INDICACIONES

Llenar solo las celdas color:

DATOS DE LA UNIDAD ZONAL CORRESPONIENTE

Unidad Zonal UNIDAD ZONAL XXXXXX

DATOS DEL ORGANISMO EJECUTOR

Organismo Ejecutor: MUNICIPALIDAD DISTRITAL XXXX
Dirección: AVENIDA XXXX

Representante Legal: REPRESENTANTE LEGAL

DNI: 10000000

DATOS DE LA ACTIVIDAD INMEDIATA ( AII )

Nombre de la AII : MANTENIMIENTO DE…..........
N° de Convenio de la Actividad: XX-0001-AII-XX

Ubicación de la AII:
Departamento: DEPARTAMENTO
Provincia: PROVINCIA
Distrito: DISTRITO
CC.´PP: CENTRO POBLADO
Dirección y ubicación: DIRECCION

Coordenadas UTM X m (E): 0000001

Y m (S): 000002

DATOS DEL EQUIPO TECNICO DE EJECUCIÓN DE LA AII

Responsable Técnico (RT): XXXXXX
CIP ó CAP XXXXXX

Inspector de la Actividad (IA): XXXXX

CIP ó CAP XXX
Plazo de ejecución, según Ficha Técnica Priorizada.
Plazo de ejecución, según Ficha Técnica Priorizada. 42 días útiles

Presupuesto de la AII, según Ficha Técnica Priorizada.

Por MONC
M.O.N.C. S/.: 78,125.99
OTROS S/.: 70,746.27
COSTO TOTAL DE LA AII S/. 148,872.26

Según aportante
Aporte del Programa S/. 148,872.26
Aporte del Organismo Proponente S/. -
Total presupuestos S/. 148,872.26

Según Costo Directo o Indirecto

Costo Directo S/. 117,123.46
Costo Indirecto S/. 31,748.80
148,872.26
FECHAS DE INICIO DE LA ACTIVIDAD
ENTREGA DE TERRENO 4/28/2021
INICIO DE AII 5/3/2021
FECHA DE TERMINO PROGRAMADO 6/30/2021

INFORMES MENSUALES
NUMERO DE INFORME MENSUAL 01
MES DEL INFORME MAYO
FECHA DE EMISION DEL INFORME 5/31/2021
 FORMATO OE - 04

INFORME MENSUAL/FINAL Nº 01
MAYO
Unidad Zonal : UNIDAD ZONAL XXXXXX
N° de Convenio: XX-0001-AII-XX
Nombre de la Actividad: MANTENIMIENTO DE…..........

Organismo Ejecutor: MUNICIPALIDAD DISTRITAL XXXX

Respresentante Legal: REPRESENTANTE LEGAL
Responsable Técnico: XXXXXX
Inspector de la Actividad: XXXXX

Fecha : 5/31/2021

I.- GENERALIDADES
1.1.- GENERALIDADES DE LA ACTIVIDAD

1.1.1.- Ubicación
Departamento: DEPARTAMENTO Provincia : PROVINCIA

Distrito : DISTRITO CCPP : CENTRO POBLADO

Dirección y/o Ubicación : DIRECCION

1.1.2.- Presupuesto de la Actividad de Intervencion Inmediata

COSTO TOTAL DEL PRESUPUESTO DE LA AII,SEGÚN FICHA
TECNICA PRIORIZADA (S/.) : 148,872.26

M.O.N.C. S/.: 78,125.99

OTROS S/.: 70,746.27

1.1.3.- De presentarse una modificación a la ficha técnica priorizada, indicar el nuevo presupuesto
COSTO TOTAL DEL PRESUPUESTO DE LA AII,SEGÚN FICHA
TECNICA MODIFICADA (S/.) :

APORTE DEL PROGRAMA S/.:

M.O.N.C. APORTE PROGRAMA S/.:

(Incluye Modificaciones)
Modificaciones)

OTROS APORTE DEL PROGRAMA S/.: OTROS COFINANCIAMIENTO S/.:

1.1.4.- Cronologia de Ejecucion

Fecha del Acta de Entrega de la Zona de Fecha de Inicio de
Fecha de Término Programada Fecha de Término Real
Intervencion la Actividad
4/28/2021 03-05-21 30-06-21

1.1.5.- Plazo de Ejecución:

Plazo de Ejec. Programado Original (días hábiles) 42
Resolucion de Aprobacion
Ampliación de Plazo Nº 1 (días hábiles) fecha
N°

Resolucion de Aprobacion
Ampliación de Plazo Nº 2 (días hábiles) fecha
N°

Plazo TOTAL APROBADO por la UZ. (días hábiles) 42

1.1.6.- Resumen de Valorizaciones Mensuales:

Total (Costo Directo) S/ 117,123.46

VALORIZACIÓN PROGRAMADA* VALORIZACIÓN EJECUTADA

Variación
MES Mes Acumulado Mes Acumulado
(%)
S/ % S/ % S/ % S/ %
May-21 52,652.28 44.95% 52,652.28 44.95% 60,372.96 51.55% 60,372.96 51.55% 114.66%
Jun-21 64,471.19 55.05% 117,123.47 100.00%

* Según la reprogramación al inicio de la Actividad

En caso de exista un avance menor al 80% del monto de la valorizacion programada acumulada al periodo reportado, debe presentar los cronogramas reprogramados acelerados en los plazos establecidos en la Guia Tecnica.

49
 FORMATO OE - 04

INFORME MENSUAL/FINAL Nº 01
MAYO
1.1.7.- COMPARACION DE AVANCE FÍSICO Y FINANCIERO DE M.O.N.C.
Total de MONC S/ 78,125.99

Anterior Actual Acumulado Saldo

AVANCE
S/ % S/ % S/ % S/ %
FÍSICO (1) 0.00 0.00% 33,835.73 43.31% 33,835.73 43.31% 43,542.66 56.69%

EJECUTADO (2) 0.00 0.00% 31,200.00 39.94% 31,200.00 39.94% 46,925.99 60.06%

VARIACION(1-2) 0.00 0.00% 2,635.73 3.37% 2,635.73 3.37%

1 Según Valorización mensual MONC

2 Según Hojas de Pago a Participantes (tramitadas)

II.- CONTROL DE LA EJECUCION DE LA ACTIVIDAD

2.1.- INFORMACIÓN RELEVANTE DEL PERIODO REPORTADO

Modificacion de la Ficha Técnica priorizada (*)

Ampliación de Plazo (*)

Paralizaciones (*)

Suspensión del plazo de ejecución de la Actividad

Otros (**)

(*) debe indicar la causal y de ser el caso, el acto resolutivo de aprobación por parte del OE).

(**) De ser el caso, indicar los accidentes ocurridos en la Actividad, las renuncias y reemplazos del personal técnico, deserción de participantes, etc.

III.- CONTROL DE PARTICIPANTES

3.1.- RESUMEN MENSUAL DE PARTICIPANTES

Mes
Nº de Semana Numero de Numero de
Diferencia (Tareados Vs
Semana del participantes participantes
Programados)
mes programados (*) tareados (**)
Del Al Nº días útiles

1 3-May 7-May 5 39 30 -9

2 10-May 14-May 5 45 33 -12

3 17-May 21-May 5 45 35 -10

4 24-May 28-May 5 45 35 -10

5 31-May 31-May 1 31 30 -1

Total de Participantes promedio del mes 41 32.6

(*) Según cronograma recurso participante - vigente

(**) Según cuaderno de registro de asistencia a participantes

Observaciones y/o comentarios: De ser el caso, debe indicar los nombres de las afiliaciones y desafiliaciones de los partcipantes durante el presente periodo
reportado.

49
 FORMATO OE - 04

INFORME MENSUAL/FINAL Nº 01
MAYO
IV.- DOCUMENTACION
4.1.- PANEL FOTOGRAFICO FOTOGRAFICA (MINIMO 10 FOTOS A COLOR Y NÍTIDAS)
En la primera fotografia se deberá visualizar al Resposable Tecnico y al Inspector

Fecha de la fotografía: Describir la fotografía, indicando, cual es la partida que se está ejecutando.

Fecha de la fotografía: Describir la fotografía, indicando, cual es la partida que se está ejecutando.

Fecha de la fotografía: Describir la fotografía, indicando, cual es la partida que se está ejecutando

49
 FORMATO OE - 04

INFORME MENSUAL/FINAL Nº 01
MAYO

Fecha de la fotografía: Describir la fotografía, indicando, cual es la partida que se está ejecutando .

4.2.- FOLIOS DEL CUADERNO DE OCURRENCIAS

Del Folio Al Folio

1 45

V.- ANEXOS (adjuntar al Informe)

5.1.- VALORIZACIÓN DESAGREGADA ACUMULADA (OE - 05)

5.2.- CUADRO RESUMEN DE ENTREGA DEL INCENTIVO ECONÓMICO A PARTICIPANTES- QUINCENAL/FINAL (OE-06)

5.3.- CUADRO RESUMEN QUINCENAL DE INGRESO Y SALIDA DE MATERIALES DE ALMACEN (OE-07)

5.4.- PRIMERA COPIA DESGLOSABLE DEL CUADERNO DE OCURRENCIAS, CORRESPONDIENTE AL PERIODO REPORTADO

    Firma y Sello del Responsable Técnico     Firma y Sello del Inspector de la Actividad.
__________________________________ __________________________________
        RESPONSABLE TÉCNICO           INSPECTOR DE ACTIVIDAD   
Nombre:       Nombre:      
Nº Reg. Profesional:     Nº Reg. Profesional:    

49
 FORMATO OE - 05
VALORIZACION DESAGREGADA ACUMULADA MENSUAL N° 01
Avance Anterior Avance Actual Avance Acumulado Saldo a Ejecutar
Costo Unitario Costo Costo
Ítem Partidas Und. Metrado Desagregado (S/) Unitario Parcial Montos Valorización Montos Valorización Montos Valorización Montos Valorización Monto de
(S/) (S/) Monto de Monto de Monto de
Desagregada (S/) Desagregada (S/) Desagregada (S/) Desagregada (S/) Valorización
Metrado Valorización Metrado Valorización Metrado Valoriza-ción Metrado
Total
Total Total Total
(S/)
MONC OTROS M.O.N.C. OTROS M.O.N.C OTROS M.O.N.C OTROS M.O.N.C. OTROS

01.00.00 OBRAS PROVISIONALES

01.01.00 ALQUILER DE LOCAL PARA LA AC Mes 2.00 - 400.00 400.00 800.00 - - - - 0.50 - 200.00 200.00 0.50 - 200.00 200.00 1.50 - 600.00 600.00
CARTEL DE ACTIVIDAD
IMPRESION DE BANNER DE 3.60
01.02.00 Und 1.00 155.99 1,731.16 1,887.15 1,887.15 - - - - 1.00 155.99 1,731.16 1,887.15 1.00 155.99 1,731.16 1,887.15 - - - -
M X 2.40 M (SOPORTE DE
MADERA)
ALQUILER DE SS.HH. PARA
01.03.00 Mes 2.00 - 150.00 150.00 300.00 - - - - 0.50 - 75.00 75.00 0.50 - 75.00 75.00 1.50 - 225.00 225.00
PERSONAL DE LA ACTIVIDAD
02.00.00 SALUD Y LIMPIEZA EN LA ACTIVIDAD - - - - - - - - - - -

LIMPIEZA Y DESINFECCION DE
02.01.00 Mes 2.00 39.00 40.00 79.00 158.00 - - - - 0.50 19.50 20.00 39.50 0.50 19.50 20.00 39.50 1.50 58.50 60.00 118.50
LETRINAS/BAÑOS
02.02.00 MANTENIMIENTO DE LETRINAS/B Und 2.00 4.88 65.00 69.88 139.76 - - - - 0.50 2.44 32.50 34.94 0.50 2.44 32.50 34.94 1.50 7.32 97.50 104.82

02.03.00 DESINFECCION DE PERSONAL Dia 42.00 13.00 0.03 13.03 547.26 - - - - 9.00 117.00 0.27 117.27 9.00 117.00 0.27 117.27 33.00 429.00 0.99 429.99

02.04.00 SUMINISTRO DE AGUA PARA HIGI Mes 2.00 - 200.00 200.00 400.00 - - - - 0.50 - 100.00 100.00 0.50 - 100.00 100.00 1.50 - 300.00 300.00

03.00.00 TRABAJOS PRELIMINARES

03.01.00 LIMPIEZA MANUAL DE TERRENO m2 37,380.00 1.42 - 1.42 53,079.60 - - - - 18,000.00 25,560.00 - 25,560.00 18,000.00 25,560.00 - 25,560.00 19,380.00 27,519.60 - 27,519.60

03.02.00 DESINFECCION FINAL m2 5,340.00 0.14 - 0.14 747.60 - - - - -

04.00.00 MOVIMIENTO DE TIERRAS - - - - - - - - - - -

04.01.00 EXCAVACIÓN MANUAL DE TERRE m3 2.16 27.86 - 27.86 60.18 - - - - - - - - - - - - 2.16 60.18 - 60.18

04.02.00 CORTE EN TERRENO NORMAL m3 160.20 30.47 - 30.47 4,881.29 - - - - 80.00 2,437.60 - 2,437.60 80.00 2,437.60 - 2,437.60 80.20 2,443.69 - 2,443.69
TIERRA DE CHACRA PARA
04.03.00 RELLENO EN AREAS VERDES m3 2.16 19.50 76.50 96.00 207.36 - - - - - - - - - - - - 2.16 42.12 165.24 207.36
(MATERIAL DEREFINE
NIVELACION, PRESTAMO)
Y
04.04.00 COMPACTACION PISON DE m2 2,314.00 1.42 2.96 4.38 10,135.32 - - - - 1,000.00 1,420.00 2,960.00 4,380.00 1,000.00 1,420.00 2,960.00 4,380.00 1,314.00 1,865.88 3,889.44 5,755.32
MANO
EXTRACCION DE PIEDRA
04.05.00 m3 68.40 39.00 - 39.00 2,667.60 - - - - - - - - - - - - 68.40 2,667.60 - 2,667.60
GRANDE EN CANTERA
05.00.00 ACARREOS Y ELIMINACION

05.01.00 ACARREO MANUAL DE TIERRA DE m3 2.16 39.00 - 39.00 84.24 - - - - - - - - 2.16 84.24 - 84.24

05.02.00 ACARREO DE PLANTONES < 100 Und 60.00 0.98 - 0.98 58.80 - - - - - - - - - - - - 60.00 58.80 - 58.80
ACARREO Y ACOPIO MANUAL
05.03.00 DE MATERIAL EXCEDENTE m3 162.36 39.00 - 39.00 6,332.04 - - - - 80.00 3,120.00 - 3,120.00 80.00 3,120.00 - 3,120.00 82.36 3,212.04 - 3,212.04
D>100M
ELIMINACIÓN DE MAT. EXCED.
05.04.00 CARGUIO MANUAL m3 162.36 12.54 25.71 38.25 6,210.27 - - - - 80.00 1,003.20 2,056.80 3,060.00 80.00 1,003.20 2,056.80 3,060.00 82.36 1,032.79 2,117.48 3,150.27
C/VOLQUETE DE 6 M3 D<= 5KM
ACARREO MANUAL DE P.G.
05.05.00 m3 68.40 39.00 - 39.00 2,667.60 - - - - - - - - - - - - 68.40 2,667.60 - 2,667.60
(PROM. 10") D>100M
ACARREO DE AGUA PARA LA
05.06.00 m3 20.00 13.00 - 13.00 260.00 - - - - - - - - - - - - 20.00 260.00 - 260.00
OBRA DMÁX<50M
06.00.00 MUROS DE PIEDRA
ASENTADO DE MUROS DE
06.01.00 PIEDRA SIN MEZCLA ( PIRCAS) m3 68.40 14.63 - 14.63 1,000.69 - - - - - - - - - - - - 68.40 1,000.69 - 1,000.69
H = 1.50 M A
07.00.00 SEMBRADO DE AREAS VERDES
SIEMBRA Y SUMINISTRO DE
PLANTONES (FICUS) INCLUYE
07.01.00 Und 60.00 1.95 83.38 85.33 5,119.80 - - - - - - - - - - - - 60.00 117.00 5,002.80 5,119.80
EXCAVACIÓN Y TAPADO DE
HOYOS 30X30X40 CM
07.02.00 RIEGO DE PLANTONES Und 60.00 0.26 0.03 0.29 17.40 - - - - - - - - - - - - 60.00 15.60 1.80 17.40

08.00.00 KIT

08.01.00 KIT DE HERRAMIENTAS Glb 1.00 - 5,863.00 5,863.00 5,863.00 - - - - 1.00 - 5,863.00 5,863.00 1.00 - 5,863.00 5,863.00 - - - -

08.02.00 KIT DE IMPLEMENTOS DE SEGURI Glb 1.00 - 10,503.50 10,503.50 10,503.50 - - - - 1.00 - 10,503.50 10,503.50 1.00 - 10,503.50 10,503.50 - - - -

08.03.00 KIT DE IMPLEMENTOS SANITARIO Glb 1.00 - 2,995.00 2,995.00 2,995.00 - - - - 1.00 - 2,995.00 2,995.00 1.00 - 2,995.00 2,995.00 - - - -

0.00 0.00 0.00

COSTO DIRECTO TOTAL S/ 117,123.46 0.00 0.00 0.00 33,835.73 26,537.23 60,372.96 33,835.73 26,537.23 60,372.96 43,542.66 12,460.25 56,002.90

50
 Avance Anterior Avance Actual Avance Acumulado Saldo a Ejecutar
Costo Unitario Costo Costo
Ítem Partidas Und. Metrado Desagregado (S/) Unitario Parcial Montos Valorización Montos Valorización Montos Valorización Montos Valorización Monto de
(S/) (S/) Monto de Monto de Monto de
Desagregada (S/) Desagregada (S/) Desagregada (S/) Desagregada (S/) Valorización
Metrado Valorización Metrado Valorización Metrado Valoriza-ción Metrado
Total
Total Total Total
(S/)
MONC OTROS M.O.N.C. OTROS M.O.N.C OTROS M.O.N.C OTROS M.O.N.C. OTROS

COSTO INDIRECTO TOTAL S/ 31,748.80 0.00 16,365.37 16,365.37 -

COSTO TOTAL S/ 148,872.26 0.00 76,738.33 76,738.33 72,133.93

% AVANCE FÍSICO EJECUTADO 0.00% 51.55% 51.55% 47.82%

% AVANCE FÍSICO PROGRAMADO 0.00% 100.00% 100.00% 0.00%

    Firma y Sello del Responsable Técnico     Firma y Sello del Inspector de Actividad.
__________________________________ __________________________________
        RESPONSABLE TÉCNICO           INSPECTOR DE ACTIVIDAD   
Nombre:       Nombre:      
Nº Reg. Profesional:     Nº Reg. Profesional:    

50
 FORMATO OE - 06
CUADRO RESUMEN DE INCENTIVO ECONÓMICO A PARTICIPANTES- MENSUAL

Nombre de la Actividad : MANTENIMIENTO DE…..........

N° de Convenio XX-0001-AII-XX

Organismo Ejecutor MUNICIPALIDAD DISTRITAL XXXX

Nombre del Responsable Legal: REPRESENTANTE LEGAL
Nombre del Responsable Técncio: XXXXXX

Fecha de Inicio de la Actividad: 5/3/2021

Fecha de Termino de la Actividad: 6/30/2021

Nº de Monto
Item Fecha de Pago Mes que corresponde
Participantes (S/)

1 MAYO 51 31,200.00

Monto Total S/ 31,200.00

Son: Treinta y un mil doscientos con 00/100 Soles.

En letras

    Firma y Sello del Responsable Técnico     Firma y Sello del Inspector de la Actividad.
__________________________________ __________________________________
        RESPONSABLE TÉCNICO           INSPECTOR DE LA ACTIVIDAD   
Nombre:       Nombre:      
Nº Reg. Profesional:     Nº Reg. Profesional:    

64
 FORMATO Nº OE-07

CUADRO RESUMEN MENSUAL/FINAL DE INGRESO Y SALIDA DE MATERIALES DE ALMACEN(1)

Nombre de la Actividad: MANTENIMIENTO DE…..........

Número de Convenio: XX-0001-AII-XX
Organismo Ejecutor : MUNICIPALIDAD DISTRITAL XXXX
Nombre del Responsable Tecnico: XXXXXX
Nombre del Inspector de la Actividad: XXXXX
Mes de ejecución: MAYO

TOTAL ADQUIRIDO AL SALDO DE MATERIAL EN

SALIDAS ACUMULADAS
MATERIAL (2) UNIDAD INICIO DE LA EJECUCIÓN ALMACEN AL FINAL DEL
EN EL MES REPORTADO
DE LA AII (3) MES REPORTADO

CEMENTO PORTLAND TIPO I bolsa 25.00 22.00 3.00

HORMIGON m3 7.00 6.00 1.00

(1)
El Organismo Ejecutor deberá llevar el control diario de ingreso y salida del material según sus propios formatos.
(2)
Deberá incluirse el registro de agua de consumo humano.
(3)
Los materiales son los totales según relación de insumos de la Ficha Priorizada adquirida como Requisitos Previos al Inicio de la Ejecución de la AII.

    Firma y Sello del Responsable Técnico     Firma y Sello del Inspector de la Actividad.
__________________________________ __________________________________
        RESPONSABLE TÉCNICO           INSPECTOR DE LA ACTIVIDAD   
Nombre:       Nombre:      
Nº Reg. Profesional:     Nº Reg. Profesional:    
 FORMATO GL - 11

ACTA VALORIZADA DE MATERIALES SOBRANTES

Oficina :
Nombre del Actividad :
Gobierno Local:
Nombre del Responsable Legal:
Nombre del Responsable Técnico:
Nombre del Supervisor de Actividad:
Fecha:

Mediante el presente documento los suscritos declaramos que los siguientes bienes constituyen materiales o
herramientas sobrantes

Precio Unitario Real

Nº Materiales o herramientas Unid. Cant. Costo Parcial (S/.)
(S/.)
Materiales:

Herramientas:

Monto Total de este Informe S/.

Saldo actual después de este informe S/.

Son: Nuevos Soles.

En letras

    Firma y Sello del Responsable Técnico     Firma y Sello delSupervisor de Actividad.

__________________________________ __________________________________
        RESPONSABLE TÉCNICO           SUPERVISOR DE ACTIVIDAD   
Nombre:       Nombre:      
Nº Reg. Profesional:     Nº Reg. Profesional:    

59