FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN PUSKESMAS

LAPORAN BULANAN MASALAH KESEHATAN JIWA DAN NAPZA

Kabupaten/ Kota : Garut

Provinsi : Jawa Barat

Instrumen Skrining

No Nama Puskesmas SDQ SRQ 20 ASSIST

4-10 th 11-18 th 19-59 th > 60 th 0-14 th 15-59 th

SUKAHURIP L P L P L P L P L P L
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
A

Bulan November
Tahun 2021

ASSIST

15-59 th > 60 th
P L P
0 0 0
 REKAPITULASI TAHUNAN
DETEKSI DINI MASALAH KESEHATAN JIWA DAN NAPZA
PROVINSI TAHUN….

PROVINSI:

NO KABUPATEN/ KOTA TARGET 1 CAPAIAN SKRINING

TAHUN
GARUT 2020 2021 2022 2023
Σ % Σ % Σ % Σ %
PZA

TOTAL

2024 Σ %
Σ %
 PELAPORAN INDIKATOR PRESENTASE PENDERITA ODGJ YANG MENDAPAT LAYANA

Puskesmas :
Kab/Kota : Bulan
Provinsi: Tahun

Sasaran (estimasi penderita Jumlah penderita ODGJ (F.20#) yang mendapat layanan
ODGJ Skizofrenia Psikotik Akut
0-14 15 - 59 th > 60 th 0-14 15 - 59 th > 60 th
6100 35 18

* Layanan yang dimaksud

adalah pemeriksaan
kesehatan jiwa (wawancara
psikiatrik dan pemeriksaan
status mental), memberikan
informasi dan edukasi,
tatalaksana pengobatan dan
atau melakukan rujukan bila
diperlukan
A ODGJ YANG MENDAPAT LAYANAN

:
:

Persentase Penderita ODGJ yang mendapat layanan*

 PELAPORAN INDIKATOR PRESENTASE PENDERITA GME PADA PENDUDUK > 15 TAHUN YANG MENDAPAT

Puskesmas : Sukahurip
Kab/Kota :
Provinsi:

Sasaran (estimasi Jumlah penduduk yg dideteksi dini Jumlah penderita GME yang mendapat layanan**
penderita GME > 15
tahun) Hasil SDQ Hasil SRQ 20 (cut off point
SDQ* SRQ 20
borderline/abnormal >6)

15 - 18 th 19 - 59 th > 60 th 15 - 18 th 19 - 59 th
6100 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

* Instrumen SDQ yang digunakan SDQ 11-18 th

** Layanan yang
dimaksud adalah
promosi kesehatan,
dan/atau prevensi,
dan/ atau konseling,
dan/atau
penanganan awal,
dan/atau
penanganan
lanjutan
K > 15 TAHUN YANG MENDAPAT LAYANAN

Bulan :
Tahun :

ang mendapat layanan**

Hasil SRQ 20 (cut off point Persentase Penderita GME

>6) yg mendapat layanan

> 60 th
0
0
0
0
0
PELAPORAN INDIKATOR PRESENTASE PENDERITA DEPRESI PADA PENDUDUK > 15 TAHUN YANG MENDAPAT LAYANAN

Puskesmas :
Kab/Kota :
Provinsi:

Sasaran (estimasi penderita Jumlah penderita Depresi (F.32) yang

Depresi > 15 tahun) mendapat layanan
15 - 18 th 19-59 th > 60 th
6100 17 100 10

* Layanan yang dimaksud

adalah promosi kesehatan,
dan/atau pencegahan, dan/
atau penanganan awal,
dan/atau rujukan, dan/ atau
penanganan lanjutan
ENDUDUK > 15 TAHUN YANG MENDAPAT LAYANAN

Bulan:
Tahun:

Persentase Penderita Depresi yang

mendapat layanan* Penderita Depresi yang dirujuk
Jumlah Persentase
53 0
 PENCATATAN PELAPORAN
REHABILITASI MEDIS PENYALAHGUNA NAPZA

Puskesmas :
Kab/Kota : Bulan :
Provinsi: Tahun :

Skrining ASSIST
Jumlah Rehab Sukarela
Jumlah Jumlah Jumlah Rehab Jumlah Rehab
Jumlah Penduduk di Jumlah Risiko Pembantaran Pidana
No Risiko Risiko Rujukan Non
Skrining Rendah
Sedang Tinggi Assist Rujukan
Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah Rehab
Pidana

Pr
0
0
 FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN PUSKESMAS
LAPORAN BULANAN MASALAH KESEHATAN JIWA DAN NAPZA

Provinsi : Jawa Barat

Kabupaten/ Kota : Garut

No Nama Puskesmas
GANGGUAN CAMPURAN ANSIETAS DAN DEPRESI
SUKAHURIP DEMENSIA GANGGUAN ANSIETAS F.40
F41.2
F00
0-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th 15-59 th
L P L P L P L P L P L P
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
30 21
AN PUSKESMAS
N JIWA DAN NAPZA

Bulan : Juli
Tahun : 2022

URAN ANSIETAS DAN DEPRESI GANGGUAN DEPRESI F.32 GANGGUAN PENYALAHGUNAAN NAPZA F10# GANGGUAN PERKEMBANGA
F41.2 ANAK DAN REMAJA F80
>60 th 0-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th
L P L P L P L P L P L P L P L
0 0 0 0 16 15 4 6 0 0 0 0 0 0 0
 DIAGNOSA
GANGGUAN PERKEMBANGAN PADA GANGGUAN PSIKOTIK AKUT F21# SKIZOFRENIA F22
ANAK DAN REMAJA F80-90#
0-14 th >15 th 0-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th 15-59 th >60 th
P L P L P L P L P L P L P L P
0 10 3 0 0 10 8 0 0 0 0 20 13 2 3
 GANGGUAN SOMATOFORM F45 INSOMNIA F51.0 PERCOBAAN BUNUH DIRI

0-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th

L P L P L P L P L P L P L P
0 0 0 0 0 0 0 0 23 16 0 0 0 0
PERCOBAAN BUNUH DIRI REDARTASI MENTAL F.70 - F.79 GANGGUAN KEPRIBADIAN DAN PERILAKU
F.60-F.61
15-59 th >60 th 0-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th 15-59 th >60 th
L P L P L P L P L P L P L P L
0 0 0 0 0 0 10 6 0 0 0 0 0 0 0
 JUMLAH
DAN PERILAKU KASUS
1
>60 th
P
0 165