BỆNH VIỆN RĂNG HÀM MẶT TRUNG ƯƠNG

AN THẦN TỈNH
TRONG CAN THIỆP NHA KHOA

PGS. TS. NGUYỄN QUANG BÌNH

 Mở đầu

o Xã hội phát triển  CSSK răng miệng

o BN tiếp cận dịch vụ  thoải mái, không lo sợ
o Khi lo sợ  từ chối  ảnh hưởng SKRM
o An thần cần thiết & chuẩn mực
o AT tỉnh (giao tiếp) – AT sâu (không giao tiếp)
o MĐ: hợp tác, không lo sợ, biến loạn HH, TH
o AT tỉnh thích hợp với can thiệp trong miệng
o Duy trì AT tỉnh: loại, liều, cách dùng thuốc
o AT nha khoa  chưa phổ biến tại VN
 Mở đầu

• Gây tê tại chỗ:

- Ưu: tỉnh táo, ngoại trú
- Nhược: lo lắng, căng thẳng, sợ hãi, ám ảnh
• Gây mê:

- Ưu: nằm yên, PT thuận lợi, không chống đối
- Nhược: + Tai biến hô hấp & tuần hoàn luôn đặt ra
+ Lâu tỉnh, có thể giãn cơ tồn dư
+ Theo dõi lâu sau mổ, xuất viện kéo dài
• An thần: - Do người gây mê điều khiển (ACS)
- Kiểm soát nồng độ đích/máu (TCI)
- Do bệnh nhân tự điều khiển (PCS)
 NỘI DUNG BÀI GIẢNG

I. Lo sợ - tác hại của lo sợ trong can thiệp nha khoa

II. Sự cần thiết sử dụng an thần trong can thiệp nha
III. Các phương pháp đánh giá mức độ lo sợ nha
IV. Phương pháp an thần trong can thiệp nha
V. Tiêu chuẩn xuất viện trong nha khoa
 NỘI DUNG I

LO SỢ VÀ TÁC HẠI CỦA LO SỢ

TRONG CAN THIỆP NHA KHOA
 1. Khái niệm lo sợ

 Lo sợ chung: đáp ứng tác nhân bất lợi  bảo vệ cơ thể

 Lo sợ nha khoa:
- sợ hãi (fear): tác nhân KT đbiệt, có thật, b hiện tức thì
- lo lắng (anxiety): tác nhân mơ hồ, không b hiện tức thì
- ám ảnh (phobia): mức cao hơn – lưu lại
 Yếu tố gây nên lo sợ:
- chủ quan: cảm xúc và nhận thức (quyết định hành vi)
- khách quan: hành vi và phản ứng sinh lí
 Hai loại lo sợ: cảm giác chủ quan & đặc điểm tính cách
 Sự khác biệt  p.ứng lại KT với mức độ lo sợ #
2. Tác hại của lo sợ

 Lo sợ, ám ảnh cũng là RLTT cần đtrị  sk

 BN muốn tư vấn  từ chối hẹn  lo sợ
 Không CSRM  nha chu, nhiễm trùng, đau …
 Ít cười, không tự tin, xấu hổ khi tiếp xúc…
 Ngưỡng đau thấp, đau  nhức đầu, cơ cổ,..
 Tác động TKTD  ch hóa, h động  tim, HA …
 Lo sợ nặng  tăng cử động, ho, nấc, nôn…
 Can thiệp (tê, khoan, PT)  mê/AT  b chứng
 NỘI DUNG II

SỰ CẦN THIẾT SỬ DỤNG AN THẦN

TRONG CAN THIỆP NHA KHOA
1. Sự phổ biến về lo sợ nha khoa
 Viinikangas (2007): Anh 32%, Đức 23%, PL 20%
 BN khẳng định đặc biệt lo sợ khi gặp nha sĩ
 Thái độ né tránh, từ chối vì lo sợ
 Ảnh hưởng xấu đến CSSKRM
 Chanpong (2005): NB 20,9%, Singapore 20,8%,
Mĩ 19%, NewZealand 21,1%, Úc 13,7% ..
 Chanpong (2005): Canada đ thoại 1101 người:
 9,8% sợ đtrị nha (5,5% sợ nhiều, 5,2% sợ ít)
 7,6% không nghe, hủy, tránh cuộc hẹn đtrị
 49,2% né tránh tại thời điểm lo sợ
 2. Nhu cầu sử dụng an thần/gây mê nha khoa
 Chanpong (2005):
- Thủ thuật: 12,4% muốn & 42,3% giá
- Nội nha: 20,4 % muốn & 46,1% giá
- Nhu cầu Canada: 7,2% nội, 68,2% PT, 46% nhổ
 B pháp  lo sợ (hành vi, nhạy cảm, thôi miên,
thư giãn) chưa đủ  AT/GM để can thiệp
 Lindsay (1987): Anh 31% thích AT thủ thuật nha
 Dionne (1998): 400 BN (2,8% AT; 8,6% thích sẵn)
 Taani (2001): 13,9% thích “ngủ”, 9,8% AT khi ĐT
 3. Mối liên quan lo sợ và liều an thần
 Timothy (2004):lo sợ    cử động   liều AT
 Ellis (1996): lo sợ nhiều   cử động  ít hợp tác
 Maranets (1999):
- lo sợ thoáng  không  nhu cầu AT
- lo sợ kéo dài  dự báo  nhu cầu AT
- AT sâu   Lo sợ chủ quan   tê (hô hấp )
 Lo sợ tính cách  dự báo  cử động PT (cá thể)
 Lo sợ chủ quan  không dự báo  cử động vì AT
 Mức độ cử động  tác động HL của PTV và BN
 NỘI DUNG III

PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ

MỨC ĐỘ LO SỢ TRONG NHA KHOA
 1. Các phương pháp đo mức độ lo sợ nha khoa

 DAS (dental anxiety scale) của Corah: 20 điểm

 DFS (dental fear survey) của Kleinknecht: 100 điểm
DAS & DFS là “tiêu chuẩn vàng”  nghiên cứu
 SDFQ (short dental fear question): lâm sàng
2. Thang điểm DAS (mức độ lo sợ trước can thiệp)

Điểm Nếu bạn phải đến gặp nha sĩ, bạn sẽ cảm thấy thế nào?

1. Tôi sẽ mong đợi nó như một trải nghiệm khá thú vị.
2. Tôi sẽ không quan tâm gì hết.
3. Tôi sẽ cảm thấy một chút khó khăn.
4. Tôi e ngại rằng không được dễ chịu lắm và sẽ đau.
5. Tôi rất sợ hãi về những việc nha sĩ sẽ làm.
2. Thang điểm DAS (mức độ lo sợ trước can thiệp)

Điểm Trong khi bạn đợi đến lượt ở phòng khám răng, bạn
thấy thế nào?

1. Không lo sợ chút nào.

2. Lo sợ một chút (không thoải mái).
3. Bồn chồn.
4. Lo sợ.
5. Lo sợ đến mức vã mồ hôi hoặc gần như cảm thấy thực
sự phát ốm.
2. Thang điểm DAS (mức độ lo sợ trước can thiệp)

Điểm Khi bạn đã ngồi trên ghế răng và chờ đợi nha sĩ, bạn
thấy thế nào?

1. Không lo sợ chút nào.

2. Lo sợ một chút (không thoải mái).
3. Bồn chồn.
4. Lo sợ.
5. Lo sợ đến mức vã mồ hôi hoặc gần như cảm thấy
thực sự phát ốm.
 2. Thang điểm DAS (mức độ lo sợ trước can thiệp)

Điểm Bạn đang trên ghế răng, chờ dụng cụ phẫu thuật, bạn
thấy thế nào?
1. Không lo sợ chút nào.
2. Lo sợ một chút (không thoải mái).
3. Bồn chồn.
4. Lo sợ.
5. Lo sợ đến mức vã mồ hôi hoặc gần như cảm thấy thực
sự phát ốm.
3. Thang điểm theo SDFQ (mức độ lo sợ sau can thiệp)

Điểm Sau khi đã được điều trị nha

1 Tôi hoàn toàn không hề lo sợ trong khi điều trị (không sợ).

2 Tôi lo sợ nhưng việc điều trị vẫn thực hiện thành công (lo sợ nhẹ).

3 Tôi lo sợ nhưng việc điều trị kéo dài hơn bình thường (lo sợ vừa).
4 Tôi quá lo sợ đến nỗi:

- Việc điều trị đã diễn ra khó khăn (lo sợ mức độ nặng).

- Việc điều trị không thành công (lo sợ mức độ nặng).

- Tôi sẽ không đến buổi hẹn sau (lo sợ mức độ nặng).

 NỘI DUNG IV

PHƯƠNG PHÁP AN THẦN

TRONG CAN THIỆP NHA KHOA
 IV. An thần trong can thiệp nha

A - An thần tỉnh
B - Thuốc chính sử dụng trong can thiệp nha
C - Cách đánh giá mức độ an thần
D - Các phương pháp an thần trong can thiệp nha
 A. An thần tỉnh trong can thiệp nha

An thần tỉnh (conscious sedation): là phương pháp sử

dụng thuốc an thần trong lúc can thiệp thủ thuật nhằm đạt
được chuẩn độ an thần mong muốn để làm giảm tình
trạng tỉnh táo, gây quên, giảm lo sợ và hợp tác tốt nhưng
vẫn đảm bảo tự thở và có thể giao tiếp được với thầy
thuốc trong lúc can thiệp thủ thuật mà không bị biến loạn
hô hấp và tuần hoàn.
 B. Thuốc an thần trong can thiệp nha
1. Thuốc propofol

* TKTW:
 Gây ngủ, mất tri giác 30 – 40s, ngắn, êm
 Tác dụng hiệp đồng cộng với thuốc mê khác
  d/chảy,  O2 26 – 51%
  áp lực nội sọ
Không có tác dụng giảm đau
 B. Thuốc an thần trong can thiệp nha
1. Thuốc propofol

* Tuần hoàn:
  HAĐMTB 20 - 30% (chủ yếu HATT)
  HA phụ thuộc tuổi:
- Trẻ em: 10%
- 18 – 65: 25 – 30%
- Trên 65: 35 %
 TST ít thay đổi,  TST < 10%
 Không RLNT,  LLT (vừa),  LL vành,  O2
Liều an thần: ổn định trên tim – tuần hoàn
 B. Thuốc an thần trong can thiệp nha
1.Thuốc propofol

* Hô hấp:
 Gây ức chế hô hấp,  TS & Vt
 Ngừng thở 45s xảy ra 50% trường hợp
 Sau ngừng thở, HH về bt, Vt  = 70%  Ts
 Không gây co thắt phế quản
 Liều AT: kiểu thở, áp lực, Vt không thay đổi
 B. Thuốc an thần trong can thiệp nha
1.Thuốc propofol

* Tác dụng khác:

 Gây đau tại chỗ tiêm (nhanh, TM nhỏ)
 Ít gây giải phóng histamine
 Không gây sốt cao ác tính
 Không thay đổi lưu thông ruột: chống nôn
 Hiếm gặp biến chứng: nấc, rung &  TL cơ
 Chưa nên dùng: phụ nữ thai & trẻ < 3 tuổi
 B. Thuốc an thần trong can thiệp nha
1.Thuốc propofol

* Sử dụng trên lâm sàng:

 Khởi mê: 2,5 – 3 mg/kg
 Duy trì : 1 mg/kg
 Liều an thần:
- PCS: bolus 20 mg trơ 1 – 4 phút
- TCI: 1 mcg/ml (0,8 -1,2 mcg/ml)
 B. Thuốc an thần trong can thiệp nha
2. Thuốc midazolam
* TKTW:
• Liều 0,2 mg/kg TM gây ngủ 10 – 20 phút
• Gây quên hoàn toàn ở hầu hết trường hợp
• Tiêm bắp ngủ sau 4 -8 phút và kéo dài như TM
• Uống 0,16 – 0,5 mg/kg, ngủ 20 -30’,dài 6h
• Liều 0,15 mg/kg giảm oxy não và LLM não
• Giảm ALNS và AL nội nhãn
• Giảm lo âu, làm dịu & quên liều 0,15 mg/kg (40’)
 B. Thuốc an thần trong can thiệp nha
2. Thuốc midazolam

* Tuần hoàn
• HAĐM  vừa, TST  nhẹ
• Marty (1989): HATB  14,7% & TLV  9,5% (5’)
• HATB  15,6 % & TLV  8,3% (15’)
• Forster (1980) liều 0,15 mg/kg:
• . 3’ HATT 121  115, HATTr 78  70 mmHg (p
< 0,05) (20’) & 1’ TST 77  90 l/ph (5’) (p <0,05)
• Bảo vệ cơ tim, điều hòa mạch vành  tiêu thụ O2
• So với các thuốc mê khác TST ít thay đổi.
 B. Thuốc an thần trong can thiệp nha
2. Thuốc midazolam

* Hô hấp
• Ức chế hô hấp,  biên độ
• Vt  30% sau 10’ và  15% sau 20’
• Không gây co thắt đường hô hấp
• Liều 0,05 mg/kg không ức chế hô hấp
• Liều 0,15 mg/kg có thể ngừng thở 30 giây
 B. Thuốc an thần trong can thiệp nha
2. Thuốc midazolam

* Tác dụng khác

•  nhẹ bài tiết tiêu hóa & chậm co bóp ruột
•  AL nội nhãn, co đồng tử vừa phải
• Không đau tại chỗ tiêm & phản ứng phụ
• Không ứ.c vỏ thượng thận, NK, dị ứng
• Không có tác dụng giảm đau
• Dùng kéo dài lệ thuộc vào thuốc
 B. Thuốc an thần trong can thiệp nha
2. Thuốc midazolam
* Sử dụng lâm sàng
• Tiền mê, khởi mê, duy trì, an thần & làm dịu
• An thần tỉnh kết hợp tê TC: 0,05 – 0,1 mg/kg
• An thần sâu kết hợp tê vùng: 0,15 – 0,2 mg/kg
• Làm dịu: 0,03 – 0,3 mg/kg,d.trì 0,03 – 0,2 mg/kg/h
• An thần PCS:
. Liều bolus 0,1 mg không tgian trơ
. Liều bolus 0,5 – 1 mg với khoảng t.gian trơ 1’
. Không cần thiết phối hợp fentanyl & alfentanil
 C. Đánh giá mức đô an thần
1. Đánh giá mức độ an thần theo OAA/S

Đáp ứng Lời nói Vẻ mặt Mắt Điểm

nhanh Bình thường Bình Mở mắt nhìn 5 (tỉnh)
khi gọi tên thường nhanh nhẹn
chậm Rời rạc, không Hơi thư Sụp mi nhẹ 4
khi gọi tên khớp, rât chậm giãn hoặc thờ ơ
Gọi tên thật to Nói vài từ có Rất thư Sụp mi rõ (> ½ 3
hoặc nhiều lần thể hiểu giãn mắt), thờ ơ

Sau khi vỗ gọi - - - 2

Không đáp - - - 1 (ngủ)

ứng
 C. Đánh giá mức đô an thần
2. Đánh giá mức độ an thần bằng BIS (điện não đồ)
 C. Đánh giá mức đô an thần
3. Đánh giá mức độ an thần bằng BIS (điện não đồ)

 BIS (bispectral index):

- 0 : không h động EEG
- < 60: mất tri giác
- 70 – 80: AT sâu
- > 80: AT tỉnh
- 100: tỉnh hoàn toàn
 Khách quan đánh giá
độ sâu AT
 C. Đánh giá mức đô an thần

4. Đánh giá mức độ an thần bằng BIS (điện não đồ)

Cách đặt điện cực BIS (điện não đồ)

 D. PP an thần trong can thiệp nha khoa
1. Phương pháp an thần tĩnh mạch ngắt quãng

 Thuốc chọn dùng trong điều trị nha khoa

- Propofol
- Benzodiazepin (midazolam, diazepam)
- Methohexital
 Dùng đơn thuần / kết hợp morphin (fentanyl, meperidin)
 Kĩ thuật AT: tiêm từng liều ngắt quãng theo đáp ứng BN
 D. PP an thần trong can thiệp nha khoa
2. Phương pháp an thần nồng độ đích - TCI

 TCI (target controlled infusion)

- TCI propofol kĩ thuật mới về gây mê, an thần
- Dựa trên mô hình dược động học của Marsh
- Mục đích: duy trì nồng độ thuốc AT thích hợp/máu
 Nơi tác động não (Ce): độ mê/AT phụ thuộc nồng độ Ce
- Ce : 3 – 5 mcg/ml  rạch da
- Ce : 4 – 7 mcg/ml  mổ lớn
- Ce : 1 - 2 mcg/ml  an thần
- Ce : 0,8 – 1 mcg/ml  an thần tỉnh
 D. PP an thần trong can thiệp nha khoa
2. Phương pháp an thần nồng độ đích - TCI

Bơm tiêm điện TCI Propofol của hãng Perfusor fm B/Braun

 D. PP an thần trong can thiệp nha khoa
3. Phương pháp an thần do BN tự điều khiển - PCS

 Nguyên lý:
– BN chủ động điều khiển từng liều AT khi lo lắng
– Các liều thuốc bolus với thời gian thích hợp
 Kỹ thuật: dựa trên nguyên tắc kiểm tra ngược
– Khi lo lắng: BN tự bơm thuốc an thần
– Hết lo lắng: BN không dùng thuốc an thần
 Cách sử dụng:
– Cài đặt thông số máy: thể tích bolus, liều bolus
– Thời gian chọn trước giữa 2 lần bolus …
 D. PP an thần trong can thiệp nha khoa
3. Phương pháp an thần do BN tự điều khiển - PCS

 Ưu điểm của phương pháp PCS

- Tiết kiệm thuốc, thoải mái cho bệnh nhân
- BN đóng vai trò tích cực trong kiểm soát lo lắng
- Hợp tác trong quá trình phẫu thuật
- Rút ngắn thời gian nằm viện
 Những điểm cần lưu ý
- Phải chọn thuốc sử dụng
- Lỗi hệ thống cài đặt: quá liều
- Không dùng cho trẻ em, BN tâm thần, khó giao tiếp
 D. PP an thần trong can thiệp nha khoa

3. Phương pháp an thần do BN tự điều khiển - PCS

Bơm tiêm điện PCS ( Perfusor fm B Braun)

 NỘI DUNG V

TIÊU CHUẨN XUẤT VIỆN TRONG

CAN THIỆP NHA KHOA
 V. Tiêu chuẩn xuất viện nha khoa ngoại trú

1. Tiêu chuẩn xuất viện

- Can thiệp trong miệng  An thần tỉnh
+ Giảm tỉnh táo
+ Quên trong khi can thiệp
+ Giảm lo sợ
+ Đảm bảo tự thở, giao tiếp trong lúc can thiệp
- MAC (monitored anesthesia care) - SSVC có theo dõi:
+ Phối hợp an thần và gây tê (PCS và ACS)
+ BN an thần và tự thở
+ Các dấu hiệu sinh tồn theo dõi quá trình can thiệp
- MAC: thuốc tác dụng và đào thải nhanh, HH,TH,  lo
 V. Tiêu chuẩn xuất viện nha khoa ngoại trú
2. Tiêu chuẩn xuất viện theo F. Chung (> 9 điểm)

Dấu hiệu: huyết áp, mạch, hô hấp: Điểm

- Thay đổi < 20 % giá trị nền 2

- Thay đổi 20 % - 40 % giá trị nền 1
0
- Thay đổi > 40 % giá trị nền
Khả năng đi lại:
- Đi lại bình thường không chóng mặt 2
- Đi lại nếu có người giúp đỡ 1
0
- Đi lại khó khăn chóng mặt
 V. Tiêu chuẩn xuất viện nha khoa ngoại trú
2. Tiêu chuẩn xuất viện theo F. Chung (> 9 điểm)
Buồn nôn và nôn Điểm
- Nhẹ 2
- Trung bình 1
- Nặng 0

Đau
- Nhẹ 2
- Trung bình 1
- Nặng 0
Chảy máu ngoại khoa
- Nhẹ 2
- Trung bình 1
- Nặng 0
 KIẾN NGHỊ

 AT nha khoa nên được coi là chuẩn mực

 Propofol và midazolam AT tốt, cần phải có Bs GM

 BIS khuyến cáo, OAA/S điều chỉnh mức AT

 Thiết bị theo dõi BN cần thiết (monitoring, oxy …)

 Phải có giường hồi tỉnh

XIN TRÂN TRỌNG CẢM ƠN !