AST >250 U/L
• La frecuencia respiratoria • Glucosa >200 mg/dL
• sodio Dentro de las 48 h:
• Potasio • Caída del hematocrito >10 %
• Creatinina • Aumento de BUN >5 mg/dL
• Insuficiencia renal aguda • Calcio <8 mg/dL
• Hematocrito • papáO2<60 mm Hg
• Recuento de glóbulos blancos • Déficit de base >4 mEq/L
• Escala de coma de Glasgow • Pérdida de líquidos >6 L

• FIO2
Propósito original Gravedad de la enfermedad y mortalidad en Predicción de mortalidad en PA Predicción de mortalidad en PA
pacientes de la UCI

Predicción de gravedad, AUC (SE)22 • 0,82 (0,03) Puntuación ≥3 • 0,83 (0,08)

• 0,87 (0,16)
Predicción de la gravedad22 Puntuación ≥8 Puntuación ≥3 Puntuación ≥3

• Sensibilidad (95 % IC) • 0,83 (0,77-0,88) • 0,51 (0,43-0,60) • 0,66 (0,59-0,72)

• Especificidad (IC del 95 %) • 0,59 (0,56-0,63) • 0,91 (0,89-0,92) • 0,78 (0,76-0,81)
Predicción de mortalidad, AUC (SE)22 • 0,83 (0,16) Puntuación ≥3 • 0,92 (0,05)
• 0,87 (0,03)
Predicción de mortalidad22 Puntuación ≥8 Puntuación ≥3 Puntuación ≥3

• Sensibilidad (95 % IC) • 0,95 (0,77-1,00) • 0,56 (4,23-7,55) • 0,93 (0,78-0,99)

• Especificidad (IC del 95 %) • 0,68 (0,63-0,73) • 0,91 (0,90-0,91) • 0,69 (0,65-0,79)
Ventajas • Se puede calcular en 24 h • 5 Variables • Integral
• Fácil de calcular (1 punto • Específico para AP
por variable)
• Se puede calcular en 24 h
• Específico para AP

Limitaciones • Diseñado para pacientes ingresados • Menor sensibilidad y especificidad para • Al menos 48 h para calcular la puntuación
en UCI predecir la gravedad de la enfermedad • Todos los puntos de datos no recopilados de forma rutinaria en

• Gran conjunto de variables obligatorias que APACHE II pacientes que no están en la UCI

• No específico de AP

Abreviaturas: AP, pancreatitis aguda; APACHE II, Fisiología Aguda y Evaluación de la FIO2, fracción de oxígeno inspirado; Unidad de cuidados intensivos; PensilvaniaO2, presión
Salud Crónica II; AST, aspartato aminotransferasa; AUC, área bajo la curva; BISAP, parcial de oxígeno arterial; SIRS, síndrome de respuesta inflamatoria sistémica;
índice de cabecera de pancreatitis aguda grave; BUN, nitrógeno ureico en sangre; WBC, glóbulo blanco.

se asoció con el desarrollo de insuficiencia orgánica (odds ratio [OR],
7,4 [IC 95 %, 2,8-19,5]), insuficiencia orgánica persistente (OR, 12,7 [IC
95 %, 4,7-33,9]) y necrosis pancreática (OR, 3,8 [IC 95 %, 1,8-8,5]).29
BISAP es muy utilizado por su sencillez y facilidad de cálculo (Cuadro
2).28
Además de los sistemas de puntuación, los biomarcadores individuales
también pueden tener valor predictivo en la pancreatitis aguda. La proteína C
reactiva (PCR) se obtiene comúnmente en pacientes hospitalizados. Los niveles
de CRP de 190 mg/L o más dentro de las primeras 48 horas de ingreso o un
aumento absoluto de más de 90 mg/L tienen valores predictivos positivos de
31,7 % y 27,4 % para predecir enfermedad grave, respectivamente.30
Los sistemas de puntuación radiológica, como el CT Severity Index, también
pueden ser útiles para diagnosticar con precisión la extensión y la gravedad de la
pancreatitis.31,32Sin embargo, las puntuaciones de las imágenes no son fiables cuando
las exploraciones se obtienen en el momento del ingreso porque la TC con contraste
puede subestimar o clasificar incorrectamente la gravedad de la enfermedad si se
obtiene antes de las 72 horas después del inicio de los síntomas.20,33,34Por lo tanto, se
recomienda la TC más adelante en el curso de la enfermedad para reconocer
completamente la extensión del proceso de la enfermedad en pacientes con pancreatitis
aguda moderadamente grave o grave.
Gestión
Descripción general de la gestión
Hay 2 piedras angulares en el manejo de la pancreatitis aguda, independientemente de
la etiología: (1) reanimación con líquidos para mantener o restaurar el tejido.
demandar perfusión y (2) apoyo nutricional para contrarrestar el estado
catabólico y disminuir la tasa de complicaciones infecciosas.
Resucitacion fluida
La depleción del volumen intravascular por secuestro de líquidos asociada con
edema pancreático, peripancreático y sistémico es característica de los pacientes
con pancreatitis aguda. Los vómitos, la ingesta oral reducida y la inflamación
peripancreática contribuyen al déficit de líquidos. El volumen circulante
disminuido lleva a una perfusión tisular disminuida y puede resultar en falla
multiorgánica. El estado del volumen intravascular se puede estimar observando
los signos vitales y midiendo la diuresis, el BUN y el hematocrito. Un volumen
intravascular bajo aumenta las complicaciones y la tasa de mortalidad. Por
ejemplo, en un estudio de 5819 pacientes con pancreatitis aguda, cada aumento
de 5 mg/dL en el nivel de BUN dentro de las primeras 24 horas de ingreso se
asoció con un aumento de OR para mortalidad de 2,2 (IC del 95 %, 1,9-2,9).35Otro
estudio de 1043 pacientes con pancreatitis aguda encontró una asociación de
mortalidad hospitalaria en pacientes con un nivel de BUN al ingreso superior a
20 mg/dl (OR, 4,6 [IC 95 %, 2,5-8,3]), y cualquier aumento en el nivel de BUN 24
horas después del ingreso se asoció con un OR de 4,3 (IC 95 %, 2,3-7,9) para la
muerte.36Por tanto, la mayoría de los sistemas de puntuación utilizados en la
pancreatitis aguda incorporan un marcador del estado del volumen (Tabla 2).
Las guías clínicas para la reanimación con líquidos de varios grupos de
expertos coinciden en que la reanimación con volumen intravenoso debe
iniciarse tan pronto como se haga el diagnóstico de pancreatitis aguda.

386 JAMA26 de enero de 2021 Volumen 325, Número 4(reimpreso) jama.com

© 2021 Asociación Médica Americana. Reservados todos los derechos.

Descargado de: https://jamanetwork.com/ por un usuario de la Universidad de Zhejiang el 15/02/2022

 Pancreatitis aguda: una revisión RevisarRevisión clínica y educación

Tabla 3. Comparación de las pautas para la reanimación con líquidos, la nutrición y el momento de la colecistectomía

ACG/Grupo de Trabajo sobre Pancreatitis Panel de expertos en mejora de la

Recomendación PAI y APA (2013)37 AGA (2018)38 Aguda sobre Calidad (2019)39 calidad (2019)40

Tasa y/u objetivos de Evidencia de calidad moderada
líquido intravenoso
Fluidoterapia endovenosa por
resucitación objetivos con 5-10 ml/kg/h
Frecuencia cardíaca <120/min; presión
arterial media, 65-85 mm Hg; gasto
urinario >0,5-1 ml/kg/h; hematocrito,
35%-44%
Muy baja calidad de la evidencia
Terapia dirigida por objetivos para
el manejo de fluidos
No hay recomendaciones sobre la
tasa, el volumen o la duración
Evidencia de calidad moderada
Reanimación con bolo y fluidos
de mantenimiento con
titulación según intervalo
evaluación de signos vitales,
diuresis, BUN y hematocrito
durante las primeras 48 h
No hay recomendación sobre la tasa
o el volumen
Calidad de la evidencia: Ba
≥3 ml/kg/h, debe iniciarse a menos que
existan comorbilidades prohibitivas (p. ej.,
enfermedad cardíaca o renal).
falla)
Tendencia BUN, hematocrito,
creatinina cada 8-12 h durante las
primeras 24-48 h

Tipo de líquido para la Evidencia de calidad moderada Baja calidad de la evidencia Evidencia de calidad moderada Calidad de la evidencia: Ba
reanimación inicial
Solución de Ringer lactato Sin recomendación Solución de Ringer lactato a solución de Ringer lactato
menos que esté contraindicado

Momento de la enteral Calidad de evidencia moderada
nutrición
En PA leve, la alimentación oral se puede reiniciar
una vez que el dolor abdominal está disminuyendo
y los marcadores inflamatorios están mejorando.
Evidencia de calidad moderada
Nutrición temprana dentro de las 24 h
Alta calidad de evidencia
Dentro de las 48-72 h a menos que
no se tolere o esté contraindicado
(es decir, obstrucción intestinal o íleo
paralítico)
Calidad de la evidencia: Ba
En PA leve, la alimentación oral debe
iniciarse dentro de las 24 h del control
de los síntomas.

Vía de la nasoenteral Evidencia de alta calidad Evidencia de baja calidad Nasogástrico o nasoyeyunalb Calidad de la evidencia: Ba
nutrición (nasogástrica
Nasogástrico o nasoyeyunal Nasogástrico o nasoyeyunal para Nutrición nasoyeyunal para PA
vs nasoyeyunal)
predicho grave o grave si no se tolera la nutrición
AP necrosante oral dentro de los 3-5 días

tipo de nutrición Evidencia de calidad moderada Sin recomendación Evidencia de alta calidad Sin recomendación
Formulaciones de nutrición enteral Dieta sólida baja en grasas
elementales o poliméricas

Tiempo de Evidencia de baja calidad Evidencia de calidad Evidencia de alta calidad Calidad de la evidencia: Ba
colecistectomía para
Ingreso inicial por PA leve moderada Ingreso inicial Consulta de cirugía para Dentro de las 2 semanas para PA leve
PA biliar considerar la colecistectomía
Evidencia de calidad baja
antes del alta
La colecistectomía en AP biliar complicada
Evidencia de calidad moderada
con colecciones debe diferirse hasta que las
colecciones se resuelvan o si persisten más La colecistectomía en AP biliar
de 6 semanas complicada con necrosis o
colecciones debe diferirse hasta que
la inflamación disminuya o las
colecciones se resuelvan/estabilizan.

Abreviaturas: ACG, Colegio Americano de Gastroenterología; AGA, Asociación aEvidencia limitada o contradictoria de un solo ensayo aleatorizado o no aleatorizado
Americana de Gastroenterología; PA, pancreatitis aguda; APA, Asociación Pancreática estudios.
Americana; BUN, nitrógeno ureico en sangre; IAP, Asociación Internacional de bNo se proporcionó la calidad de la evidencia para la recomendación.
Pancreatología.

mientras el paciente aún está en el departamento de emergencias, y que se
prefieren las formulaciones cristaloides isotónicas (Tabla 3).Específicamente, la
mayoría de las guías recomiendan la solución de Ringer lactato debido a una
asociación entre un efecto antiinflamatorio aparente y una menor probabilidad
de desarrollar SIRS a las 24 horas en comparación con la solución salina normal.
La evidencia a favor de una formulación cristaloide sobre otra es de calidad baja
a moderada. El grupo de trabajo sobre calidad de la pancreatitis aguda del
Colegio Americano de Gastroenterología (ACG) citó un metanálisis que informó
una disminución de las probabilidades de desarrollar SIRS con la solución de
Ringer lactato en comparación con la solución salina normal cuando se usa para
la reanimación inicial en la pancreatitis aguda (OR, 0,38 [IC del 95 %, 0,15-0,98]).
39,41Este metanálisis se basó en 3 ECA de los cuales solo 1 demostró un efecto
significativo a favor de la solución de Ringer lactato.42
La mayoría de las autoridades recomiendan ajustar la administración de
líquidos intravenosos a objetivos de perfusión específicos y medibles.38Por
ejemplo, la Asociación Internacional de Pancreatología/Asociación Pancreática
Americana (IAP/APA) recomienda una infusión de cristaloides de 5 a 10 mL/kg/h
hasta que se cumplan 1 o más objetivos de reanimación (p. ej., frecuencia
cardíaca <120 latidos por minuto; presión arterial media, 65-85 mm Hg; diuresis
>0,5 a 1 mL; hematocrito, 35%-44%). Siempre se deben considerar los riesgos de
sobrecarga de líquidos debido a la reanimación agresiva en pacientes con
enfermedad renal preexistente o insuficiencia cardíaca. Estos
los riesgos pueden manifestarse como edema pulmonar, hemodilución excesiva
que conduce a hipoxia e hipertensión intraabdominal.43
Nutrición
La provisión de nutrición es una característica importante del cuidado de los
pacientes con pancreatitis aguda. (1) La pancreatitis aguda moderadamente
severa y severa provoca una respuesta inflamatoria sistémica intensa que resulta
en un estado catabólico, aumentando los requerimientos calóricos y
nutricionales. (2) La perfusión vascular intestinal reducida en la pancreatitis
aguda puede resultar en daño de la mucosa intestinal. Posteriormente, aumenta
la permeabilidad intestinal, lo que puede permitir la translocación de bacterias
desde la luz intestinal hacia la circulación portal y los vasos linfáticos
mesentéricos. Esto podría provocar insuficiencia orgánica, sepsis e infección
secundaria de necrosis pancreática y peripancreática.44Nutrición temprana,
particularmenteenteralnutrición, mitiga estos efectos por varios mecanismos:
reposición de las pérdidas calóricas, aumento del flujo sanguíneo esplácnico
para preservar la integridad de la mucosa intestinal y estimulación de la
motilidad intestinal.
Históricamente, hubo renuencia a alimentar a los pacientes con pancreatitis
aguda por vía enteral debido a la preocupación de que el páncreas inflamado
fuera estimulado para secretar, lo que exacerbaría la enfermedad. La nutrición
parenteral fue ampliamente utilizada. Sin embargo, esta preocupación acerca de
la nutrición enteral no ha sido validada y la evidencia abrumadoramente

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 Revisión clínica y educaciónRevisar
apoya la nutrición enteral sobre la nutrición parenteral. Un metanálisis de
Cochrane de 8 estudios con 348 pacientes comparó la nutrición enteral
con la nutrición parenteral total para el tratamiento de la pancreatitis
aguda y encontró que la nutrición enteral se asoció con una disminución
de la mortalidad (riesgo relativo [RR], 0,5 [IC del 95 %, 0,28-0,91]),
insuficiencia multiorgánica (RR, 0,55 [IC del 95 %, 0,37-0,81]) e infección
sistémica (RR, 0,39 [ IC del 95 %, 0,23-0,65]). En el análisis de subgrupos
para la pancreatitis aguda grave, la disminución del riesgo de muerte en
los pacientes que recibieron nutrición enteral fue aún más profunda (RR,
0,18 [IC del 95 %, 0,06-0,58]).45
No es necesario esperar hasta que el dolor se haya resuelto antes de
reanudar una dieta en pacientes con pancreatitis aguda. Las pautas más
recientes de la Asociación Americana de Gastroenterología (AGA),38Grupo de
trabajo sobre calidad de la pancreatitis aguda,39y un panel de expertos en
indicadores de calidad40recomiendan iniciar la alimentación enteral dentro de las
24 a 72 horas (Cuadro 3). Un metanálisis de 7 ECA con 691 pacientes demostró
que el inicio de la alimentación enteral dentro de las 24 horas posteriores al
ingreso en comparación con la alimentación enteral diferida (>24 horas) o la
nutrición parenteral se asoció con una disminución de la insuficiencia
multiorgánica (OR, 0,4 [IC del 95 %, 0,2-0,79];PAG= .008).46
En general, los pacientes que toleran la nutrición oral deben recibir una dieta
blanda o sólida baja en grasas.47Si los pacientes no pueden tolerar una dieta oral
dentro de las 72 horas, deben comenzar con nutrición nasoenteral (es decir,
nasogástrica o nasoyeyunal).48,49Los pacientes que no pueden tolerar la
alimentación enteral debido a íleo paralítico, obstrucción u otras causas deben
comenzar con nutrición parenteral dentro de las 72 horas.
Muchos pacientes están desnutridos antes del episodio de pancreatitis
aguda. Las pautas de consenso de la Sociedad Europea para la Nutrición Clínica y
el Metabolismo recomiendan realizar un examen de nutrición para todos los
pacientes con pancreatitis aguda de leve a moderadamente grave utilizando
herramientas como la Herramienta de detección de malnutrición y el
Instrumento de detección de riesgos nutricionales (NRS-2002) (https://
espen.info/documents/Screening.pdf). Todos los pacientes con pancreatitis
aguda grave se consideran en riesgo de deficiencias nutricionales.50
Los pacientes con evidencia de malabsorción (esteatorrea) requieren evaluación
de insuficiencia pancreática exocrina (p. ej., ensayos de elastasa-1 fecal y grasa
fecal o pruebas de función pancreática directa). En estos pacientes se deben
considerar las formulaciones semielementales (es decir, que contienen
proteínas, carbohidratos y grasas predigeridos) y/o suplementos de enzimas
pancreáticas.50Hay una falta de evidencia convincente para apoyar el uso
rutinario de nutrición semielemental o fórmulas enterales enriquecidas con
probióticos o inmunonutrición.51
Reducción de riesgos y atención de seguimiento
colecistectomía
Los cálculos biliares son una de las principales causas de pancreatitis aguda.
Cuando la colecistectomía no se realiza en el ingreso índice por pancreatitis
aguda por cálculos biliares, el 8 % de los pacientes tienen riesgo de recurrencia
de la pancreatitis aguda dentro de una mediana de 40 días después del alta. El
riesgo aumenta al 22% a los 5 años si no se realiza la colecistectomía.52,53La
colecistectomía temprana (dentro de las 24 a 48 horas posteriores al ingreso
hospitalario) es segura y acorta la duración del hospital en pacientes con un
curso leve previsto de pancreatitis aguda.54-57
La colecistectomía en el mismo ingreso puede no ser factible por varias razones:
preferencia del paciente, pacientes no optimizados médicamente para la cirugía
y falta de recursos hospitalarios. De manera óptima, estos pacientes deben
someterse a una colecistectomía dentro de las 2 a 4 semanas posteriores al alta,
si se considera médicamente apto, para minimizar el riesgo de recurrencia.
388 JAMA26 de enero de 2021 Volumen 325, Número 4(reimpreso)
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Pancreatitis aguda: una revisión
pancreatitis aguda relacionada con cálculos biliares. Los pacientes con
pancreatitis aguda moderadamente grave o grave deben ser evaluados en busca
de acumulaciones de líquido peripancreático antes de la colecistectomía
mediante la realización de una tomografía computarizada o una resonancia
magnética con contraste. Para los pacientes que tienen colecciones
peripancreáticas o pancreatitis aguda grave, no se debe realizar una
colecistectomía temprana debido al riesgo de sobreinfección de las colecciones
de líquido peripancreático y la limitación de la visualización debido a un
retroperitoneo abultado. La operación debe retrasarse hasta que se resuelvan
las acumulaciones de líquido o después de esperar 6 semanas después del
episodio de pancreatitis aguda para que la colecistectomía pueda combinarse
con un procedimiento de drenaje interno (p. ej., cistogastrostomía) si es
necesario.58Se debe considerar la CPRE con esfinterotomía durante la admisión
índice para minimizar la obstrucción recurrente del conducto pancreático por
otro cálculo biliar migratorio en pacientes que requieren una colecistectomía
tardía o en pacientes que tienen un alto riesgo quirúrgico, pero esta intervención
puede no reducir la tasa de cólico biliar o colecistitis posteriores.37,39
Estrategias para dejar de beber alcohol
La pancreatitis aguda relacionada con el alcohol es un predictor independiente
de desarrollar pancreatitis aguda recurrente (razón de riesgo, 2,72 [IC del 95 %,
1,91-3,88]; tiempo medio hasta la recurrencia de 8,5 meses) y pancreatitis crónica
(razón de riesgo, 9,16 [IC del 95 %, 2,71-30,90]; tiempo medio hasta la
pancreatitis crónica de 4 meses).59La AGA recomienda realizar una intervención
breve con el alcohol durante el ingreso índice por pancreatitis aguda relacionada
con el alcohol y sesiones educativas adicionales en intervalos de 6 meses durante
2 años después del alta.60Se asesora a los pacientes sobre 3 aspectos de la
relación alcohol-páncreas: los efectos tóxicos del alcohol en el páncreas, cambios
de comportamiento/alteración de los hábitos de bebida y un enfoque en
cuestiones socioeconómicas.
Otras intervenciones
Se debe asesorar a los pacientes obesos y aquellos con hipertrigliceridemia
sobre la reducción de peso, las modificaciones dietéticas y la evitación del
alcohol. Las terapias farmacológicas incluyen fibratos, estatinas, niacina y ácidos
grasos omega 3. Los fibratos (p. ej., fenofibrato) tienen la mayor eficacia para
reducir los niveles de triglicéridos y pueden usarse en combinación con los otros
medicamentos enumerados para casos refractarios.
Patients found to have hypercalcemia during an episode of acute
pancreatitis should be evaluated for primary hyperparathyroidism or,
less commonly, malignancy and thyrotoxicosis.
Sequelae
The long-term effects of acute pancreatitis are considerable, even in
those with mild and first-time episodes. Patients are at risk to develop
recurrent episodes of acute pancreatitis, progress to chronic
pancreatitis, and develop endocrine and exocrine insufficiency. The
greatest risk factors for developing recurrent acute pancreatitis are
alcoholic acute pancreatitis, biliary acute pancreatitis without interval
cholecystectomy, and tobacco smoking. Risk factors for progressing
to chronic pancreatitis include recurrent acute pancreatitis, tobacco
smoking, pancreatic necrosis, and alcoholic acute pancreatitis.59,61
La insuficiencia pancreática exocrina se desarrollará en hasta el 35%
de todos los pacientes. Los factores de riesgo más importantes incluyen la
pancreatitis aguda necrosante y la etiología alcohólica.50,62,63Pacientes con
diarrea, esteatorrea y/o pruebas de insuficiencia exocrina pancreática
positivas, como elastasa-1 fecal, grasa fecal o pancreática directa.
jama.com
 Pancreatitis aguda: una revisión RevisarRevisión clínica y educación

pruebas de función, pueden beneficiarse de la suplementación con enzimas Limitaciones

pancreáticas. La diabetes mellitus pancreatogénica (diabetes tipo 3c) es el
deterioro de la función endocrina pancreática relacionado conestructural Daño
pancreático debido a pancreatitis. La diabetes tipo 3c está estrechamente
relacionada con la pancreatitis crónica, pero también puede desarrollarse en
pacientes que experimentaron un episodio de pancreatitis aguda necrosante
grave.64
Los pacientes con acumulaciones de líquido peripancreático deben someterse a
un seguimiento regular y evaluarse para detectar síntomas estables, mejorados o que
empeoran, como dolor, intolerancia alimentaria y fiebre.
En resumen, la pancreatitis aguda es un proceso patológico complejo y dinámico
con un curso clínico variable. El reconocimiento, el diagnóstico y el inicio rápidos del
tratamiento con reanimación temprana con líquidos y nutrición temprana son
importantes para obtener buenos resultados. Las herramientas de puntuación son
complementos útiles para predecir la gravedad y la mortalidad. En particular, la
puntuación BISAP es fácil de calcular y se puede realizar en 24 horas. Sin embargo, estas
herramientas no deben sustituir el juicio clínico. Los pacientes deben ser evaluados con
frecuencia y el tratamiento debe ajustarse en función de los hallazgos y las tendencias
clínicas. Existe consenso para la resucitación temprana y agresiva con volumen, pero la
frecuencia, la duración y el volumen no están bien definidos. Es importante seguir la
tendencia de los marcadores (estudios de laboratorio, signos vitales).enteralla
Esta revisión tiene algunas limitaciones. Primero, no se realizó una revisión
sistemática formal. En segundo lugar, no se revisó una evaluación integral
del manejo de la pancreatitis aguda (es decir, para la pancreatitis aguda
necrosante, las complicaciones locales u otras secuelas de la pancreatitis
aguda). En tercer lugar, aunque se acepta ampliamente la importancia de
la reanimación con líquidos y la nutrición en el tratamiento inicial de la
pancreatitis aguda, la evidencia para intervenciones específicas es
limitada, de calidad moderada a baja y se informaron resultados
inconsistentes. En cuarto lugar, se encontró con frecuencia diversidad
metodológica y heterogeneidad estadística. Por ejemplo, los metanálisis
sobre el manejo nutricional y de líquidos de la pancreatitis aguda
incorporaron una combinación de estudios que utilizaron la clasificación
de gravedad RAC, un sistema de puntuación de gravedad alternativo u
obsoleto.sesenta y cincoEn quinto lugar, hay varias pautas de manejo de la
pancreatitis aguda de calidad variable. Las características de las guías con
la más alta calidad incluyen aquellas respaldadas por organizaciones
profesionales (p. ej., IAP, AGA, ACG), incluyen un resumen de
recomendaciones y brindan clasificación de evidencia para las diversas
recomendaciones.66

alimentación es un aspecto crítico del manejo de todos los grados de pancreatitis

aguda. Si es posible, se debe realizar una colecistectomía en pacientes con pancreatitis

Conclusiones
aguda por cálculos biliares leves durante el ingreso índice o, si se considera inseguro

durante el ingreso, dentro de las 2 a 4 semanas posteriores al alta para reducir el riesgo La pancreatitis aguda es una enfermedad compleja que varía en gravedad y curso. El

de recurrencia de la pancreatitis aguda. Es probable que las estrategias de modificación/ diagnóstico oportuno y la estratificación de la gravedad influyen en el manejo adecuado.

cesación del consumo de alcohol para pacientes hospitalizados y ambulatorios sean Los sistemas de puntuación son complementos útiles, pero no deben reemplazar el

útiles si se utilizan tanto en el hospital como en el ámbito ambulatorio. juicio clínico. El manejo de líquidos, la nutrición y las estrategias de reducción de riesgos

son aspectos muy importantes de la atención de la pancreatitis aguda.

INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO
Aceptado para publicación:28 de septiembre de 2020.
Corrección:Este artículo se corrigió en línea el 15 de junio de
2021 para corregir los valores predictivos positivos
incorrectos informados en la sección Métodos.
Contribuciones de autor:Los Drs. Mederos y Girgis tuvieron
pleno acceso a todos los datos del estudio y asumieron la
responsabilidad de la integridad de los datos y la precisión del
análisis de datos.
Concepto y diseño:Todos los autores.
Adquisición, análisis o interpretación de datos:Todos los
autores.
Redacción del manuscrito:Todos los autores. Revisión
crítica del manuscrito por contenido intelectual
importante:Todos los autores. Análisis estadístico:
Mederos, Reber. Apoyo administrativo, técnico o
material:Todos los autores.
Supervisión:Reber, Girgis.
Divulgaciones de conflictos de intereses:Ninguno reportado.
Envíos:Alentamos a los autores a enviar artículos para
su consideración como revisión. Comuníquese con
Edward Livingston, MD, alEduardo.
livingston@jamanetwork.org o Mary McGrae
McDermott, MD, enmdm608@northwestern.edu.
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