PIMPINAN DAERAH MUHAMMADIYAH KOTA BIMA

RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH BIMA

Ijin Operasional Rumah Sakit Nomor : 503/01/DPMPTSP/IV/2019
Jln. Gajah Mada-Kelurahan Monggonao-Kecamatan Mpunda-Kota Bima
Provinsi Nusa Tenggara Barat Telp. (0374) 42100
E-mail : rspkubima@yahoo.co.id

DOKUMENTASI KONSELING
Nama Pasien
Jenis Kelamin
Tanggal Lahir
Alamat
Tanggal Konseling
Nama Dokter
Diagnosa
Nama Obat, Dosis, dan Cara Pemakaian

Riwayat Alergi
Keluhan
Pasien Pernah Datang Konseling Sebelumnya Ya/Tidak
Tindak Lanjut

Pasien Apoteker

(…………….……………………) (…………….……………………)