BERITA ACARA SERAH TERIMA

Berdasarkan Surat Penugasan, yang bertanda tangan di bawah ini:

I. Nama : Siri Rohmatul Laily, S.KM
NIP : 199104052020122017
Jabatan : Penyuluh Kesehatan Masyarakat
Dalam hal ini bertugas sebagai penanggung jawab program Survey
Kepuasan Masyarakat (SKM) di Puskesmas Tambak, yang selanjutnya di
sebut PIHAK PERTAMA

II. Nama :
NIP :
Jabatan :
yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Dengan telah selesainya tugas sebagai penanggung jawab program Survey Kepuasan
Masyarakat (SKM) di Puskesmas Tambak, sepakat untuk melakukan serah terima
hasil pelaksanaan kegiatan pekerjaan tersebut, dengan ketentuan sebagai berikut:
(1) PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA hasil KEGIATAN
Program Survey Kepuasan Masyarakat (SKM) di Puskesmas Tambak,
sebagaimana terinci dalam Lampiran;
(2) PIHAK KEDUA menerima penyerahan sebagaimana tersebut pada ayat (1) dari
PIHAK PERTAMA.

PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,

( ) (Siti Rohmatul Laily,

S.KM)
NIP/NIDN/NIDK

Mengetahui/Menyetujui
Kepala Puskesmas Tambak

(dr. Zulfiyan Nasrullah)

NIP.
 Lampiran Berita Acara Serah Terima Barang

Tanggal : 03-Agustus 2023

Judul : Penyerahan Laporan hasil kegiatan Survey Kepuasan
Masyarakat dan Layanan Aduan Masyarakat

No. Butir Kegiatan Keterangan Catatan

1. Evaluasi dan Akses aplikasi e-sukma jatim Laporan soft
mengingatkan ID :Puskesmas Tambak file Tahun 2022
petugas terkait Password :123 -2023 (TM 1)
pengisian data sudah
SKM per bulan diserahkan.
2. Masuk Group Lapor admin WA Sudah
SKM dimasukkan
3. Melakukan laporan Menyusun laporan SKM sesuai arahan Laporan soft
SKM setiappetugas dari Kab. Gresik file Tahun 2022
setengah semester -2023 (TM 1)
(6 bulan) sudah
diserahkan.
4. Aktif memantau Memantau HP SKM dijam aktif kerja HP dan Charger
WA (HP SKM) telah diberikan

PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,

( ) (Siti Rohmatul Laily,

S.KM)
NIP/NIDN/NIDK

Mengetahui/Menyetujui
Kepala Puskesmas Tambak

(dr. Zulfiyan Nasrullah)

NIP.